BAGIAN PANKREAS

SOOCA CASE 1 BLOK ENDOKRIN
PROBLEM
Laki, 45 th dg keluhan demam & kaki kanan sakit
KU : kaki kanan luka ,demam
RPS : kaki kemerahan,anorexia,mual,muntah
RPD : suka haus, sering BAK ,turun BB 12 kg dlm 1bln
RPK : DM
RSE : PNS dgn BPJS, jarang olga, suka konsumsi manis”
Pemfis : BB 65, BP 130/80 mmHg, Edema kaki kanan
Lab : Leu = 15.600/mL, Urine = Reduksi (+++), Darah Keton (-)
RBG 1 : 345 mg/dL → RBG 2 :555 mg/dL
Dirawat 7 hari di RS dg Cairan infus & Rapid insulin 3x16, Selulitis
membaik dan RBG 3: 185 mg/dL (DBN)
a) Kepala (caput) bentuk cakram & terletak di dlm cekungan
duodenum. Bag dr caput meluas ke kiri di belakang pembuluh darah
mesenterica superior & prosesus uncinatus.
b) Leher (collum) bag menyempit & hubungkan caput ke corpus.
terletak di dpn vena portal & arteri mesenterika superior dari aorta
c) Tubuh (corpus) seperti bentuk segitiga di penampang.
d) Ekor (cauda) lewati lig. lienorenalis & bersentuhan dg hilus lienalis.
HUBUNGAN PANKREAS DG ORGAN SEKITAR
• Anterior (kanan→ kiri) — kolon transversal & perlekatan mesokolon
transversal, → kantung minor (the lesser sac) & lambung.
• Posterior (kanan → kiri) — saluran empedu, portal & v.limpa, v. kava
inferior, aorta, asal arteri mesenterika superior, otot psoas sinistra, k
el suprarenal sinistra, ginjal sinistra, & spleen.

DUKTUS PANKREAS
HIPOTESIS
• Duktus utama dari ekor & membentang sepanjang kelenjar, Duktus
Diabetes Mellitus tipe 2
ini mengarah pd bag kedua dr duodenum di bag tengahnya dg saluran
(Non Insulin dependent diabet melitus/ NIDDM) dgn ulcers
empedu di papilla duodenum mayor. Terkadang, duktus pankreas
- Polyuria; polidipsi, bb turun
mengalir sec terpisah ke duodenum.
- Glukosa acak > 200 mg/dL
• Duktus aksesorius mengalir ke bag atas kepala & ke duodenum yg tdk
- Onset = dewasa
jauh dr duktur utama pd papilla duodenum minor. Duktus aksesori
- Ada komplikasi diabetes : selulitis
sering berinteraksi dg saluran utama.
VASKULARISASI, INERVASI, LIMFATIK KEL.PANKREAS
DEFINISI & KRITERIA DM
Suplai darah/ Vaskularisai
DM → penyakit metabolik yg ditandai dg hiperglikemia krn gangguan Limpa, arteri pankreatikoduodenal sup & inf memasok pankreas.
sekresi insulin, kerja insulin/ keduanya Vena sesuai → mengalir ke sistem portal.
Pada 2010, A.D.A memasukkan kadar A1C sbg criteria diagnosis DM Limfatik Drainage
yang diikuti oleh PERKENI Kel limfatk ada di sepanjang arteri yg memasok kelenjar. Pembuluh
eferen → mengalir ke celiac & kel limfamesenterika superior
KRITERIA Suplai saraf/ innnervasi
Kadar A1C ≥ 6.5% Serabut saraf simpatis & parasimpatis (vagal) mempersarafi area tsb
Atau
Glukosa plasma puasa > 126 mg/dL. Puasa sedikitnya 8-10jam,
Atau HISTOLOGI KEL. PANKREAS
Kadar glukosa plasma 2 jam stlh TTGO > 200 mg/dL, bila dilakukan TTGO • Epitel embrio saluran pankreas : sel eksokrin & endokrin potensial.
Atau • Selama perkembangan, sel endokrin bermigrasi dr sist saluran,
Glukosa plasma acak > 200 mg/dL, dg gambaran DM seperti POLIURI, beragregasi di sekitar kapiler utk bentuk kelompok sel yg terisolasi
POLIDIPSI, POLIFAGI, BB ↓ & sampel darah tdk tergantung saat makan. (pulau Langerhans) tersebar di jar kel eksokrin yg ukuran bervariasi &
byk di ekor. Pulau mengandung bbgai jenis sel, masing” utk sekresi 1
KLASIFIKASI ETIOLOGI DM jenis hormon polipeptida.
• P.Langerhans terdiri dr kelompok hingga 3000 sel sekretori yg
Diabetes Tipe-1 (destruksi sel beta)
didukung oleh jar kolagen halus yg mengandung byk kapiler. kapsul
➢ Autoimun ➢ Idiopatik
halus mengelilingi tiap pulau
Diabetes Tipe-2 (Resisten insulin dgn defek sekresi insulin/ sebaliknya)
• Sel” endokrin kecil dg sitoplasma granular bernoda pucat. sebaliknya,
Diabetes Tipe lain :
sel besar asinus pankreas eksokrin di sekitarnya sgt ternoda.
➢ Penyakit Eksokrin pankreas ; tumor pankreas, pankreatektomi
➢ Endokrinopati : Acromegali, sindroma Cushing, Hipertiroidisme
➢ Obat/zat kimia : Vacor, pentamidin, as. nikotinat, Glukokortikoid, SEL LANGERHANS & HORMONNYA
hormontiroid, tiazid, Dilantin, interferon alfa
➢ Infeksi : rubellakongenital, CMV
➢ Immunology : Antibodi anti insulin
➢ Sindroma genetik : Sindroma Down, Klinefelter, Turner
➢ Diabetes Gestasional

KELENJAR ENDOKRIN YG BERHUBUNGAN DG DM

Pulau Langerhans ditengah dari Kelenjar Pankreas

LOKASI & ANATOMI KELENJAR PANKREAS

Pankreas merupakan kelenjar eksokrin & endokrin.
kel eksokrin pd pankreas hasilkan sekresi yg mengandung enzim yg MAYOR GLUKOSA TRANSPORT
mampu menghidrolisis protein, lemak & karbohidrat.
kel endokrin yakni pulau langerhans hasilkan hormon insulin &
glukagon yg penting dlm metabolisme karbohidrat.

Pankreas terletak di epigastrium & di kuadran kiri atas. Merupakan

organ lembut & berlobus pd dinding posterior abdominal di belakang
peritoneum. Melintasi bid. transpyloric.
 SUMBER GLUKOSA DARAH
A. Diet: karbo jadi glukosa, galaktosa & fruktosa. diangkut ke hati dr
v. portal hepatik. Galaktosa & fruktosa mudah diubah jd glukosa di hati.
B. Glikogenolisis: glukosa dibntk dr glikogen hati melalui glikogenolisis.
C. Glukoneogenesis: glukosa terbentuk dari :
• Senyawa yg libatkan konversi bersih jd glukosa
→ misal pd as amino & jaringan, laktat dibentuk oleh propionat.
• Produk metabolisme glukosa dlm jar.
→ laktat, pd glikolisis otot rangka & eritrosit. diangkut ke hati & ginjal di
mana ia membentuk kembali glukosa, yg kembali tersedia dari sirkulasi
utk oksidasi di jaringan (siklus cori atau siklus asam laktat).
• Puasa
Siklus Glukosa-alanin dimanfaatkan glikogen otot utk pertahankan
glukosa darah saat puasa.
• Gliserol yang dilepaskan oleh jaringan adiposa
→ merupakan sumber karbon glukoneogenik lainnya bersama dg laktat
yg dilepaskan otot.
• ATP untuk sintesis hati glukosa dr piruvat atau gliserol
→ dibentuk oleh oksidasi as.lemak yg berasal dr lipolisis jar adiposa.
HORMON INSULIN & GLUKAGON
Glukagon: Menentang Insulin, Glukagon→ hormon oleh sel α Pulau
langerhans sbg respons thd hipoglikemia. Di hati merangsang
glikogenolisis dg aktifkan glikogen fosforilase. glukagon tdk
berpengaruh pd fosforilase otot. Glukagon jg tingkatkan
glukoneogenesis dr as amino & laktat.
SINTESA, AKSI, SEKRESI & FISIOLOGI DARI INSULIN
Insulin pengontrol penting metabolisme. Sekresinya berpengaruh thd
konsentrasi plasma, meningkat dlm keadaan absorptif & menurun pd
keadaan postabsorptive. Efek metabolik insulin diberikan terutama pd
sel otot (jantung & tulang), sel jar adiposa, & sel hati.
Respons sel target sec keseluruhan thd (a) peningkatan / (b) penurunan
konsentrasi plasma insulin :
Stimulasi insulin thd translokasi transporter glukosa dr vesikel sitoplasma ke
membran plasma dlm sel otot & sel jar adiposa. pengangkut sec konstan dari
endositosis di membran plasma kembali dari endosom jd vesikel.
Selama kadar insulin meningkat
→ seluruh siklus berlanjut & jumlah transporter di membran plasma ↑
ketika kadar insulin menurun
→ siklus terputus, vesikel menumpuk di sitoplasma & jumlah transporter ↓
Jadi, tanpa insulin, kadar glukosa plasma meningkat, krn transpor
glukosa dr plasma ke sel berkurang, insulin menginduksi efeknya dg
mengikat reseptor spesifik pd membran plasma sel target & memicu
jalur transduksi sinyal yg memengaruhi protein transpor membran
plasma & enzim intraseluler sel target
Misalnya, dlm sel otot rangka & adiposit
peningkatan insulin merangsang vesikel sitoplasma yg mengandung
subtipe transporter glukosa tertentu (cth :GLUT-4 pd otot & adiposit) di
membrannya utk berfusi dg membran plasma. Pe↑ transporter glukosa
membran plasma yg dihasilkan dari fusi ini hasilkan laju difusi glukosa
yg lbh besar dr cairan ekstraseluler ke dlm sel dg difusi terfasilitasi
Kontrol Sekresi Insulin
Faktor pengendali utama sekresi insulin adlh konsentrasi glukosa
plasma. bekerja pada sel β pulau Langerhans utk merangsang sekresi
insulin sedangkan penurunannya hilangkan stimulus sekresi.
Peningkatan konsentrasi glukosa plasma merangsang sekresi insulin →
Insulin merangsang masuknya glukosa ke dalam sel target (otot/hati)
serta pengambilan bersih, bkn keluaran bersih dari glukosa oleh hati.
Efek akhirnya mengurangi konsentrasi glukosa darah ke tingkatan
pre-meal shgg hilangkan stimulus sekresi insulin (kbali ke tingkat awal)
Otot & Adiposa:
↑ Glukosa Uptake
HORMON LAIN YG PENGARUHI GLUKOSA DARAH
• Growth Hormon (GH) : tingkatkan glukosa darah. GH turunkan
serapan glukosa dlm otot & rangsang mobilisasi as lemak yg tdk
teresterifikasi dr jar adiposa (hambat penggunaan glukosa).
• ACTH (cortiotropin) : tingkatkan glukosa darah
• Glukokortikoid : tingkatkan glukosa darah dg tingkatkan
glukoneogenesis, & hambat penggunaan glukosa dlm
jar ekstrahepatik.
• Epinefrin: tingkatkan glukosa darah, sebabkan glikogenolisis di hati &
otot. Pd glikogenolisis otot hasilkan pe↑ glikolisis, & di hati hasilkan
lepasan glukosa ke dlm aliran darah.
KOMPLIKASI DM AKUT
• Hipoglikemia
• Hiperglikemia : Diabetic ketoacidosis (DKA), Hyperglicemic
• Hyperosmolar state (HHS), Lactoacidosis Disease
KETON
3 jenis keton dari pemecahan as. lemak:
3 β-hidroxybutirat Asetoasetat Aseton
Proses ini dikenal sbg ketogenesis, terjadi saat glukosa tdk
. cukup sbg
sumber energi. Biasanya, keton tdk terdeteksi baik dlm darah/urin.
Keadaan di mana lemak jadi sumber energi utama (misalnya kelaparan,
diet rendah karbohidrat, diet tinggi lemak, olahraga, kelebihan alkohol
dan penyakit berat) akan menyebabkan peningkatan keton.
KETON TEST UNTUK KETOASIDOSIS
Tes keton dpt digunakan pd diabetes tipe 1 utk periksa ketoasidosis
awal. Tes keton dilakukan dg gunakan sampel urin.
Tes keton dilakukan:, &
- Ketika gula darah lebih tinggi dr 240 mg/dL Selama sakit seperti
pneumonia, serangan jantung / stroke.
- Ketika mual / muntah terjadi.
- Selama kehamilan.
Tes lain ketoasidosis :
- Darah amilase, - Pengukuran tekanan darah
- Tes darah arteri - Tes darah kalium
- Tes glukosa darah
 CARA MENGUKUR KETON
• Keton dapat diukur dlm urin / darah. pengujian paling akurat dgn
gunakan meteran yg dpt mengukur kadar keton darah
• Individu dg diabetes tipe I hrs miliki akses ke metode pengujian ini.
• Strip urin tunjukkan adanya keton dg mengubah warna (warna ungu
semakin dlm saat kadar keton meningkat). Keton urin mungkin kurang
terwakili dlm sampel encer (mis; saat ada poliuria krn hiperglikemia)&
bisa ada hasil (+) palsu dg dehidrasi & keluaran urin yg buruk.
PERBEDAAN KETON DLM DARAH & URIN
Keton urin tdk lg direkomen dlm Ketoasidosis Diabetes (DKA) krn:
➢ Tes urin gunakan reaksi nitroprusside & berikan ukuran asetoasetat
semi-kuantitatif. Tapi Tes ini tdk deteksi ẞ-hidroksibutirat yaitu
metabolit utama DKA (asam hidroksil, bkn keton). Krn
ketidakseimbangan konsentrasi aseton & β-hidroksibutirat, jumlah
keton yg diukur dlm urin tdk sama dgn konsentrasi keton plasma.
➢ Pasien dgn DKA alami dehidrasi shgg keluaran urin rendah. & perlu
bbrp jam sampai urin diproduksi lg, (dpt menunda pengobatan)
➢ Akhirnya, jika pengobatan dimulai sekali & asidosis menghilang, β-
hidroksibutirat dioksidasi jadi asetoasetat yg sebabkan pembacaan
keton urin me↑, bahkan jk konsentrasi β-hidroksibutirat dlm darah
me↓. Ke↑ asetoasetat urin berikan kesan kondisinya tdk membaik
MANAJEMEN SELULITIS DLM DM
Selulitis adlh infeksi pd jar lunak yg dpt dijumpai pd kaki diabetes tanpa
/dg ulkus. Penanganan selulitis dg antibiotik terutama utk gol kokus
gram positif. jk tlh terbentuk abses, segera insisi, drainase & anastesi
umum.bakteri anaerob & MRSA dpt sebabkan perluasan infeksi jar
lunak di fasia otot sehingga perlu debridement yg luas dg membuang
fascia otot yg alami infeksi.
Indikasi tindakan amputasi kaki diabet pada :
1. Kerusakan/ infeksi jar kaki yg luas & mengancam nyawa
2. Luka jar yg tdk mungkinkan utk tindakan revaskularisasi.
3. Berdasarkan aspek rehabilitatif, amputasi lbh bermanfaat
KOMPLIKASI KRONIS DM
- Microvascular : neurophathy, retinopathy, nephropathy
- Macrovascular : coronary artery disease, cerebrovascular disease,
peripheral vascular disease
- Lainnya : infeksi, katarak, glaukoma
MEKANISME KOMPLIKASI KRONIS DM
Mekanisme komplikasi kronis DM tdk diketahui pasti.
Ada 4 teori :
- Kenaikan AGEs (advenced glycosylation end products)
- Kenaikan metabolisme glukosa dari jalur sorbitol
- Kenaikan diacyglycerol (DAG) utk mengaktifasi protein kinase C
- Kenaikan fruktosa 6-fosfat yg sebabkan ke↑ flux dlm jalur hexosamine
PENCEGAHAN SEKUNDER DM
kontrol glikemik intensif pada semua bentuk DM dan diagnosis dini
serta kontrol tekanan darah yang ketat pada DM tipe 2
PRINSIP TERAPI DM
• Non medical :
o Gaya hidup (diet & olahraga)
o Prinsip Olahraga CRIPE (Continous, Rythmical, Interval, Progressive,
Endurance)
• medical :
o Oral antidiabetic = Sulfonil urea, Biguanid, dll
o Injection antidiabetic : insulin
INDIKASI INSULIN UNTUK DM TIPE 1
• DM Gestasional
• DM dg infeksi
• DM dg malnutrisi
• DM tdk terkontrol dg life style & antidiabetik oral
• DM dg kegawatan hiperglikemi (DKA & HHS)
• DM dg kontraindikasi thd antidiabetik oral
• DM pre operasi
FARMAKOLOGI INSULIN
Insulin sbg formulasi regular (R) & netral protamine Hagedorn (NPH),
Ada 6 analog insulin manusia :
1. Rapidly acting (bekerja cepat)
(1).Insulin lispro (2) insulin aspart (3) insulin glusine.
2. Long acting (bekerja lama)
(1).Insulin glargine (2) insulin determir (3) insulin degludec
SHORT-ACTING INSULIN PREPARATION
Meliputi Human Insulin Reguler & 3 Rapidly Acting insulin analog
1. Insulin Reguler (IR)
→ Insulin zinc kristalin larut, efek hipoglikemiknya muncul dlm 30 mnt
stlh inj subkutan & capai puncaknya ± 2 jam. bertahan 5-7 jm pd jumlah
(5-15 U). Infus insulin reguler i.v sgt berguna utk ketoasidosis
diabetikum & manajemen perioperatif diabetes yg butuh insulin.
2. Rapidly-Acting Insulin Analog (RAIA)
(1) Insulin lispro (Humalog) (2) Insulin aspart (Novolog) (3) Insulin glulisine (Apidra)
* Inj subkutan → capai nilai serum puncak dlm 1jm.
* Uji klinis → waktu optimal inj subkutan preprandial dr dosis sebanding
dg Rapid acting insulin analog & IR yaitu 15 & 45mnt sblm makan.
* Fitur lain → durasi kerja ttp 4jm utk dosis umum & Analog Rapid
Acting biasanya gunakan pompa insulin
LONG-ACTING INSULIN
1. Insulin NPH (Neutral protamine Hagedorn/Isophane)
→ intermdiate-acting insulin yg absorpsi & onset kerjany tertunda dg
gabungkan jmlh insulin & protamin sesuai shgg ke2ny tdk dalam bntk
tidak kompleks ("isophane")
→ Stlh inj subkutan, enzim jar proteolitik mendegradasi protamin utk
penyerapan insulin. Insulin NPH dg onset ± 2-5 jam & durasi 4-12 jam.
Dpt dicampur (dg IR/ lispro/ aspart/ glulisine)& diberikan 2-4x/hari utk
penggantian insulin
2. Insulin Glargine (IG) – “peakless” (konsentrasi plasma luas)
Larut, onset kerja lambat (1-1,5 jam) & capai efek max stlah 4-6 jam.
Aktivitas max dipertahankan selama 11-24 jm/ lbh. biasa diberikan
1x/hari, meski bbrp org sensitif /resisten insulin bs gunakan dosis split
(2x/hari). Utk jaga kelarutan, formulasiny asam (pH 4.0) & jgn campur”
3. Insulin Detemir – Baru dikembangkan
Afinitas 4-5x lbh rendah dr insulin human soluble,karnanya formulasi
insulin detemir U100 miliki konsentrasi 2400 nmol/mL dibanding
dg 600 nmol/mL untuk NPH. Durasi kerja ± 17 jam pd dosis terapeutik.
Direkomendasikan agar insulin disuntikkan 1-2x/Hari agar stabil
4. Insulin Degludec
larut dlm jar subkutan & monomer insulin trs dilepaskan dlm sirkulasi
sistemik. Waktu paruhny 25 jam. Onset dlm 30-90 menit & durasi
aksinya > 42 jam. Disarankan disuntikkan 1-2x/Hari agar stabil
5. Insulin Campuran
*Krn Kerja intermediate-acting NPH perlu bbrp jam utk capai tingkat
terapeutik memadai, penggunaannya pd px diabetes perlukan suplemen
insulin kerja cepat/ pendek sblm makan. Utk kenyamanan, Sering
dicampur dlm jarum suntik yg sama.
IR/ RAIA ditarik dahulu, lalu insulin NPH dan segera disuntikkan.
*Premixed insulins stabil (70% NPH dan 30% regular) tersedia utk
mudahan pasien yg alami kesulitan campur insulin .
Note : Insulin glargine / insulin detemir tdk dpt dicampur sec akut dg
IR / RAIA
Good Luck !!!