SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alm. SIGIT ARYADI
Tempat/tgl lahir : Ngawi, 04 Februari 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pesut RT 001 RW 002, Kel/Desa Gelora, Kec. Bagan Sinembah,
Kab. Rokan Hilir.

Benar saya nama yang tertera diatas memberi kuasa kepada :

Nama : SUPARTI
Tempat/tgl Lahir : Ngawi, 23 Agustus 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pesut RT 001 RW 002, Kel/Desa Gelora, Kec. Bagan Sinembah,
Kab. Rokan Hilir.

Untuk pengambilan Bantuan Sosial dikantor camat Bagan Sinembah dikarenakan yang bersangkutan
sudah Meninggal Dunia.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
juga.

Gelora, 14 Januari 2022

Yang Menerima Kuasa yang Pemberi Kuasa

SUPARTI SIGIT ARYADI

Mengetahui
Penghulu Gelora

NGATIJAN