ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

MATA KULIAH KESELAMATAN PASIEN DAN KESELAMATAN

KESEHATAN KERJA DALAM KEPERAWATAN

Dosen Pengampu : Raharjo Apriyatmoko, M. Kes.

Disusun Oleh :

Nama : Desma Lutfia Kartika Sari

NIM : 017231003

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN RPL

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TAHUN AJARAN 2023/2024
1. DESKRIPSI KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN
Saya seorang perawat yang bertugas di ruang NICU, salah satu tugas perawat NICU
adalah menerima bayi yang lahir secara SC. Saat itu ada rencana pasien SC Cito dari
IGD PONEK atas nama Ny. A, kemudian PONEK menginfokan bahwa pasien sudah
dikirim ke ruang IBS, saya sudah menyiapkan rekam medis untuk menerima By. Ny.
A. Selain Ny. A ada rencana operasi SC lagi atas nama Ny. F. Sesampainya saya dan
dokter spesialis anak di IBS, ternyata bayi sudah lahir sehingga saya tidak sempat
melakukan identifikasi pada Ibu bayi. Setelah dilakukan resusitasi dan bayi sudah
dalam keadaan stabil, saya hendak melakukan IMD, pada saat dilakukan IMD saya
melakukan identifikasi nama Ibu, ternyata bayi yang lahir adalah adalah By. Ny. F,
bukan By. Ny. A sesuai dengan urutan awal rencana operasi. Data bayi tersebut sudah
ditulis pada rekam medis By. Ny A, sedangkan By. Ny. A ternyata sudah lahir secara
spontan dan tidak mengkonfirmasi kepada perawat NICU.
2. JENIS INSIDEN
Insiden tersebut adalah termasuk dalam KNC (Kejadian Nyaris Cidera) karena sempat
melakukan identifikasi Ibu sebelum bayi keluar dari IBS sehingga keluarga yang
diedukasi tidak salah (tidak memanggil keluarga By. Ny. A untuk ditunjukkan By. Ny.
F)
3. IDENTIFIKASI DAMPAK DARI INSIDEN
Apabila insiden tersebut tidak dapat dihentikan akan menjadi kejadian sentinel,
menyebabkan bayi bisa tertukar dan salah keluarga sampai proses pemulangan secara
tidak sengaja dikarenakan perawat tidak mengetahui identitas Ibu bayi yang telah
dirawatnya.
4. IDENTIFIKASI PENYEBAB INSIDEN
Penyebab utama terjadinya insiden tersebut adalah tidak dilakukannya identifikasi
pasien (Ibu bayi) sebelum tindakan/menerima bayi. Dan kurangnya komunikasi antar
petugas IGD PONEK, NICU, dan IBS.
5. IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
a. Faktor Individu : petugas tidak melakukan identifikasi pasien
b. Faktor Tim : Tidak dilakukan konfirmasi kepada instansi lain yang
terkait (misalnya petugas IBS untuk melakukan double check terkait data
pasien)
c. Faktor Lingkungan : Tindakan operasi SC sudah dilakukan sebelum
perawat NICU hadir
 d. Faktor Perilaku : Petugas IGD PONEK tidak melakukan konfirmasi
kepada petugas NICU bahwa bayi dari pasien yang rencana operasi SC sudah
lahir secara spontan.
6. DESKRIPSI UPAYA MENCEGAH INSIDEN SERUPA DI MASA YANG AKAN
DATANG
 Sebagai petugas tenaga Kesehatan sudah sewajarnya selalu menerapkan 6 sasaran
keselamatan pasien menurut Permenkes, salah satunya adalah meningkatkan
ketepatan identifikasi pasien dengan menggunakan pertanyaan terbuka,
menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir. Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 mengenai keselamatan pasien rumah
sakit menjelaskan bahwa keselamatan pasien merupakan sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pada pasien lebih aman yang meliputi asesmenn resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi dalam meminimalkan munculnya resiko dan
mencegah terjadinya cidera yang diakibatkan oleh kesalahan dalam melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Berikut
adalah 6 sasaran keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1691 tahun 2011 :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Penilaian Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)
d. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
e. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
f. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

 Selain itu, setiap melakukan tindakan keperawatan juga harus sesuai dengan SPO
sehingga akan meminimalkan terjadinya insiden keselamatan pasien. Menurut
World Health Organization (WHO) tahun 2012, keselamatan pasien adalah
tidak adanya bahaya yang ditimbulkan yang bisa bisa dicegah kepada pasien
selama proses perawatan kesehatan. Keselamatan pasien merupakan upaya yang
terkoordinasi dalam mencegah segala kerusakan yang terjadi pada proses
perawatan kesehatan yang terjadi pada pasien. Kepatuhan merupakan bagian dari
 perilaku individu yang bersangkutan untuk mentaati atau mematuhi sesuatu,
sehingga kepatuhan perawat dalam melaksanakan standar prosedur
operasional (SPO) identifikasi pasien tergantung dari perilaku perawat itu
sendiri. Perilaku keperawatan ini akan dapat dicapai jika manajer keperawatan
merupakan orang dapat dipercaaya dan dapat memberikan motivasi (Sarwono,
2007).

 Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk

membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar
atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Keamanan
pelayanan dirumah sakit salah satunya dimulai dari ketepatan identifikasi
pasien. Kesalahan identifikasi pasien diawal pelayanan akan berdampak pada
kesalahan pelayanan pada tahap selanjutnya (WHO, 2007). Sehingga perlu
dilakukan in house training untuk setiap petugas di Rumah Sakit tentang Insiden
Keselamatan Pasien sebagai upaya merefresh ilmu dan pengetahuan sehingga
dapat mengurangi terjadinya kesalahan/kejadian yang merugikan pasien.