SURAT PERNYATAAN ALIH PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIK
Tempat, tanggal lahir
Alamat Domisili
Nomor Anggota PPPKMI
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
___________________________________________________
: ___________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya akan:

1. Mengurus peralihan STR dari profesi ___(sebutkan profesi lama)___ ke Promotor
Kesehatan
2. Mematuhi dan menjalankan peran sebagai anggota sesuai AD/ART PPPKMI

Proses alih profesi ini saya lakukan karena ___(jelaskan alasannya)___

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

___________, ________________

Materai 10.000

(___________________________)