Kode Indikator :…………………………………………….. 1 Judul indikator
2 Definisi operasional
3 a Tujuan
b Dimensi mutu Efisiensi Aksesibilitas Fokus pada pasien
Efektifitas Keselamatan Kesinambungan 4 Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator 5 a Numerator a. Jumlah pasen
b Denominator b. Jumlah semua pasen
c Formula pengukuran 5a/5b
6 Metodologi pengumpulan data Retrospective Sensus harian Angket (kuesioner) Observasi Studi Dokumen 7 Cakupan data (total atau sampel) 8 Frekuensi pengumpulan data Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan Lainnya 9 Frekuensi analisa data Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan 10 Metodologi analisa data Statistik: run chart / control cart / pareto / bar diagram* Interprestasi data: tren / bandingkan dengan RS lain / dengan standar / dengan praktisi terbaik 11 Sumber data/area monitoring Rekam medis Laporan kepuasan pasien Catatan data 12 Penanggung jawab pengumpul data a Kolektor a. b Validator b. c PIC c. 13 Publikasai data a Internal Sosialisasi b Eksternal Sismadak Website Laporan ke pemilik 14 Periode waktu pelaporan Mingguan Bulanan Triwulan Semester Tahunan 15 Tempat pengumpulan data 16 Nilai ambang/standar