TATALAKSANA RADIOTERAPI KANKER OTAK DENGAN TEKNIK 3D-CRT DAN

BOOSTER IMRT DI UNIT RADIOTERAPI RSUP Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA

RADIOTHERAPY PROCEDURE WITH BRAIN CANCER WITH 3D-CRT AND

BOOSTER IMRT IN UNITS OF RADIOTHERAPY
Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
Diotama wangga yudistira1), Khumaidi2), Ardi soesilo wibowo3)
1
) Mahasiswa Program Studi D-IV Teknik Radiologi Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.
2,3
) Dosen Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.
Author Mail : diotamawy21@gmail.com

INTISARI

Latar belakang : Kanker otak adalah suatu lesi ekspansif membentuk massa dalam ruang intra cranial. Salah satu penanganan kanker otak
adalah dengan radioterapi, yang merupakan pemberian dosis radiasi terukur pada target volume untuk membunuh sel-sel kanker sebanyak-
banyaknya dengan meminimalkan efek radiasi pada jaringan sehat sekitar tumor. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui tatalaksana
radioterapi kanker otak dan untuk mengetahui alasan penggunaan teknik 3D CRT dan booster IMRT pada pasien kanker otak.
Metode Penelitian : Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus. Pengambilan data dilakukan pada bulan
November 2018 sampai April 2019 di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dengan metode observasi, dokumentasi dan
wawancara terstruktur kepada dokter onkologi radiasi, fisikawan medis, radiografer radioterapi. Data yang diproleh dianalisis dengan intraktif
model, membuat transkrip wawancara, kemudian direduksi dan diolah dalam bentuk koding terbuka, disajikan dalam bentuk kuotasi dan
kemudian dapat diambil kesimpulan.
Hasil Penelitian : Hasil penelitian menunjukkan bahwa tatalaksana penyinaran Kanker otak menggunakan Teknik 3D CRT dan booster
IMRT di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, meliputi: Konsultasi dokter, CT-Simulator, perencanaan treatment planning system
(TPS), verifikasi dan dilanjutkan treatment radiasi. Tujuan menggunakan teknik 3D-CRT diperoleh waktu perencanaan penyinaran yang lebih
cepat untuk melihat respon kanker, kondisi klinis pasien, dan diharapkan volum tumor dapat menggecil terlebih dahulu. Dan dilanjutkan
Booster IMRT untuk meradiasi target primer dengan meminimalkan dosis radiasi pada daerah organ At Risk.
Kata kunci : Radioterapi, Teknik 3D CRT, Booster IMRT, Kanker Otak.
1)
Mahasiswa Diploma IV Teknik Radiologi Poltekkes Kemenkes Semarang
2),3)
Dosen Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes Semarang

PENDAHULUAN kejadian kanker otak di Indonesia adalah 1,9 per 100.000

Kanker otak adalah suatu lesi ekspansif yang
bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna)
membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra
cranial) (Price, 2007). Adapun jenis-jenis kanker otak
primer meliputi: kanker hipofisis, schwannoma,
astrositoma, meduloblastoma, hemangioblastoma glioma,
oligodendroglioma, dan ependymoma (Globocan, 2012).
Ependymoma merupakan suatu tumor Glial yang
berasal dari sel ependymal dalam sistem saraf pusat (SSP),
yang mengandung kista atau kalsifikasi mineral dan
berwarna keabuan atau merah. Ependymoma muncul dari
sel-sel ependym pada ventrikel otak dan medula spinalis.
Terkadang sel ependym ditemukan di dalam jaringan itu
sendiri. Pada anak anak, 90% ependymoma intrakranial
timbul pada ventrikel keempat (infratentorial). Pada orang
dewasa dan remaja, 75% ependymoma muncul di medula
spinalis dan minoritas pada intrakranial supratentorial
(Japardi, 2014).
Angka kejadian kanker otak di dunia berdasarkan
angka standar populasi dunia adalah 3,4 per 100.000
penduduk dan angka mortalitas kanker otak sebanyak 4,25
per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan angka
penduduk, dan angka mortalitas kanker otak sebanyak 1,3
per 100.000 penduduk. Berdasarkan data tersebut
diperlihatkan bahwa tingkat penderita kanker otak di
Indonesia tinggi. (HPV and Cancer,2016)
Pada umumnya metode pengobatan kanker otak
yang antara lain: pembedahan, kemoterapi dan radioterapi.
Bahkan bisa dilakukan secara kombinasi antara
pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Sehingga dapat
memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Radioterapi
merupakan pengobatan lokal pada kanker menggunakan
radiasi pengion bertujuan untuk membunuh sel-sel kanker
sebanyak-banyaknya melalui pemberian dosis radiasi
terukur pada volume tumor/target, dan meminimalkan efek
radiasi pada jaringan sehat sekitar tumor (Susworo dan
Kodrat H, 2017).
Untuk mendapatkan dosis radiasi yang maksimal
pada tumor dan dosis serendah mungkin pada organ kritis
diperlukan suatu teknik radiasi tertentu antara lain teknik 3
Dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT), Intensity
Modulated Radiotherapy (IMRT), Stereotactic Radiotion
Therapy (SRT) dan Stereotactic Radiosurgery (SRS).
Dengan teknik tersebut, massa tumor dan organ kritis dapat

Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
terindentifikasi dengan baik dan arah sinar dapat dibuat
sedemikian rupa sehingga dosis pada organ kritis dapat
minimal dan dosis pada target dapat maksimal
(Beyzadeoglu, 2010).
Radioterapi Three Dimensional Conformal
Radiotherapy (3D-CRT) adalah proses perencanaan dan
pemberian radioterapi yang mengacu pada data pencitraan
3 Dimensi dan bentuk lapangan penyinaran disesuaikan
dengan bentuk tumor (conformal), sedangkan Intensitas
Modulated Radiotherapy (IMRT) merupakan
pengembangan dari teknik penyinaran 3D-CRT dengan
optimasi dosisnya dikendalikan oleh komputer untuk
mendistribusikan dosis radiasi yang tidak seragam dan
untuk menghasilkan dosis radiasi yang lebih tepat dan
akurat karena penyesuaian dari bentuk tiga-dimensi (3-D)
dari tumor melalui pengontrolan atau modulasi intensitas
berkas radiasi dalam berbagai volume kecil (Susworo dan
Kodrat H, 2017).
Menurut Wijokongko, dkk. (2016),
Penatalaksanaan radioterapi pada kanker otak dilakukan
dengan menggunakan teknik konvensional lapangan
laterolateral, pada kasus metastase sebagai tindakan
paliatif. Namun dengan perkembangan teknologi radiasi
dapat dilakukan dengan menggunakan teknik Three
Dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT) dan
teknik Intensitas Modulated Radiotherapy (IMRT). Sesuai
dengan volume target tumor yang akan diradiasi.
Sedangkan tatalaksana pada pasien kasus kanker
otak klinis ependymoma dengan jenis kanker kuratif di
Unit Radioterapi Rumah Sakit Dr. Sardjito yogyakarta,
dilakukan dengan teknik 3D-CRT, dan dilanjutkan dengan
(Booster) IMRT. Berdasarkan uraian di atas, penulis ingin
mengkaji lebih dalam dan tertarik untuk mengangkatnya
sebagai tugas akhir dengan judul :
”TATALAKSANA RADIOTERAPI KANKER OTAK
DENGAN TEKNIK 3D-CRT DAN BOOSTER IMRT
DI UNIT RADIOTERAPI RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKATA”.
Adapun tujuan penelitian dalam Tugas Akhr
ini adalah mengetahui Tatalaksana radioterapi pasien
kanker otak dan untuk mengetahui alasan penggunaan
teknik 3D-CRT dan booster IMRT pada pasien
kanker otak di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta?
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian dalam penyusunan Tugas Akhir ini adalah
penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus, yang
bertujuan untuk mengetahui prosedur tentang Tatalaksana
Radioterapi Kanker Otak dengan Teknik 3D-CRT dan
Booster IMRT di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta. Subyek penelitian yang peneliti ambil
melibatkan beberapa responden yaitu dokter onkologi
radiasi, fisikawan medis, radiographer radioterapi Lokasi
Penelitian dalam penyusunan Tugas Akhir ini dilakukan
di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Pengambilan data dilakukan pada bulan November 2018
sampai April 2019.
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
Instrumen penelitian yang digunakan dalam
penelitian antara lain : pedoman observasi, pedoman
wawancara dan dokumentasi. Tahapan Analisis data dalam
penelitian menggunakan interaktif model (Milles &
Huberman,1994). Bersumber dari latar belakang, penulis
mengambil topik tentang Tata laksana radioterapi pasien
kanker otak dengan teknik 3D-CRT pesawat Linear
Accelerator di Subdep Radioterapi Rumkital Dr.Ramelan
Surabaya. Sebagai pokok bahasan Karya Tulis Ilmiah ini,
penulis selanjutnya melakukan pengumpulan data yang
mendukung dengan cara observasi langsung terhadap
jalannya pemeriksaan, wawancara dengan pelaksana
pemeriksaan dan dokter spesialis onkologi radiasi, serta
pengumpulan data pasien yang berkenaan dengan
pemeriksaan tersebut sebagai dasar penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini. Tahapan ini terdiri dari :
1. Tahapan Pengumpulan Data.
Pengumpulan data dilakukan untuk memperoleh
informasi yang dibutuhkan dalam rangka mencapai
tujuan penelitian, pada tahapan ini penulis melakukan
pengumpulan data dengan cara observasi, wawancara
dan dokumentasi.
2. Tahapan Penyajian Data
Data yang diperoleh dari hasil observasi
terstruktur, wawancara mendalam dengan Dokter
Spesialis Onkologi Radiasi, Fisikawan Medis,
Radiografer Radioterapi, tantang tatalaksana radioterapi
kanker otak di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, kemudian data penelitian yang telah
terkumpul dari hasil wawancara dan observasi disusun
dalam bentuk transkip wawancara.
3. Tahapan Reduksi data
Dari hasil wawancara dengan Radioterapis,
Fisikawan Medis, Dokter Spesialis Onkologi Radiasi
yang telah dilakukan. Kemudian dilakukan kategorisasi
dari rangkuman data tersebut sehingga dapat diambil
kesimpulan.
4. Tahapan Kesimpulan
Tahapan kesimpulan atau tahap akhir dalam
proses analisa data. Pada bagian ini peneliti
mengutarakan kesimpulan dari data yang telah
diperoleh. Kegiatan ini dimaksudkan untuk mencari
makna data yang dikumpulkan dengan mencari
hubungan, persamaan, atau perbedaan. Penarikan
kesimpulan bisa dilakukan dengan jalan
membandingkan kesesuaian pernyataan dari subyek
penelitian dengan makna yang terkandung dengan
konsep-konsep dasar dalam penelitian tersebut.
Hasil Dan Pembahasan
1. Tatalaksana Radioterapi Kanker Otak Dengan
Teknik 3D CRT
a. Konsultasi Dokter Onkologi radiasi
Sesudah dikonfirmasi oleh petugas, pasien datang
ke poli radioterapi untuk dilakukan pemeriksaan oleh
dokter onkologi radiasi, mulai dari surat pengantar,
pemeriksaan fisik, hasil laboratorium darah, hasil
patologi anatomi, hasil pemeriksaan radiologi dan lain-
lain. Untuk mengetahui jenis kanker dan untuk
menentukan staduim pasien, yang kemudian dibuat
perencanaan radioterapi mulai dari penjadwalan CT
Simulator, penentuan modalitas pesawat radioterapi
yang akan digunakan, dosis yang akan diberikan dan
jadwal pelaksanaan radioterapi.
b. Tatalaksana Pengambilan Gambar CT Simulator
1) Persiapan Pasien :
a) Pasien dijelaskan tentang prosedur tindakan CT
Simulator yang akan dilaksanakan, meliputi
manfaat tindakan CT Simulator, waktu yang
dibutuhkan untuk tindakan CT Simulator, proses
CT Simulator, dan risiko yang mungkin akan
terjadi selama dilakukan CT Simulator.
b) Kemudian menanyakan kepada pasien pernah
melakukan pemeriksaan apa saja, sehingga jika
ada hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya dapat
dijadikan bahan evaluasi dan menambah
informasi perencanaan radiasi.
c) Jika pasien sudah jelas dan setuju, maka pasien
maupun keluarga pasien mengisi Informed
Consent untuk dilakukan persetujuan tindakan.
d) Pasien ganti baju dengan baju pemeriksaan yang
sudah disiapkan dan melepaskan sementara
aksesoris yang digunakan untuk disimpan di
loker penyimpanan barang.
2) Input Data Pasien
Sebelum pasien diposisikan di meja
pemeriksaan, terlebih melakukan input data sebagai
berikut :
a) Klik gambar “New Pasien” pada layar
monitor 1 x
b) Tampil “Patient Information” selanjutnya isi
data sesuai data RM Pasien
c) Patient ID, ketik dengan No.RM pasien
1804XXX
d) Patient name, ketik nama pasien dengan huruf
capital P_D_P
e) Sex, ketik Female (wanita)
f) Age, ketik umur pasien 16 tahun
g) Reference Physician ketik nama dokter
Onkologi Radiasi yang mengerjakan: Dr. Ericko
E. Sp. Onk. Rad
3) Posisi pasien
a) Pasien dipersilahkan tidur supine/terlentang di
atas meja pemeriksaan, kedua tanggan
diletakkan di samping tubuh dan kepala
diberikan bantalan matec dengan kode no 4
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
b) Setelah perawat selesai memasang injector
media kontras, pasien dilakukan scanning
scanogram untuk mengetahui posisi pasien
searah dengan laser sagital, koronal, dan
aksial, atau true AP dan true lateral.
c) Melakukan proses dual scanogram ( AP dan
Lateral ), atur batas atas dua jari di atas
vertex dan bawah pada fossa supraclavikula.
Pastikan posisi pasien simetris.
d) Mereview posisi kepala dan leher untuk true
AP dan Lateral.
e) Setelah didapatkan posisi true AP, kemudian
dipasang masker Thermoplastik 3 point
untuk kepala.
f) Rendam masker di waterbath dengan suhu
antara 6070 °C. Sesudah dilakukan
pemasangan dan ditandai dengan marker
pada 3 titik yang saling bertemu, yaitu titik
AP dan kedua lateral pada titik sentral
penyinaran. Kemudian menandai titik CT
Reference sebagai titik referensi untuk
pergeseran sudut penyinaran (isocenter).
Pada posisi AP marker ditempatkan di posisi
Mid Sagital Plane (MSP) di Glabela,
sedangkan pada posisi lateral marker
ditempatkan 2 cm di atas Meatus Austicus
Eksterna (MAE).
g) Melakukan proses scanning kembali dari
pembuatan dual scanogram dan dilanjutkan
scanning axial dari vertex sampai fossa
supraclavikula dengan ketebalan potongan
(slice thickness) 2 mm.
h) Memastikan pada hasil scanning bahwa pada
meja 0 cm terdapat juga gambaran 3 marker
pada sisi anterior, lateral kanan dan lateral
kiri.
Gambar 1. Marker 3 Buah Potongan Axial
i) Setelah selesai proses scanning, semua
gambar potongan axial dikirim ke Treatment
Planning System (TPS) melalui DICOM
pada Xio (Virtual Simulasi). Dan posisi
pasien, posisi masker, alat fiksasi yang
digunakan difoto terlebih dahulu sebagai
pedoman dalam waktu penyinaran.
 j) Pemeriksaan CT-Simulator dengan kontras
selesai. Pasien dipersilahkan mengganti baju.
Kemudian Pasien diperbolehkan pulang dan
diberikan penjelasan jika semua data sudah
selesai dihitung oleh Treatment Planning
System, pasien akan dihubungi kembali
sehari sebelum tanggal penyinaran.
c. Tatalaksana Contouring
Dari hasil contouring didapatkan berupa hasil:
1) Deliniasi tumor:
a) Penetapan gross target volume (GTV), yaitu
massa tumor yang terlihat.
b) Penetapan clinical target volume (CTV), yaitu
daerah yang memiliki resiko penyebaran kanker.
c) Penetapan Planning tumor volume (PTV), yaitu
berhubungan dengan planning
memperhitungkan pergeseran dan pergerakan
pasien.
2) Dosis
Pemberian dosis akan disesuaikan dengan
tujuan dari tindakan terapi radiasi, bila digunakan
untuk tujuan paliatif, maka diberikan dosis yang
lebih besar dengan fraksinasi yang singkat dan
apabila digunakan untuk tujuan kuratif pada
tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik
3D-CRT dan booster IMRT di Unit Radioterapi
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Dilakukan dengan
pemberian dosis 20 X 2 Gy pada teknik 3D-CRT
yang artinya perencanaan tindakan terapi radiasinya
sebanyak 20 kali dengan setiap kali tindakan diberi
bobot dosis 2 Gy sampai 20x tindakan terapi
radiasi.
d. Treatment Planning System (TPS)
1) Hasil contouring dari dokter onkologi radiasi,
kemudian melalui komputer treatment planning
system Xio, data tersebut diolah untuk penentuan
arah sudut gantry, waktu dan dosis penyinaran,
dengan mempertimbangkan organ sehat
mendapatkan dosis minimal dan jaringan kanker
mendapatkan dosis yang maksimal.
Gambar 2. Distribusi Dosis Pada kanker
Otak dan Organ At
risk
2) Hasil dari planning fisika diperoleh jumlah
lapangan, waktu penyinaran, pergeseran letak tumor
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
dengan titik referensi dan dose volume histogram
(DVH), dari DVH dapat dievaluasi sebaran dosis
radiasi yang akan diberikan pada target tumor, dosis
optimal pada target tumor dapat diketahui dengan
melihat distribusi dosis yang diberikan dan dosis
seminimal mungkin pada organ at risk, di bawah
dosis toleransi untuk masing masing organ.
3) Data yang dihasilkan oleh komputer TPS Xio untuk
pasien Nn. P kasus kanker kanker otak dengan
teknik 3DCRT menggunakan dosis 20 x 2 Gy atau
2Gy/hari.
Gambar 3. Kurva Dose Histogram (DVH)
e. Tatalaksana Treatment Awal Teknik 3D CRT
1) Persiapan Pasien
Sebelum dilakukan tindakan radiasi, dilakukan
beberapa tahapan persiapan dan screening, antara
lain :
a) Pasien dijelaskan tentang prosedur tindakan
radiasi yang akan dilaksanakan, meliputi
manfaat tindakan radiasi, waktu yang
dibutuhkan untuk tindakan radiasi, proses
radiasi, dan risiko yang mungkin akan terjadi
selama dilakukan radiasi.
b) Memberikan informasi kepada pasien bahwa
proses radiasi akan dilaksanakan selama 20 kali
setiap hari senin – jumat, hari sabtu, minggu dan
tanggal merah, libur. Kemudian setiap 5 kali
radiasi harus kontrol ke dokter spesialis
onkologi radiasi untuk diberikan evaluasi.
c) Pasien diberikan informasi bahwa selama
penyinaran harus menjaga kondisi tubuh agar
selalu baik, membatasi kegiatan fisik yang berat
dan makan makanan yang bergizi tinggi.
2) Persiapan Alat linac
a) Nama Pesawat : Linear Accelerator III
b) Buatan : ElektaModel
Synergy Platform
c) Tipe Radiasi : Foton dan Elektron
d) Energi Radiasi Foton : 8 MV
e) Verifikasi Radiasi : EPID
f) Teknik Radiasi : 3DCRT, IMRT,
Support ke VMAT
g) Blok Radiasi : MLC (Multi Leaf
 Collimator) tebal 1
cm sebanyak 40 MLC
di kanan dan 40
MLC di kiri
h) Lapangan Radiasi : Minimal 3x3 cm dan
Maksimal 40 x 40cm
i) Transfer Data : DICOM dan ICOM
j) Aplication Software : Mosaiq Oncology
Management System
3) Persiapan bahan
a) Themoplastik Mask 3 Poin
b) Whole Body Base Plate
c) Alat Fiksasi Kepala (Matec No 4)
4) Verifikasi Geometri
a) Positioning pasien sesuai dengan data dari CT
Simulator dan alat bantu fiksasi yang digunakan.
b) Penentuan titik dari CT Reference point
berdasarkan data pergeseran dari TPS
Gambar 6. Proses pencocokan gambar DRR dan
aktual proyeksi AP dan Lateral serta hasil koreksinya

e) Setelah tidak ada pergeseran, pada titik sentrasi

yang sudah dilakukan verifikasi, selanjutnya
diberikan tanda dan disebut sebagai titik
isocentre.
Gambar 4. Panduan Arah Pergeseran Dari TPS
c) Pengambilan gambar posisi AP dan Lateral
(Gantry 0 dan 270)

Gambar 7. Titik CT Reference (tanda plus warna biru)

dan Isocentre (tanda plus warna hitam dilingkari)

f) Untuk menjamin kualitas dan ketepatan dalam

Gambar 5. Proses Verifikasi dengan EPID
penyinaran, proses verifikasi ini dilakukan pada
Posisi AP dan Lateral Kanan
penyinaran ke-1
g) Toleransi pergeseran untuk teknik penyinaran
d) Verifikasi dengan menggunakan software Iviev
monoisocentric adalah 0,2 Cm.
GT, pencocokan gambar radiograf/DRR (Digital
5) Penyinaran Teknik 3D CRT
Reconstruction Radiograf) proyeksi AP dan
a) Posisioning pasien, pasien supine di atas meja
Lateral dengan kondisi aktual penyinaran.
pemeriksaan dengan bantalan kepala
Dengan hasil gambar 4.23 proses
menggunakan medtec no 4 dan thermoplastik
pencocokan gambar DRR dengan gambar
mask yang sama digunakan seperti di CT
aktual proyeksi anterior posterior (AP) dan
Simulator.
Lateral pada penyinaran kanker otak, yang
b) Posisi obyek, kedua tangan lurus diletakan di
kemudian tercatat nilai pergeserannya yaitu
samping tubuh,
horizontal sejauh 0 mm (tidak ada pergeseran),
c) Meja pemeriksaan dinaikkan dan posisi pasien
vertikal sejauh 0 mm (tidak ada pergeseran), dan
diatur sampai benar-benar tubuh pasien lurus
rotasi 0 mm (tidak ada pergeseran).
pada meja pemeriksaan

Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
 d) Central Point, menempatkan laser sagital,
koronal, dan aksila pada tanda isocentre /tanda
plus warna hitam dilingkari pada thermoplastik
mask.
e) Masuk komputer sequencer mozaiq :
(1) Pilih nama pasien beserta nomor medical
record, klik kanan klik chart/ capture
(2) Untuk pasien pertama kali sinar, harus buat
treamant calender terlebih dahulu yang
mencakup jenis lapangan radiasi, jumlah
fraksi dan waktu penyinaran
(3) Klik Chart, klik treat dan akan muncul site
set up untuk proses verifikasi apakah sudah
dilakukan atau belum dan klik record
(4) Pilih lapangan radiasi dan klik treat
(5) Dalam radiasi teknik 3DCRT semua data
penyinaran dapat dilakukan secara otomatis,
dengan bantuan komputer mosaiq, dan
selanjutnya dikirim ke pesawat linac.
(6) Setelah semua siap dan dilayar komputer
linac control system berwarna hijau, maka
siap untuk dilakukan proses radiasi.
Gambar 8. Arah Perputaran Gantry dan Bentuk MLC
2. Tatalaksana Radioterapi Kanker Otak Lanjut
Booster IMRT
Setelah pasien selesai dengan teknik 3DCRT,
selanjutnya pasien dilakukan booster menggunakan
teknik IMRT, masih sama seperti pemeriksaan
sebelumnya yaitu meliputi:
a. Konsultasi dan Pemeriksaan Dokter Onkologi
Radiasi
Selanjutnya dibuat perencanaan dan
penjadwalan untuk dilakukan CT Simulator ke dua
dan planning menggunakan teknik IMRT dengan
dosis 6 x 2 Gy (2 Gy/hari).
b. Pengambilan gambar CT Simulator Kedua
1) Persiapan pasien, sama seperti tindakan CT
simulator yang Pertama
2) Persiapan peralatan
a) Pesawat CT Simulator
3) Persiapan bahan
a) Masker Thermoplast 3 point
b) Waterbath
c) Whole Body Base Plate
d) Alat bantalan kepala/ Matec no 4
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
e) Plester dan hipafic
f) Spidol
g) Tinta cina
4) Tatalaksna CT Simulator Kedua
a) Input Data Pasien
b) Posisi pasien
(1) Pasien dipersilahkan tiduran/supine di
atas meja pemeriksaan, dengan kedua
tangan diletakkan di samping tubuh, dan
kepala diberikan bantalan matec dengan
kode no 4.
(2) Melakukan proses dual scanogram ( AP
dan Lateral ), atur batas atas dua jari di
atas vertex dan bawah pada fossa
supraclavikula. Pastikan posisi pasien
simetris
(3) Setelah didapatkan posisi true AP,
kemudian dipasang Thermoplastik Mask
3 point untuk kepala.
(4) sesudah itu dilakukan pemasangan dan
ditandai dengan marker pada 3 titik yang
saling bertemu, yaitu titik AP dan kedua
lateral pada titik sentral penyinaran.
Kemudian menandai titik CT reference
sebagai titik referensi untuk pergeseran
di penyinaran (Isocentre).
Gambar 9. Penempatan Marker (a) Posisi AP,
(b) Pada Posisi Lateral Sebagai CT Reference
(5) Melakukan proses scanning kembali dari
pembuatan dual scanogram dan
dilanjutkan scanning axial dari vertex
sampai fossa supraklavikula dengan
ketebalan potongan (slice thickness) 2
mm.
(6) Memastikan pada hasil scanning bahwa
pada meja 0 cm terdapat juga gambaran 3
marker pada sisi anterior, lateral kanan
dan lateral kiri.
 Gambar 10. Marker (3 buah) Potongan Axial
Gambar 12. (b) Distribusi Dosis Pada Kanker Otak
c. Tatalaksana Contouring dan Organ At Risk posisi Lateral.
Dari hasil contouring didapatkan berupa hasil:
1) Deliniasi tumor: e. Tatalaksana Treatment Kedua Booster Teknik
a) Penetapan gross target volume (GTV), yaitu IMRT
massa tumor yang terlihat. 1) Persiapan Pasien
b) Penetapan clinical target volume (CTV), 2) Persiapan Alat : Pesawat Linac
yaitu daerah yang memiliki resiko 3) Persiapan Bahan
penyebaran kanker. a) Thermoplastik Mask 3 Poin
c) Penetapan Planning tumor volume (PTV), b) Whole Body Base Plate
yaitu berhubungan dengan planning c) Alat Fiksasi Kepala( Matec no 4)
memperhitungkan pergeseran dan 4) Verifikasi Geometri
pergerakan pasien. a) Positioning pasien sesuai dengan data dari
2) Dosis CT Simulator dan alat bantu fiksasi yang
Setelah pemberian dosis 20 X 2 Gray pada digunakan.
teknik 3D-CRT selanjutnya dilanjutkan Booster b) Penentuan titik dari CT Reference point
IMRT dengan dosis 6 x 2 Gray. berdasarkan data pergeseran dari TPS
d. Treatmen Planning System (TPS)

Gambar 11. (a) Distribusi Dosis Pada Kanker Otak Gambar 13. Panduan Arah Pergeseran Dari TPS
dan Organ At Risk Posisi Axial

Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
 c) Pengambilan gambar posisi AP dan Lateral
(Gantry 0 dan 270)
Gambar 14. Proses Verifikasi Dengan EPID Posisi
AP dan Lateral Kanan
Gambar 16. Titik CT Reference (tanda plus warna biru)
d) Verifikasi dengan menggunakan software
Iviev GT pencocokan gambar
radiograf/DRR (Digital Reconstruction
Radiograf) proyeksi AP dan Lateral dengan
kondisi aktual
Gambar 15. Proses Pencocokan Gambar DRR dan
Aktual Proyeksi AP dan Lateral Serta Hasil Koreksinya
Hasil gambar 4.36 menunjukkan proses
pencocokan gambar DRR dengan gambar
aktual proyeksi anteriorposterior (AP) dan
Lateral pada penyinaran kanker otak, yang
tercatat nilai pergeserannya adalah horizontal
sejauh 0 mm (tidak ada pergeseran), vertikal
sejauh 0 mm (tidak ada pergeseran), dan
rotasi 0 mm (tidak ada pergeseran).
e) Setelah tidak ada pergeseran, pada titik
sentrasi yang sudah dilakukan verifikasi
selanjutnya diberikan tanda sebagai titik
isocenter.
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
dan Isocentre (tanda plus warna hitam dilingkari)
5) Penyinaran Teknik IMRT
a) Posisioning pasien, pasien supine di atas meja
pemeriksaan dengan bantalan kepala
menggunakan medtec no 4 dan thermoplastik
mask yang sama digunakan seperti di CT
Simulator.
b) Posisi obyek, kedua tangan lurus diletakan di
samping tubuh,
c) Meja pemeriksaan dinaikkan dan posisi pasien
diatur sampai benar-benar tubuh pasien lurus
pada meja pemeriksaan
d) Central Point, menempatkan laser sagital,
koronal, dan aksila pada tanda isocentre /tanda
plus warna hitam dilingkari pada thermoplastik
mask.
e) Masuk komputer sequencer mozaiq :
(1) Pilih nama pasien beserta nomor medical
record, klik kanan klik chart/ capture
(2) Untuk pasien pertama kali sinar, harus buat
treamant calender terlebih dahulu yang
mencakup jenis lapangan radiasi, jumlah
fraksi dan waktu penyinaran
(3) Klik Chart, klik treat dan akan muncul site
set up untuk proses verifikasi apakah sudah
dilakukan atau belum dan klik record
(4) Pilih lapangan radiasi dan klik treat
(5) Dalam radiasi teknik 3DCRT semua data
penyinaran dapat dilakukan secara otomatis,
dengan bantuan komputer mosaiq, dan
selanjutnya dikirim ke pesawat linac.
(6) Setelah semua siap dan dilayar komputer
linac control system berwarna hijau, maka
siap untuk dilakukan proses radiasi.

Gambar 17. Perubahan bentuk lapangan dengan
pengaturan Multi Leaf Colimator (MLC)
Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian mengenai Tatalaksana
Radioterapi Kanker Otak Dengan Teknik 3DCRT dan
Booster IMRT di Unit Radioterapi RSUP.Dr. Sardjito
Yogyakarta adalah sebagai berikut :
1. Tatalaksana Radioterapi Kanker Otak Dengan Teknik
radioterapi 3D Conformal Radioterapi (3D-CRT) dan
Booster IMRT di Unit Radioterapi Instalasi Radiologi
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Prinsip tatalaksana pelayanan radioterapi dalam
perencanaan terapi radiasi mengacu pada protap yang
ada dan sudah disepakati di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, dalam hal ini prosedur tindakan radioterapi
kanker otak meliputi: tindakan CT Simulator, TPS,
verifikasi dan treatment (pengobatan radiasi).
Menurut Standar Operational Procedure
(SOP) di Unit Radioterapi RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, sebelum dilakukan tindakan CT
Simulator, diperlukan data penunjang: hasil
laboratorium (ureum dan creatinin), hasil rotgen
thorax, hasil MRI dan hasil patologi anatomi,
karena tindakan CT Simulator dilakukan dengan
menggunakan media kontras. Pada daerah kepala
bahan kontras yang digunakan adalah 1ml/ kg berat
badan, dan sebelum dimasukkan media kontras
perlu dilakukan skin test, untuk memastikan pasien
tidak ada alergi terhadap bahan kontras tersebut.
Selanjutnya dilakukan positioning dengan
menggunakan alat bantu fiksasi seperti penggunaan
thermoplastic mask, base plate. Kemudian
dilakukan dual scanogram AP dan Lateral dengan
batas atas adalah dua jari di atas vertex dan batas
bawah pada supraclavicula. Setelah sudah
memberikan data yang cukup untuk mengetahui
gambaran target tumor pada pemeriksaan CT-
Simulator selanjutnya diberikan tanda titik referensi
yang dapat dilakukan sebagai titik acuan pada saat
pasien di ruang penyinaran. Setelah pelaksanaan CT
Simulator selesai, pasien kembali ke bagian
administrasi untuk diregistrasi ulang, dan
selanjutnya pasien akan dihubungi kembali oleh
petugas untuk mendapatkan informasi pelaksanaan
treatment radiasi.
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
Pada tindakan TPS, data hasil CT Simulator
dengan kontras ditransfer dari CT Simulator ke
komputer TPS Xio ataupun Dicom, selanjutnya
dilakukan delineasi oleh dokter onkologi radiasi,
untuk menentukan target GTV (Gross Tumor
Volume), CTV (Clinical Tumor Volume), PTV
(Planning Tumor Volume), dan menentukan organ
at risk disekitar tumor, dengan melakukan
perhitungan dari beberapa sudut lapangan radiasi
oleh fisika medik. Setelah dilakukan perhitungan, di
dapatkan hasil nilai DVH (dose volume histogram)
yang dapat memberikan nilai optimum dosis radiasi
pada target maupun organ at risk di sekitar tumor.
Pada permintaan dokter tertulis bawasanya
perencanaan penyinaan pada kasus kanker otak
menggunakan teknik 3D-CRT (dievaluasi) dan
dilanjutkan dengan Booster IMRT. Kemudian fisika
medis melakukan perhitungan sesuai perintah
dokter. Pada teknik 3D CRT diperoleh 7 jumlah
lapangan penyinaran dengan total dosis radiasi
20 x 2 Gy pada perputaran gantry G60, G180,
G270, G95, G220, G130, G300 dan dilanjutkan
booster teknik IMRT diperoleh 9 jumlah lapangan
penyinaran dengan masing-masing penyinaran
mempunyai jumlah segmentasi yang berbeda-beda,
dengan total dosis radiasi 6 x 2 Gy pada perputaran
gantry G200, G240, G280, G320, G0, G40, G80,
G120, G160. Hasil dari perhitugan TPS kemudian
dikirim ke aplikasi Mosaiq di operator penyinaran.
Selanjutnya dilakukan penyinaran dengan
posisi pasien dan alat bantu fiksasi yang sama pada
saat dilakukan CT Simulator. Posisi pasien
supine/tidur terlentang dengan dipasangkan masker
thermoplatik 3 point. Radioterapis mengatur meja
pemeriksaan sesuai dengan garis tanda yang ada
pada masker pasien. Pada penyinaran awal
dilakukan pergeseran meja dari titik yang dibuat
saat di CT-Simulator sesuai data dari TPS sebagai
titik isosenter. Kemudian garis tersebut ditandai
menggunakan hipafix dan spidol pada petemuan
garis table high, garis longitudinal dan lateral.
Pada tindakan verifikasi, data diperoleh dari
server mosaiq yang dikirim oleh TPS. Data yang
diperoleh dari TPS tidak hanya data waktu
penyinaran saja (MU), tetapi disertai data image
berupa DRR (Digital Reconstruction Radiograph).
Hal ini sesuai dengan teori Conway (2010) bahwa
dua elemen utama simulasi virtual untuk akurasi
dan verifikasi pengobatan pasien individu adalah
transfer koordinat (tanda isocenter dan tepi
lapangan) dan pembuatan Digital Reconstruction
Radiograph (DRR).
Jika image pada penyinaran tidak sesuai
dengan image DRR, maka perlu dilakukan
pergeseran sesuai data TPS. Verifikasi dilakukan
pada setiap pasien kanker otak dengan teknik
3DCRT maupun Teknik IMRT dilakukan dengan
 2 proyeksi AP dan Lateral yang sesuai anatomi dan
geometrinya. Dengan dilakukan verifikasi
diharapkan tindakan penyinaran presisi dan akurasi
(sesuai dengan yang diharapkan).
Penyinaran pada pasien kanker otak dengan
pesawat linac, dilakukan setelah tindakan verifikasi
selesai. Keberhasilan tindakan penyinaran sangat
tergantung dari tindakan verifikasi. Pada umumnya
selama pasien menjalani penyinaran dilakukan
tindakan verifikasi sebanyak lima kali verifikasi, hal
ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya
perubahan pada tubuh pasien, sehingga dengan
cepat dapat diketahui jika ada perubahan tersebut.
Pada pasien kasus kanker otak ini, mulai dilakukan
verifikasi awal sampai ke lima kali penyinaran
hasilnya tidak ada pergeseran.
Dalam menjalani treatment radioterapi,
pasien tidak ada persiapan khusus, akan tetapi
pasien harus kooperatif, karena penyinaran kanker
otak memerlukan waktu yang relatif lama dan tidak
boleh ada pergerakan, sehingga sebelum dilakukan
penyinaran, pasien harus diberikan penjelasan pada
saat penyinaran berlangsung. Kenyamanan
pelaksanakan penyinaran sangat diharapkan bagi
pasien, karena memerlukan waktu yang relatif lama
dan tidak boleh ada pergerakan, maka diperlukan
asesoris/sarana yang memadai untuk menunjang
kenyamanan bagi pasien seperti : alat bantu berupa
head support, masker, selimut dan bisa juga
diperdengarkan suara musik agar pasien tidak
tegang dalam menjalani treatment radiasi.
2. Mengapa dilakukan penyinaran radioterapi pada
pasien kanker otak dengan teknik 3DCRT dan
Booster IMRT di Unit Radioterapi RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta.
Berdasarkan tujuan dilakukan tindakan
radioterapi yaitu membunuh sel kanker sebanyak-
banyaknya dengan dosis maksimal pada target
tumor dan dosis minimal pada organ kritis atau
jaringan sehat sekitar, sehingga hal ini sebagai
pedoman dalam penerapan perencanaan teknik
radioterapi oleh dokter onkologi radiasi khususnya
pada pasien kanker otak dengan klinis
ependymoma. Alasan dilakukan teknik 3DCRT
dan Booster IMRT adalah mempertimbangkan
kondisi pada pasien. Karena pada pasien ini volume
tumor pada awalnya sudah cukup besar dan target
tumor berada dekat dengan organ at risk brainstem.
Sehingga dengan dilakukan teknik 3DCRT dengan
dosis 20x2 Gray (dievaluasi) bertujuan untuk
melihat respon, kondisi klinis pasien, efek samping
pasien pada saat dilakukan penyinaran dan
diharapkan setelah dilakukan penyinaran volume
tumor dapat mengecil terlebih dahulu, dengan
kemudian dilanjutkan dengan booster IMRT untuk
target primernya, dengan meminimalkan dosis di
daerah organ at risk brainstem, diharapkan dosis
Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................
yang diberikan tidak melebihi batas toleransi yaitu
54 gray pada organ at risk brainstem karena
homogenitas penggunaan teknik IMRT lebih
mohogen dibandingkan teknik 3DCRT.
Optimalisasi hasil kurva isodosis pada teknik
3DCRT dan Booster IMRT, dari hasil perhitungan
TPS, pada penggunaan teknik 3DCRT kasus
kanker otak dengan klinis ependymoma distribusi
dosis ini masih ada sedikit hotsport dan coldsport
tetapi masih dalam batas toleransi. penggunaan
teknik 3DCRT distribusi dosis tidak bisa lebih dari
satu level dose sehingga dapat terjadi hotsport dan
coldsport. Berbeda dengan teknik IMRT bahwa
penggunaan booster IMRT ini tepat untuk
meminimalkan dosis pada organ at risk dan dapat
memberikan homogenitas dosis lebih baik dari
teknik 3DCRT. Teknik IMRT distribusi dosis bisa
lebih dari satu level dose dengan satu kali
penyinaran sehingga target primer akan lebih
terkafer dan organ sehat akan dapat terlindungi.
DAFTAR PUSTAKA
Ahmed R, Oborski MJ, Hwang M, Lieberman FS, Mountz
JM. 2014, Malignant Gliomas: Current
Perspectives In Diagnosis, Treatment, and Early
Response Assess-Ment Using Advanced
Quantitative Imaging Methods. Cancer Manag
Res 6.
Beyzadeoglu, Murat. 2010, Basic Radiation Oncology,
Springer Heidelberg Dordrecht, New York.
Globocan. 2012, Estimated Cancer Incidence, Mortality,
and Prevalence Worldwide in 2012.
Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009, Spinal Cord Tumors
Management of Intradural Intramedullary
Neoplasms. :http://emedicine. Mmedscape.
com/article/249306.2.
Indah, Y. 2010, Stop Kanker. Jakarta : Agromedia Pustaka.
Irianto, Koes. 2014, Anatomi Dan Fisiologi Alfabeta
: Bandung.
Kemenkes RI. 2015, Panduan Penatalaksanaan Kanker
Otak. KPKN : Jakarta.
Khan, Faiz M. 2014, Physic Of Radiation Therapy.
Lippincott Williams & Wilkins : Philladelpi.
Lorentini S, Amelio D, Giri MG,Fellin F,Meliado G,
Rizzotti A,et al. 2013, IMRT or 3DCRT A
Dosimetric Criterion For Patient Selection.
Technol Cancer Res Treat 12.
Perez C.A, Halperin E.C, Wazer D.E, Brady L.W. 2013,
Principles And Practice Of Radiation Oncology 6
Ed. Lippicot William And Wilkin : Philadelphia.
Price, Sylvia. 2007, Patofisiologi Konsep Klinis Proses –
Proses Penyakit. Vol 2 EGC: Jakarta.
Susworo, Kodrat H . 2017, Radioterapi. UIPress : Jakarta.
Unita Werdi Rahajeng. 2016, Anatomi Otak. http://unita.
lecture.ub.ac.id/ files/2016/09/4. ANATOMI
OTAK. pdf. Diakses pada tanggal 12 Oktober
2017.
Untari, Ida. 2012, Kesehatan Otak Modal Dasar
Hasilkan SDM Handal. https://ejourna. stikes
pku. ac.id. Diakses pada tanggal 12 Oktober 2018.
White H, White N. 2009, Practical Radiotherapy,
Immobilisation Equipment. Wiley-Blackwell.
Wijokongko, Sigit Dkk. 2016, Protokol Radiologi. Inti
Medika Pustaka : Magelang
World Health Organization (WHO). 2017, Cancer.
http://www.who. int/topics/cancer/en/. Diakses
pada tanggal 5 Oktober 2018.

Diotama Wangga Yudistira : Tatalaksana radioterapi kanker otak dengan teknik 3D-CRT dan Booster IMRT ...................