AKADEMI KEBIDANAN

HARAPAN MULYA PONOROGO

SK. MENDIKNAS RI NO.223/D/O/2006
JL. BATORO KATONG NO.30 PONOROGO TELP. (0352)7103808; 489171 Fax : (0352) 489171

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN ( INC)

Nama ibu Ny.Y Nama Suami Tn. A

Umur 02-09-2000 ( 23Th 1 Bulan ) Umur 02-09-1999 ( 24Th 1bulan )
Alamat JL. Bali RT/RW 08/03 Desa Kwangsen, Alamat JL. Bali RT/RW 08/03 Desa Kwangsen,
Kec Jiwan, Kab Madiun Kec Jiwan, Kab Madiun
No.Reg 0011223 Hari / Tanggal Senin, 02 Oktober 2023

Hari Tanggal : Senin, 02 Oktober 2023

Jam : 07 : 00 WIB
DATA DATA ASSESMENT PENATALAKSANAAN
SUBYEKTIF OBYEKTIF
Ibu datang ke KU : Pucat G1P000 UK 40  BHSP
PMB pukul 07.00 Kesadaran : Composmentis minggu, janin  Mengobservasi TTV
mengeluh perutnya TTV: hidup ,tunggal,  Mengobservasi VT
kenceng-kenceng  TD : 110/80 mmHg intrauterine, letak  Mengobservasi CHPB
sejak jam 05.00  N : 80×/menit,, 80×/menit, preskep, kesan jalan  Melakukan pemantauan
WIB dan rasa 80×/menit, 80×/menit. lahir normal, dengan persalinan
nyeri menjalar ke  RR : 23×/menit inpartu Kala I dengan  Menganjurkan ibu untuk
punggung serta  S : 36,5ºC Fase Aktif fisiologis jalan-jalan
mengeluarkan HIS : 4×/10 menit dalam 45 detik,  Menganjurkan ibu untuk
lendir bercampur 4×/10 menit dalam 45 detik, 5×/10 makan dan minum di sela-
darah dari jalan menit dalam 45 detik, 5×/10 menit sela kontraksi
lahir, HPHT 25 dalam 45 detik  Mengajarkan ibu untuk
Desember 2022 DJJ : 145×/menit, 140×/menit, melakukan teknik relaksasi
140×/menit, 145×/menit. pada saat kontraksi
Palpasi : Leopod I : TFU  Menjelaskan tanda bahaya
pertengahan antara pusat dan Px, Kala I
teraba bulat, lunak, tidak  Melakukan persiapan
 melenting (bokong), pertolongan persalinan
Leopod II : Pada bagian kanan dengan 60 langkah APN
perut ibu teraba keras, Panjang
seperti papan, sedangkan bagian
kiri teraba kosong, kecil-kecil
(ekstermitas),
Leopod III : Bagian bawah perut
ibu teraba bulat, keras (kepala
janin), kepala janin tidak dapat di
goyangkan
Leopod IV : Divergen 3/5 (kepala
janin)
MC Donald : 38 cm
TBJ : (38-11)×155 : 4.185 gram
VT : Portio lunak, pembukaan 8
cm, effacement 80%, ketuban
utuh, preskep, dinominator UUK ,
molase 0, tidak ada bagian yang
menumbung disamping kanan dan
kiri kepala, sudah masuk bidang
hodge 2 kesan panggul normal
Masalah :

Hari / Tanggal : Senin, 02 Oktober 2023

Jam : 11 : 00 WIB
DATA DATA OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN
SUBYEKTIF
Ny Y mengeluh KU : Pucat G1P000 UK 40  BHSP
kencang kencang Kesadaran : Composmentis minggu, janin  Mengobservasi TTV
semakin sering dan HIS : 5×/10 menit dalam 45 detik hidup ,tunggal,  Mengobservasi CHPB
semakin kuat dan DJJ : 140×/menit intrauterine, letak  Mengobservasi tanda gejala
ingin meneran TTV : preskep, kesan jalan kala II
 TD : 110/80 mmHg lahir normal, dengan  Menganjurkan ibu untuk
 N : 80 ×/menit inpartu Kala II memilih posisi yang nyaman
 RR : 23 ×/menit dengan fisiologis  Menganjurkan ibu untuk
 S : 36,5ºC meneran ketika ada
Doran, Teknus, Perjol, Vulka kontraksi.
Palpasi :  Mengajarkan ibu cara
 Leopod I : TFU meneran dengan benar
pertengahan antara pusat  Menjelaskan tanda bahaya
dan Px, teraba bulat, lunak, Kala II
 tidak melenting (bokong),
 Leopod II : Pada bagian
kanan perut ibu teraba
keras, Panjang seperti
papan, sedangkan bagian
kiri teraba kosong, kecil-
kecil (ekstermitas)
 Leopod III : Bagian bawah
perut ibu teraba bulat,
keras (kepala janin), kepala
janin tidak dapat di
goyangkan
 Leopod IV : Divergen 1/5
(kepala janin)
MC Donald : 38 cm
TBJ : (38-11)×155 : 4.185 gram
VT : Portio lunak, pembukaan 10
cm, effacement 100%, ketuban
jernih, preskep,dinominator UUK ,
molase 0, tidak ada bagian yang
menumbung disamping kanan dan
kiri kepala, sudah masuk bidang
hodge 4 kesan panggul normal
Masalah

Hari/tanggal : Senin, 02 Oktober 2023

Jam : 11 : 35 WIB
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN
Ny Y merasa KU : Lemah P1OOO1 dengan  BHSP
senang dengan Kesadaran : Composmentis inpartu Kala III  Mengobservasi TTV
kelahiran bayinya TTV Fisiologis  Menilai sepintas APGAR
dan perutnya  TD : 110/80 mmHg SKOR
terasa mulas  N : 80 ×/menit
 Memberikan oksitosin 10
 RR : 23 ×/menit
UI
 S : 36,5ºC
 Melakukan penegangan tali
 TFU : Setinggi pusat
pusat terkendali
 Kontraksi baik
Adanya semburan darah,tali pusat  Melakukan pengecekan
memanjang ,uterus glabuler plasenta pada sisi maternal
Jumlah darah : 300 CC dan sisi fetal,plasenta lahir
 lengkap.
 Melakukan pengecekan
laserasi
 Melakukan pengecekan
jumlah pendarahan
 Melakukan masase fundus
uteri 15× dalam 15 detik
 Menjelaskan tanda bahaya
Kala III

Masalah

Hari/Tanggal : Senin, 02 0ktober 2023

Jam : 11 : 45 WIB
SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN
Ny.Y merasa lega KU : lemah P10001 dengan  BHSP
telah melahirkan Kesadaran : Composmentis Inpartu kala IV  Mengobservasi TTV 15
plasenta dan TTV : fisiologis. menit pada jam pertama , 30
bayinya  TD : 110/80 mmHg menit 1 jam ke dua
 S : 36,5ºC  Melakukan pengecekan
 N : 80 ×/menit uterus berkontrasi dengan
 RR : 23 ×menit baik atau tidak
BAYI  Memastikan kandung kemih
 Jenis Kelamin : Laki laki kosong
 BB : 3500 gram  Mengevaluasi estimasi
 PB : 50 cm jumlah darah
 LD : 36 cm  Membersihkan ibu alat dan
 LILA : 11 cm diri
 LK : 34 cm  Melakukan pemantauan
 APGAR SCORE : 8-9 keadaan bayi.
Palpasi abdomen :  Mengajari ibu masase uterus
 Teraba bulat keras seperti  Menjelaskan tanda bahaya
batok kelapa. kala IV
 TFU dua jari di bawah pusat  Memberitahu hasil
 KK kosong. pemeriksaan kepada ibu dan
Jumlah darah : 150 CC keluarga

Masalah
Lampiran