Format surat dibuat oleh:

SURAT PANGGILAN (RELAAS)

Nomor: xxxx/Pdt.G/xxxx/PA.xx

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM*

Pada hari ini, [ ] tanggal [ ] Saya [ ], SH Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama Kelas [
] guna memenuhi perintah dari Ketua Majelis Hakim Pengadilan Agama Kelas[ ][kota].

TELAH MEMANGGIL

[ ], umur [ ] tahun, Agama Islam, Pekerjaan [ ], bertempat tinggal di [ ].

Selanjutnya disebut sebagai : Tergugat

Dalam perkara perdata nomor: [ ] antara:

[ ] sebagai Penggugat
MELAWAN
[ ] sebagai Tergugat

Agar supaya ia datang menghadap di muka persidangan umum Pengadilan Agama Kelas [
][kota], Jalan [ ] pada hari [ ], tanggal [ ] pukul [ ] WIB. Selanjutnya diberitahukan
kepadanya bahwa ia dapat mengambil salinan surat gugatan di kepaniteraan Pengadilan Agama
Kelas [ ][kota], dan atas gugatan tersebut ia dapat menjawab secara tertulis yang ditanda
tangani olehnya sendiri atau kuasanya yang sah dan diajukan pada waktu persidangan tersebut
diatas.

Tergugat, Jurusita,

[ ] [ ], S.H.