PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jln Karya Timur No.10  (0341) 494410 FAX (0341) 494410 MALANG
E -mail : labkes@malangkota.go.id
Kode Pos 65122

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

No. 027/ /35.72.402.017/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (31-01-2023), kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. ANAK AGUNG NGURAH KUNTI PUTRI

Nip : 19730612 200501 2 009
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kendalkerep
Alamat : Jl. Sulfat No. 100 Malang
( Sebagai Pihak Pertama )

Nama : RUDI HARTONO, A.MK

Nip : 19710816 200112 1 003
Pangkat / Gol : Penata / III-c
Jabatan : Kepala UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Malang
Alamat : Jl.Karya Timur No. 10 Malang
(Sebagai Pihak Kedua)

Pihak pertama mengembalikan barang kepada pihak kedua Barang Milik Daerah sebagai
berikut :

No Nama Barang Merk Type Volume Kondisi Keterangan

ROBERT RIELE PHOTOMETER
1. Spectro Fotometer KG 5010V5+ 1 unit Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama)

RUDI HARTONO, A.MK dr. ANAK AGUNG NGURAH KUNTI PUTRI

Penata Penata Tk. I
NIP. 19710816 200112 1 003 NIP. 19730612 200501 2 009