KLINIK GRIYA LUKA

Jl.Letjend Sutoyo rt 7 rw 6
Kota Probolinggo (0335) 420076
Email : Griya.Lukadr@Gmail.com

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Febrilia Dwi Prianti, S. Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor :
Alamat :
Telepon :

Dengan narkotika yang dipesan adalah

_______________________________________________________________________________

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Instalasi :
Alamat Instalasi :

Probolinggo, ________________

Pemesan

apt. Febrilia Dwi Prianti, S. Farm.

 KLINIK GRIYA LUKA
Jl.Letjend Sutoyo rt 7 rw 6
Kota Probolinggo (0335) 420076
Email : Griya.Lukadr@Gmail.com

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Febrilia Dwi Prianti, S. Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan psikotropika kepada:

Nama distributor :
Alamat :
Telepon :

Dengan psikotropika yang dipesan adalah

No Nama Sediaan Jumlah Keterangan

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Instalasi :
Alamat Instalasi :

Probolinggo, ________________

Pemesan

apt. Febrilia Dwi Prianti, S. Farm.

SIPA: 446/025/425/117/SIPA/2023