PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKATOMAS

KERANGKA ACUAN KERJA (K A K)

KEGIATAN:
PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM
DAN UKP KEWENANGAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

PAKET PEKERJAAN:
BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA RSUD CIKATOMAS

SUMBER DANA: DAU

TAHUN ANGGARAN 2024

1. LATAR BELAKANG
Pembangunan rumah sakit umum merupakan salah satu faktor
pendundukung dalam meningkatkan pelayanan kepada masyarakat.
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya bermaksud menyelenggarakan
Kegiatan Pengembangan RSUD Cikatomas yang berlokasi di kecamatan cikatomas
Kabupaten Tasikmalaya.
Pembangunan tersebut akan dilaksanakan pada tahun anggaran 2024 yang
meliputi pekerjaan Pengadaan Jasa Pemborongan untuk pekerjaan konstruksi.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas serta sesuai dengan peraturan yang
berlaku, diperlukan Kontraktor Pelaksana/Penyedia Jasa yang diikutsertakan serta
terlibat dalam proyek pembangunan dimaksud, guna tercapainya tujuan
Pembangunan secara utuh yang menyangkut aspek mutu, waktu, biaya dan
administrasi teknis kontrak.
Secara kontraktual, Penyedia Jasa bertanggung jawab kepada Pejabat
Pembuat Komitmen, namun dalam kegiatan operasionalnya sehari-hari, Penyedia
Jasa mendapat bantuan bimbingan teknis dan administrasi dalam menentukan
arah pekerjaan/ pengendalian/ pengawasan dari Pengelola Proyek, yang terdiri dari
Pengelola Administrasi dan Keuangan, serta Pelaksana Teknis yang ditunjuk dan
bertanggung jawab kepada Kuasa Pengguna Anggaran.
Kerangka Acuan Kerja (KAK) merupakan suatu pengarahan tugas untuk
pekerjaan dimaksud yang disiapkan sebagai pendorong dan pengendalian
pekerjaan pelaksanaan dalam mewujudkan hasil yang sesuai dengan kepentingan
dan tujuan program Pemerintah.
Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya melalui Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya bermaksud untuk melaksanakan pekerjaan belanja modal bangunan
gedung tempat kerja RSUD Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya yang akan
dilaksanakan oleh penyedia jasa konstruksi.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud dari pekerjaan ini adalah Pengembangan Bangunan Sarana
Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Tasikmalaya
b. Tujuan dari pekerjaan ini adalah untuk meningkatkan Kualitas Kesehatan
di wilayah Kabupaten Tasikmalaya.

3. TARGET DAN SASARAN

a. Target pekerjaan ini yaitu terselenggaranya Pekerjaan
Pengembangan RSUD Cikatomas di Kabupaten Tasikmalaya.
b. Sasaran yang ingin dicapai dari pekerjaan ini adalah tersedianya
fasilitas Bangunan Sarana Prasarana Kesehatan di Kabupaten
Tasikmalaya untuk meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Masyarakat di wilayah Kabupaten Tasikmalaya.
4. NAMA DAN ORGANISASI PENGGUNA JASA
Pengguna Jasa adalah Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.

5. SUMBER PENDANAAN
Sumber Dana: DAU Tahun Anggaran 2024 pada Satuan Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya dengan pagu anggaran
Rp.4.726.740.000,00

6. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN DAN JENIS KONTRAK

a. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 150 (Seratus Lima Puluh) hari
kalender sejak ditandatanganinya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).
b. Jenis Kontrak adalah Gabungan Kontrak Lumpsum dan Kontrak
Harga Satuan.

7. STANDAR TEKNIS DAN PENGADAAN

a. Standar teknis mengacu kepada Standar-standar Teknis Baku yang telah
di akui di Indonesia (UU Jasa Konstruksi, SNI, Upah Tenaga Kerja
Mengacu Kepada UMK, dll)
b. Dokumen pengadaan mengacu kepada Peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan barang/jasa pemerintah sebagaimana
telah dirubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

8. REFERENSI HUKUM
a. Undang-Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi;
b. Undang Undang No. 5 tahun 1999 tentang Larangan Praktik Monopoli dan
Persaingan Usaha Tidak Sehat.
c. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 10
Tahun 2021 tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi;
d. Peraturan Lembaga LKPP No. 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah melalui Penyedia;
e. Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 29 Tahun 2021 tentang Persyaratan
Tambahan Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia;
f. Keputusan Bupati Tasikmalaya No. 912/kep.226-ekbang/2020 tanggal 14
Agustus 2020 tentang standar belanja daerah dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Tahun Anggaran 2021;
g. Instruksi Bupati Tasikmalaya Nomor. 4 Tahun 2021 tentang Peningkatan
Kualitas Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia.
9. LINGKUP DAN LOKASI KEGIATAN
a. LINGKUP KEGIATAN
Lingkup kegiatan merupakan kegiatan pekerjaan Bangunan Gedung yang
dilakukan oleh penyedia jasa dengan Item Pekerjaan dalam pelaksanaan
pekerjaan ini adalah sebagai berikut:

No Item Pekerjaan:
1 Persiapan
2 Pekerjaan Arsitektur lantai 1
Pekerjaan lantai
Pekerjaan Pengecatan
Pekerjaan Plumbing
Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela
Pekerjaan Plafond
Pekerjaan Canopy Entrance
Pekerjaan Struktur Plat lantai
Pekerjaan Elektical
3 Pekerjaan Arsitektur lantai 2
Pekerjaan Dinding dan Plesteran
Pekerjaan Lantai
Pekerjaan Plafond
Pekerjaan Pengecatan
4 Pekerjaan Kusen Pintu, Jendela dan Partisi Hiasan Facade
Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela
5 Pekerjaan Sarana Luar
6 Pekerjaan Electrical lantai 2
Pekerjaan instalasi listrik dan armature
Pekerjaan kabel tray lantai 2
Pekerjaan penangkal petir
7 Pekerjaan Mekanikal lantai 2
Pekerjaan plumbing
Pekerjaan Tata Udara
Pekerjaan peralatan utama pipa Hydrant

Dalam Pelaksanaan Pekerjaan Pengembangan RSUD Cikatomas di

Kabupaten Tasikmalaya pekerjaan pembangunan sempurna 100%
Meskipun berbeda dengan DED sebelumnya, hal ini dikarena bentuk
mengikuti fungsi bangunan itu sendiri.

b. LOKASI KEGIATAN
Lokasi kegiatan adalah di Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya.
10. KELUARAN
a. Keluaran produk/pokok yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan
konstruksi Bangunan Gedung ini adalah Pengembangan Bangunan Sarana
Prasarana Kesehatan di Kabupaten Tasikmalaya dalam kondisi mantap
sehingga dapat berfungsi dengan baik;
b. Keluaran yang berupa produk administratif yang dilaksanakan oleh
penyedia jasa dan menjadi dokumen administrasi dari kegiatan ini adalah
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Selesai (PHO dan FHO), Gambar
terlaksana (as built drawing) dari pekerjaan yang telah dilaksanakan,
Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan, foto dokumentasi yang
dilengkapi dengan data data pendukung yang diperlukan menurut
ketentuan kontrak.

11. PERSONIL DAN FASILITAS DARI PPK

Data dan Fasilitas Penunjang penyediaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Pejabat Pembuat Komitmen menyiapkan Tenaga Pendamping, Tenaga teknis
Untuk Kelancaran managemen Teknis Lapangan.

12. SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN KONSTRUKSI

a. Pada saat rapat persiapan Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, metode
pelaksanaan pekerjaan memenuhi persyaratan substantif yang
ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam menyelesaikan pekerjaan utama
sesuai yang disyaratkan, meliputi:
1) Metode konstruksi/metode pelaksanaan/metode kerja harus logis,
realistis, aman, berkeselamatan serta dapat dilaksanakan dan Jangka
waktu pelaksanaan harus sesuai dengan metode pelaksanaan.
2) Tahapan/urutan pekerjaan dari awal sampai akhir secara garis besar
dan uraian/cara kerja dari masing-masing jenis pekerjaan utama;
3) Kesesuaian antara metode kerja dengan peralatan utama yang
ditawarkan/diperlukan dalam pelaksanaan pekerjaan;
4) Kesesuaian antara metode kerja dengan spesifikasi/volume
pekerjaan yang disyaratkan.
5) Dalam melakukan evaluasi terhadap metode pelaksanaan
pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) akan membandingkan
antara metode kerja yang ditawarkan oleh peserta dengan metode
kerja yang telah ditetapkan oleh PPK.
b. Peralatan utama adalah peralatan yang mendukung langsung dan
sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pekerjaan utama (major item);
c. Ketentuan penggunaan peralatan utama yang digunakan adalah
sebagai berikut:
1) Kepemilikan peralatan utama adalah milik sendiri, sewa beli, dan/atau
milik pihak lain dengan perjanjian sewa bersyarat (bukan surat
dukungan);
2) Status kepemilikan alat yang merupakan milik sendiri harus dilakukan
pembuktian dengan bukti kepemilikan peralatan (contoh STNK, BPKB,
invoice), Sewa Beli, dilakukan terhadap bukti pembayaran Sewa Beli
(contoh invoice uang muka, angsuran);
3) Untuk peralatan sewa, selain menyampaikan Surat perjanjian sewa
harus disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan terhadap
peralatan dari pemberi sewa.
4) Apabila ada hal-hal yang meragukan dan kurang jelas, Pokja dapat
melakukan klarifikasi kepada pemilik peralatan/ pemilik peralatan
sewa terhadap bukti-bukti yang disampaikan peserta;
d. Cara pembayaran hasil pekerjaan untuk Kontrak lumsum dilakukan
berdasarkan tercapainya tahapan produk/keluaran yang dicantumkan
dalamKontrak tanpa rincian biaya dan volume.
e. Cara pembayaran hasil pekerjaan untuk Kontrak harga satuan
sebagaimana dilakukan berdasarkan pengukuran hasil pekerjaan bersama
atas realisasi volume pekerjaan dengan harga satuan tetap sesuai
perkiraan volume dalam daftar kuantitas dan harga dan ketentuan dalam
Kontrak.
f. Penggunaan dan pemberdayaan tenaga kerja setempat dengan
memperhatikan Upah Minimal Regional (Kabupaten) yang berlaku sesuai
dengan lokasi pekerjaan.
g. Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja); dalam pelaksanakan pekerjaan agar
tenaga kerja menggunakan perlengkapan keselamatan kerja, seluruh
tenaga kerja/pekerja agar diasuransikan/ dijaminkan keselamatannya pada
Asuransi Penjamin Keselamatan Kerja mengacu kepada peraturan dan
undang- undang yang berlaku.
h. Dalam melaksanakan kegiatan agar menjaga dan menyelamatkan aset-
aset Negara yang peruntukannya atau sifatnya untuk kepentingan umum.
13. PERSYARATAN KUALIFIKASI
Peserta yang berbadan usaha harus memiliki perizinan berusaha di bidang
Jasa Konstruksi.
a. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) OSS RBA dan Sertifikat Standar
dengan KBLI 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan (berdasarkan KBLI
Tahun 2020); atau
b. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) OSS Versi 1.0 atau 1.1 dan IUJK
dengan KBLI 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan (berdasarkan KBLI
sebelum Tahun 2020).
Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) BG008 - Jasa Pelaksana Untuk
Konstruksi Bangunan Kesehatan (PermenPUPR Nomor 19/PRT/M/2014) atau
BG005 – Konstruksi Gedung Kesehatan (PermenPUPR no 6 Tahun 2021).

14. PERSYARATAN JASA KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA

1. Persyaratan kualifikasi layanan pekerjaan konstruksi melalui penyedia
sebagai berikut:
a. Syarat kualifikasi administrasi;
b. Syarat kualifikasi teknis; dan/atau
c. Syarat kualifikasi kemampuan keuangan.

2. Persyaratan Kualifikasi tambahan lainnya sebagai berikut:

a. Surat Pernyataan Direktur Perusahaan bertanggung jawab secara
penuh atas kualitas pekerjaan untuk paket pekerjaan yang di tenderkan
menggunakan Kop bermaterai cukup, ditandatangani dan distempel
basah.
b. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dikenai Kewajiban Tuntutan Ganti Rugi
Dari Aparat Pengawas Internal Pemerintah Pada Inspektorat Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Bermaterai Cukup.
c. Surat pernyataan tidak akan memindahkantangankan Pekerjaan dalam
kop perusahaan bermaterai cukup, distempel basah dan
ditandatangani.
d. Memiliki dan menyampaikan Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan bukti
bayar 3 (tiga) bulan terakhir.
3. Persyaratan teknis penawaran Penyedia untuk Tender layanan Pekerjaan
Konstruksi sebagai berikut:
a. Peralatan utama;
Peralatan Utama minimal yang harus di sediakan oleh penyedia jasa
adalah sebagai berikut:
No Jenis Alat/Type Jumlah Kapasitas Kepemilikan
(Minimal)
1 Dump Truck 2 Unit 3-4 m3 Milik/Sewa
2 Concrete mixer 2 Unit 0,3-0,6 m3 Milik/Sewa
3 Pompa air 1 Unit 250 watt Milik/Sewa
4 Vibratory Roller 1 Unit 6-8 ton Milik/Sewa

b. Personel manajerial;
Jabatan dalam Pengala
Pekerjaan Jumlah man Sertifikat
No
yang akan (Orang) Kerja Kompetensi Kerja
dilaksanakan (Tahun)
1 Pelaksana 1 (Satu) 2 SKK Pelaksana Lapangan
Lapangan Min Pekerjaan Gedung Jenjang 4
SLTA

2 Petugas K3 1 (Satu) 0 SKK Petugas Keselamatan

Konstruksi Min dan Kesehatan Kerja (K3)
SLTA Konstruksi Jenjang 3

- Personil Manajerial melampirkan daftar pengalaman pekerjaan

dan referensi kerja dari Pemilik pekerjaan serta melampirkan
identitas dan bukti kepemilikan sertifikat kompetensi.
- Personil Manajerial dilengkapi surat pernyataan bermatrai cukup
yang berisi tentang:
1. Kesiapan untuk ditugaskan;
2. Kesiapan untuk membuktikan Sertifikat kompetensi kerja;
3. Kesiapan dihadirkan pada saat penyerahan lokasi kerja dan
personil;
4. Kesiapan untuk diklarifikasi pada saat proses evaluasi
dokumen penawaran.
c. Dokumen RKK.

TABEL 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Penetapan

Pengendalian Risiko K3

No Uraian Identifikasi Tingkat Ket

Pekerjaan Bahaya Resiko
1 Pekerjaan Terjatuh dari 4 Tingkat
Atap/ Baja ketinggian resiko
Berat kecil

4. Persyaratan Teknis tambahan

a. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan dalam bentuk Kurva S disertai
bobot pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan waktu yang di
tetapkan.
b. Personil Non Manajerial;
1. Tukang Bangunan Gedung Level 1. bersertifikat pengalaman
minimal 2 Tahun (SKKNI 31-2014).
2. Mandor Perkerasan Jalan Level 2. bersertifikat pengalaman
minimal 2 Tahun (SKKNI 192-2013).
3. Juru Las, bersertifikat kompetensi kerja Juru Las Tingkat JURU
LAS SMAW 6G, pengalaman minimal 2 Tahun.

Personil Non Manajerial dilengkapi dengan daftar pengalaman

pekerjaan dan referensi kerja dari Pemilik pekerjaan serta surat
pernyataan bermaterai cukup yang berisi tentang:
1. Kesiapan untuk ditugaskan;
2. Kesiapan untuk membuktikan Sertifikat kompetensi kerja;
3. Kesiapan dihadirkan pada saat penyerahan lokasi kerja
dan personil.
c. Harga upah minimum berdasarkan standar belanja Daerah yang
telah ditetapkan sebesar Rp. 100.000 HOK;
d. Struktur Organisasi Proyek;
e. memiliki kemampuan menyediakan bahan baku dengan bukti
kepemilikan/ pabrikasi sebagai berikut:
- Semen SNI dengan merk: Dynamix/ Setara.
- Plat panel Lantai Dari Citicont Bersertifikat
Sertifikat:
✓ mempunyai Hasil Uji Panel Sandwich.
✓ mempunyai hasil uji 7,5 ( tes kokoh tekan hancur).
✓ mempunyai hasil uji 10 ( tes kokoh tekan hancur).
✓ mempunyai hasil uji Tingkat Ketahanan Api (TKA) Panel
Sandwich citicon dari kementrian pekerjaan umum.
 ✓ mempunyai laporan tes Hasil Uji Kuat Lentur Panel
Lantai Citicon.
- Bahan Alam: pasir, batu pecah/split,
Melampirkan Izin resmi dapat berupa Izin Usaha
Pertambangan (IUP) atau sesuai ketentuan yang berlaku, atau
dari sumber material yang supply bahan materialnya mendapat
dukungan dari pemegang Izin resmi dapat berupa Izin Usaha
Pertambangan (IUP) yang masih berlaku. Surat dukungan/
perjanjian pendukung bahan baku dalam kop perusahaan
bermaterai, stempel basah dan ditandatangani.

- Bahan Vinyl dari Distributor Resmi. Surat dukungan/ perjanjian

pendukung bahan baku dalam kop perusahaan bermaterai,
stempel basah dan ditandatangani , dengan melampirkan
sertifikat ISO 21702:2019.

Surat pernyataan ditujukan untuk paket pekerjaan sesuai tender

dalam kop perusahaan bermaterai cukup, distempel basah dan
ditandatangani.

15. PELAKSANAAN KEGIATAN SELAMA PANDEMI COVID 19

Pelaksana kegiatan ditengah masa pandemi ini Penyedia Jasa Konstruksi
wajib melakukan protokol pencegahan penyebaran corona virus diseas 2019
(COVID-19) selama mealakukan kegiatan sesuai dengan instruksi Mentreri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 02/IN/M2020 tentang protokol
pencegahan Corona Virus Diseas (COVID-19) dalam penyelenggaraan
konstruksi.
Penyedia Jasa Konstruksi bertanggung jawab terhadap kelancaran
proyek/pekerjaan dan Kesehatan seluruh pekerja dan memastikan setiap
pekerja yang berada di area proyek dalam keadaan sehat. Skhema protokol
pencegahan COVID-19 sesuai dengan penjabaran Instruksi Menteri
No.02/IN/M/2020 sebagai berikut:
a. Pembentukan Satgas Pencegahan COVID-19 dengan tugas dan
kewenangannya, sesuai lampiran Instruksi Menteri No. 02/IN/M/2020;
b. Penyedia Jasa Konstruksi wajib menediakan fasilitas tambahan antara
lain: Tempat Cuci Tangan (Air, Sabun dan Hand Sanitizer), Tisu dan
Maskerbagi semua Pekerja dan Tamu yang datang;
c. Penyedia Jasa Konstruksi wajib melakukan pengukuran suhu badan
d. NirSentuh (Thermoscan), bagi semua pekerja dan tamu yang datang;
e. Melakukan physical distancing/ jaga jarak aman;
f. Memasukan protokol pencegahan penyebaran Corona Virus Diseas 2019
(COVID-19) dalam penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (SMK3).
16. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
a. Alat pelindung Diri (APD) tenaga kerja konstruksi berupa:
✓ Helm Pengaman Untuk melindungi kepala apabila tertimpa benda jatuh,
dan mengamankan dari benturan dilokasi pekerjaan
✓ Masker Untuk melindungi saluran pernafasan dari udara kotor (Debu)
✓ Sarung Tangan Untuk melindungi tangan dari bahaya terkena benda
tajam, panas dan mencegah cidera saat sedang bekerja
✓ Sepatu Safety Untuk melindungi sertaa mencegah kecelakaan fatal yang
menimpa kaki dari benda tajam atau berat, seperti batu, paku, pecahan
kaca dan sejenisnya
✓ Rompi Safety Untuk mencegah terjadinya kontak
✓ kecelakaan pada pekerja
b. Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Diseas 2019 (COVID-19)
dalam penyelenggaraan Jasa Konstruksi mengacu kepada Perbup
Tasikmalaya Nomor 35 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan
Sosial Bersekala Besar dalam penanganan wabah Corona Virus Diesase 2019
(COVID – 19) di wilayah Kabupaten Tasikmalaya.
c. Penyedia wajib menyampaikan perhitungan biaya SMKK (Sistem
ManjemenKeselamatan Konstruksi).

17. TENAGA DAN BAHAN

Mengingat dampak pandemic COVID-19 saat ini, banyak dari kalangan
masyakarat yang terkena dampak dengan kehilangan pekerjaan dan penghasilan
tetap. Untuk itu Penyedia diupayakan melibatkan Tenaga Kerja setempat yang
sesuai dengan keahlian dan Penyedia disarankan untuk memakai dan membeli
bahan kebutuhan material di wilayah kegiatan tersebut.

Tasikmalaya, 10 Januari 2024

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Hj. Reti Zia Dewi Kurnia,MARS

NIP.197710192010012008