SURAT IZIN ORANG TUA

Nama Pendaftar : ……………….……………………………...

NIK Pendaftar : ……………….……………………………...

Selaku orang tua/wali sah atas nama pendaftar di atas,

Nama Orang tua/Wali sah : ……………….……………………………...
NIK : ……………….……………………………...
NO. TELP : ……………….……………………………...
Menyatakan bahwa saya sebagai orang tua/wali sah, telah menyetujui dan mengizinkan pendaftar tersebut
di atas untuk mengikuti Program Pelatihan Bahasa dan Budaya Jepang (PPBBJ) bekerjasama dengan
DISNAKER Kabupaten Bandung selama 40 (empat puluh) hari penuh dan tidak mundur di tengah
pelaksanaan program ini.
Selama mengikuti program tersebut saya bersedia mengikuti tata tertib yang telah ditetapkan oleh panitia
LPK PT. Orion Harmoni Mandala (LPK PT. OHM). Saya sudah memahami informasi mengenai program
ini dan bersedia untuk mengikuti segala prosedur yanbg dibutuhkan pendaftar untuk mengikuti program
ini.
Saya juga mengizinkan pendaftar untuk berangkat ke Jepang melalui OHM dan menjamin bahwa pendaftar
akan mengikuti program ini dengan baik, sesuai dengan tujuan dan akan mengikuti peraturan serta hukum
yang berlaku.

Bilamana saya menyalahi surat persetujuan ini, kami bersedia menerima sanksi yang diberikan PT Orion
Harmoni Mandala.

…………,……....…………

Materai
Rp. 10.000
*Nama Lengkap
Orang Tua
& Ttd Diatas Materai

PT Orion Harmoni Mandala – www.sekolahdijepang.com / www.ayokerjadijepang.com

 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ……………………………………………………........

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………
No. Darurat : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERKOMITMEN mengikuti Program Pelatihan Bahasa dan Budaya
Jepang (PPBBJ) bekerjasama dengan Kabupaten Bandung melalui DISNAKER Kabupaten Bandung
selama 40 (empat puluh) hari penuh dan tidak mundur di tengah pelaksanaan program. Selama mengikuti
program tersebut saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh panitia LPK PT. Orion
Harmoni Mandala (LPK PT. OHM).

Saya juga bersedia mengikuti kegiatan medical check-up yang akan dilaksanakan pada waktu yang akan
ditentukan oleh panitia pelaksana.

Apabila saya tidak dapat mengikuti PPBBJ selama 40 hari penuh, maka saya bersedia dikenakan denda
ganti rugi sebesar Rp 20.000.000.- (terbilang: dua puluh juta rupiah) dan apabila saya melakukan
pelanggaran terhadap tata tertib lainnya yang ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI yang
diberikan oleh LPK PT. OHM. Surat ini tidak berlaku apabila calon peserta tidak lulus tahap medical check-
up.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………,……....…………

Materai
Rp. 10.000
*Nama Lengkap
& Ttd Diatas Materai

PT Orion Harmoni Mandala – www.sekolahdijepang.com / www.ayokerjadijepang.com