KARTU PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DA

TATANAN RUMAH TANGGA

.......-.......-2024
NO. VARIABEL/INDIKATOR
YA TIDAK

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2 Memberi bayi asi ekslusif sampai 6 bulan

3 Menimbang BB dan mengukur TB bayi dan balita

Anggota rumah tangga makan dengan menu gizi seimbang (buah dan
4
sayur)
5 Anggota rumah tangga menggunakan air bersih

6 Anggota rumah tangga menggunakan jamban sehat

7 Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok

8 Anggota rumah tangga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Anggota rumah tangga melakukan aktivitas fisik/berolah raga setiap
9
hari
10 Anggota rumah tangga melakukan pemberantasan sarang nyamuk

JUMLAH YA/TIDAK

KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :
Klasifikasi :
● Sehat : Jika jumlah jawaban Ya
● Tidak Sehat : Jika salah satu jawaban ada
IDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
AH TANGGA

.......-.......-2025 .......-.......-2026 .......-.......-2027 .......-.......-2028

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

mlah jawaban Ya
alah satu jawaban ada yang tidak