Dikeluarkan di : Kragan
Pada tanggal : 11 Januari 2024
Kepala Sekolah,
A L F A F A, S.Pd.
NIP. ……………...
I Tiba di : ……………….............. Berangkat dari : …………………….........
Pada tanggal : ……………….............. Pada tanggal : ……………….................
Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) : Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) :
............................................... ...............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
Tiba di : ……………….............. Berangkat dari : …………………….........
Pada tanggal : ……………….............. Pada tanggal : ……………….................
Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) : Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) :
............................................... ...............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
Tiba di : ……………….............. Berangkat dari : …………………….........
Pada tanggal : ……………….............. Pada tanggal : ……………….................
Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) : Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) :
............................................... ...............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................
II Tiba di : …………………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : ……………………. tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala ......................................... Pejabat Pembuat Komitmen,
…………………....................... ……………………...............
NIP. ……………….................. NIP. ………………...............
III. Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pagawai yang melakukan perjalanan
dinas pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan. (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor : B.296/MK/1/4/1974)