Pleno Endokrin

Pemicu 4
LI 1 MM Anatomi kelenjar adrenal

• Letak:
superomedial
ginjal
• Kiri : dekat
lambung, bntuk
bulan sabit
• Kanan :
belakang lobus
kanan hepar,
menempel ke
medial belakang
vena cava,
bentuk piramid
• Massa: 3-4kg
Arteri & Vena

Arteri:
• A. suprarenalis superior
 A. phrenica inferior
• A. suprarenalis media 
Aorta abdominalis
• A. Suprarenalis inferior
 A. renalis
Vena:
• V. suprarenalis dextra 
V. cava inferior
• V. suprarenalis sinistra
V. renalis sinistra
Pembuluh limfe & Persarafan

• Drainase limfe menuju • Persarafan: plexus coeliacus

lymphoidei lumbalis & abdominopelvic
LI 2 MM Histologi Kelenjar Adrenal

Junquiera’s Basic Histology Text and Atlas 13th edition

 Korteks adrenal mempunyai 3 zona
a. Zona glomerulosa
- 15% dari korteks
- Terdiri dari sel kolumnar/ piramidal dengan banyak kapiler
- Menghasilkan steroid yg disebut mineralokotikoid karena berdampak pada uptake Na, K, dan
air dari tubulus renal
- Produk utama: aldosterone

Junquiera’s Basic Histology Text and Atlas 13th edition

b. Zona fasiculata
- Ada di tengah
- Mencakup 65-80% dari koteks
- Terdiri dari sel polihedral besar, dengan ketebalan 1-2 sel, dipisahkan oleh kaplier sinusoidal
- Sel terisi dengan droplet lipid dan terlihat seperti vakuol pada preparat histologi
- Mensekresikan glukokortikoid terutama kortisol

Junquiera’s Basic Histology Text and Atlas 13th edition

c. Zona reticularis
- Mencakup 10& dari korteks
- Terdiri dari sel yan lebih kecil dengan kapiler yang lebar
- Zona ini lebih menyerap warna dibanding zona lain karena mereka mengandung lipid droplet yg
lebih sedikit dan lebih banyak pigmen lipofuscin
- Zona ini juga mensekresi kortisol tapi secara primer mensekrei weak androgen termasuk
dehydroepiandrosterone (DHEA) yang dikonversikan menjadi testoseteron

Junquiera’s Basic Histology Text and Atlas 13th edition

 Medula Adrenal
• Tersusun dari sel polihedral besar, pucat
dengan serat retikuler
• Sel parenkim: sel kromafin (modified
sympatethic postganglionic neuron), berfungsi
sebagai sel sekretori
• Sel kromafin mengandung banyak granules
dengan diameter 150-350 nm untuk
menyimpan & mensekresi katekolamin
(epinefrin &norepinefrin) Junquiera’s Basic Histology Text and Atlas 13th edition
 LI 3 MM Fisiologi Kelenjar Adrenal
KORTEKS ADRENAL SINTESIS HORMON KORTEKS ADRENAL
• ZONA GLOMERULUS
Korteks adrenal mensintesis molekul steroid  3 kelompok
Menghasilkan aldosteron (mineralokortikoid),
Fungsi: merangsang penyerapan ion Natrium dari hormon:
tubulus ginjal dan menurunkan penyerapan ion
Kalium, sehingga mempertahankan tekanan Glukokortikoid  zona fasikulata dan zona retikularis
osmotik darah. Efek primer pada metabolisme air Mineralkortikoid  zona glomerulosa
dan mineral.
Androgen  zona fasikulata dan zona reticularis
• ZONA FASICULATE
Menghasilkan cortisol (glukokortikoid), Fungsi: Kolesterol, yang didapatkan dari makanan dan sintesis
meningkatkan pembentukan glukosa dari asam endogen adalah bahan untuk steroidogenesis. Uptake
Amino, antialergi dan inflamasi, menghasilkan
energi. efek primer pada metabolisme protein, kolesterol dilakukan oleh LDL receptor. Dengan stimulasi
lemak, karbohidrat.
dari ACTH, jumlah receptor LDL meningkat
• ZONA RETIKULARIS
Menghasilkan androgen (efek maskulinisasi) dan
estrogen (tidak mempunyai efek feminisasi), efek
primer untuk tanda-tanda sex sekunder.
• Mineralokortikoid
• Efek utama pada keseimbangan Na dan
K dan homeostasis tekanan darah.
• Tempat kerja utama aldosteron adalah
tubulus distal dan collecting tubules
ginjal.
• Promosi retensi Na oleh aldosteron
menginduksi retensi osmotik H2O,
berkembang yang penting dalam
regulasi tekanan darah jangka panjang.
Sekresi Aldosteron meningkat karena
penurunan Na dan tekanan darah melalui
sistem RAAS serta stimulasi langsung
korteks adrenal dengan kenaikan
konsentrasi K.
• Glukokortikoid (Efek Metabolik)
• Kortisol, memainkan peran penting
dalam metabolisme karbohidrat,
protein, dan lemak, dan membantu
adaptasi stres.
• Secara khusus, kortisol merangsang
glukoneogenesis hati, menghambat
pengambilan glukosa, merangsang
degradasi protein di banyak jaringan,
terutama otot dan memfasilitasi
lipolisis.
• Glukokortikoid (Aksi Permisif)
Kortisol harus ada dalam jumlah yang cukup
untuk memungkinkan katekolamin
menginduksi vasokonstriksi.
• (Adaptasi Stress)
Stress akan meningkatkan sekresi kortisol.
Terjadi kenaikan glukosa darah yang akan
membantu melindungi otak dari malnutrisi
selama masa puasa yang dipaksakan.
Juga, asam amino yang dibebaskan akan
memberi asupan untuk jaringan yang
membutuhkan (misalnya, luka)
• (Efek Antiinflamasi dan Imunosupresan)
• Respons inflamasi yang berlebihan
berpotensi menimbulkan bahaya.
• Kortisol mengganggu hampir setiap
tahap peradangan, seperti dengan
menekan migrasi neutrofil ke tempat
yang cedera dan mengganggu aktivitas
fagositik serta menghalangi produksi
mediator inflamasi.
• Kortisol juga menghambat respon imun
dengan mengganggu produksi antibodi
oleh limfosit.
TRANSPORT HORMON STEROID
• Karena lipofilik, di dalam darah seluruh hormon steroid diangkut oleh protein plasma:

• 60% aldosteron  terikat pada albumin non-spesifik

• 98% kortisol  terikat pada CBG (Corticosteroid Binding Globulin )

• 98% DHEA  terikat ke albumin

• Satu-satunya hormon seks adrenal yang memiliki kepentingan biologis

adalah androgen dehydroepiandrosterone (DHEA).
• DHEA mengatur pertumbuhan rambut kemaluan dan aksila, dan
peningkatan lonjakan pertumbuhan pubertas.
Sherwood. Human Physiology From Cells to Systems. 8th edition
• Medula adrenal terdiri dari modifikasi • Katekolamin disekresikan ke dalam darah
neuron postganglionik simpatis. dengan eksositosis butiran chromaffin.
• Medulla adrenal terdiri dari sel • Epinefrin dan norepinefrin memiliki afinitas
chromaffin. yang berbeda terhadap empat jenis
• Epinefrin dan norepinefrin disintesis di reseptor yang berbeda: a1, a2, b1, dan b2
dalam sitosol sel sekretori • Hormon adrenomedullary tidak vital untuk
adrenomedullary. kehidupan, tapi sebenarnya semua organ
• Begitu diproduksi, katekolamin ini dalam tubuh dipengaruhi oleh katekolamin
disimpan dalam butiran chromaffin ini.
untuk melindungi dari enzim sitosolik
selama penyimpanan.
(Efek terhadap Organ)
• Memobilisasi sumber daya tubuh untuk
mendukung aktivitas fisik dalam keadaan
darurat atau situasi yang penuh tekanan.
• Tindakan merupakan respons fight-or-flight
• Secara khusus, sistem simpatis dan
peningkatan epinefrin meningkatkan
kekuatan kontraksi jantung, peningkatan
cardiac output, dan efek vasokonstriktor.
• Epinefrin (tapi tidak norepinefrin)
melebarkan saluran udara untuk mengurangi
hambatan jalan napas.
• Epinefrin dan norepinefrin juga mengurangi
aktivitas pencernaan dan menghambat
pengosongan kandung kemih.
(Efek Metabolik)
• Secara umum, epinefrin mendorong
mobilisasi dari karbohidrat dan lemak yang
tersimpan untuk segera tersedia sebagai
bahan bakar kerja.
• Secara khusus, epinefrin meningkatkan
glukosa darah dengan beberapa mekanisme
yang berbeda.
• Epinefrin dan saraf simpatik menambah efek
hiperglikemik ini dengan cara menghambat
sekresi insulin.
• Selain itu, epinefrin juga meningkatkan
kadar darah asam lemak dengan cara
mempromosikan lipolisis.
LI 4 MM Kelainan Kelenjar Adrenal
Conn’s
primer
disease
Mineralkortikoid

Hipersekresi Peningkatan
sekunder kadar RAA
Glukokortikoid
Sirosis hati
Korteks Cushing’s
Androgen
sindrome Gagal
jantung

hiposekresi Sindrom adrenogenital

Mineralkortikoid
Kelenjar adrenal
Addison’s
Glukokortikoid
disease

Androgen

epinefrin
Hipersekresi feokromositoma
Medula Nor epinefrin

epinefrin
hiposekresi

Nor epinefrin
Hiperaldosteron
• Kadar aldosteron tinggi = Kadar Na naik & K turun • 15% kasus  disebabkan oleh
hiperplasia adrenokorteks primer
• Hiperaldosteron dibagi menjadi Primer & Sekunder bilateral yang disebut juga
idiopatik
1) Hiperaldosteron Primer
• Primer = Conn Syndrome • Sebagian besar kasus, korteks
adrenal mengalami hiperplasia
• sekresi berlebih aldosteron, menyebabkan difus/ireguler akibat proliferasi sel
penekanan sistem renin-angiotensin serta di zona glomerulosa
penurunan renin plasma • Sifat secretagogue yang
merangsang hiperplasia tidak
ETIOLOGI diketahui, tetapi diperkirakan
merupakan suatu glikoprotein
• 80% kasus  disebabkan oleh adenoma penghasil hipofisis non ACTH
aldosteron pada satu kelenjar adrenal (sindrom
conn)
• Pada sebagian besar kasus, adenoma berupa lesi
soliter, kecil (φ < 2 cm), berkapsul dan kadang sering
ditemukan multiple
• Berbeda dengan sindrom cushing, tumor pada
hiperaldosteronisme biasanya tidak menekan sekresi
ACTH
Tanda dan Gejala GAMBARAN PA
• Sakit kepala
• 90% aldosteronisme primer, produksi steroid
• Hipokalemia  kelemahan otot, paralisis, berlebihan berasal dari adenoma adrenal
gagal jantung •  adenoma < 2cm, berkapsul jelas, terdiri dari
sel-sel yang menyerupai lap. Glomerulosa atau
• Hipernatremia fasikulata, kadang campuran.
• Kadar renin rendah • Sisanya disebabkan hiperplasi adrenal bilateral
• kel. Adrenal sering membesar bbrp kali
• CT Scan abdomen: (+) massa adrenal dibanding normal dengan hiperplasi diffusa atau
• EKG: Aritmia krn hipokalemi setempat dari sel2 lapis gromerulosa, kadang2
bercampur dengan sel fasikulata

Diagnosis

• Hipertensi, Hipokalemi (Serum K+ <3.5 mEq/L)
• Kadar K @urin 24jam tinggi (>25 mEq/D )
• Ratio aldosteron:plasma renin >30 High
Aldosteron & low renin
• Tes supresi Captropil 25mg (2jam stlh
pembebanan):
– aldosterone >15 ng/mL & Aldosterone/renin
ratio >50
• Radiologi: Gambaran lesi adrenal (+)
Hiperaldosteronisme Sekunder
• Dapat dijumpai pada keadaan hipersekresi renin primer akibat hiperplasia sel juxtaglomerulus di ginjal
(sindrom bartter)
• Penyakit ini ditemukan pada keadaan yang berkaitan dengan :
• Penurunan perfusi ginjal (nefrosklerosis arteriol, stenosis arteri renalis)
• Hipovolemia arteri dan edema (gagal jantung kongestif, sirosis, sindrom nefrotik)
• Kehamilan (akibat peningkatan substrat renin plasma yang dipicu oleh estrogen)

• Tanda & Gejala: Sakit kepala , muntah, sering BAK malam hari, kesemutan, lemah otot, darah tinggi.
Hipokalemi.

• Diagnosis:
• Hipokalemi (Serum K+ <3.5 mEq/L)
• Kadar K @urin 24jam tinggi (>25 mEq/D )
• Ratio aldosteron:plasma renin= High Aldosteron & High renin
 PENATALAKSANAAN
• Hiperaldosteron primer = adrenalektomi unilateral @ adenoma

• hiperaldosteronisme sekunder = memperbaiki penyebab dasarnya

FARMAKOLOGI

• Spironolakton  suatu antagonis aldosteron yang dapat

menghilangkan gejala hiperaldosteronisme

• pengobatan jangka panjang jika KI Adrenalektomi

• Juga sbg terapi untuk pasien dgn hiperplasia adrenal

CUSHING’S SYNDROME

Definisi Sekumupulan gejala yang terjadi akibat paparan kronik glukokortikoid yang berlebih oleh karena
sebab apapun

Klasifikasi • ACTH-dependent (karena pituitary corticrop adenoma, sekresi ACTH ektopik oleh tumor non-
hipofisis)
• ACTH-independent (karena adenoma adrenokortikal, karsinoma adrenokortikal, hiperplasia
adrenal nodular)
• Iatrogenik (karena pemberian glukokortikoid eksogen untuk keadaan infalmasi)
• Cushing disease: sindroma Cushing sekunder akibat hipersekresi ACTH hipofisis

Tanda dan Gejala Lemah, lelah, miopati proksimal, amenore, oligomenore, perubahan personal, depresi, imsonia,
psikosis, gangguan kognitif, poliuria

Pemeriksaan Fisik Tipikal habitus, bantalan lemak pada dorsoservikal, rounded facies, facial plethora, jerawat, berat
badan bertambah, obesitas sentral, hipertensi (TD >150/90 mmHg), hirsutisme, striae kutan,
ekimosis, edema, poliuria, polidipsi, hipertrofi klitoris, hiperpigmentasi (jika ada peningkatan ACTH),
fragilitas kulit (mudah lebam)
IPD
GEJALA KLINIK
GEJALA KLINIK PATOFISIOLOGI
Kelemahan otot, kelelahan Peningkatan katabolisme protein (jaringan
ikat dipecahkan)

Osteoporosis
Striae di abdomen Katabolisme protein kulit pelapis
abdomen menipis + jaringan lemak
yang menumpuk  striae

Moon face, buffalo hump, obesitas badan Lipolisis jaringan adiposa penumpukan
lemak di bagian-bagian tertenu wajah,
daerah antara tulang belikat, mesenterik

Wajah tampak pletorik

Hipertensi Efek glukokortikoid dosis tinggi retensi
Na TD naik

Gejala lain: hirsutisme, amenorea, edema, poliuria dan polidipsia karena gangguan
toleransi glukosa
Diagnosis Banding • ACTH-dependent: adenoma hipofisis, neoplasma non-hipofisis (ACTH ektopik)
• ACTH-independent: iatrogenik

Komplikasi Trombosis vena dalam, emboli paru, ansietas, depresi, paranoid akut, psikosis depresif, osteoporosis,
karsinoma adrenal

Prognosis Overt Cushing’s prognosis buruk, jika sampai karsinoma adrenal meninggal dalam 3 tahun setelah dx
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrison’s principle of internal medicine. 18th ed. USA: The McGraw-Hill
Medical; 2012.
 Tatalakasana
• Setelah operasi – jika ada relaps  operasi lagi, radioterapi, stereotactic radiosurgery, bilateral
adrenalectomy
• Obat oral :
• Metyrapone dan ketokonazole
• Metyrapone – menghambat sintesis kortisol
• Dosis : 500 mg t.i.d, max: 6 g
• Ketokonazole – hambat dari tahap awal steroidogenesis
• Dosis : 200 mg t.i.d, max: 1200 mg.
• Mitotane – digunakan pada adrenocortical carcinoma – menurunkan kortisol
• Dosis : 500-1000 mg/hari
Penyakit addison
• kelenjar adrenalin kurang aktif, sehingga kekurangan hormon adrenal.
• Etiologi:reaksi autoimun, kanker, infeksi, atau suatu penyakit lain.
• Epidemiologi: Primer 3/10.000 populasi, sekunder 2/10.000 populasi
• Tanda&gejala:lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk
atau berbaring dan mungkin menimbulkan spot pada kulit yang gelap.
• Diagnosa:ukur sodium dan kalium pada darah dan mengukur tingkat
cortisol dan corticotropin
• Pengobatan:corticosteroids dan cairan.
• terjadi pada umur berapa pun dan terjadi pada pria maupun wanita
secara berimbang.
• Pada 70% dari orang dengan penyakit Addison, penyebab secara
persis tidak diketahui, tetapi kelenjar adrenalin yang dipengaruhi oleh
reaksi autoimun pada sistem antibodi menyerang&menghancurkan
kulit luar adrenal.
• Pada 30% lainnya, kelenjar adrenalin dihancurkan oleh kanker, infeksi
seperti TBC, atau penyakit lain yangterindidentifikasi. pada bayi dan
anak,
• Penyakit Addison mungkin disebabkan oleh kelainan genetik kelenjar
adrenalin.
 Pemeriksaan Penunjang
Jenis Temuan
pemeriksaa
n
CBC Anemia(mild, nonspecific), leukoctosis,
eosinifilia
Kimia darah Hyponatremia(common), hyperkalemia,
metabolic acidosis, hypoglycemia
Serum <20mcg/dL
cortisol
EKG 1. Prolonged QT interval(Ventricular
arythmia)
2. Deep negative P wave(acute adrenal
crisis)
CT-Scan Mendiagnosis apakah ada perdarahan,
atrophy, infiltrative disorders, atau
metastatic disease. Pendarahan Adrenal
terlihat hiperdens dan pembengkakan kedua
adrenal
Jenis Obat Dosis Indikasi
Hydrocortisone 100 mg IV bolus, kemudian 300 Menaikkan aktivitas hormon
mg/hari IV dibagi menjadi 3 dosis glukokortikoid dan
selama 2 hari. Bila keadaan stabil: mineralokortikoid
50mg PO q8hr untuk 6 dosis
Dexamethasone 1-6 mg/kg IV 1x atau 40 mg IV q2-6hr Tatalaksaa Empirik untuk shock
PRN
Alternative: 20 mg IV, then 3
mg/kg/day by continuous IV infusion

Fludrocortisone 0.1-0.2 mg/day PO Reabsorbsi Natrium pada tubulus

ginjal
Norepinefrine Initial: 8-12 mcg/min IV infusion; Strong beta1- dan alpha-adrenergic
titrate to effect effects dan moderate beta2 effects,
Maintenance: 2-4 mcg/min IV infusion meningkatkan cardiac output dan
HR
Dopamine
Tatalaksana
• Akut :
• rehidrasi – saline 1 L/jam
• Glukokortikoid : injeksi bolus 100mg hidrokortison
• Diikuti hidrokortison 100-200mg >24 jam (bolus atau IM)
• Mineralokortikoid : dimulai ketika dosis hidrokortison sudah <50mg

• Kronik :
• Glukokortikoid : hidrokortison oral 15-25 mg terbagi dalam 2-3x
• Mieralokortikoid : fludrocortisone 100-150 mg
• Adrenal androgen : 1x/hari DHEA 25-50 mg

• Untuk anak-anak
• Hidrokortison : 10-13 mg/m2 per hari
• untuk fertilitas : berikan dexamethasone
 Androgenital syndrome
• Lebih ke maskulinasi dibanding feminisme
• Androgenital syndrome
• Etiologi : defek enzimatik pada cortisol
steroidogenic pathway – karena kadar
kortisol rendah  (x) negative feedback 
CRH dan ACTH disekresi terus  semakin
banyak DHEA  DHEA hanya menghambat
gonadotropin  produksi gamet berkurang
 steril

Sherwood L. Human Physiology: from cells to systems. 8th ed. Belmont: Brooks/ Cole Cencage Learning; 2013.
• Symptoms : tergantung jenis kelamin dan onset usia
• Pada perempuan dengan usia lebih muda : male type external genitalia,
klitoris membesar  bisa mengarah ke female pseudohermaphroditism
– ovarium ada tapi genitalia eksternalnya terlihat seperti laki-laki
• Pada perempuan dewasa : male pattern body hair (hirsutism), suara
semakin rendah, otot lengan dan kaki lebih besar, dada semakin kecil,
menstruasi terganggu
• Laki-laki prepubertal : karakteristik sekunder timbul lebih cepat
(precocious pseudopuberty) : suara rendah, penis membesar, sex drive,
tapi produksi sperma belum ada karena testisnya masih dalam tahap
nonfunctional preubertal state
• Pada laki-laki dewasa : tidak ada efeknya, karena testosteron dari testis
lebih besar pengaruhnya, DHEA lebih lemah
• Bisa dikoreksi dengan pemberian glukokortikoid atau menginhibisi
hipofisis untuk menekan produksi ACTH
PHEOCHROMOCYTOMA

Definisi Tumor yang berasal dari feokromosit, sebagian besar terdapat pada medula adrenal dan hampir
semuanya merupakan tumor jinak. Tumor ini merupakan salah satu penyebab hipertensi namun
jarang ditemukan.

Epidemiologi 30-50 tahun dan anak laki-laki. Banyak pada kelenjar kanan.

Tanda dan Gejala Hipertensi (vasokontriksi perifer dan peningkatan curah jantung karena katekolamin), sakit kepala,
berkeringat, pucat, takikardi, postural hipotensi, metabolisme basal meninggi, glukosuria kadang
sampai DM (karena kerja antagonistik insulin-katekolamin), gelisah, kadang menyerupai tirotosikosis

Pemeriksaan Penunjang • CT scan

• Nuclear imaging
• Pet scanning
• Metanefrin urin 24 jam dan asam vanililmandelat (meningkat)
• Diagnosis pasti pemeriksaan katekolamin

Tatalaksana Bedah (tapi harus ditunda apabila kadar katekolamin tinggi); Farmako: fenoksibenzamin dan
propanolol (diberi bersamaan), metirosin (untuk kendali tekanan darah); Kemoterapi
Tatalaksana
• Pengangkatan tumor – parsial atau adrenalektomi total
• Sebelum operasi :
• Tekanan darah : < 160/90
• Kontrol dengan penghambat α andrenergik (phenobenzamine, 0,5-
4mg/kgBB)
• Berikan antihipertensi (co: 10 mg propanolol 3-4x/hari)
Terima Kasih 