ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

Z DENGAN FARINGITIS
AKUT DI POLI ANAK PUSKESMAS
Untuk Menyelesaikan Tugas Pre Ners Keperawatan Anak

Disusun Oleh:

Novi Febriyanti

NIM. 11194562110349

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2024
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan pada An. Z dengan

Faringitis Akut di Poli Anak Puskesmas
Pelambuan
NAMA : Novi Febriyanti

NIM : 11194692310202

Banjarmasin, 29 Januari 2024

Menyetujui,

Puskesmas Pelambuan Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj.Nurhayati Dewi,Skep.Ns Muhammad Riduansyah, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP NIK.1166042009023
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan pada An. Z dengan

Faringitis Akut di Poli Anak Puskesmas
Pelambuan
NAMA : Novi Febriyanti

NIM : 11194692310202

Banjarmasin, 29 Januari 2024

Menyetujui,

Puskesmas Pelambuan Program Studi Sarjana Keperawatan

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Hj.Nurhayati Dewi,Skep.Ns Muhammad Riduansyah, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP NIK.1166042009023
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

Nama Mahasiswa : Novi Febriyanti

Tempat Praktek : Poli Anak
Tanggal Praktek : 13 Februari 2024

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An. Z
Tempat/Tgl.lahir :Banjarmasin, 22-12-2020
Usia : 3 Tahun, 1 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah/ Ibu : Tn. M/ Ny. N
Pekerjaan Ayah/ Ibu : Swasta
Alamat : Jl. Sutoyo S
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA

B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan anaknya nyeri untuk menelan.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:
1. Prenatal : Ibu pasien mengatakan bahwa An. Z merupakan
anak tunggal , ibu pasien mengatakan usia kehamilan
An. Z sampai 39 minggu, ibu pasien mengatakan
selama hamil pada trimester pertama hanya
mengeluh mual dan muntah dan pada trimester ketiga
mengeluh sering kencing. Ibu pasien mengatakan
saat hamil rutin melakukan kunjungan ke bidan untuk
pemeriksaan Antenatal Care.
2. Intranatal : Ibu pasien mengatakan An. Z lahir secara normal
dengan berat badan 3200 gram dan dengan panjang
52 cm. Ibu pasien mengatakan persalinan An. Z
 berjalan dengan lancar tanpa adanya komplikasi
apapun.
3. Postnatal : Ibu pasien mengatakan, setelah melahirkan ibu pasien
tidak ada mengalami masalah apapun baik dalam
masa proses nifas ataupun menyusui. Ibu pasien
mengatakan bahwa An. Z diberikan ASI selama 2
tahun.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan awal mula pasien mengalami susah untuk
menelan makanan lalu demam muncul hingga turun naik. Selain dari pada itu
pasien juga ada batuk.
Pada saat pengkajian tanggal 13 Februari 2024 ibu pasien
mengatakan anaknya susah untuk menelan dan sering menolak makanan,
serta demam turun naik dan batuk namun sulit untuk mengeluarkan dahak.
Badan pasien teraba hangat. Pasien nampak lemas, dan pucat.

D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit Waktu Kecil : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
hanya sakit batuk pilek saja
2. Pernah di rawat di RS : Ibu pasien mengatakan pasien pernah
dirawat di RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin.
3. Obat - obatan yang : Ibu pasien mengatakan pasien hanya
digunakan diberikan obat paracetamol.
4. Tindakan (Operasi) : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak
pernah menjalani tindakan operasi.
5. Alergi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak
memiliki riwayat alergi.
6. Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak
memiliki riwayat kecelakaan.
7. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien telah
dilakukan imunisasi lengkap.
E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA

X X

: Laki - Laki : Meninggal : Hubungan Darah

: Perempuan 3 : Umur Pasien : Tinggal Satu Rumah

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang Mengasuh : Ibu pasien mengatakan yang mengasuh
pasien adalah ia sendiri dan ayah pasien.
2. Hubungan Dengan : Ibu pasien mengatakan hubungan pasien
Anggota Keluarga dengan anggota keluarga lainnya baik.
3. Hubungan Dengan : Ibu pasien mengatakan hubungan pasien
Teman Sebaya dengan teman sebayanya baik, pasien
sebelum sakit sering berteman dengan
teman dekat rumahnya.
4. Pembawaan Secara : Ibu pasien mengatakan pasien sangat
Umum senang bermain bersama teman-
temannya seperti bermain boneka.
5. Lingkungan Rumah : Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah
pasien padat penduduk, dekat dengan
sungai, tidak terlalu dekat dengan jalan
raya dan fasilitas pelayanan kesehatan
 tidak terlalu jauh.

G. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)

1. Makanan yang Disukai/ Tidak Disukai :
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan pasien suka
memakan ayam, telur dadar makanan
kesukaan pasien..

Selera
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan selera makan jika
lauknya ayam goreng dan telur goreng
pasien selalu habis
Alat makan yang dipakai
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan selama di rumah,
pasien lebih suka menggunakan tangan
ketika makan dan untuk alat makan
lainnya menggunakan sendok, gelas dan
piring.
Pola makan / Jam
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan selama di rumah,
pasien terkadang biasanya makan kurang
lebih 3x/ hari yakni pada pagi sebelum
berangkat sekolah + jam 07.00, siang
saat istirahat disekolah dan malam hari
setelah shalat isya + 20.00.

2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll)
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan jam tidur dan
bangun pasien tidak menentu. Namun
pasien selalu tidur 7-8 jam dalam sehari.
Tidur siang
 Di Rumah : Ibu pasien mengatakan selama di rumah
sebelum masuk rumah sakit, pasien
sangat jarang tidur siang karena sekolah
dan ketika hari libur bermain dengan
temannya.
3. Mandi
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan selama di rumah
pasien mandi 2 kali sehari.

4. Aktivitas Bermain
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan selama di rumah
pasien senang bermain bersama teman-
teman yang dekat dengan rumahnya.
5. Eliminasi
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit pasien BAK sebanyak kurang
lebih 4-6 kali dalam sehari dan untuk BAB
1 kali sehari.

H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Faringitis Akut
2. Tindakan Operasi : -
3. Status Nutrisi
Berat Badan Aktual = 11.1 Kg
Tinggi Badan = 103 Cm

IMT = 10.46 Kg/m2 (Gizi Buruk)

4. Aktivitas : Semua aktivitas pasien dilakukan di
tempat tidur (Bed rest).
5. Tindakan Keperawatan : Melakukan monitor tanda – tanda vital
7. Pemeriksaan Laboratoriom: Tidak ada
8. Hasil Rontgen : Tidak Ada
9. Data Tambahan : Tidak Ada
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak berbaring di tempat tidur
dengan tingkat kesadaran composmentis
(E4M6V5), tampak pucat dan lemah.
Tekanan Darah 90/60 mmHg
Vital Sign : Frekuensi Nadi 99 x/ menit
Frekuensi Napas 22 x/ menit
SPO2 100 %
Suhu Tubuh 37.80C
TB/BB (persentile) : 103/11.1 kg
Lingkar Kepala : 45 cm
Mata : Bola mata pasien simetris, tampak kelopak
mata simteris, sclera mata kanan dan kiri
simetris, pasien tidak tampak ikterik, tampak
tidak ada kemerahan dan berair, konjungtiva
pasien tampak anemis, fungsi penglihatan
pasien sebelah kiri dan kanan baik dan pasien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata.

Hidung : Keadaan hidung simetris, tidak ada polip, tidak

terdapat pembengkakan, peradangan dan
mucus / secret, fungsi penciuman baik, tidak
terpasang alat bantu O2, tidak terdapat cuping
hidung, tidak terdapat perdarahan maupun
peradangan dan tidak ada keluhan lain.

Mulut : Tampak tidak ada peningkatan saliva, keadaan

gigi pasien tampak lengkap, bibir pasien
tampak pucat, fungsi pengecapan baik pasien
 baik.

Telinga : Kebersihan telinga bersih, struktur telinga

simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
perdarahan dan peradangan, fungsi
pendengaran baik pasien tidak terdapat
serumen/cairan yang keluar dari telinga dan
tidak ada keluhan lain.
Tengkuk : Fungsi pergerakan leher baik, pasien mampu
menggerakan leher antefleksi, dorsifleksi, rotasi
ke kanan dan ke kiri serta lateral fleksi ke kanan
dan ke kiri, tidak terjadi deviasi trakea, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid / gondok,
JVP (Jugularis Venous Pleasure) atau
penekanan Vena Jugularis tidak meningkat,
KGB tidak membesar dan tidak ada keluhan
lain.

Dada : Dada tampak simetris, tidak terdapat retraksi

dinding dada, tidak terdapat ada penggunaan
otot bantu nafas.

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak kuat angkat.

Palpasi : Iktus kordis teraba tapi tidak
kuat angkat.
Perkusi : Terdengar suara redup pada
jantung.
Auskultasi : Terdengar suara jantung
lupdup dengan suara mur-mur.
Paru – paru : Inspeksi : Kebersihan dada bersih,
struktur simetris, gerakan dada
simetris, frekuensi pernafasan
24x / menit,, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat retraksi
 dinding dada, tidak ada lesi /
luka dan perdarahan.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, taktil

fremitus vocal simetris antara
kanan dan kiri dan tidak ada
edema.
Perkusi : Bunyi perkusi paru-paru
sonor/sonor.
Auskultasi : Terdapat suara nafas
tambahan Wheezing
Perut : Inspeksi : Tidak Tampak adanya distensi
abdomen.
Auskultasi : Peristaltik usus 11 x/menit
Palpasi : Perut teraba kembung, tidak
terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar sunyi timpani

Punggung : Tidak ada kelainan pada punggung pasien

seperti skeleosis dan penyakit vertebra lainnya.

Genitalia : Pasien berjenis kelamin laki-laki, genetalia

pasien tidak ada kelainan, dan anus pasien
tidak ada kelainan.

Ekstrimitas : Ekstrimitas Atas

Kebersihan ekstrimitas atas tampak bersih,
tidak tampak edema, tidak terdapat fraktur
maupun luka, tidak terdapat nyeri dan tidak ada
tanda-tanda flebitis, warna kulit sekitar
pemasangan infus merata tidak ada
kemerahan.
Ekstrimitas Bawah
 Tampak ekstrimitas bawah bersih, tidak tampak
edema.
Kulit : Pada pemeriksaan keadaan umum kulit pasien
tampak bersih, telapak tangan pasien tampak
pucat, kulit pasien teraba hangat, turgor kulit
pasien >2 detik. Pada bagian kuku pasien
tampak bersih dan CRT pasien >2 detik.

J. PENGKAJIAN HOSPITALISASI
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada
anak dan keluarga: Tidak ada
2. Sistem pendukung yang tersedia saat anak sakit: Keluarga besar An. Z
selalu bersama pasien saat sakit dan selalu memberikan dukungan
kepadanya.
3. Kemampuan koping yang dimiliki anak : Agama dan dukungan keluarga
4. Kemampuan koping yang dimiliki keluarga : keluarga memiliki koping
yang bagus ketika menghadapi anaknya yang sakit yaitu dengan cara
berdoa kepada Allah SWT dan minta doa kepada keluarganya
5. Reaksi anak dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami anak :
keluarga An. Z selalu bersama-sama dengan An. Z
6. Reaksi anak dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan
tindakan keperawatan yang dialami anak : Pasien kooperatif saat
dilakukan tindakan dan terkadang menanyakan terkait tindakan yang
akan diberikan kepada dirinya.
7. Reaksi anak dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami anak : tidak
ada
8. Reaksi anak dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami
anak : Keluarga An. Z mengatakan merasa sedih apabila melihat
anaknya menangis
9. Reaksi anak dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan
kebiasaan sehari-hari : ayah pasien mengatakan khawatir apabila An. Z
dirawat di Rumah sakit.
10. Reaksi anak dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang
bertambah parah/buruk/komplikasi: Ibu An. Z mengatakan sudah
 menerima penyakit yang diderita oleh An. Z dan berusaha sabar dan
tabah serta berusaha melakukan segala upaya untuk menyembuhkan
An. Z Keluarga mengatakan bahwa mereka yakin kalau An. Z akan
segera sembuh
K. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA BAYI/ ANAK
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
1
Kelamin Perempan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah sal. Nafas, anemia,
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

Diagnosis dehidrasi, anoreksia, sakit kepala, 3

sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2 1
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
Pasien menggunakan alat bantu 3
Faktor
atau tempat tidur bayi/ 2
Lingkungan
pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3 1
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ >48 jam/ tidak ada 1
obat
penenang/
efek
anastesi
 Bermacam-macam obat digunakan: 3
obat sedative (diluar pasien ICU
yang sedang mengalami sedasi
Penggunaan dan paralisis), hipnotik, barbiturate,
1
obat fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11: Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
TOTAL 12
Skor Minimal :7
Skor Maksimal : 23

L. PENGKAJIAN FLEBITIS
Tanda dan gejala:
 Tempat penusukan tampak sehat o Adanya kemerahan
o Adanya nyeri : o Adanya pembengkakan
o Di dekat tempat penusukan o Vena teraba keras
o Pada tempat penusukan o Pireksia
o Di sepanjang kanula
*) Beri tanda centang () pada
tanda dan gejala dari phlebitis
yang muncul ()
Grade Phlebitis/ Interpretasi 0/ Tidak Ada Tanda Phlebitis
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan tampak Tidak ada tanda Observasi tempat
0
sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu dari
tanda berikut:
Kemungkinan
 Nyeri didekat tempat Observasi tempat
1 tanda-tanda
penusukan penusukan kanula
pertama phlebitis
 Kemerahan di dekat
tempat penusukan
Terdapat dua dari tanda
berikut: Ganti tempat
 Adanya nyeri tempat Stadium dini penusukan kanula
2
penusukan phlebitis Pikirkan terapi
 Adanya kemerahan lanjutan
 Adanya pembengkakan
Terdapat semua dari tanda
Ganti tempat
berikut:
Stadium moderat penusukan kanula
 Nyeri disepanjang kanula 3
phlebitis Pikirkan terapi
 Adanya kemerahan
lanjutan
 Adanya pembengkakan
Terdapat semua dari tanda
berikut: Ganti tempat
Tahap lanjutan
 Nyeri disepanjang kanula penusukan kanula
4 phlebitis atau awal
 Adanya kemerahan Pikirkan terapi
thrombophlebitis
 Adanya pembengkakan lanjutan
 Vena teraba keras
Terdapat semua dari tanda
berikut:
Lakukan terapi
 Nyeri disepanjang kanula
Stadium lanjutan Ganti kanula dan
 Adanya kemerahan 5
thrombophlebitis tempat
 Adanya pembengkakan
penusukannya
 Vena teraba keras
 Pireksia
M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada
N. Terapi Farmakologi

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Kontra Indikasi Efek Samping
Obat Pemberian Obat

1 Amoxcillin 3 x 1,5 Oral Amoxcillin Antibiotik Indikasi  Mual

bungkus digunakan untuk mengatasi infeksi  Muntah
virus, seperti flu atau mononukleosis.  Diare
Kontra Indikasi  Pusing
Ibu Hamil dan Menyusui
2 Vitamin B 1 x1 tab Oral vitamin B1, Vitamin dan Indikasi Pemakaian obat
Compleks vitamin B2, Suplemen Membantu memenuhi kebutuhan umumnya memiliki efek
vitamin B3, vitamin B kompleks samping tertentu dan
vitamin B5, Kontra Indikasi sesuai dengan masing-
vitamin B6 Hipersensitif masing individu.
3 Puyer 3 x 1 Oral - Obat Batuk Indikasi reaksi alergi, nyeri pada
Batuk bungkus filek Untuk mengatasi batuk dan juga filek sendi, serta
Filek Kontraindikasi peningkatan risiko
Hipersensitif terbentuknya batu
ginjal.
O. DATA FOKUS
Data Subjektif :
1. Ibu pasien mengatakan pasien batuk berdahak
2. Ibu pasien mengatakan dahak susah untuk dikeluarkan
3. Ibu pasien mengatakan demam turun naik
4. Ibu pasien mengatakan pasien lemas
5. Ibu pasien mengatakan selera makan pasien menurun dan hanya
mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan RS

Data Objektif :
1. Konjungtiva pasien tampak anemis
2. Bibir Pasien tampak Pucat
3. Pasien tampak lemah
4. Badan pasien teraba hangat
5. Pasien tampak berbaring di tempat tidur
6. Makanan yang disajikan tampak tersisa.
7. Tekanan Darah 90/60mmHg
8. Frekuensi Nadi 97 x/ menit
9. Frekuensi Napas 24 x/ menit
10. Suhu: 37.8oC
11. IMT: 10,46 kg/m2 (Gizi Buruk)
12. BB: 11.1 kg
13. TB: 103 cm
II. ANALISIS DATA
MASALAH
NO. DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS Hipertermia Proses Penyakit
 Ibu pasien mengatakan (Infeksi)
demam turun naik
DO
 Bibir Pasien tampak
Pucat
 Pasien tampak lemah
 Badan pasien teraba
hangat
 Suhu: 37.8oC

2 DS: Defisit Nutrisi Keenganan Untuk

 Ibu pasien mengatakan selera Makan
makan pasien selama dirumah
sakit menurun dan ibu pasien
mengatakan hanya mampu
menghabiskan makanan ½
porsi makanan yang
disediakan
DO:
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak lemah
 IMT: 10,46 kg/m2 (Gizi
kurang)
 BB: 11.1 kg
 TB: 103 cm
 Makanan yang disajikan
tampak tersisa.
3 DS Bersihan jalan Hipersekresi jalan
nafas tidak efektif nafas
 Ibu pasien mengatakan
pasien batuk berdahak
 Ibu pasien mengatakan
dahak susah untuk
dikeluarkan
DO

 Frekuensi Nadi 97 x/ menit

 Frekuensi Napas 24 x/ menit

III. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi) (D.0130)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas (D.0001)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan Keenganan Untuk Makan (D.0019)
 IV. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian : 13 Februari 2024 Nama Pasien : An. Z Alamat rumah : Jln. Sutoyo
Nama Mhs : Novi Febriyanti Umur : 3 Tahun, 1 Bulan Nama ayah / ibu : Tn. M/Ny.N
Ruang Praktek : Ruang Anak Jenis Kelamin : Perempuan Telepon yang dihubungi : -
Nama Dokter : Dr. Putri Radita E No. Rekam Medis : 27-xx-xx Diagnosa Medis : Thalesemia

No. Hari/ SDKI SLKI SIKI

Tanggal
1. Selasa, 13 Februari Hipertermia berhubungan Termoregulasi Baik (L. 14134) Manajemen Hipertermia (I. 15506)
2024 dengan proses penyakit Diharapkan setelah dilakukan tindakan Observasi
(Infeksi) (D.0130) keperawatan selama 1 x 1 jam,  Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
termoregulasi membaik dengan kriteria dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
hasil : penggunaan inkubator)
1. Menggigil menurun  Monitor suhu tubuh
2. Suhu tubuh membaik  Monitor kadar elektrolit
3. Suhu kulit membaik  Monitor haluaran urin
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis:
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

2 Selasa, 13 Februari Bersihan jalan nafas tidak Bersihan Jalan Nafas Meningkat (L. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
2024 efektif berhubungan 01002) Observasi
dengan Hipersekresi Setelah dilakukan intervensi selama 1x1
Jalan Nafas (D.0001) jam diharapkan kebersihan jalan nafas  Monitor pola napas (frekuensi,
meningkat dengan kriteria hasil: kedalaman, usaha napas)
1. Batuk efektif meningkat  Monitor bunyi napas tambahan
2. Produksi sputum menurun (misalnya: gurgling, mengi, wheezing,
3. Wheezing menurun ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas

dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika
curiga trauma fraktur servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak ada kontraindikasi

3 Selasa, 13 Februari Defisit nutrisi Label: Status Nutrisi (L.03030)
2024 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Keenganan untuk makan selama 1x1 jam diharapkan defisit nutrisi
teratasi dengan kriteria hasil :
 Berat badan atau IMT dari cukup
menurun (2) menjadi cukup meningkat
(4)
 Porsi makan yang dihabiskan dari
sedang (3) menjadi meningkat (5)
 Frekuensi makan dari sedang (3)
menjadi meningkat (5)
 Bising usus sedang (3) menjadi cukup
membaik (4)
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, muk
olitik, jika perlu.
Label: Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Beri makan sedikit tapi sering
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
Edukasi:
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
 V. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Nomer
No. Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa

1. Selasa, 13 11.00  Mengidentifikasi penyebab hipertermia S

1
Februari 2024 WITA (proses peradangan atau infeksi  Ibu pasien mengatakan demam
ditenggorokan) turun naik
 Memonitor suhu tubuh O
37.8  Bibir Pasien tampak Pucat Novi
 Menyediakan lingkungan yang dingin  Pasien tampak lemah Febriyanti
Anjurkan untuk dilingkungan yang  Badan pasien teraba hangat
dingin  Suhu: 37.8oC
 Melonggarkan atau lepaskan pakaian A:
Pasien menggunakan pakaian yang Masalah belum teratasi
longgar P: Lanjutkan Intervensi
 Menganjurkan Tirah Baring

2 Selasa, 13 11.10  Memonitor pola napas (frekuensi, S

2
Februari 2024 WIta kedalaman, usaha napas)
Frekuensi Nafas: 25x/Menit, teratur  Ibu pasien mengatakan pasien batuk
berdahak Novi
 Memonitor bunyi napas tambahan  Ibu pasien mengatakan dahak susah Febriyanti
Bunyi nafas terdengar Wheezing untuk dikeluarkan
O
 Memonitor sputum
Warna Sputum Putih kekuningan  Frekuensi Nadi 97 x/ menit
kurang lebih 1-3 cc, kental  Frekuensi Napas 24 x/ menit
A:
 Memposisikan semi-fowler atau fowler Masalah belum teratasi
Pasien diposisikan semi fowler P: Lanjutkan Intervensi
  Memberikan minum hangat
An. Z diberikan Air Putih Hangat
 Melakukan fisioterapi dada,
Ibu Pasien diajari fisioterapi dada
3 Selasa, 13 11.20  Melakukan identifikasi status nutrisi S:
3
Februari 2024 WITA pasien
Status nutrisi pasien gizi kurang
 Melakukan monitor asupan makanan
 Pasien makan 3 kali sehari sesuai jam
makanan namun hanya ½ porsi
 Melakukan monitor berat badan
BB: 11.1 kg
 Memberikan makan sedikit tapi sering
  BB: 11.1 kg
 Ibu pasien mengatakan selera makan
pasien selama dirumah sakit menurun
dan ibu pasien mengatakan hanya
mampu menghabiskan makanan ½ Novi
porsi makanan yang disediakan Febriyanti
O:
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak lemah
 IMT: 10,46 kg/m2 (Gizi kurang)
 TB: 103 cm
 Makanan yang disajikan tampak
tersisa.
A: Masalah Belum Teratasi
P : intervensi dilanjutkan
VI. Discharge Planing
Perawat dapat memberikan discharge planning kepada keluarga berupa
1. Manajemen Nutrisi
Meminta orang tua pasien untuk melakukan monitor asupan makanan
pasien, memonitor berat badan pasien dan juga memberikan pasien
makan sedikit namun sering ketika pasien merasa tidak nyaman saat
sedang makan dan memperhatikan asupan makanan agar gizi
seimbang.
2. Pencegahan Infeksi
Meminta orang tua pasien untuk melakukan monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik, membatasi jumlah pengunjung, serta selalu
mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien.

Banjarmasin, 13 Februari 2024

Novi Febriyanti