PERNYATAAN DIBAWAH SUMPAH DAN KESEPAKATAN MARPOL

Saya, ________________________________________, warga negara Indonesia, usia

___________, tinggal di
_______________________________________________________________________________________
________ dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa:
1. Saya telah dikontrak sebagai ________________ untuk kapal
__________________________________ oleh
_____________________________________________________ (Nama kepala);
2. Saya telah mengerti tugas dan kewajiban saya berdasarkan ketentuan-ketentuan
Konvensi Internasional untuk Pencegahan Polusi dari Kapal 1973 sebagaimana telah
dirubah oleh Protokol 1978 atau MARPOL 73/78;
3. Saya mengetahui bahwa salah apabila melakukan salah satu hal berikut ini:
a. Membuang minyak atau segala bentuk campuran yang mengandung minyak ke
lingkungan laut
b. Membuang kandungan cairan yang mengandung racun, bahan kimia atau
residunya ke lingkungan laut;
c. Membuang bahan-bahan berbahaya didalam bentuk bungkusan/kemasan ke
lingkungan laut;
d. Membuang limbah ke lingkungan laut;
e. Membuang sampah ke lingkungan laut;
f. Membuang bahan bakar dari sumber yang tidak sah dan membuang polutan
atmosfir pada saat kapal berada di laut;
g. Memalsukan setiap memasukkan kedalam Buku Catatan Minyak Bagian I,
Buku Catatan Minyak Bab II, Buku Catatan Kargo, dan Buku Catatan
Sampah;
h. Tamper with the fuel sample or falsify the fuel delivery note;
i. Merusakkan, gagal menggunakan atau salah menggunakan, salah satu
alat kapal yang dimaksudkan untuk mencegah atau mengendalikan polusi
operasional;
j. Melakukan tindakan lain yang akan, baik secara langsung atau tidak
langsung, menghasilkan polusi pada lingkungan laut;
4. Saya mengakui bahwa semua pembuangan minyak, segala bentuk campuran yang
mengandung minyak, cairan yang mengandung racun, bahan kimia, bahan-bahan yang
membahayakan dalam bentuk bungkusan, limbah, sampah atau polutan atmosfir ke lingkungan
laut harus selalu mematuhi syarat-syarat pembuangan yang diatur oleh MARPOL 73/78;
5. Saya berjanji menggunakan dengan tepat setiap saat semua alat diatas kapal
dimana Saya ditugaskan yang ditujukan untuk mencegah atau mengendalikan polusi
operasional kapal;
6. Saya mengerti bahwa setiap polusi yang saya sebabkan baik disengaja atau tidak
disengaja bisa dihukum berdasarkan hukum negara bendera kapal, negara pelabuhan atau
negara pantai dimana kapal ditemukan, dan denda termasuk tetapi tidak terbatas pada,
pembayaran denda, hukuman penjara dan pencabutan ijin profesional;
7. Saya mengakui bahwa merupakan bagian dari tanggung jawab profesional saya
untuk memastikan setiap saat bahwa Saya tidak akan melakukan segala tindakan yang bisa
mengakibatkan atau menyebabkan polusi atau kerusakan pada lingkungan laut.

_______________________________
Pembuat Pernyataan