NI MADE SUSILAWATHI

DEPARTEMEN NEUROLOGI FK UNUD/RS UNIVERSITAS UDAYANA, BALI

• POST–EXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP)
• PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS (PREP)
• SIAPAKAH YANG MEMERLUKAN PREP ?
• BAGAIMANA REGIMEN PEMBERIANNYA ?
• APAKAH MEMERLUKAN BOOSTER ?
• BAGAIMANA PENCEGAHANNYA APABILA TERJADI PAPARAN VIRUS RABIES SETELAH PREP
DIBERIKAN ?
• PREP DIREKOMENDASIKAN BAGI INDIVIDU YANG BERISIKO TINGGI
TERPAJAN RABIES ATAU LYSSAVIRUS KELELAWAR KARENA

• PEKERJAAN,

• PERJALANAN,

• TINGGAL DI LINGKUNGAN ENDEMIK DENGAN AKSES TERBATAS

TERHADAP PEP YANG MEMADAI DAN TEPAT WAKTU
• PREP DIINDIKASIKAN UNTUK INDIVIDU YANG BERISIKO TERKENA PAPARAN
DI TEMPAT KERJA,

• KHUSUSNYA PEKERJA LAYANAN KESEHATAN HEWAN;

• PROFESIONAL MEDIS YANG SECARA TERATUR MEMBERIKAN PERAWATAN

KEPADA PENDERITA RABIES DAPAT DIPERTIMBANGKAN PEMBERIAN PREP.
 PETUGAS LABORATORIUM

• PETUGAS YANG BEKERJA DI LABORATORIUM DENGAN RABV ATAU LYSSAVIRUS HIDUP

DALAM KONSENTRASI TINGGI HARUS DIUJI ANTIBODINYA SETIAP 1–2 TAHUN UNTUK
MEMANTAU KADARNYA GUNA MEMASTIKAN RESPONS IMUN YANG MEMADAI JIKA
TERJADI PAPARAN YANG DIKETAHUI DAN TIDAK DIKETAHUI, SERTA UNTUK MENERAPKAN
TINDAKAN MITIGASI RISIKO.

• PENGAWAS LABORATORIUM ATAU PEMBERI KERJA BERTANGGUNG JAWAB UNTUK

MENILAI RISIKO RELATIF PAPARAN DAN MELAKUKAN PEMANTAUAN EKSTRA TERHADAP
KEKEBALAN PEKERJA LABORATORIUM.
• PEMERIKSAAN SEROLOGI DAN VAKSIN BOOSTER
• DILAKUKAN APABILA RISIKO PAPARAN VIRUS RABIES BERKELANJUTAN
• APABILA PEMERIKSAAN SEROLOGI TIDAK DAPAT DIKERJAKAN
• VAKSIN BOOSTER DIBERIKAN APABILA BEKERJA DENGAN RISIKO PAPARAN TERUS
MENERUS
• TENAGA PROFESIONAL YANG TIDAK SELALU BERISIKO TERPAPAR, SEPERTI
• DOKTER HEWAN DAN PETUGAS KESEHATAN HEWAN TERTENTU, MENJALANI
PEMANTAUAN SEROLOGIS SETIAP 2 TAHUN
• KARENA KEKEBALAN YANG DIPICU OLEH VAKSIN BERTAHAN DALAM BANYAK
KASUS SELAMA BEBERAPA DEKADE,

• VAKSINASI BOOSTER HANYA AKAN DIREKOMENDASIKAN JIKA TITER ANTIBODI

PENETRALISIR RABV TURUN HINGGA <0,5 IU/ML.
• DOSIS BOOSTER VAKSIN RABIES TIDAK DIPERLUKAN BAGI ORANG
YANG TINGGAL ATAU BEPERGIAN KE DAERAH BERISIKO TINGGI
YANG TELAH MENERIMA REGIMEN PREP ATAU PEP PRIMER.
• PREP UNTUK SELURUH POPULASI TIDAK EFEKTIF DARI SEGI BIAYA DI SEBAGIAN BESAR WILAYAH DAN OLEH
KARENA ITU TIDAK DIREKOMENDASIKAN;

• NAMUN, PREP SKALA LUAS HARUS DIPERTIMBANGKAN

• DI DAERAH TERPENCIL DENGAN AKSES TERBATAS TERHADAP PEP
• JIKA INSIDEN GIGITAN ANJING TAHUNAN > 5% ATAU
• JIKA PAPARAN TERHADAP KELELAWAR VAMPIR MERUPAKAN HAL YANG LAZIM.

• KEPUTUSAN TERSEBUT HARUS DIDASARKAN PADA BUKTI EPIDEMIOLOGI YANG KUAT DAN KONDISI LOKAL
• PREP TIDAK BOLEH MENGALIHKAN PERHATIAN DARI
KAMPANYE VAKSINASI ANJING MASSAL YANG PENTING
UNTUK MENGENDALIKAN PENYAKIT PADA SUMBERNYA
WISATAWAN/ PELAKU PERJALANAN
• WISATAWAN/ PELAKU PERJALANAN KE DAERAH TERDAMPAK RABIES DENGAN PERTIMBANGAN:
• DAERAH YANG TERPENCIL
• KONDISI RABIES DI DAERAH TERSEBUT
• LAMA TINGGAL DI DAERAH ENDEMIK
• PREP DIBERIKAN PADA WISATAWAN :
• MELAKUKAN PERJALANAN KE DAERAH PEDESAAN TERPENCIL,
• DOMINAN MELAKUKAN KEGIATAN LUAR RUANGAN

• AKSES KETEPATAN PEMBERIAN PEP TIDAK MEMADAI

WISATAWAN/ PELAKU PERJALANAN

• PELAKU PERJALANAN / WISATAWAN BERKUNJUNG DI SUATU NEGARA/ WILAYAH

PAHAM TERHADAP RISIKO TERPAPAR RABIES
• SESUAI DENGAN KATEGORI WILAYAHNYA BERDASARKAN:
• HPR YANG TERLIBAT
• DATA SURVAILANS BERBASIS LAB
• KETERSEDIAAN VAR DAN SAR
• INDIVIDU DENGAN IMUNODEFISIENSI à HARUS DIEVALUASI SECARA INDIVIDUAL

• PEMBERIAN PREP PADA PASIEN IMUNODEFISIENSI

• 3 KALI KUNJUNGAN
• SESUAI DENGAN TABEL PREP DITAMBAH SUNTIKAN PADA HARI 21-28
• PASIEN IMUNODEFISENSI DENGAN PENANGANAN BAIK (CONTOH PX HIV DGN TERAPI ARV
YANG TERKONTROL BAIK)
• REGIMEN MENGIKUTI INDIVUDU SEHAT
• NAMUN BILA TERJADI PAPARAN HPR: REGIMEN PEP LENGKAP
• PREP INTRADERMAL :
• DAPAT MENEKAN BIAYA
• DIBERIKAN PADA INDIVIDU DENGAN JUMLAH YANG
MEMADAI SEHINGGA TIDAK MEMBUANG VAR ( 6-8 JAM
SETELAH VAR DIBUKA)
• PEMBERIAN PREP 1 KALI à HANYA PADA KEADAAN KHUSUS
• MELAKUKAN PERJALANAN SEGERA à TIDAK MEMUNGKINKAN
UNTUK KUNJUNGAN KEDUA, NAMUN DOSIS KEDUA à HARUS
SEGERA DIBERIKAN PADA SAAT KEMBALI
• APABILA TERJADI PAPARAN SEBELUM DOSIS KEDUA VAR:
• PEP DIBERIKAN DOSIS PENUH
• BELUM ADA BUKTI PEMBERIAN 1 KALI CUKUP MENGINDUKSI
KEKEBALAN JANGKA PANJANG (> 1 TAHUN)
• INDIVIDU YANG TELAH DIBERIKAN PREP
• DAPAT MENGURANGI KEBUTUHAN SAR PADA PEP
• PEMBERIAN VAR BOOSTER PADA PEP AKAN MEMICU
MEMORI IMUNOLOGI YANG MUNGKIN BERTAHAN
SEUMUR HIDUP
PENANGANAN KASUS RABIES
PADA MANUSIA
Dr. dr. Ni Made Susilawathi,Sp.S(K)
Departemen Neurologi FK UNUD/RS UNUD, Bali
GAMBARAN UMUM RABIES

• PENULARAN KE MANUSIA MELALUI GIGITAN/GORESAN HEWAN

DOMESTIK ATAU LIAR YANG TERINFEKSI RABIES
• 99% AKIBAT GIGITAN ANJING
• SEBAGIAN KASUS MENGENAI ANAK2 DIBAWAH 15 TAHUN
• LEBIH BANYAK TERJADI DI DAERAH PEDESAAN

• PENYAKIT RABIES DAPAT DICEGAH

• MANUSIA
• HPR
GAMBARAN UMUM RABIES
• KASUS RABIES PADA MANUSIA SEBAGIAN BESAR TERJADI DI
DAERAH TERPENCIL DENGAN AKSES KESEHATAN YANG TIDAK
MEMADAI
• KASUS GIGITAN HPR TINGGI, AKSES PEP TIDAK MEMADAI
• APABILA GEJALA RABIES TELAH MUNCUL:
• TIDAK ADA TERAPI KURATIFà HAMPIR SELALU BERAKHIR
KEMATIAN
SPEKTRUM KLINIS RABIES
DIAGNOSIS RABIES
 DEFINISI KASUS KLINIS
• SINDROME NEUROLOGI AKUT
• ENSEFALOMYELITIS
• DOMINAN BERUPA GEJALA HIPERAKTFITAS (RABIES TIPE
ENSEFALITIS) ATAU KELEMAHAN MOTORIK ( RABIES TIPE PARALITIK)
• BERSIFAT PROGRESIF
• BERKEMBANG MENUJU KOMA DAN KEMATIAN AKIBAT GAGAL
NAFAS DALAM WAKTU 7- 10 HARI SETELAH GEJALA PERTAMA BILA
TIDAK TERSEDIA PERAWATAN INTENSIF
TATA LAKSANA PASIEN RABIES
• TIDAK ADA PENGOBATAN SPESIFIK SAAT GEJALA KLINIS MUNCUL
• MENJAGA PASIEN TETAP NYAMAN, BEBAS DARI KESAKITAN FISIK DAN
EMOSIONAL
• TEMPATKAN PASIEN DIRUANGAN YANG TENANG DENGAN PENCAHAYAAN REDUP
• PEMBERI PERAWATAN:
• MENGGUNAKAN APD
• MENCEGAH DARI GIGITAN DAN KONTAMINASI AIR LIUR
• PEMBERIAN OBAT PENENANG
• DIAZEPAM 10 MG/4-6 JAM
• CHLORPROMAZINE 50- 100 MG
• MORFIN INTRAVENA
• PEMASANGAN INFUSà TERAPI CAIRAN
TATALAKSANA PALIATIF KASUS RABIES
• PASIEN RABIES: GELISAH, AGRESIF, CONFUSE
• PERLU RUANGAN ISOLASI
• RABIES BERAKHIR KEMATIANà DIANGGAP SEBAGAI KASUS
TERMINALà TERAPI PALIATIF
• PENANGANAN CEPAT, EFEKTIF, PENUH KASIH SAYANG DAN MENGHORMATI
BUDAYA SETEMPAT
• DAPAT DILAKUKAN PADA LAYANAN KESEHATAN DENGAN PERALATAN DAN
OBAT-OBATAN YANG TERBATAS
• PENGOBATAN BERFOKUS PADA KENYAMANAN PASIENà MENGGUNAKAN
OBAT SEDASI
• MENGHINDARI TINDAKAN INTUBASI/BANTUAN HIDUP
TATALAKSANA PALIATIF KASUS RABIES
• PEMBERIAN TERAPI SEDASI
• Benzodiazepin
• diazepam efektif untuk sedasi dan relaksasi otot dan dapat diberikan secara subkutan,
intravena, atau rektal.
• Alternatif: lorazepam atau midazolam

• Morfin dapat diberikan untuk analgesia secara subkutan atau intravena,

namun seringkali sulit diakses pada layanan Kesehatan perifer.
• Haloperidol à untuk mengatasi kegelisahan, agitasi, halusinasi, dan agresi,
namun beberapa dokter menghindari penggunaannya karena efek
sampingnya dan efek sedasinya sulit di kontrol
Perawatan Pasien Rabies di Rumah
• Ketika pasien rabies dan/atau keluarga mereka meminta pulang atau
menolak masuk rumah sakit (misalnya karena alasan budaya atau agama)

• tim layanan kesehatan harus mempertimbangkan perawatan paliatif secara rawat

jalan (obat-obatan dan alat pelindung diri).
• Pemilihan obat- obat sedasi dosis yang lebih rendah dan non intravena
SARAN KEPADA NAKES DAN KELUARGA
• KIE KELUARGA PENTING
• harus diberi informasi dan konseling untuk menerima berita kematian pasien
yang akan terjadi
• Perawatan terhadap orang yang didiagnosis rabies dapat
menimbulkan kecemasan di kalangan staf medis dan perawat, kerabat
dan teman yang memberikan layanan non-medis, serta di media dan
masyarakat.
• Kewaspadaan universal perlu dilakukan (alat pelindung diri digunakan selama
perawatan pasien)
TERAPI AGRESIF PADA KASUS RABIES
• Kasus rabies yang berhasil selamat:
• Sudah memiliki kekebalan thd RABV
• Protokol “agresif” saat ini, seperti protokol Milwaukee
• Meskipun berhasil hidup, namun masih dengan kecacatan yang parah
• Apabila dilakukanà dikerjakan di RS Pusat Rujukan dgn tim yang telah terlatih
• Persetujuam keluarga dan keputusan kolegial & etik
• Pertimbangan:
• Rabies hampir selalu dengan kematian
• Hanya sedikit kasus yang berhasil selamat namun dengan kecacatan parah
• Sulit memprediksikan pasien yang memiliki kemungkinan sembuh
TERAPI SPESIFIK RABIES

• OBAT YANG DIGUNAKAN SPESIFIK

• Harus dapat melewati sawar otak dengan baik
• Obat sangat sulit menembus sawar otak yang intak terutama pada pasien fase sadar
• TERAPI ANTIVIRUS
• Sedang ditelitià namun masih memerlukan bukti keamanan dan efek
samping jangka Panjang
• memerlukan persetujuan komisi etik setempat dalam penggunaan ke pasien
 PERAWATAN JENAZAH PASIEN RABIES

• DISESUAIKAN DENGAN PERAWATAN PASIEN PENYAKIT INFEKSI

• Tidak Menular Secara Airborne atau Droplet
• SELALU MENERAPKAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
• Petugas mampu melaksanakan tindakan untuk mencegah
penularan
• Memperlakukan setiap cairan tubuh dan jaringan manusia
sebagai bahan yang infeksius
• Tidak mengabaikan budaya dan agama yang dianut keluarga