Menstruation and Premenstrual Dysphoric

Disorder: Its Impact on Mood

C. Neill Epperson and Liisa Hantsoo

Pengantar
Dalam premenstruum, banyak wanita mengalami gejala seperti kelelahan, lekas marah, kembung, atau nyeri payudara
(Angst, Sellaro, Merikangas, & Endicott, 2001; Borenstein, Chiou, Dean, Wong, & Wade, 2005; Borenstein et al., 2003 ). Sekitar 3-
8% wanita memiliki kumpulan gejala yang cukup parah untuk mengakibatkan penurunan fungsi dalam rutinitas sehari-hari,
pekerjaan, atau aktivitas santai, yang diklasifikasikan sebagai Gangguan Disforik Pramenstruasi (PMDD) (Epperson et al., 2012;
Halbreich, Borenstein , Pearlstein, & Kahn, 2003; Wittchen, Becker, Lieb, & Krause,2002; Yang et al., 2008) namun, relatif sedikit
yang diketahui tentang kontributor biopsikologis untuk gejala pramenstruasi.
Literatur terbaru telah meneliti peran faktor potensial, seperti stres atau perubahan hormonal dalam etiologi atau
eksaserbasi gejala pramenstruasi. Hubungan antara stres, faktor fisiologis, dan faktor psikologis sangat kompleks, dan penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk mengungkap dasar biologis dari gangguan pramenstruasi (PMD). Bab ini memberikan gambaran
umum tentang siklus menstruasi, menjelaskan gangguan pramenstruasi dan presentasi klinis serta dampaknya, menguraikan
potensi dasar biologis dari gangguan ini, dan membahas gangguan ini dalam konteks rentang hidup wanita

Siklus Menstruasi
Siklus menstruasi manusia kira-kira 28 hari dan termasuk fase folikel, ovulasi, dan fase luteal. Siklus dimulai dengan hari
pertama menstruasi, umumnya dianggap sebagai permulaan fase folikel saat folikel ovarium matang, menghasilkan folikel
dominan yang akan dilepaskan saat ovulasi, kira-kira hari ke-14. Saat folikel ovarium matang, mereka menghasilkan estrogen
dan lapisan uterus menebal . Dari tiga estrogen yang diproduksi oleh ovarium (17β-estradiol, estrone dan estriol),
17β-estradiol adalah estrogen yang paling kuat dan dipelajari dengan baik sehubungan dengan suasana hati dan kognisi
(Amin, Canli, & Epperson, 2005). Sekitar hari ke-14 siklus, kadar hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon lutenizing (LH)
melonjak, memicu folikel dominan untuk melepaskan sel telurnya. Setelah ovulasi, folikel yang dominan berhenti berkembang;
itu kemudian disebut sebagai korpus luteum, dan menghasilkan progesteron. Selama fase luteal, hari ke 15-28, progesteron
menyiapkan lapisan rahim untuk implantasi sel telur yang telah dibuahi. Jika implantasi tidak terjadi, korpus luteum hancur,
mengakibatkan penurunan progesteron dan estrogen yang besar. Dengan penurunan cepat estrogen dan progesteron ini,
lapisan rahim tidak lagi tertopang, dan menstruasi dimulai lagi, memungkinkan pelepasan lapisan rahim. Dalam siklus
menstruasi yang khas, kadar progesteron (dan dengan demikian metabolitnya, alopregnanolon, ALLO) rendah selama fase
folikuler. Progesteron naik melalui fase luteal dan kemudian turun dengan cepat sebelum menstruasi. Estrogen naik melalui fase
folikuler, memuncak tepat sebelum ovulasi, turun, dan kemudian mengalami peningkatan yang lebih kecil pada fase luteal.
Banyak wanita mengalami gejala fisik atau suasana hati sebelum menstruasi. Gejala fisik yang paling umum adalah
payudara terasa nyeri dan kembung (Hartlage, Freels, Gotman, & Yonkers, 2012). Fase pramenstruasi juga dapat memperburuk
kondisi fisik yang sudah ada sebelumnya seperti epilepsi, migrain, atau asma, untuk beberapa nama (Bazán, Montenegro,
Cendes, Min, & Guerreiro, 2005; Haggerty, Ness, Kelsey, & Waterer, 2003; Sacco , Ricci, Degan, & Carolei, 2012). Misalnya,
beberapa wanita dengan migrain mengalami sakit kepala hanya pada periode perimenstrual sementara yang lain mungkin
memiliki kumpulan gejala selama periode ini. Jika gejala fisik ini disertai dengan perubahan suasana hati atau perilaku, dan
cukup parah untuk mengganggu fungsi sehari-hari, ini mungkin merupakan indikasi sindrom yang lebih parah yang disebut
sebagai PMDD.

Gangguan Pramenstruasi
PMD termasuk PMDD, sindrom pramenstruasi (PMS), dan eksaserbasi pramenstruasi (PME) dari gangguan kejiwaan
yang sedang berlangsung, seperti distimia dan gangguan depresi mayor (O'Brien et al., 2011). PMD ditandai dengan gejala fisik
dan suasana hati yang dimulai selama fase luteal, sembuh selama menstruasi, dan tidak ada pada minggu pascamenstruasi
(Epperson et al., 2012; Halbreich, 2004). Gejala fisik dan kognitif-emosional. Gangguan ini terjadi pada tingkat keparahan yang
berkelanjutan. PMDD, PMD yang lebih parah, ditandai dengan pola perimenstrual dari setidaknya lima gejala fisik, emosional,
dan / atau perilaku. PMS ditandai dengan setidaknya satu suasana hati atau gejala fisik tetapi kurang dari lima gejala
keseluruhan. Kedua PMD mungkin berdampak signifikan pada fungsi sehari-hari. Dalam sebuah penelitian terhadap lebih dari
4.000 wanita dari 19 negara yang berbeda, mereka dengan gejala pramenstruasi sedang hingga parah menunjukkan peningkatan
ketidakhadiran dan penurunan produktivitas di tempat kerja (Heinemann, Minh, Heinemann, Lindemann, & Filonenko, 2012).
Meskipun kelainan ini telah lama dikenal dalam bahasa sehari-hari (Lurie & Borenstein,1990), baru belakangan ini kriteria
diagnostik formal diusulkan.
The American Psychiatric Association (APA) pertama kali mengenali PMD sebagai gangguan disforik fase luteal akhir,
LLPDD, dan diterbitkan sebagai seperangkat kriteria dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, Edisi ke-3 (DSM-
III) lampiran untuk diagnosis yang memerlukan penelitian lebih lanjut ( APA, 2000). Sindrom ini berganti nama menjadi gangguan
dysphoric pramenstruasi di DSM-IV (APA, 1994) tetapi terus diturunkan ke apendiks. Pada tahun 2012, komite ahli internasional
tentang patofisiologi dan pengobatan PMDD diserahkan ke APA DSM-5.
Komite Eksekutif meninjau keadaan ilmu pengetahuan mengenai PMDD dan dengan rekomendasi mereka untuk
dimasukkan dalam DSM-5 sebagai kategori diagnostik penuh. Berbagai badan termasuk American College of Obstetricians and
Gynecologists dan Organisasi Kesehatan Dunia (ACOG, 2001; WHO, 2004) juga telah menerbitkan deskripsi PMD. Baru-baru ini,
upaya telah dilakukan untuk membedakan antara gejala pramenstruasi ringan yang khas versus gejala yang lebih parah yang ada
pada PMD (Epperson et al., 2012; O'Brien et al., 2011). Di sini, kami akan menjelaskan kriteria diagnostik untuk PMDD dan PMS,
termasuk diagnosis banding.

Gangguan disforia pramenstruasi

PMDD ditandai dengan suasana hati dan gejala fisik yang muncul pada fase luteal dari siklus menstruasi, mereda dalam
beberapa hari setelah menstruasi, dan tidak ada pada minggu pascamenstruasi (Epperson et al., 2012). Gejala ini harus
mencakup setidaknya satu gejala mood, seperti mood labil, mudah tersinggung, cemas / tegang, atau mood rendah. Gejala lain
termasuk penurunan minat pada aktivitas biasa, kesulitan berkonsentrasi, energi rendah, perubahan nafsu makan atau
mengidam makanan, insomnia atau hipersomnia, rasa kewalahan, dan gejala fisik, seperti nyeri payudara, sakit kepala, nyeri
otot atau sendi, atau kembung. Menurut pedoman DSM-IV-TR, gejala harus mengganggu fungsi (misalnya, dalam pengaturan
sosial atau pekerjaan) dan tidak bisa hanya menjadi eksaserbasi gangguan lain. Kriteria DSM-5 juga memungkinkan adanya
distress untuk dipertimbangkan selain gangguan fungsi, karena banyak wanita melaporkan berfungsi pada tingkat yang relatif
tinggi meskipun ada gejala yang parah dan mengganggu. Akhirnya, gejala harus dikonfirmasi melalui penilaian harian prospektif
selama setidaknya dua siklus menstruasi (DSM-IV-TR & DSM-5) dan muncul pada sebagian besar siklus menstruasi pada tahun
sebelumnya. Selain gejala di atas, wanita tersebut harus dinilai untuk kelainan lain yang dapat menjelaskan gejalanya dengan
lebih baik, seperti gangguan depresi mayor, gangguan afektif bipolar, atau distimia. Faktanya, PMDD berbeda dari gangguan
depresi mayor dan distimia karena PMDD cenderung ditandai oleh mood labil, mudah tersinggung, marah, dan / atau
kecemasan dibandingkan dengan suasana hati yang rendah (Angst et al.,2001; Epperson dkk., 2012; Freeman dkk., 2011; Landén
& Eriksson, 2003).
Gejala terkait PMDD dimasukkan ke dalam siklus menstruasi, membedakan PMDD dari bipolar dan gangguan afektif
musiman. Dokter juga harus menyingkirkan penyebab medis, seperti sindrom kelelahan kronis, fibromyalgia, anemia, dan
gangguan migrain. Meskipun diagnosis dugaan PMDD dapat dibuat berdasarkan riwayat saja, penilaian harian prospektif dapat
sangat berharga dalam mengesampingkan gangguan kejiwaan lainnya, yang dapat memburuk secara pramenstruasi tetapi
muncul sampai batas tertentu sepanjang siklus menstruasi. Catatan Harian Keparahan Masalah (Endicott, Nee, & Harrison, 2006)
Kalender Pengalaman Pramenstruasi (Feuerstein & Shaw, 2002) dan Formulir Penilaian Pramenstruasi (Allen, McBride,
& Pirie, 1991) biasanya digunakan kuesioner laporan diri untuk konfirmasi Diagnosis PMDD.

Sindrom pramenstruasi
Sementara PMDD mewakili gejala yang parah, sindrom pramenstruasi (PMS) mewakili bentuk gejala pramenstruasi
yang lebih ringan. Pemahaman umum tentang PMS dapat membingungkan gejala siklus menstruasi normal dengan PMS yang
dapat didiagnosis secara klinis. Sesuai kriteria American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), diagnosis PMS
memerlukan satu gejala fisik atau psikologis dalam 5 hari sebelum menstruasi (ACOG, 2001). Gejala fisik mungkin termasuk nyeri
payudara, perut kembung, sakit kepala, atau bengkak, dan gejala psikologis mungkin termasuk suasana hati tertekan, ledakan
amarah, lekas marah, kecemasan, kebingungan, atau penarikan sosial. Gejala harus terjadi dalam tiga siklus menstruasi berturut-
turut dan harus mereda dalam 4 hari setelah menstruasi. Seperti pada PMDD, gejala harus menyebabkan gangguan yang
signifikan, dan harus diverifikasi dengan peringkat prospektif untuk diagnosis.

Eksaserbasi Pramenstruasi
Di antara wanita dengan gangguan afektif, beberapa mengalami perburukan gejala afektif mereka dalam
premenstruum. Analisis data dari studi NIMH Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) telah
memberikan informasi penting tentang fenomena ini. Dalam sub-sampel wanita pramenopause dengan gangguan depresi mayor
(MDD) dari penelitian ini, sekitar 65% melaporkan eksaserbasi gejala depresi pra-menstruasi mereka (Haley et al., 2013;
Kornstein et al., 2005). Hal ini juga tercermin pada sampel komunitas yang hampir 60% nya. wanita dalam episode depresi
mayor mengalami perburukan dari setidaknya satu gejala afektif pramenstruasi (Hartlage, Brandenburg, & Kravitz, 2004).
Ada juga beberapa bukti eksaserbasi pramenstruasi dari gangguan kecemasan, seperti gangguan panik, gangguan
kecemasan umum, dan kecemasan sosial (Hsiao, Hsiao,& Liu, 2004; van Veen, Jonker, van Vliet, & Zitman, 2009), tetapi
diperlukan penelitian lebih lanjut (Nillni, Toufexis, & Rohan, 2011). Beberapa telah mengusulkan bahwa PMD lebih mirip dengan
gangguan kecemasan daripada gangguan depresi, berdasarkan fitur klinis dan profil biologisnya (Landén & Eriksson, 2003;
Yonkers, 1997).

Etiologi
Sementara etiologi PMD masih dalam penyelidikan, tampak jelas bahwa gangguan ini didorong secara biologis dan
bukan hanya fenomena psikologis atau budaya. PMDD ditemukan pada wanita di seluruh dunia (Dambhare, Wagh, & Dudhe,
2012; Hamaideh, Al-Ashram, & Al-Modallal, 2013; Heinemann et al., 2012; Hong et al., Nd; Schatz, Hsiao, & Liu, 2012; Takeda,
Tasaka, Sakata, & Murata, 2006; Wittchen et al., 2002), menunjukkan dasar biologis. Kemungkinan kombinasi faktor biologis,
seperti faktor hormonal atau genetik, serta faktor lingkungan, seperti stres, berkontribusi pada perubahan suasana hati yang
diamati pada premenstruum. Waktu onset gejala dan offset pada PMDD menunjukkan bahwa fluktuasi hormonal memainkan
peran kunci dalam patogenesis PMDD. Bukti menunjukkan bahwa wanita dengan PMDs memiliki sensitivitas sistem saraf pusat
(SSP) yang berubah terhadap fluktuasi hormonal normal, terutama estrogen dan progesteron (Cunningham, Yonkers, O’Brien, &
Eriksson,
2009a; Schmidt, Nieman, Danaceau, Adams, & Rubinow, 1998). Di sini, kami membahas beberapa kemungkinan mekanisme
untuk mengubah suasana hati di premenstruum.
Sensitivitas SSP terhadap Fluktuasi Hormonal
Progesteron, Allopregnanolone
Progesteron, bersama dengan metabolit utamanya, allopregnanolone (ALLO), kadarnya rendah selama menstruasi dan
sisa fase folikuler. Setelah ovulasi, progesteron dan ALLO meningkat melalui fase luteal, kemudian turun dengan cepat sebelum
menstruasi. Secara umum, penelitian yang meneliti kadar hormon steroid ovarium dan ALLO tidak mengamati perbedaan yang
signifikan antara wanita dengan atau tanpa PMDD atau PMS yang memberikan bukti lebih lanjut untuk teori "sensitivitas
hormonal" untuk etiologi PMDs (Hsiao, Liu, & Hsiao, 2004 ; Reame, Marshall, & Kelch,1992; Rubinow dkk., 1988; Thys-Jacobs,
McMahon, & Bilezikian, 2008; Wang, Seippel, Purdy, & Bãckström, 1996).
Paparan kronis diikuti dengan penarikan cepat dari hormon ovarium mungkin merupakan faktor kunci dalam etiologi
PMDD. Dalam model hewan PMDD berdasarkan penghentian progesteron, tikus dalam penghentian. Dosis fisiologis progesteron
menunjukkan penarikan sosial dan anhedonia, karakteristik gejala PMDD (Li, Pehrson, Budac, Sánchez, & Gulinello,2012).
Memang, penelitian praklinis menunjukkan bahwa paparan progesteron kronis diikuti dengan penarikan cepat
dikaitkan dengan peningkatan perilaku kecemasan dan perubahan fungsi reseptor GABA-A (Gallo & Smith, 1993; Li et al., 2012;
Schneider & Popik, 2009; Smith , Poschman, Cavaleri, Howell, & Yonkers, 2006) (Gulinello, Gong, & Smith, 2002; Gulinello,
Orman, & Smith, 2003). Ini mungkin dimediasi oleh metabolit utama progesteron, ALLO. ALLO, mirip dengan alkohol atau
benzodiazepin, adalah modulator alosterik positif dari reseptor GABAA (Majewska, Harrison, Schwartz, Barker, & Paul, 1986),
artinya memiliki sifat anxiolytic, anestesi, dan sedatif (Sundström & Bäckström,
1998a; Timby et al., 2006). Oleh karena itu, tingkat ALLO yang lebih tinggi pada fase luteal dikaitkan dengan skor gairah yang
lebih rendah pada Profile of Mood States (POMS) (de Wit& Rukstalis, 1997). Benzodiazepin triazolam kerja pendek
menghasilkan peningkatan gairah di antara wanita dengan tingkat ALLO luteal tertinggi, menunjukkan toleransi terhadap
neuromodulator GABAergic (de Wit & Rukstalis, 1997). Apakah efek gairah ini berlaku untuk benzodiazepin kerja pendek lainnya,
seperti alprazolam atau oxazepam, tidak diketahui. Wanita dengan PMS telah mengurangi respon sedasi terhadap short-acting
mid-azolam dalam fase luteal (Sundström, Nyberg, & Bäckström, 1997), dan studi pengobatan PMD dengan alprazolam short-
acting gagal menunjukkan hasil yang kuat (Evans, Haney, Levin, Foltin, & Fischman, 1998; Freeman, 2004). Wanita dengan PMS
menunjukkan ketidakpekaan terhadap benzodiazepin (Sundström, Ashbrook, & Bäckström, 1997) menunjukkan bahwa toleransi
silang mungkin telah berkembang antara benzodiazepin dan ALLO, keduanya bertindak melalui reseptor GABA. Penelitian
spektroskopi resonansi magnetik proton (1H-MRS) menunjukkan respon GABAergic yang berubah di seluruh siklus menstruasi
pada wanita dengan PMDD versus kontrol yang sehat (Epperson et al., 2002). Sebuah studi stimulasi magnetik transkranial (TMS)
menunjukkan bahwa wanita dengan PMDD telah mengurangi penghambatan pada fase luteal dibandingkan dengan kontrol yang
sehat (Smith, Adams, Schmidt, Rubinow, & Wassermann, 2003). Kecepatan mata sakadik (SEV), yang dikurangi oleh agonis
reseptor GABAA seperti benzodiazepin, berkurang ke tingkat yang lebih besar pada kontrol yang sehat selama fase luteal
(tingkat ALLO tinggi) daripada pada fase luteal wanita dengan PMDD (Sundström & Bäckström, 1998a). Penghambatan yang
berkurang ini menunjukkan penurunan fungsi GABAergic. Pengobatan SSRI membalikkan sub-sensitivitas yang diklaim untuk
ALLO pada wanita dengan PMDD, karena SEV meningkat setelah pengobatan (Sundström & Bäckström, 1998b). Data ini
memberikan bukti lebih lanjut tentang sensitivitas reseptor GABAA fase luteal suboptimal terhadap modulasi neurosteroid pada
wanita dengan PMDD.

Estrogen
Estrogen juga dapat berperan, terutama dalam perannya sebagai mediator fungsi serotonergik (5-HT) (Watson, Alyea,
Cunningham, & Jeng, 2010). Selama fase luteal, wanita dengan PMDD menunjukkan suasana hati yang rendah, keinginan dan
konsumsi tertentu. makanan, dan gangguan kinerja kognitif, semua fitur kognitif-afektif yang mungkin dipengaruhi oleh
serotonin (5-HT) (Reed, Levin, & Evans, 2008). Secara luas, estrogen bertindak sebagai agonis 5-HT (Lokuge, Frey, Foster, Soares,
& Steiner, 2010; Sherwin & Suranyi-Cadotte, 1990). Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa pemberian steroid ovarium
mengubah ekspresi gen reseptor 5-HT2A dan transporter serotonin (SERT) (Fink, Sumner, McQueen, Wilson, & Rosie, 1998;
McQueen, Wilson, & Fink, 1997), dan vesikuler monoamine transporter (Rehavi, Goldin, Roz, & Weizman, 1998). Pemberian
estrogen meningkatkan mRNA transporter serotonin pada hewan pengerat dalam 16 jam, dengan peningkatan 50% di situs SERT
di area otak yang terlibat dengan emosi dan perilaku (McQueen et al., 1997). Sebaliknya, tingkat estrogen yang rendah dikaitkan
dengan penurunan ekspresi gen SERT (Bertrand et al., 2005; Maswood, Truitt, Hotema, Caldarola-Pastuszka, & Uphouse, 1999).
Mengingat model sensitivitas SSP dari PMDs (Schmidt et al., 1998), dan efek estrogen pada sistem 5-HT, mungkin
bahwa wanita dengan PMD lebih sensitif terhadap efek estrogen pada 5-HT. Di antara wanita sehat, jumlah tempat pengikatan
platelet pengangkut 5-HT paling rendah selama fase midluteal, dan pengikatan ke pengangkut platelet 5-HT secara signifikan
lebih tinggi pada fase folikuler akhir (Wihlbäck et al., 2004). Wanita dengan PMD menunjukkan kelainan 5-HT spesifik yang
terutama terlihat pada fase luteal, saat estrogen rendah. Studi klinis telah menemukan bahwa wanita dengan PMS memiliki
defisiensi dalam darah lengkap 5-HT selama fase luteal, dibandingkan dengan kontrol non-PMS (Rapkin et al., 1987). Wanita
dengan PMS menunjukkan produksi 5-HT yang tumpul sebagai respons terhadap tantangan L-triptofan selama fase luteal, tetapi
tidak selama fase folikuler (Rasgon, McGuire, Tanavoli, Fairbanks, & Rapkin, 2000). Penipisan triptofan, yang mempengaruhi
sintesis 5-HT, mengakibatkan perburukan gejala pramenstruasi (Menkes, Coates, & Fawcett, 1994).

Genetika
Ada bukti heritabilitas gejala pramenstruasi yang tidak diperhitungkan oleh lingkungan keluarga (Jahanfar, Lye, &
Krishnarajah, 2011; Kendler, Karkowski, Corey, & Neale, 1998; Treloar, Heath, & Martin, 2002; van den Akker, Stein, Neale, &
Murray, 1987), menyarankan komponen genetik untuk PMDD; Namun, gen mana yang terlibat adalah pertanyaan yang lebih
luas yang masih diselidiki. Penelitian sampai saat ini telah mengimplikasikan beberapa gen yang berhubungan dengan estrogen
dan 5-HT. Polimorfisme dalam gen yang mengkode reseptor hormon steroid seks, seperti reseptor alfa estrogen (ESR1), dapat
memberikan sensitivitas atau respons diferensial terhadap hormon. Polimorfisme nukleotida tunggal dalam gen ESR1 dikaitkan
dengan PMDD dalam penelitian pendahuluan (Huo et al., 2007).
Polimorfisme dari gen 5HT1A telah dikaitkan dengan penurunan neurotransmisi 5-HT dan depresi berat, dan baru-baru
ini ditemukan terkait dengan PMDD (Dhingra et al., 2007). Alel polimorfisme panjang gen transporter serotonin (5-HTTLPR) telah
dikaitkan dengan penurunan efisiensi transkripsi SERT, dan telah dikaitkan dengan psikologis tertentu. fitur pada wanita dengan
PMDD (Gingnell, Comasco, Oreland, Fredrikson, & Sundström-Poromaa, 2010), tetapi belum dikaitkan dengan PMDD itu sendiri
(Magnay, El-Shourbagy, Fryer, O'Brien, & Ismail, 2010; Magnay et al., 2006).

Menekankan
Meskipun ada kemungkinan komponen genetik untuk PMD, lingkungan juga harus dipertimbangkan. Genetika tidak
bekerja dalam ruang hampa, dan efek lingkungan seperti stres, fluktuasi hormonal, dan epigenetik kemungkinan berperan juga.
Sejarah stres traumatis telah dikaitkan dengan PMDD (Girdler et al., 2007; Koci & Strickland, 2007; Perkonigg, Yonkers, Pfister,
Lieb, & Wittchen, 2004; Pilver, Levy, Libby, & Desai, 2011; Wittchen et al ., 2002). Sebuah studi cross-sectional dari hamper 4.000
wanita menemukan bahwa riwayat trauma, terlepas dari gangguan stres pasca-trauma (PTSD), dikaitkan dengan PMDD,
meskipun diagnosis PMDD didasarkan pada laporan retrospektif sendiri (Pilver et al., 2011).
Penelitian yang lebih kecil di antara wanita yang mencari pengobatan untuk PMS menunjukkan frekuensi pelecehan
seksual yang tinggi (Golding, Taylor, Menard, & King, 2000; Paddison et al., 1990). Wanita dengan riwayat pelecehan seksual
melaporkan gejala pramenstruasi yang lebih parah daripada mereka yang tidak memiliki riwayat pelecehan (Koci & Strickland,
2007). Namun, penelitian lain tidak menemukan bahwa wanita dengan PMDD mengalami tingkat kekerasan fisik, emosional,
atau seksual yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol yang sehat (Segebladh et al., 2011).
Selain stres masa lalu, stres saat ini juga berperan. Wanita dengan PMS atau PMDD lebih cenderung melaporkan
peristiwa stres dalam satu tahun terakhir dibandingkan wanita tanpa PMD (Potter, Bouyer, Trussell, & Moreau, 2009). Di antara
wanita muda yang sehat, mereka dengan lebih banyak gejala pramenstruasi melaporkan lebih banyak stres yang dirasakan
(Kuczmierczyk, Labrum, & Johnson, 1992; Lustyk, Widman, & Becker Lde, 2007), dan stres memprediksi gejala pramenstruasi
(Yamamoto, Okazaki, Sakamoto, & Funatsu, 2009). Wanita dalam sampel kenyamanan dengan gejala pramenstruasi yang lebih
sering dan intens melaporkan stres yang dirasakan lebih besar pada premenstruum daripada pada fase pascamenstruasi; wanita
dengan tingkat gejala pramenstruasi yang lebih rendah tidak menunjukkan peningkatan stres yang dirasakan selama fase
pramenstruasi (Brown & Lewis, 1993). Wanita dengan PMD, dibandingkan dengan kontrol, menganggap peristiwa kehidupan
sehari-hari lebih stres selama fase luteal dibandingkan fase folikuler (Schmidt, Grover, Hoban, & Rubinow, 1990). Arah hubungan
ini — apakah stres meningkatkan gejala PMD, atau apakah gejala PMD yang meningkat mendorong kepekaan yang lebih besar
terhadap persepsi kita tentang stres — tidak jelas.
Bukti menunjukkan bahwa kesulitan kehidupan awal dapat mempengaruhi stres yang dirasakan saat ini atau respons
stres, mungkin melalui kepekaan yang berlebihan dari sumbu limbik-HPA (Girdler et al., 2007). Wanita usia kuliah dengan
riwayat pelecehan melaporkan peningkatan stres yang dirasakan dan peningkatan gejala pramenstruasi dibandingkan dengan
mereka yang tidak mengalami pelecehan, tetapi stres yang dirasakan tidak memediasi hubungan antara riwayat pelecehan dan
keparahan gejala pramenstruasi (Lustyk et al., 2007). Masuk akal bahwa sebagai Berlawanan dengan secara obyektif mengalami
lebih banyak stres selama premenstruum, wanita dengan PMD lebih sensitif terhadap stres selama premenstruum. Persepsi dan
reaksi mereka terhadap stres dapat dipengaruhi oleh keadaan afektif mereka. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang respons
afektif dan fisiologis terhadap stres selama premenstruum pada wanita dengan PMD.
Salah satu ukuran respons stres yang tervalidasi dengan baik adalah kejutan akustik. Respons kejutan akustik
dipertahankan di seluruh spesies dan memberikan ukuran gairah, yang diindeks oleh refleks eyeblink. Selama fase folikuler,
wanita PMDD tidak berbeda dengan kontrol yang sehat dalam respons kejut, tetapi pada fase luteal, wanita PMDD menunjukkan
peningkatan kejut pada awal (Epperson et al., 2007). Dalam penelitian serupa, wanita PMDD memiliki gairah yang lebih besar
selama siklus menstruasi dibandingkan dengan kontrol yang secara khusus ditekankan pada fase luteal (Kask, Gulinello,
Bäckström, Geyer, & Sundström-Poromaa, 2008). Hal ini menunjukkan bahwa wanita dengan PMDD memiliki gairah fisiologis
yang lebih besar selama masa pramenstrum. Apakah peningkatan gairah ini menjadi primadona bagi peningkatan reaktivitas
stres terhadap isyarat lingkungan dalam masa pramenstruum belum ditentukan.
Respons kortisol adalah aspek penting dari respons stres. Di antara wanita sehat, ada beragam data tentang variasi
respons stres fisiologis di seluruh siklus menstruasi. Dalam studi yang memeriksa respons kortisol terhadap Trier Social Stress
Test (TSST), respons kortisol tidak berbeda dengan fase siklus menstruasi (Childs, Dlugos, & De Wit, 2010; Pico-Alfonso et al.,
2007), meskipun beberapa studi menemukan lebih banyak respon kortisol selama fase luteal (Kirschbaum, Kudielka, Gaab,
Schommer, & Hellhammer, 1999; Rohleder, Wolf, Piel, & Kirschbaum, 2003). Sejumlah kecil penelitian telah meneliti variabilitas
stres fisiologis di seluruh siklus menstruasi pada wanita PMDD, menemukan kadar kortisol yang lebih rendah selama stres
mental pada wanita PMDD dibandingkan dengan kontrol (Girdler et al., 1998; Girdler, Straneva, Light, Pedersen, & Morrow,
2001), dan tingkat kortisol awal yang lebih tinggi selama fase luteal (Rasgon et al., 2000). Mungkin wanita dengan PMS
mengalami disregulasi respon kortisol terhadap corticotropin releasing hormone (CRH) (Facchinetti et al., 1994; Rabin et
al.,1990), atau fungsi kortisol yang diubah dimodulasi oleh progesteron (Lee et al., 2012).

Pencitraan otak
Studi pencitraan menunjukkan perbedaan fungsi otak antara subjek wanita sehat dan wanita dengan PMDD. Secara
struktural, wanita PMDD memiliki volume materi abu-abu yang lebih besar di otak kecil posterior (Berman, London, Morgan, &
Rapkin, 2013), kepadatan materi abu-abu yang lebih besar di korteks hipokampus, dan kepadatan materi abu-abu yang lebih
rendah di korteks parahippocampal dibandingkan dengan kontrol yang sehat. (Jeong, Ham, Yeo, Jung, & Joe, 2012). Pasien
PMDD tidak hanya menunjukkan aktivasi prefrontal yang lebih besar daripada kontrol yang sehat, tetapi ini juga berkorelasi
dengan tingkat kecacatan, usia onset, durasi PMDD, dan perbedaan gejala PMDD pramenstruasi dan pascamenstruasi (Baller et
al., 2013). Tidak seperti kontrol yang sehat, wanita dengan PMDD juga menunjukkan peningkatan aktivitas serebelar dari fase
folikuler hingga luteal akhir. fase, yang berkorelasi dengan memburuknya suasana hati (Rapkin et al., 2011). Wanita dengan
PMDD juga menunjukkan peningkatan respon amigdala terhadap rangsangan negatif dibandingkan dengan kontrol yang sehat
(Protopopescu et al., 2008). Sebuah studi spektroskopi resonansi magnetik proton (1H-MRS) menemukan bahwa wanita dengan
PMDD menunjukkan peningkatan GABA kortikal dari fase folikuler ke luteal, sementara wanita kontrol menunjukkan penurunan
GABA kortikal dari folikel ke luteal, menunjukkan perubahan fungsi GABAergic di PMDD (Epperson et al., 2002).

Fungsi Kekebalan Tubuh

Depresi sangat terkait dengan disregulasi fungsi kekebalan (Raison, Capuron, & Miller, 2006; Wium-Andersen, Ørsted,
Nielsen, & Nordestgaard, 2013). Namun, hanya ada sedikit penelitian tentang fungsi kekebalan di antara wanita dengan PMDD
dan PMD lainnya. Fase luteal dikaitkan dengan peningkatan produksi proinflamasi sIL-6R dan TNF-alpha dibandingkan dengan
fase folikuler awal (O'Brien et al., 2007), dan ekspresi gen IL-6 diregulasi pada fase luteal dibandingkan dengan fase folikuler.
fase (Northoff et al., 2008). Tingkat CRP bervariasi sepanjang siklus menstruasi, dan peningkatan progesteron sepuluh kali lipat
telah dikaitkan dengan peningkatan CRP sebesar 20-23% (Gaskins et al., 2012; Wander, Brindle, & O’Connor,2008).
Di antara wanita sehat, serum hs-CRP secara positif dikaitkan dengan peningkatan skor gejala menstruasi, termasuk
suasana hati, perilaku, dan gejala fisik, tidak tergantung pada berat badan dan perubahan steroid gonad yang bersirkulasi (Puder
et al., 2006). Kadar IL-6 dalam cairan gingiva meningkat dua kali lipat dari ovulasi ke puncak progesteron (Markou, Boura,
Tsalikis, Deligianidis, & Konstantinidis, 2011). Faktanya, beberapa penelitian mengungkapkan memburuknya penyakit inflamasi
selama pramenstruum, termasuk IBS dan radang gusi (Jane, Chang, Lin, Liu, & Chen, 2011; Kane, Sable, & Hanauer, 1998;
Shourie et al., 2012). Mengingat hubungan antara depresi dan inflamasi, peningkatan aktivitas inflamasi pada fase luteal, dan
timbulnya gejala PMD pada fase luteal, penelitian lebih lanjut diperlukan.

PMD dan Rentang Hidup

PMD sering dimulai pada wanita berusia 20-an dan memburuk hingga pertengahan 30-an. Apakah gejala PMD
memburuk atau membaik dalam transisi menopause masih bisa diperdebatkan, tetapi gejala secara alami menghilang pada
pascamenopause ketika fluktuasi hormonal telah berhenti. Demikian pula, kurangnya siklus hormonal selama kehamilan
dianggap berkontribusi pada resolusi gejala afektif ketika wanita dengan PMS atau PMDD hamil. Sebuah studi cross-sectional
yang lebih tua yang berfokus pada wanita dengan LLPDD menemukan bahwa gejala pramenstruasi membaik seiring
bertambahnya usia, dengan wanita usia 36-44 menjadi kurang bergejala dibandingkan mereka yang berusia 20-35 tahun
(Freeman, Rickels, Schweizer, & Ting, 1995). Penelitian lain menunjukkan bahwa gejala pramenstruasi lebih jarang terjadi pada
wanita berusia 45 tahun ke atas, jika dibandingkan dengan wanita yang lebih muda (Strine, Chapman, & Ahluwalia, 2005).
Namun, penelitian cross-sectional laporan diri lainnya. menemukan bahwa wanita berusia 35-44 tahun memiliki gejala PMS yang
lebih parah (Tschudin, Bertea, & Zemp, 2010). Ada kemungkinan bahwa hanya beberapa gejala yang memburuk seiring
bertambahnya usia, termasuk suasana hati tertekan, perasaan kewalahan, dan gejala somatik (Sylvén, Ekselius, Sundström-
Poromaa, & Skalkidou, 2013), tetapi studi longitudinal di masa depan diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini mengenai
perjalanan PMD dengan penuaan.
Pengetahuan klinis menyatakan bahwa gejala suasana hati pramenstruasi memburuk setelah kehamilan, dan bahwa
gejala suasana hati pramenstruasi dapat meningkatkan risiko depresi pascapartum; Namun, tidak ada yang dikonfirmasi.
Beberapa gejala pramenstruasi, seperti iritabilitas, penurunan minat, perubahan nafsu makan, dan hipersomnia dapat
meningkat dengan meningkatnya paritas (Sylvén et al., 2013), tetapi tidak dengan gejala lainnya. Ada beberapa studi
longitudinal yang mengejutkan tentang hubungan antara PMS / PMDD dan depresi postpartum; Namun, studi berbasis populasi
menemukan kesesuaian yang signifikan antara gejala pramenstruasi yang dilaporkan sendiri secara retrospektif dan depresi
pasca melahirkan (Sylvén et al., 2013). Hal ini dipengaruhi oleh paritas, sehingga wanita multipara dengan riwayat PMS atau
PMDD lebih mungkin mengalami gejala depresi postpartum. Demikian pula, laporan diri retrospektif gejala pra-menstruasi,
berdasarkan satu pertanyaan, dikaitkan dengan gejala depresi antepartum dan postpartum (Sugawara et al., 1997). Penelitian
lain berdasarkan laporan diri retrospektif telah menemukan hubungan yang serupa (Bloch, Rotenberg, Koren, & Klein, 2006).
Baik premenstruum dan postpartum ditandai dengan penghentian neurosteroid, dan penelitian masa depan mungkin berfokus
pada menentukan apakah kesamaan biologis ini meningkatkan risiko gangguan ini.
Penelitian saat ini telah mengkonfirmasi bahwa wanita dengan gejala suasana hati pramenstruasi lebih cenderung
mengalami perubahan suasana hati perimenopause (Freeman, Sammel, Rinaudo,
& Sheng, 2004). Sebuah studi longitudinal pada wanita perimenopause menemukan bahwa gejala pra-menstruasi menurun
seiring bertambahnya usia, tetapi wanita dengan PMS lebih cenderung melaporkan hot flash perimenopause, suasana hati
tertekan, kurang tidur, dan libido rendah dibandingkan wanita tanpa PMS. Fluktuasi estradiol dikaitkan dengan hot flashes,
mood depresi, dan kurang tidur (Freeman et al., 2004). Laporan diri retrospektif menunjukkan bahwa riwayat pengaruh negatif
pramenstruasi dikaitkan dengan gejala menopause, termasuk vasomotor, psikologis, dan keluhan seksual (Stone, Mazmanian,
Oinonen, & Sharma, 2013). Sebuah studi longitudinal tentang keluhan pramenstruasi menemukan bahwa keluhan yang lebih
besar dikaitkan dengan gejala perimenopause yang lebih bergejala, dan wanita yang lebih bergejala melaporkan lebih banyak
stres interpersonal, kerepotan, merokok, dan kurang olahraga (Morse, Dudley, Guthrie, & Dennerstein, 1998). Keluhan
pramenstruasi memprediksi mood negatif selama transisi menopause, begitu pula sikap negatif terhadap penuaan, menopause,
dan paritas seseorang (Dennerstein, Lehert, Burger, & Dudley, 1999).
Faktor Psikososial
PMD telah dikaitkan dengan sejumlah fitur psikososial. Sampel besar (n = 11.648) data laporan diri cross-sectional
menunjukkan bahwa wanita yang melaporkan gangguan gejala pramenstruasi juga lebih mungkin untuk melaporkan kecemasan,
depresi, insomnia, mengantuk, nyeri, dan lebih mungkin untuk bercerai, kurang berpendidikan, bekerja di luar rumah, merokok,
banyak minum, dan kelebihan berat badan atau obesitas (Strine et al., 2005). Hasil serupa telah ditemukan di populasi lain
(Chuong & Burgos, 1995; Tschudin et al., 2010). PMDD telah dikaitkan dengan pendidikan yang kurang, riwayat episode depresi
mayor, dan merokok (Cohen et al., 2002). Sedikit penelitian telah dilakukan tentang kemungkinan mekanisme di antara asosiasi
ini, meskipun stres adalah salah satu mekanisme penyebab yang mungkin.

Pengobatan PMD Antidepresan

Farmakoterapi adalah pengobatan lini pertama yang direkomendasikan untuk PMDD, sementara PMS dapat
memperoleh keuntungan dari pendekatan nonmedis (lihat di bawah), menurut American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG, 2001). Inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) adalah pengobatan standar emas untuk PMDD dan PMS
terkait suasana hati yang parah. Meta-analisis besar uji klinis acak (RCT) menggunakan pengobatan SSRI fase luteal dan kontinyu
mengungkapkan ukuran efek yang cukup besar untuk kontinu (perbedaan rata-rata standar = 0,72; OR = 0,28) dan fase luteal
(perbedaan rata-rata standar = 0,35; OR 0,55 ) pengobatan (Brown, O 'Brien, Marjoribanks, & Wyatt,
2009; Shah dkk., 2008). Namun, beberapa tinjauan meta-analitik telah menemukan ukuran efek kecil hingga sedang untuk SSRI
(Kleinstäuber, Witthöft, & Hiller, 2012), dengan tingkat respons berkisar dari sekitar 12 hingga 50% (Halbreich, 2008). Klinisi
harus mempertimbangkan bahwa ada sejumlah efek samping yang mungkin terjadi dengan penggunaan SSRI, termasuk mual,
insomnia, dan sakit kepala, meskipun ini biasanya terbatas waktu (Brown et al., 2009).

Dosis Intermiten atau Luteal

Berbeda dengan gangguan mood lainnya, SSRI telah terbukti memiliki onset aksi yang singkat pada PMD, yang berlaku
dalam beberapa hari atau selama siklus pertama pengobatan pada banyak kasus (Landén & Thase, 2006; Steinberg, Cardoso,
Martinez, Rubinow, & Schmidt, 2012). SSRI tidak hanya memengaruhi serotonin tetapi juga konversi progesteron menjadi ALLO,
yang dapat menjelaskan onset cepat kerja SSRI di PMD. Secara khusus, SSRI meningkatkan konversi 5α-dihidroprogesteron (5α-
DHP) menjadi ALLO dalam beberapa menit setelah pemaparan (Griffin & Mellon, 1999). Mengingat onset aksi yang singkat ini,
dosis intermiten dimungkinkan. Dosis intermiten pada PMD mengacu pada pemberian obat hanya selama fase luteal. Dalam
aturan pemberian dosis intermiten, seorang wanita akan menggunakan SSRI dari saat ovulasi sampai menstruasi dimulai.
Beberapa penelitian menemukan dosis intermiten sama efektifnya dengan dosis berkelanjutan dosis (Freeman, 2004; Kornstein,
Pearlstein, Fayyad, Farfel, & Gillespie, 2006; Landén et al., 2007), meskipun meta-analisis menemukan dosis intermiten kurang
efektif daripada dosis berkelanjutan (Shah et al., 2008). Perawatan intermiten mungkin sangat berguna untuk iritabilitas,
mempengaruhi labilitas, dan perubahan suasana hati, sementara memiliki efek yang lebih lemah pada suasana hati yang
tertekan dan gejala somatik (Landén et al., 2007). Suasana hati yang tertekan dan gejala somatik mungkin memerlukan
pengobatan SSRI yang lebih lama untuk menunjukkan perbaikan.

Terapi Onset Gejala

Seperti dosis intermiten, terapi onset gejala melibatkan pemberian SSRI hanya selama sebagian dari siklus menstruasi.
Dalam terapi onset gejala, wanita menggunakan SSRI segera setelah gejala PMD dimulai dan berhenti dengan onset menstruasi.
Metode pemberian dosis ini telah diperiksa di citalopram (Ravindran, Woods, Steiner, & Ravindran, 2007), paroxetine (Yonkers,
Holthausen, Poschman, & Howell, 2006), dan serotonin / norepinefrin reuptake inhibitor (SNRI) escitalopram (Freeman,
Sondheimer , Sammel, Ferdousi, & Lin, 2005). Satu studi membandingkan dosis onset kontinu, intermiten dan gejala pada
wanita dengan PMS sedang hingga berat dan menemukan bahwa ketiga strategi efektif dalam mengurangi gejala PMS (Kornstein
et al.,
2006). Selanjutnya, dosis yang relatif rendah (25-50 mg sertraline) ditemukan untuk mengurangi gejala (Kornstein et al., 2006).

Pengobatan Hormonal
Ada bukti penelitian minimal untuk kemanjuran pengobatan hormonal untuk PMD (Cunningham et al., 2009b). Hasil
untuk kontrasepsi oral kombinasi umumnya negatif (Bancroft & Rennie, 1993; Graham & Sherwin, 1992). Sebuah meta-analisis
studi tentang kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung progestin drospirenone sintetis menemukan bahwa drospirenone (3
mg) ditambah etinil estradiol (20 μg) menunjukkan beberapa manfaat dalam mengurangi gejala PMDD yang parah, tetapi ada
juga efek plasebo yang besar (Lopez, Kaptein , & Helmerhorst, 2012). Serangkaian penelitian lain tentang pemberian dosis
levonorgestrel (90 mcg) dan etinil estradiol (20 mcg) terus menerus menunjukkan beberapa perbaikan gejala pramenstruasi,
tetapi juga tingkat respons plasebo yang tinggi (Freeman et al., 2012).
Monoterapi hormon mungkin kurang efektif dibandingkan hormon gabungan. Meta-analisis progesteron untuk PMS
tidak menemukan bukti kuat untuk penggunaan progesteron saja (Ford, Lethaby, Roberts, & Mol, 2012; Wyatt, Dimmock, Jones,
Obhrai, & O'Brien, 2001), dan progester mikro oral- satu sendirian tidak lebih efektif daripada plasebo dalam mengobati gejala
PMS (Freeman, Rickels, Sondheimer, & Polansky, 1995).
Intervensi berbasis hormon lainnya termasuk agonis dan inhibitor hormon pelepas gonadotropin (GnRH), yang
mengarah ke tingkat estradiol, progesteron, dan ALLO pascamenopause. Strategi ini sering direkomendasikan ketika wanita
terus mengalami gejala yang menyusahkan atau efek samping dengan pengobatan SSRI. Selain itu, "ooforektomi kimiawi" ini
berfungsi sebagai tes untuk mengetahui bagaimana gejala PMDD wanita akan merespons haid bedah (Wyatt, Dimmock, Ismail,
Jones, & O’Brien, 2004).
Psikoterapi
Intervensi perilaku kognitif juga terbukti membantu dalam mengurangi gejala psikologis dan perilaku PMS dan PMDD.
Intervensi perilaku kognitif mungkin termasuk memodifikasi kognisi negatif atau meningkatkan strategi koping. Tinjauan
sistematis menunjukkan bahwa sementara SSRI lebih bermanfaat dalam mengobati gejala kecemasan PMDD, terapi perilaku
kognitif (CBT) dikaitkan dengan peningkatan penggunaan strategi penanggulangan perilaku kognitif dan pergeseran atribusi
gejala pramenstruasi (Kleinstäuber et al., 2012 ).
CBT menunjukkan pemeliharaan yang lebih baik dari efek pengobatan saat tindak lanjut, dibandingkan dengan
fluoksetin SSRI (Kleinstäuber et al., 2012). Mirip dengan SSRI, intervensi CBT menghasilkan ukuran efek kecil hingga sedang
(Busse, Montori, Krasnik, Patelis-Siotis, & Guyatt, 2009; Kleinstäuber et al., 2012), dan lebih unggul daripada kondisi kontrol
(Lustyk, Gerrish, Shaver, & Keys, 2009). Namun, perlu dicatat bahwa meta-analisis termasuk studi di mana wanita tidak selalu
memenuhi kriteria DSM untuk PMDD, gangguan komorbiditas tidak selalu dikecualikan, dan tidak semua studi memasukkan
penilaian prospektif gejala pramenstruasi. Sementara pengobatan farmakologis dan CBT dari PMD menunjukkan kemanjuran
dalam pengurangan gejala, tampaknya tidak ada manfaat tambahan dari pengobatan gabungan, berdasarkan meta-analisis
(Kleinstäuber et al., 2012). Untuk PMS yang tidak terlalu parah, rekomendasi ACOG termasuk terapi suportif untuk PMS,
meskipun ACOG mencatat bahwa terapi suportif belum dipelajari secara ketat (ACOG, 2001). ACOG menyatakan bahwa
kepastian dan konseling informasional dapat meredakan kecemasan yang terkait dengan PMS yang lebih ringan (ACOG, 2001).

Perawatan Lainnya
PMS yang lebih ringan dapat dikelola dengan perawatan nonmedis termasuk pelatihan relaksasi, latihan aerobik, atau
suplementasi makanan, sesuai pedoman ACOG (ACOG, 2001).

Arah masa depan

Karena PMD unik dari gangguan depresi mayor dan mungkin memiliki lebih banyak fitur seperti kecemasan, penelitian
masa depan harus fokus pada penggambaran aspek biologis unik PMD. Penelitian mungkin fokus pada sistem
serotonergik(Menkes et al., 1994; Rasgon et al., 2000), neurosteroid, dan sistem GABA (Li et al., 2012; Turkmen, Backstrom,
Wahlstrom, Andreen, & Johansson, 2011), respons stres termasuk respons kortisol dan respon kejutan akustik (Bannbers, Kask,
Wikström, Risbrough, & Poromaa, 2011; Epperson et al., 2007; Kask et al.,2008; Segebladh et al., 2013), serta fungsi kekebalan.
Penelitian pengobatan tambahan juga diperlukan. Karena GABA mungkin terlibat dalam patofisiologi PMD, penelitian tentang
obat yang memengaruhi fungsi GABA mungkin bermanfaat. Mengingat gambaran klinis PMD (Landén & Eriksson, 2003; Yonkers,
1997), penelitian tentang terapi berbasis perilaku kognitif atau kesadaran yang berfokus pada iritabilitas, kecemasan, atau gejala
fisik selain suasana hati yang rendah mungkin bermanfaat.