Lampiran 2

Jawaban Permintaan
Keterangan Data Kosan

Identitas
1. Nama Kosan : ……………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Kosan : ……………………………………………………………………………………………………………
3. Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………
4. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………
5. Nama Pemilik Kosan : ……………………………………………………………………………………………………………
6. No. HP : ……………………………………………………………………………………………………………
6. Jumlah kamar yang dimiliki : ……………………………………………………………………………………………………………
7. Tahun mulai beroperasi : ……………………………………………………………………………………………………………
Ta
h
PERTANYAAN
u
1. Apakah kosan yang Bapak/Ibu miliki sebelumnya pernah didata oleh pihak Badan Pendapatan Daerah
n
ataukah pihak kelurahan untuk didaftarkan sebagai salah satu Objek Pajak Hotel Kabupaten Kepulauan
Sitaro (Sesuai Perda Kabupaten Kepulauan Sitaro No 1 Tahun 2020 tentang Pajak Daerah, Pasal 1
Nomor 10 dan Perda No 5 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah menyebutkan tarif pajak hotel juga
dikenakan bagi rumah kos dengan jumlah kamar lebih dari 10, sebesar 5%)?
……………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………..
2. Jika jawaban no 1 adalah Ya, apakah Bapak/Ibu sudah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah
atas rumah kos yang dimiliki? Jika Ya sebutkan nomornya?
……………………………………………………………………………………………………………....………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………

3. Berapa penghasilan yang Bapak/Ibu terima dari usaha kosan tersebut selama Tahun 2021? (Rincikan
per Bulan nilai bersih diterima).

Jumlah Kamar Terisi

Jumlah Pendapatan yang
(Jika terdapat beberapa tipe harga silahkan diuraikan
Diterima (Rp)
Bulan jumlah per tipe kamar)

Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3

(Rp………….) (Rp………...) (Rp…………..)
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember
4. Apakah atas penghasilan Bapak/Ibu dari usaha kosan tersebut pernah dilaporkan ke Badan
Pendapatan Daerah Kabupaten Kepulauan Sitaro untuk dipungut pajaknya? .

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Jika Ya, Mohon lampirkan hasil scan bukti Surat Setoran Pajak Daerah selama tahun 2021)
5. Mohon berikan tambahan penjelasan/komentar/masukan (jika ada).
……………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………....…………………………………………..

Kabupaten Kepulauan Sitaro, Maret 2022

Pemilik Kosan

……………….…………