PR MR 18/1/2023

1. Gambaran foto thoraks HF

a. Stage 1
Redistribusi (PCWP 13-18 mmHg)
Redistribusi Pulmo Vessel
Cardiomegally
Broad Vascular Pedicle

Pada foto toraks normal dengan pasien berdiri tegak, pembuluh darah
pulmonal yang mensuplai lapangan paru bagian atas lebih kecil dan jumlahnya
lebih sedikit daripada yang mensuplai dasar paru. Lapisan pembuluh darah
paru memiliki kapasitas cadangan yang signifikan dan perekrutan dapat
membuka pembuluh darah yang sebelumnya tidak memiliki perfusi dan
menyebabkan distensi pembuluh darah yang sudah perfusi. Hal ini
menyebabkan redistribusi aliran darah paru.Pertama ada pemerataan aliran
darah dan selanjutnya redistribusi aliran dari lobus bawah ke lobus atas. Istilah
redistribusi berlaku untuk rontgen dada yang diambil dengan inspirasi penuh
dalam posisi tegak. Dalam praktik klinis sehari-hari, banyak foto dada diambil
dalam posisi terlentang atau semi-ereksi dan perbedaan gravitasi antara apeks
dan dasar paru akan berkurang. Pada posisi terlentang, akan terjadi pemerataan
aliran darah, yang dapat memberikan kesan redistribusi yang salah. Dalam
kasus ini perbandingan dengan film-film lama bisa sangat membantu.

Rasio arteri-ke-bronkus. Biasanya pembuluh di lobus atas lebih kecil dari

bronkus yang menyertainya dengan rasio 0,85. Pada tingkat hilus mereka sama
 dan di lobus bawah arteri lebih besar dengan rasio 1,35. Ketika terjadi
redistribusi aliran darah pulmonal akan terjadi peningkatan rasio arteri-ke-
bronkus di lobus atas dan tengah. Ini paling baik terlihat di wilayah
perihilar.Di sebelah kiri pasien dengan kardiomegali dan redistribusi.
Pembuluh lobus atas memiliki diameter > 3 mm (normal 1-2 mm). Perhatikan
rasio arteri-ke-bronkus yang meningkat pada tingkat hilus (panah).

b. Stage 2
Intersitial Edema
PCWP 18-25 mmHg
Kerley Lines
Peribronchial Cuffing
Hazzy Contour of Vessel
Thickened interlobar fissure

Tahap II - Edema interstisial. Tahap II CHF ditandai dengan kebocoran cairan

ke dalam interstitium interlobular dan peribronkial sebagai akibat dari
peningkatan tekanan dalam kapiler. Ketika cairan bocor ke septa interlobular
perifer terlihat sebagai Kerley B atau garis septum. Garis Kerley-B terlihat
sebagai garis periferal pendek 1-2 cm horizontal di dekat sudut kostofrenikus.
Garis-garis ini tegak lurus dengan pleura. Ketika cairan bocor ke interstitium
peribronchovascular terlihat sebagai penebalan dinding bronkial (peribronchial
cuffing) dan hilangnya definisi pembuluh ini (kabut perihilar). Di sebelah kiri
pasien dengan gagal jantung kongestif. Ada peningkatan kaliber pembuluh
paru dan kehilangan definisi karena dikelilingi oleh edema. Di sebelah kiri
pasien lain dengan gagal jantung kongestif. Tampilan lateral dengan baik
menunjukkan peningkatan diameter pembuluh paru dan kontur kabur.
Perhatikan juga garis septum dan aksentuasi interstitium. Selanjutnya fissura
mayor menebal secara nyata.
c. Stage 3
Alveolar Edema
PCWP >25mmhg
Consolidation
Air bronchogram
Cottonwool appereace
Pleural Effusion

Tahap ini ditandai dengan kebocoran cairan yang berlanjut ke dalam

interstitium, yang tidak dapat dikompensasi oleh drainase limfatik. Hal ini
akhirnya menyebabkan kebocoran cairan di alveoli (edema alveolar) dan
kebocoran ke dalam rongga pleura (efusi pleura). Distribusi edema alveolar
dapat dipengaruhi oleh: Gravitasi: posisi terlentang atau tegak dan posisi
dekubitus kanan atau kiri
Dilatasi vena azigos merupakan tanda peningkatan tekanan atrium kanan dan
biasanya terlihat bila ada juga peningkatan lebar pedikel vaskular. Diameter
vena azygos bervariasi sesuai dengan posisinya. Pada posisi berdiri diameter >
7 mm kemungkinan besar abnormal dan diameter > 10 mm pasti abnormal.
Pada pasien terlentang > 15 mm tidak normal. Peningkatan 3 mm
dibandingkan dengan film sebelumnya menunjukkan kelebihan cairan.
 Perbedaan diameter azigos pada film inspirasi dibandingkan dengan film
ekspirasi hanya 1 mm. Artinya, diameter azygos adalah alat yang berharga
baik ada atau tidaknya inspirasi.

The Radiology Assistant : Chest X-ray - Heart Failure

2. Indikator Kongest
Tanda dan gejala

 Batuk yang persisten memburuk ketika malam.

 Mengi.
 Akral Oedema.
 Kehilangan napsu makan
 Berat badan bertambah atau berkurang.
 Kesadaran memburuk.
 Nadi meningkat
 Palpitasi
 Echocardiography in heart failure A guide for general practice. Echocardiography in heart
failure – a guide for general practice (racgp.org.au)

3. Lung Ultrasonograph pada Chronic heart Failure

 Lung ultrasound: A new tool for the cardiologist . DOI:10.1186/1476-7120-
9-6

4. Peran Asam Folat pada pasien CKD.

5. Homocysteine (Hcy), asam amino yang tidak terlibat dalam sintesis protein,

merupakan perantara dalam metabolisme metionin. Kadar Hcy plasma ditentukan

oleh beberapa faktor, seperti perubahan genetik enzim metabolisme metionin dan

defisiensi vitamin B12, vitamin B6, dan FA. FA tidak aktif secara biologis dan
memerlukan aktivitas enzim methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR). FA

adalah substrat untuk produksi seluler tetrahydrofolate, prekursor 5-

methyltetrahydrofolate (5-MTHF). MTHFR adalah enzim pengatur utama yang

terlibat dalam remetilasi Hcy yang bergantung pada folat. Ini mengkatalisis reduksi

5,10-methylenetetrahydrofolate menjadi 5-MTHF yang diperlukan untuk aktivitas

enzim methionine synthase (MTS) normal, selain menjadi bentuk folat yang

bersirkulasi alami. Folat mentransfer gugus 1-karbon ke berbagai senyawa organik

dengan meningkatkan kadar S-adenosilmetionin [22]. 80-90% dari Hcy yang

bersirkulasi terikat dengan protein, 10-20% dari tHcy hadir sebagai disulfida

campuran Hcy-cysteine dan Hcy (dimer dari Hcy), dan <1% hadir dalam bentuk

tereduksi bebas. Ada dua strategi utama yang dapat digunakan untuk menurunkan

Hcy: pemberian oral FA atau 5-MTHF. Selain folat, vitamin B6 dan vitamin B12

merupakan kofaktor yang diperlukan dalam metabolisme Hcy [17]. Hcy terletak di

titik cabang jalur metabolisme: ia terdegradasi secara ireversibel melalui jalur

transsulfurasi menjadi sistein atau dimetilasi kembali menjadi metionin (Gbr. 1).
 Cardiorenal Med 2017;7:255-266 https://doi.org/10.1159/000471813

6. Indikasi CRT
7. Perbedaan DCM dan DICM
DCM dan DICM perbedaan yang mendasar adalah keterlibatan koroner. Ada
pemeriksaan baru berupa Gadolinum CMR. Gadolinium CMR adalah teknik yang
ampuh untuk membedakan DCM dari disfungsi LV yang terkait dengan CAD. Data
ini menunjukkan bahwa menggunakan angiogram koroner sebagai wasit untuk
kehadiran LV Disfungsi yang disebabkan oleh CAD dapat menyebabkan penetapan
penyebab DCM yang salah pada 13% pasien, mungkin karena rekanalisasi koroner
setelah infark. Peningkatan miokard dinding tengah pada pasien dengan DCM adalah
mirip dengan fibrosis yang ditemukan pada otopsi; itu sebelumnya belum pernah
divisualisasikan secara in vivo dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut. CMR dapat
menjadi alternatif yang berguna untuk angiografi koroner rutin dalam pemeriksaan
diagnostik DCM.

Differentiation of Heart Failure Related to Dilated Cardiomyopathy and Coronary Artery

Disease Using Gadolinium-Enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance.
 8. Cara kerja ARNI

Skema reseptor angiotensin dan signal transduksinya (Goodfriend 1996)

Berbagai protein selanjutnya akan difosforilasi oleh protein kinase dan memicu
berbagai fungsi sel yang terkait seperti vasokonstriksi, aktivasi sistem saraf
simpatik, menyebabkan retensi garam dan air, dan melepaskan aldosteron dan
kelenjar adrenal.

Pada reseptor angiotensin II terdapat dua daerah tempat angiotensin II atau

antagonisnya dapat berikatan. Antagonis reseptor ini (dalam hal ini -sartan)
dapat berinteraksi dengan asam amino pada domain transmembran, yang
dapat mencegah angiotensin II untuk berikatan dengan reseptornya.
Anatagonisme terhadap angitensin II ini menyebabkan signal transduksi
terhenti dan meniadakan efek—efek angiotensin seperti vasokonstriksi, aktivasi
sistem saraf simpatik, dll.

Sedangkan sacubitril sebagai neprilysin inhibitor bekerja dengan cara:

 Membuang lebih banyak garam (sodium)
 Membuka pembuluh darah menjadi lebih lebar
Dengan mengurangi kadar garam dalam darah disertai dengan penurunan kerja
saraf simpatis, tekanan darah akan menurun sehingga memudahkan jantung
memompa darah ke seluruh tubuh.
ARNI mengatasi pasien gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi jantung.
Fraksi ejeksi jantung adalah ukuran untuk mengetahui seberapa banyak darah
yang keluar dari ventrikel setiap kali jantung berkontraksi. Jika angka fraksi
jantung kecil atau berada di bawah 50% maka pasien dikatakan mengalami
penurunan fungsi ruang pompa utama pada jantung.

GoodFriend 1996.