Skenario 4

Seorang wanita, 45 tahun, datang ke UGD RS Haulussy dengan keluhan tidak bisa buang air besar
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh tidak bisa BAB dan buang angin. Keluhan
dirasakan terus menerus, keluhan disertai dengan adanya benjolan di pusar yang tidak dapat dimasukkan
kembali sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan nyeri pada benjolan, mual,
perut kembung, dan muntah sebanyak 8x berisi sisa makanan, tidak ada keluhan perut tegang seperti
papan. Tidak ada demam, tidak ada penurunan kesadaran.
Benjolan di pusar pertama kali muncul sejak 8 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan sebesar
telur ayam, kemudian benjolan semakin membesar menjadi sebesar kepala orang dewasa dalam waktu 8
tahun terakhir. Sejak 8 tahun yang lalu, benjolan di pusar dirasakan dapat hilang timbul. Benjolan di pusar
timbul ketika pasien sedang mengedan, batuk, dan aktivitas. Kemudian benjolan di pusar hilang ketika
pasien sedang berbaring dan istirahat. Namun, sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan di pusar
tidak dapat dimasukkan kembali.. Keluhan demam (-), sesak nafas (-), batuk lama >2 minggu (-), dan
keringat malam (-). Riwayat TB Paru pada tahun 2013, berobat 6 bulan dikatakan sembuh. Riwayat sulit
BAB (-), riwayat BAB cair (-), riwayat BAB darah (-), riwayat BAB lendir (-), dan riwayat BAB kecil-
kecil seperti kotoran kambing tidak diperhatikan pasien. Riwayat ayah pasien dikatakan meninggal
dikarenakan kanker pada usus besar. Pada pemeriksaan Fisik: TD 100/70 mmHg, HR : 108 x/m RR 20
x/m S: afebris
Kepala: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mukosa bibir kering, NGT warna hijau
kecokelatan
Leher: JVP 5=2 cmH2O
Thoraks: bentuk dan gerak simetris,
Cor: Bunyi jantung s1 s2 normal regular,murmur (-)
Pulmo: ronkhi -/-
Abdomen: Cembung, lembut, bising usus (+) meningkat, metallic sound (+), teraba massa (+) ar
umbilicus ukuran 36x28x11 cm, konsistensi kenyal, mobile, bising usus (+) pada massa ar umbilicus,
nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), darm contour (+), darm steifung (-)
Ekstremitas: edema -/-
RT: Tonus spincter ani kuat, ampula tidak kolaps, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (-), sarung tangan :
Feses (-), darah (-), lendir (-)
Pemeriksaan Lab: Hb 14,5 g/dl, Kalium 3.2
Foto BNO :
- tampak hearing bone appearance
- Tidak tampak pneumoperitoneum.
- Massa abdomen tengah sampai bawah kanan
Step I : Identifikasi Kata Sukar dan Kalimat Kunci
1) Kata Sukar :
1. (Angel) darm steifung : kondisi dimana pada saat inspeksi terlihat (soraya)
2. (tika) darm contour : Contour atau lekukan usus yang terlihat (pretty) terjadinya
pelebaran usus hingga pada saat inspeksi terlihat muncul pd permukaan abdomen
(freti)
3. (k soraya) metalic sound : suara bising usus/ peristaltik yang meninggi karna
obstrkusi usus (angel)
4. (eccy) hearing bone appearance : gambaran radiologi yang didapatkan pada
penggumpalan lumen gas yang melebar pada usus. (k michelle )
5. (riska) pneumoperitoneum : kondisi dimana adanya gas/ udara didalam rongga
peritoneum (k dian)
6. (sarah) defans muscular : nyeri tekan diseluru lapang pandang abdomen yang
menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietal. rigitditas
7. (k michelle) NGT ....: nasogastritur pipa panjang yang terbuat dari poliuretena atau
silikon yang dipasangkan melalui hidung (risky)
2) Kalimat Kunci :
1. (sarah)keluhan dirasakan terus menerus , keluhan disertai dengan adanya benjolan
dipusar yang tdk dpt dimasukkan kembali sejak 1 hari sebelum masuk RS
2. (riska) pasien mengeluh tdk dpt bab dan buang angin
3. (k soraya) Keluhan disertai dengan nyeri pada benjolan, mual, perut kembung, dan muntah
sebanyak 8x berisi sisa makanan, tidak ada keluhan perut tegang seperti papan.
(eccy)Benjolan dipusar dirasakan hilang timbul
4. (pretty)Benjolan dipusar pertama kali muncul 8 tahun yang lalu
5. (risky) riwayat BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing
6. (k michelle)Cembung, lembut, bising usus (+) meningkat, metallic sound (+), teraba massa
(+) ar umbilicus ukuran 36x28x11 cm, konsistensi kenyal, mobile, bising usus (+) pada
massa ar umbilicus, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), darm contour (+),
darm steifung (-)
7. (k dian)Riwayat ayah pasien dikatakan meninggal dikarenakan kanker pada usus besar. ....

Step II : Identifikasi masalah

 1. (k soraya) apa penyebab munculnya benjolan
2. (tika)bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik & penujang yang sesuai
dgn skenario
3. (angel)apakah diagnosis sementara dari skenario
4. (pretty) apakah terdapat hubungan riwayat ayah yang menderita kanker pada usus
dgn keluhan pd skenario
5. (riska) apa penyebab NGT hijau coklat
6. (k michelle) mengapa pada pasien ditemukan peristaltik meningkat dan metalc
sound
7. (maria) daignosis banding terkait skenario
8. (freti) faktor resiko terkait skenario...

Step III : Hipotesis Sementara

1. (k michelle) diamana kita harus tau benjolan ini muncul disekitar tubuh . karna
melemah jaringan sekitarnya maka munculah benjolan yang disebut dgn hernia .
hernia ini banyak penyebabnya bisa dari manusia , penuaan , beban berat, oprasi perut
, orang - orang dgn obesitas & sembelit hal ini yang dpt mnybabkan benjolan itu
muncul . pada skenario didaptakan benjolan pada bagian umbilicus yang
memungkinkan benjolan ini dapat disebut dengan hernia umbilicalis yang pada
pengertiannya penonjolan sebagian usus atau jaringan melalui otot di dekat pusar.
2. (k soraya)Interpretasi dari hasil pemeriksaan Pemeriksaan fisik dari TTV, TD normal,
HR sedikit meningkat, RR normal, dan tidak demam.Kepala: mukosa bibir kering
(menandakan dehidrasi) NGT hijau kecoklatan: warna normal isi lambung Abdomen:
cembung menandakan adanya distensi karena adanya penumpukan cairan atau gas,
peningkatan bising usus dikaitkan dengan peningkatan peristaltic karena obstruksi
terjadi peningkatan peristaltic untuk mendorong isi yang tersumbat di belakang
obstruksi, metallic sound merupakan salah satu tanda dari obstruksi, darm contour (+)
menunjukan bahwa tampak kontur usus, darm steifung (-) berarti gerakan peristaltic
usus nya tidak nampak saat inspeksi. Pada RT tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan lab untuk Hb normal dan kaliumnya sedikit menurun. Foto BNO,
hearing bone appearance merupakan salah satu tanda adanya obstruksi.
3. (riska) Berdasarkan skenario yang diberikan, diagnosis yang dapat diberikan adalah
hernia umbilikalis dengan komplikasi obstruksi usus. Hernia umbilikalis adalah
kondisi di mana terdapat tonjolan atau benjolan di daerah pusar akibat keluarnya
sebagian isi perut melalui celah otot atau jaringan lemah di sekitar pusar. Tanda-tanda
dan gejala yang mendukung diagnosis ini antara lain: Tidak bisa buang air besar
(BAB) dan buang angin.
4. (sarah) apabila terdapat riwayat hernia maka kemungkinan bisa jg terjadi pd
keturunanya atau riwayat abodomen / hernia kemungkinan ada korelasi jika dilihat
dari riwayat keluarga yang meninggal karna hal tersebut.
5. (tika) NGT berwarna hijau kecoklatan menandakan kalau selang NGT sudah ada
dalam gaster sehingga memungkinkan proses pemasukan makanan atau pengeluaran
cairan pada gaster. Warna hijau coklat merupakan warna dari cairan gaster
6. (risky) sesuai dgn interpretasi ditemukan pada tes metalic sound yang
menyebabkannya adalah obstruksi pada ususnya. krna adanya obstruksi membuat
beban gerakan peristaltiknya juga meningkat yang akhirnya ditunjukkan pada
interpretasi pemeriksaan sesuai point sebelumnya
7. (freti) Berdasarkan skenario :a) Hernia abdominalis dimana terdapat penonjolan isi
perut dari muskuloaponeurotik dinding perut, hernia ini berlanjut menjadi etiologi
dari obstruksi usus. b) Ileus obstruktif : pada pemeriksaan fisik terdapat metalic
sound, yang biasa terdengar pada pasien ileus obstruktif, pada radiologi ada hearing
bone appearance yang bisa saja terdapat pada pemeriksaan radiologi pasien obstruksi
usus halus . c) Keganasan usus halus : Diduga karena terabanya massa pada abdomen
dengan adanya juga faktor genetik dimana ayah pasien pernah mengalami kanker
usus besar
8. (k dian) faktor usia : karnapada usia lanjut jg dpt mempengaruhi. (maria)– terjadinya
penumpukan cairan di perut atau asites yang dimana disebabkan oleh beberapa
penyakit yaitu lifer, kanker, gagal ginjal, dan gagal jantung– batuk kronis yang beriko
tinggi mengalami hernia umbilikalis karena dia sering batukbatuk dengan keras dan
dimana memicu usus kaluar dari pusat– kehamilan yang dimana ibu hamil yang sudah
hamil beberapa kali bisa berisiko tinggi mengalami hernia umbilikali. (eccy) Salah
satu factor resiko yaitu pasien pernah menderita TBC, yang membuat pasien batuk
 terus menerus sehingga membuat tekanan didalam intraabdomen meningkat yang jika
terus menerus terjadi dapat membuat usus terdorong yang jika menemui dinding atau
angulus umbilikalis yang lemah dapat menyebabkan hernia

Step IV : Klarifikasi Masalah dan Mind Mapping

1.

Step V : Learning Objectives

1. (K soraya)menjelaskan etiologi dari ileus obstruktif & hernia ...

2. (riska) menjelaskan klasifikasi dari hernia
3. Menjelaskan patofisiologi dari ileus obstruktif dan hernia
4. Menjelaskan alur penegakkan diagnosis dari ileus obstruktif dan hernia
5. Menjelaskan diagnosis banding dari ileus obstruktif
6. Menjelaskan tatalaksana terkait dengan skenario.....

Step VI :Belajar Mandiri

Step VII : Presentasi Hasil Belajar Mandiri