Compiled by: Lionardy Yodianto (2017)

CONTOH SOAL

Pasien laki – laki dirujuk ke puskesmas dengan appendicitis akut.

1. Lakukan pemeriksaan lokalis (Abdomen)
2. Pemeriksaan penunjang
3. Tindakan yang dilakukan
appendicitis

1. Pemeriksaan penunjang DL, UL

2. Diagnosis banding: ISK, adnexitis kalo cewek.
ANAMNESIS
Nyeri di epigastrium lalu ke bawah
Subfebris

Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah

RPS
1. Nyeri
a. Sejak kapan?
b. Hilang timbul (kolik atau terus menerus)
c. Dimulai dari (Nyeri visceral epigastrium/ ulu hati / periumbilikus lalu nyeri somatic yang lebih parah,
menetap di perut kanan bawah & kemaluan). Nyeri dengan pusat di daerah McBurney terutama
waktu tekanan intraabdomen meningkat (Batuk, bersin, jalan). Cough tenderness differentiates from
right sided ureteric colic. Kalau nyeri epigastrium pindah RLQ tetapi nyeri berkurang  perforasi
tukak duodenum
d. Nyeri semua region perut  peritonitis
e. Posisi yang menghilangkan nyeri
f. Memberat kapan?
2. Anoreksia?
3. Mual muntah (Pain before vomiting)
4. Murphy’s triad : pain  vomiting  fever
a. Severe colicky periumbilical visceral pain (common T1 innveration for both appendix and umbilicus –
referred pain) which later migrates to right iliac fossa (somatic pain due to inflammation of parietal
peritoneum). Somatic phase of pain is based on anatomy of appendix
i. Long tip: LLQ pain
ii. Retrocaecal/ retrocolic: right flank/ back
iii. Pelvic: suprapubic pain
iv. Retroileal: testicular pain (from irritation of spermatic artery and ureter)
v. Pregnancy: RUQ pain (if appendix is shifted)
b. Vomiting (1 – 3 times/ day): vomiting occurs after pain in contrast to gastroenteritis which is opposite
to appendicitis
c. Fever
5. Diare?
6. Pola BAB? Konsistensi? BAB darah lender?
7. Demam. Bila ada sejak kapan?
8. Malaise
9. Batuk pilek?
10. Benjolan DD dengan ca  PAI: massa+
11. Keluhan Buang air kecil (DD dengan batu)
a. Disuria
b. Hematuria
c. Keluar batu
12. Riwayat haid (kalo telat mungkin KET). Keputihan?
13. Diet rendah serat, tinggi lemak (etiologi)
 Compiled by: Lionardy Yodianto (2017)
14. Usia….  lebih mudah terjadi eritonitis karena omentum masih tipis

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan yang anda lakukan
1. Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan pemeriksaan,
2. Vital sign?
a. Nyeri.
b. Suhu meningkat 37,5 – 38,5OC (Febris bila PAI). Bila sudah mencapai 40OC waspada sudah terjadi
komplikasi
c. Takipnea, Takikardia. Bisa syok hipovolemik, septik
3. Kepala leher: anemia +/ DYspnea +
4. meminta pasien membuka pakaian sampai batas abdomen: pada pria garis antara kedua papilla mammae
sampai supra pubic, pad wanita dari mammilary fld sampai supra puic, batas yang posterior, antara tip of
scapulae sampai SIPS.
5. Otot otot abdomen usahakan rileks dengan tujuan supaya tidak misdiagnosis dengan defans mskuler.
6. Rileks dengan suruh pasien untuk menarik nafas, stetoskop jangan dingin.
7. Inspeksi:~ tramed. Distended, tampak mass. Flat supel. Darm contour -, darm steifung -. Massa perut kanan
bawah (PAI)
8. Auskultasi: bising usus + normal. (berapa?) bisa turun kalau peritonitis (Ileus paralitik)
9. Perkusi ~ tramed. Nyeri. Pekak hepar normal/ _____ pada peritonitis
10. Palpasi: dengan permukan volar dari daerah yang idak nyeri ke yang nyeri . untuk menunjuk daerah yang sait
palpasi dengan ujung – ujung jari.
a. Nyeri tekan
b. Rebound phenomenan
c. Blumberg sign (Rebound pain +)  tekan kemudian lepas mendadak pada McBurney  nyeri pada
McBurney)
d. ROvsing sign (dipalpasi kiri yang sakit kanan) )Menekan kontra dari McBurney pada colon descenden
& transversum  mendorong udara ke sekum  nyeri)
e. Psoas sign (kaki difleksikan)
f. Obturator sign + (Endorotasi coxae : ankle diputar keluar lutut ke dalam nyeri)
g. Ten Horn sign + (Menarik testis kanan  nyeri)
h. Defans muskuler
11. Pemeriksan untuk appendicitis: Mcburney sign, rovsing sign, rebound phenomenon, poas sign, obturator sign.
12. Palpasi hepar/lien `~ tramed ?????????????????????
13. RT: nyeri di jam 10 – 11.
14. Temperatur rectal
15. Status urologis
a. Flank mass +/-
b. Flank pain +/-
c. Nyeri kolik CVA +/-

Titik McBurney adalah pertemuan antara 1/3 lateral dan 2/3 medial dari garis yang menghubungkan SIAS dan
umbilicus

Mnemonics ABC OPqRST

1. Aaron’s sign: pain or pressure in epigastrium or anterior chest with persistent firm pressure applied to
McBurney’s point
2. Blumberg sign: rebound tenderness at McBurney’s point
3. Cough tenderness: differentiates from right sided ureteric colic
4. Obturator (Cope’s obturator) sign: flexion and medial rotation at hip produces pain due to irritation of
obturator muscle inpelvic appendicitis
5. Psoas (Cope’s Psoas) sign: pain when the examiner attempts to extend the flexed hip due to irritation of
psoas major in retrocecal appendicitis)
 Compiled by: Lionardy Yodianto (2017)
6. Rigidity and guarding in RIF (Right iliac fossa)
7. ROvsing sign: palpation of left iliac region  displacement of colonic agas and small bowel towards inflamed
appendix  pain on right iliac region
8. Rectal examination: tenderness in right rectal wall
9. SHerren triangle hyperaesthesia : area of skin hyperaesthesia bounded by bounded by lines joining SIAS,
pubic symphisis and umbilicus
10. Ten Horn sign: pain caused by gentle traction of right testicle
DIAGNOSIS BANDING
Mnemonic APPENDICITIS
1. Appendicitis
2. PID, Period/ menstruation (female)
3. Parasites (oxyuriasis – children, amoeba – young adults), Pancreatitis (middle age), pelvic Kidney, perforated
duodenal ulcer
4. Endometriosis and Ectopic pregnancy (female, ENterocolitis (children)
5. Neoplasia (Carcinoma Caecum)
6. Diverticulitis (Children and Young adults), duodenal ulcer (middle age), Dengue, Diarrhea (Gastroenteritis)
7. Iliac lymphadenitis and Intusussception (Children)
8. Cystic ovary (female), Cholecystitis (middle age)
9. IBD (Crohn’s disease)
10. Torsion of undescended testis (Young adults)
11. Irritable Bowel Syndrome
12. Stones

Systemic Disease (6P)

1. Pleurisy
2. Pneumonia
3. Porphyria
4. Pott’s spine
5. Preherpetic pain
6. Purpura

1. Appendicitis
2. Batu ureter
3. Kolitis akut
4. Meckel Divertikulitis
a. Painless rectal bleeding
b. Intestinal obstruction, volvul and intussuception
c. The features of acute appendicitis
d. Severe pain in the epigastric and umbilical region
5. Urethritis
6. Amoeboma
7. Crohns disease/ ileitis terminalis/ regional enteritis (Inflammatory bowel disease)
8. TUberkuloma
9. Wanita
a. KET
b. Kista ovary pecah
c. Salpingitis
d. Kista coklat pecah
e. Abses Tuba Ovarial (TOA)

PENYEBAB AKUT ABDOMEN

1. Segala usia
a. Appendisitis
 Compiled by: Lionardy Yodianto (2017)
b. Perforasi usus/ lambung
c. Nyeri abdomen no spesifik (non bedah)
i. Demam Dengue  Rumple leed +, trombositopenia, rising Hct
d. Obstruksi usus
e. Pancreatitis akut
f. Kolik ginjal/ ureter
g. Dyspepsia
h. Hernia
i. Kolesistitis akut/ bilier
2. Anak – anak
a. Invaginasi
b. Radang saluran kemih
c. Hernia
d. Radang saluran napas atas
3. Anak balita
a. Intususepsi
b. Gastroenteritis
c. Divertikel Meckel
4. ANak usia sekolah
a. Gastroenteritis
b. Nyeri fungsional
c. Konstipasi
d. Anemia sel sabit (Krisis vasooklusi)
5. Remaja
a. Crohn’s disease
b. Anemia sel sabit
c. Kolitis ulseratif
6. Wanita
a. Radang pelvis
b. Kista ovarium pecah/ torsio
c. Kehamilan ektopik
d. Tumor ovarium
e. infeksi saluran kemih
7. Usia tua
a. Keganasan saluran cerna, saluran reproduksi
b. Vaskuler
c. Sebab – sebab medic
8. Dewasa dan lansia
a. Keganasan saluran cerna, saluran reproduksi
b. Divertikulitis
c. Ulkus perforasi
d. Kolesistitis
KOMPLIKASI
1. Perforasi  peritonitis
2. Abses
3. Foie appendikulare
4. PAI (periappendikular infiltrate)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
1. DL  leukositosis (10000 – 18000); if > 18000 consider perforation with or without abscess).
a. Normal white cell count will NOT rule out acute appendicitis
2. Diff count shift to the left
3. LED ↑
 Compiled by: Lionardy Yodianto (2017)
4. UL  dd batu ureter
i. Several WBCs and RBCs may be found in appendicitis secondary to bladder irritation from
inflamed appendix
5. Sedimen urin  untuk menyingkirkan kelainan pada traktus urogenital
6. Kultur urin
7. RFT
8. Ca, P
9. Asam Urat
10. Tuberkulin
11. FL
12. Benzidin test
RADIOLOGIS
1. USG apendiks :
a. Transverse graded compression transabdominal sonogram: sausage/ doughnut sign / targetlike
appearance due to thickened wall and surrounding loculated fluid collection
b. Sagittal graded compression transabdominal sonogram: tubular structure, noncompressible, lacks
peristalsis and measures > 6 mm in diameter. A thin rim of periappendiceal fluid is present.
c. Rule out gynecological pathology
d. Normal USG does NOT rule out acute appendicitis
2. BOF (appendicolith, rule out perforation)
3. Appendikogram bila curiga appendicitis kronis
4. Pregnancy test (dd dengan KET)
5. Colon in loop digantikan colonoscopy
6. USG Transvaginal kalau perlu
7. IVP kalau perlu

PERSIAPAN OPERASI
1. RFT
2. LFT
3. FH
4. Elektrolit
5. Foto thoraks
MANAJEMEN
1. Bila terjadi PAI: Konservatif dulu sampai keadaan tenang (Massa mengecil, nyeri berkurang, LED turun, posisi
semi fowler (1/2 duduk, tungkai flexi ganjal bantal)  ke cavum douglas tidak menyebar ke peritoneum bisa
peritonitis
2. AB triple (Gram + Cephalosporin gen 1, gram – aminoglikosida, anaerob metronidazol) atau cephalosporin gen
III (Gram + dan -) + metronidazol (anaerob) atau clindamycin (Gram + & anaerob) & aminoglikosida (Gram -)
a. Metronidazole 500 mg/ 8 jam (500mg /100mL)
3. Bila keadaan umum stabil  rujuk ke RS dengan fasilitas ada kamar operasi dan dokter bedah
4. Bila keadaan umum tidak stabli  infuse RL, inj. Antibiotic untuk gram + dan – dan anaerob lalu rujuk.
5. Appendicitis  CITO appendiktomy. JIka tidak dilakuan akan terjadi
a. Sembuh  kambuh
b. Infiltrat (PAI )  abses
c. Perforasi  peritonitis
d. Foie apendikular
6. Batu ureter  analgetik, ESWL, open + medikamentosa
7. TOA (Tuba ovarial abscess): Antibiotik, analgetik, laparotomy
8. Laparotomy (KET , kista ovary pecah)

Perawatan paska bedah

1. Infus diteruskan dengan menghitung kebutuhan cairan, dengan cairan yang mengandung sedikit atau tanpa
kalori
 Compiled by: Lionardy Yodianto (2017)
2. Bila penderita sudah sadar baik dan efek narkose sudah habis boleh mulai minum
3. Bila tidak kembung, sudah flatus, bising usus ada, bisa makan minum bebas
4. Antibiotik diberikan sesuai advis operator
5. Analgesik diberikan per intravena dilanjutkan per oral.
CATATAN
NYERI
SARAF RESEPTOR SPESIFIKASI NYERI LOKASI RANGSANGAN
ABDOMEN
Kejang
Peritoneum Tak jelas (sukar
Visceral Otonom Sukar Tarik
viseralis menjelaskan)
Distensi
Sentuh
s. Peritoneum Jelas Tekanan
Somatic Jelas tajam menusuk
sentral parietalis (menunjuk) Panas
radang
CATATAN
Adalah proses keradangan akut dari appendiks
1. Patogenesis: diet rendah serat tinggi lemak, obstruksi sfingter, inflamasi flora normal. Bila imun baik jadi
periapendical abses, bila imun jelek jadi walf off  phlegmon
2. Etiologi appendicitis akut belum jelas kemungkinan karena obstruksi fekalit, infeksi, pembesaran limfoid
3. Anamnesis: nyeri epigastrium yang pindah ke kanan bawah: nyeri apendiks pertama kali sebagai nyeri visceral
karena ada rangsangan pada appendiks. Lalu setelah 4 – 6 jam pindah ke kanan bawah karena iritasi dari
peritoneum parietalis (nyeri somatic). Anoreksia, mual, muntah (nyeri dulu sebelum muntah bandingkan
dengan gastroenteritis), suhu tubuh sub febris, bila sangat panas berarti sudah ada penyulit.
4. Pemeriksaan fisik: suhu tubuh 37,5 – 38,5 (sub febris). Diperiksa per rectal karena menggambarkan suhu inti
tubuh, di mana apabila ada proses keradangan di sana akan akan terjadi peningkatan yang signifikan. Nyeri
tekan McBurney terutama waktu tekanan intra abdomen meningkat. Paling sensitive psoas sign (pasien tidur
miring kiri, kaki kanan diangkat, timbul nyeri perut di kanan bawah). Rebound sign. Rovsing sign. Obturator
sign. Ten horn sign. RT
5. Pemeriksaan penujang (HANYA DENGAN INDIKASI) DL, UL utk menyingkirkan ISK. Barium enema bila curiga
keganasan. Apendikogram bila curiga penyakit kronis. USG abdomen terdapat gambaran donut sign pada
potong transversal atau sausage sign pada potongan sagital/ lateral.. USG negative belum bisa menyingkirkan
dd karena belum tentu bisa liat appendix bila posisinya retrocaecal dan sulit dicari tertutup gas.
6.