Document ID: b04e493673d24ccb988b7357af93750897bf32db

PT Anugerah Pharmindo Lestari

Cabang : _____________

Form Kunjungan Ke Pelanggan

Nama Sarana Kesehatan / Pelanggan: Tgl. Kunjungan:

Alamat lengkap sarana / Pelanggan: Jam Kunjungan:

1 Apakah terdapat praktek dokter di sarana pelanggan? Jika ya, pastikan berapa jumlah dokter yang
praktek & jadwal prakteknya?
• Ada Jumlah dr. Praktek Jadwal Praktek
• Tidak Ada

2 Apakah terdapat RS/Klinik/Praktek dokter/lab yang lokasinya berdekatan dengan sarana kesehatan
tersebut?
• Ada
• Tidak Ada

3 Berapa jumlah resep Produk Psikotropika, Prekursor, OOT dan produk Regular yang masuk ke sarana
per hari?
• Resep Psikotropika
• Resep Prekursor
• Resep Produk OOT
• Resep produk Reguler

4 Bagaimana kondisi daerah sekitar sarana pelanggan?

• Apakah ada pemukiman: Ada Tidak Ada
• Apakah ada perkantoran: Ada Tidak Ada
• Apakah sarana melayani layanan antar obat ke Pasien / Customer:
Ya Tidak

5 Apakah dokumen perizinan sarana kesehatan dan dokumen perizinan Penanggung Jawab sarana masih
update/valid dan sesuai antara alamat pada dokumen perizinan dengan alamat sarana dilapangan?
• Dokumen izin Sarana:
o Sesuai & Valid
o Sesuai, namun Tidak Valid
o Tidak Sesuai & Tidak Valid
o Ada Perubahan

• Dokumen Izin Penanggung Jawab Sarana

o Sesuai & Valid
o Sesuai, namunTidak Valid
o Tidak Sesuai & Tidak Valid
o Ada Perubahan

No.: eQMS-ID-OPS-FRM-117
Ver. No.:01
Effective date:
Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108
Document ID: b04e493673d24ccb988b7357af93750897bf32db

6 Waktu Operasional di Sarana kesehatan?

• 7 hari kerja - 1 shift / 8 jam kerja per hari
• 6 hari kerja - 2 shift / 8 jam kerja per hari
• 5 hari kerja - 3 shift / 8 jam kerja per hari
• Lain-lain,jelaskan - Lain - Lain, jelaskan…

7 Apakah pemilik sarana memiliki sarana kesehatan lainnya?Jika ya, sebutkan nama sarana beserta alamat
lengkapnya.
• Ya, Ada Alamat sarana lain:
• Tidak Ada

8 Apakah sarana kesehatan memiliki Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)?
• Ya, Ada
• Tidak Ada
9 Waktu kerja untuk APJ, APING, PJ Alkes & TTK?
❖ APJ (Apoteker Penanggung Jawab):
• 7 hari kerja - 1 shift / 8 jam kerja per hari
• 6 hari kerja - 2 shift / 8 jam kerja per hari
• 5 hari kerja - 3 shift / 8 jam kerja per hari
• Lain-lain,jelaskan - Lain - Lain, jelaskan…

❖ APING (Apoteker Pendamping):

• 7 hari kerja - 1 shift / 8 jam kerja per hari
• 6 hari kerja - 2 shift / 8 jam kerja per hari
• 5 hari kerja - 3 shift / 8 jam kerja per hari
• Lain-lain,jelaskan - Lain - Lain, jelaskan…

❖ PJ ALKES (Khusus PAK):

• 7 hari kerja - 1 shift / 8 jam kerja per hari
• 6 hari kerja - 2 shift / 8 jam kerja per hari
• 5 hari kerja - 3 shift / 8 jam kerja per hari
• Lain-lain,jelaskan - Lain - Lain, jelaskan…

❖ TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian):

• 7 hari kerja - 1 shift / 8 jam kerja per hari
• 6 hari kerja - 2 shift / 8 jam kerja per hari
• 5 hari kerja - 3 shift / 8 jam kerja per hari
• Lain-lain,jelaskan - Lain - Lain, jelaskan…

10 Untuk pelanggan yang akan melakukan transaksi order produk rantai dingin :
A. Apakah Sarana Kesehatan (PBF/RS/Klinik/Apotek/Puskesmas) memiliki tempat penyimpanan
produk rantai dingin?
• Ada
• Tidak Ada
• Lain/Lain, Jelaskan
B. Apakah existing pelanggan melakukan pengisian dan/atau menandatangani form serah
terima produk rantai dingin dari APL, pada saat proses serah terima produk tersebut di
sarana?
• Iya
• Tidak Pernah

No.: eQMS-ID-OPS-FRM-117
Ver. No.:01
Effective date:
Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108
Document ID: b04e493673d24ccb988b7357af93750897bf32db

Hasil Kunjungan:
Jelaskan apakah hasil kunjungan ke sarana kesehatan sesuai dengan kewajaran jumlah, frekuensi order
pelanggan, dan/atau apakah adanya tempat penyimpanan produk rantai dingin di sarana, bila pelanggan akan
melakukan transaksi order produk rantai dingin?

Sesuai Tidak sesuai

Jika Tidak sesuai, berikan penjelasan / alasan:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Catatan: Bila ada data perubahan, baik terkait Perizinan sarana, Penanggung Jawab dan alamat sarana, silahkan
dapat mengisi / merevisi Form Spesimen Data Pelanggan.

Pelaksana, Mengetahui,

(…………………………………..) (……………………………………)
PT APL Pelanggan

No.: eQMS-ID-OPS-FRM-117
Ver. No.:01
Effective date:
Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108