DAFTAR TILIK AUDIT MUTU INTERNAL

Standar : I. Standar Hasil Pengabdian Masyarakat

Unit Kerja : PuslitmasPoltekkes Jakarta III
Nama Auditee : Dr. YudhiaFratidhina, MKes. dan Eros Siti Suryati, SPd. MKM
Hari/Tanggal :

PERNYATAAN BUKTI OBJEKTIF *) EVALUASI DIRI EVALUASI DIRI

No. PERTANYAAN AUDITEE *) HASIL AUDIT
STANDAR (Minimal) (Kualitatif) (Kuantitatif)
1. Setiapkegiatanpengabdia 1. Apakahadakebijakanpimpinantentangk Ada Ada
• Ka.Pus.Litmas • Panduan pengabmas
nmasyarakat yang egiatanpengabmasy yang dalampanduanpeng Rekapanjudulpeng
dilakukan civitas berdasarkanhasilpenelitian? • Kajur • Laporanpengabmasd abmasberdasrkanha abmasberbasispene
akademikharusmerupaka 2. Apakahadakegiatanpengabmasydosen/ silpenelitiandengan litianhasilpenelitia
osen/mhs
npenerapan, mahasiswa yangmerupakanaplikasi • Ka. Prodi merekapjudulpenga n
pengamalan, dan IPTEK dan budaya (hasilpenelitian)? bmasdarihasilpenel Tersediapanduanp
aplikasibudayailmupeng Penelitiansiapa dan apahasilpenelitian • Dosen itian engabmas
etahuan dan teknologi yang diterapkan?
2. Setiapkegiatanpengabdi 3. Apakahkegiatanpengabmas yang Pengabmas kami Ada SK
• Ka.Pus. • SK pengabmasy
anmasyarakat yang dilakukanbertujuan pada kesejahteraan berbasispenelitian Pengabmas 2021
dilakukan civitas dan menambahpengetahuanmasyarakat Litmas (tertulisjudulpengab dan menggayut
akademikbertujuanuntu ? masy) pada visimisi seta
• Ka. Prodi
kmemajukankesejahtera - Apasajatema/ • Laporanhasilpengab PUI
anumum dan judulpengabmasydosen/mhs pada • Dosen sedangkan yang
mas (lihattujuan dan
mencerdaskankehidupa tahunini? mencerdaskanban
manfaatpengabmas)
nbangsa - Apakahsudahmencerminkankesejahte gsaadalahbanyak
raanbagimasyarakat? •
ygbertemakanpen
- Apakahsudahmencerminkanmencerda
ingkatanpengetah
skanbangsa?
uan,
edukasipelatihand
ll
3. Setiapkegiatanpengabdia 4. Apakahhasilkegiatanpengabmas yang Ada HAKI yang
• Ka. Pus. • Piagam/
nmasyarakat yang dilakukandosen/mhsmembuatPoltekke dihasilkandarikegia
dilakukan civitas s Jakarta III dikenal oleh masyarakat ? Litmas sertifikatkegiatanpe tanpengabmasydos
akademikharusdapatmen 5. Apakahpegabmasy yang ngabmasydarimasya en/mhs
• Ka. Prodi
ingkatkancitraataumutuP dilakukandosen/mhsberskalanasional/ rakat
Terdapathasilkegiat
oltekkesKemenkes internasional? • Dosen • MoU anpengabmasy
Jakarta III. 6. Apakahada HAKI yang yang
pengabmasydengani
dihasilkandarikegiatanpengabmasydos dipublikasisecarail
nstitusi lain (keg
en/mhs miahskalanasionaly
nasional/
7. Apakahhasilkegiatanpengabmasydipub aitujurnalnasionalte
internasional)
likasisecarailmiah? nasional? rakreditasi dan
Internasional? • Sertifikat HAKI prosidingkonferens
8. Apakahdosen/ (produkdaripengab i internasional dan
mhsterlibatdalamkegiatanpengabmasy masy) nasional sebagai
berskalanasional/ berikut:
• Jurnal/media
Jurnal nasional
informasi online/ terakreditasi: 2
majalah/bulletin
yang memuat keg Prosiding
pengabmasy internasional: 4
Prosiding nasional:
34
HAKI: 16

4. Setiapkegiatanpengabdia 9. Apakahkegiatanpengabmas yang

• Ka. Pus. Litmas • Surat
nmasyarakat yang direncanakanberdasarkankebutuhanat
dilakukan civitas aumasalah yang ada di masyarakat? permintaankegiatan
• Ka. Prodi
akademikdidasarkan 10. Apakahkegiatanpengabmasdilakukan pengabmas
pada : berupapenerapanteknologitepatgunase • Dosen • Izinpengabmas
suaikeilmuan?
● Penyelesaianmasalah 11. Apakahhasilkegiatanpengabmasdigun • Proposal pengabmas
kesehatanmasyarakat akansebagaisumberbahan ajar
denganmemanfaatkan ataumodulpembelajaran? • Laporanakhirhasilpe
keahlian yang relevan ngabmas
● Pemanfaatanteknolog • Bahan ajar dan
itepatguna; modul
● Bahanpengembangan
ilmupengetahuan dan
teknologi;
● Bahan ajar
ataumodulpelatihanu
ntukpengayaansumbe
rbelajar.

*) di tandai🗹untuk auditee dan buktikerja yang dapatditunjukkan

Catatankhususauditor :

AUDITEE AUDITOR

1. Nama : Dr. YudhiaFratidhina, MKes 1. Nama : Siti Masitoh, MKes.

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

2. Nama :Eros Siti Suryati, SPd. MKM 2. Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :