PORTOFOLIO

ASUHAN KEPERAWATAN SISITEM HEMATOLOGI PADA ANAK A

DENGAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER (DHF) DI RUANG ANAK
RSUD ABDUL AZIS SINGKAWANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik profesi

Keperawatan Medical Bedah
Minggu ke-1

DISUSUN OLEH:
NAMA : DESY HARIASANDI
NIM: 891221014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PONTIANAK
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Desy hariasandi

NIM : 891221014
No Hari/ Waktu Kegiatan Paraf Paraf
tanggal Dosen Mahasiswa
1 Senin, 07.00 • Memahami dan menerima
03/10/2022 – kontrak.
15.30 • Menyusun laporan pendahuluan
berdasarkan kasus pemicu.
• Membuat logbook.
2 Selasa, 07.00 • Mengirim laporan pendahuluan
04/10/2022 – kepada pembimbing.
15.30 • Mulai menyusun manajemen
kasus (Askep).
• Membuat logbook.
3 Rabu, 07.00 • Menyusun manajemen kasus
05/10/2022 – (Askep).
15.30 • Menemukan artikel jurnal yang
mendasari salah satu intervensi.
• Menyusun SOP intervensi dan
pembahasan.
• Membuat logbook.
4 Kamis 07.00 • Menyusun manajemen kasus
06/10/2022 – (Askep)
15.30 • Mengirim komponen tugas
kepada Dosen Pembimbing.
• Membuat logbook
5 Jumat 07.00 • Melakukan revisi.
07/10/2022 – • Mengirim ulang perbaikan.
15.30 • Membuat logbook.
6 Sabtu 07.00 • Menerima evaluasi dan
08/10/2022 – penilaian.
15.30 • Membuat logbook.
• Mencetak dokumen lengkap dari
tugas mingguan.
• Upload tugas lengkap di
edlink.id
 LAPORAN PENDAHULUAN DHF

1. Pengertian

Demam dengue atau DF dan demam berdarah dengue atau DBD (dengue hemorrhagic fever
disingkat DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokosentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom
renjatan dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang menyerang anak dan orang dewasa yang
disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa demam akut, perdarahan, nyeri otot dan sendi.
Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus (Artropod Born Virus) yang akut ditularkan oleh nyamuk Aedes
Aegypti atau oleh Aedes Aebopictus

2. Etiologi.
Demam haemorhagic fever (DHF) disebabkan oleh :

a. Virus Dengue. Virus dngue yg menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam
Arbvirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virs dengue tipe 1,2,3
dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdpat di Indonesia dn dapat dibedakan satu dari
yg lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam gens flavirus ini berdiameter
40 nonometer dapat berkembang biak dengan baaik pada berbagai macam kultur jaringan
baik yang bersal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kiney) maupun sel
– sel Arthrpoda misalnya sel aedes Albopictuus

b. Vektor. Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu
nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies
lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkn antibodi seumur hidup terhadap serootipe bersangkutan tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya.

3. Patofisiologi
Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut akan
menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus sehingga menyebabkan (pelepasan zat
bradikinin, serotinin, trombin, histamin) terjadinya: peningkatan suhu. Selain itu viremia
menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah yang menyebabkan perpindahan cairan dan
plasma dari intravascular ke intersisiel yang menyebabkan hipovolemia.

Trombositopenia dapat terjadi 16 akibat dari penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari
antibodi melawan virus.
Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit seperti petekia atau
perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya kehilangan kemampuan tubuh untuk
melakukan mekanisme hemostatis secara normal. Hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan dan
jika tidak tertangani maka akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-
8 hari. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Pertama tama yang
terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri
otot pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik merah pada kulit, hiperemia tenggorokan
dan hal lain yang mungkin terjadi pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati atau
hepatomegali.
Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus antibodi. Dalam
sirkulasi dan akan mengativasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan di lepas C3a dan
C5a dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai
faktor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya
pembesaran plasma ke ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan
kekurangan volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan
renjatan atau syok. Hemokonsentrasi atau 17 peningkatan hematokrit >20% menunjukan atau
menggambarkan adanya kebocoran atau perembesan sehingga nilai hematokrit menjadi penting
untuk patokan pemberian cairan intravena.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler di buktikan dengan ditemukan cairan yang
tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritonium, pleura, dan perikardium yang pada otopsi
ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena,
peningkatan jumlah trombosit menunjukan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian
cairan intravena harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadi edema paru dan
gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang akan mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika
renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan
kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik.
4. Pathway keperawatan

Defisit
Gigitan nyamuk aides agepty
informasi
Masuknya virus denggi ke dalam tubuh kurang informasi

Kontak dengan antibody

Ansietas
Virus bereaksi dengan antibody

Terbentuk kompleks virus antibody MRS stress hospitalisasi

Breath Blood

Mengaktifkan system Agregasi aktivasi C3 & C5 virus masuk ke

komponen trombosit dalam pembuluh

pemiabilitas darah

Aktifitas melepas adenosin dinding pembuluh

C3 dab C5 di phosphate (ADP) darah menstimulasi sel host

Inflamsi (seperti mikrofag neorofil)

Pelepasan Thrombosos Menghilangnya

Anafilatoksin mengalami plasma melalui Memproduksi endogenus

(C3 dan C5) kerusakan endotel dinding pyrogen (IL.1 IL.5)

metamorfosis Pembuluh darah

Pemiabilits Endothelium hipotalamus

Dinding Tombosistopeni kebocoran plasma meningkatkan produksi

Pembuluh darah ke extravasikuler prostaglandin dan

neorotransmiter
Resiko
perdarahan
Menghilangnya
Resiko syok
plasma melelui Prostaglandin berkaitan

endotel dinding dengan neoro

HIpovolemik
pembuluh darah Hipotensi nadi prebiotic di

cepat dan lemah hipotalamus

Kebocoran plasma

(ke extravaskuler Penurunan O2 meningkatkan termostat

Dalam jaringan “set point” pada pusat

Penumpukan cairan Pada pleura termoregulator

Pola nafas
tidak efektif HIPERTERMI Demam
Brain Bladder Bowel Bone

Pelepasan Aktivitasi C3 dan C5 Pemindahan

Neorotransmiter cairan ke

( histamine bradykinin pemeabilitas Hepeto splenomegaly extravasikuler

Prostaglandin ) dinding pembuluh

Darah mendesak lambung Penurunan

Berikatan dengan SGOT SGPT kebutuhan O2

Reseptor nyeri (IP-3) menghilangnya HCL & nutrisi

Plasma melalui

Implus nyeri endotel dinding mual, muntah, nafsu metabolisme

Masuk ke pembuluh darah makan menurun

Thalamus

Kebocoran plasma masuka nutrisi Lemah, pusing

Ke extravasikuler kurang frekwensi nadi

& pernafasan
Nyeri Akut
Syok meningkat
Dvisit Nutrisi

Peningkatan

Sirkulasi ke ginjal Intoleransi

Aktivitas
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis pada penderita DHF antara lain adalah (Nurarif & Kusuma 2015) :
a. Demam dengue Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan
dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
1) Nyeri kepala
2) Nyeri retro-orbital 18
3) Myalgia atau arthralgia
4) Ruam kulit
5) Manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji bending positif
6) Leukopenia
7) Pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan DD/DBD yang sudah di
konfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama
b. Demam berdarah dengue Berdasarkan kriteria WHO 2016 diagnosis DHF
ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :
1) Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bersifat bifastik
2) Manifestasi perdarahan yang berupa :
a) Uji tourniquet positif
b) Petekie, ekimosis, atau purpura
c) Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran cerna, tempat
bekas suntikan
d) Hematemesis atau melena
3) Trombositopenia <100.00/ul
4) Kebocoran plasma yang ditandai dengana)
a. Peningkatan nilai hematokrit > 20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin
b. Penurunan nilai hematokrit > 20% setelah pemberian cairan yang adekuat
Tanda kebocoran plasma seperti : hipoproteinemi, asites, efusi pleura
c. Sindrom syok dengue Seluruh kriteria DHF diatas disertai dengan tanda
kegagalan sirkulasi yaitu:
1) Penurunan kesadaran, gelisah
2) Nadi cepat, lemah
3) Hipotensi
4) Tekanan darah turun < 20 mmHg
5) Perfusi perifer menurun
6) Kulit dingin lembab

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnostik DHF perlu dilakukan berbagai
pemeriksaan penunjang, diantaranya adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi.
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai
1) IgG dengue positif (dengue blood)
 2) Trombositopenia
3) Hemoglobin meningkat >20%
4) Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinema,
hiponatremia, hipokalemia
6) SGOT dan SGPT mungkin meningkat
7) Ureum dan pH darah mungkin meningkat
8) Waktu perdarahan memanjang
9) Pada analisa gas darah arteri menunjukkan asidois metabolik PCO2
<35-40 mmHg,HCO3 rendah.
b. Pemeriksaan laboratorium urine : pada pemeriksaan urine dijumpai
albumin ringan. c. Pemeriksaan serologi
Beberapa pemeriksaan serologis yang biasa dilakukan pada klien yang diduga
terkena DHF adalah : uji hemaglutinasi inhibisi (HI test), uji komplemen fiksasi (CF
test), uji neutralisasi (N test), IgM Elisa (Mac. Elisa), IgG Elisa Melakukan
pengukuran antibodi pasien dengan cara HI test (Hemoglobin Inhibiton test) atau
dengan uji pengikatan komplemen (komplemen fixation test) pada pemeriksaan
serologi dibutuhkan dua bahan pemeriksaan yaitu pada masa akut dan pada
masa penyembuhan. Untuk pemeriksaan serologi diambil darah vena 2-5 ml.
d. Pemeriksaan radiology
a) Foto thorax : pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura.
b) Pemeriksaan USG : pada USG didapatkan hematomegali dan
splenomegal.

7. Penatalaksnaan
Dasar pelaksanaan penderita DHF adalah pengganti cairan yang hilang sebagai akibat dari
kerusakan dinding kapiler yang menimbulkan peninggian permeabilitas sehingga
mengakibatkan kebocoran plasma.
Selain itu, perlu juga diberikan obat penurun panas.
Penatalaksanaan DHF yaitu :
a. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue Tanpa Syok Penatalaksanaan
disesuaikan dengan gambaran klinis maupun fase, dan untuk diagnosis DHF pada
derajat I dan II menunjukkan bahwa anak mengalami DHF tanpa syok sedangkan pada
derajat III dan derajat IV maka anak mengalami DHF disertai dengan syok. Tatalaksana
untuk anak yang dirawat di rumah sakit meliputi:
1) Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air sirup, susu untuk
mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah, dan diare.
2) Berikan parasetamol bila demam, jangan berikan asetosal atau ibuprofen
karena dapat merangsang terjadinya perdarahan.
3) Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:
a) Berikan hanya larutan isotonik seperti ringer laktat atau asetat.
b) Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium
(hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam.
 c) Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah
cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya
memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah
pemberian cairan.
4) Apabila terjadi perburukan klinis maka berikan tatalaksana sesuai dengan
tatalaksana syok terkompensasi.
b. Penatalaksanaan Dengue Hemorrhagic Fever Dengan Syok Penatalaksanaan DHF
menurut WHO
(2016), meliputi:
1) Perlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara nasal.
2) Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetan secepatnya.
3) Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20
ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid
10-20 ml/kg BB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
4) Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi: berikan transfusi darah atau
komponen.
5) Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai
membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB dalam
2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis
laboratorium.
6) Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36- 48 jam.
Perlu diingat banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak
dari pada pemberian yang terlalu sedikit

B. Konsep Asuhan Keperawatan Anak dengan DHF

1. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang
penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien
dirawat di rumah sakit.
a. Identitas pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15
tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan
pekerjaan orang tua.
b. Keluhan utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang kerumah sakit adalah
panas tinggi dan anak lemah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam
kesadaran composmetis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak
semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah,
anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, dan persendian, nyeri ulu hati,
dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit,
gusi (grade III. IV), melena atau hematemesis.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pada DHF anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan tipe virus lain.
e. Riwayat Imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya koplikasi
dapat dihindarkan.
f. Riwayat Gizi Status gizi anak
DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko,
apabila terdapat factor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah dan tidak nafsu makan. Apabila kondisi berlanjut dan tidak disertai dengan
pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinya berkurang.
g. Kondisi Lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih
(seperti air yang menggenang atau gantungan baju dikamar)
h. Pola Kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme:
frekuensi, jenis, nafsu makan berkurang dan menurun.
b. Eliminasi (buang air besar):
kadang-kadang anak yang mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF pada
grade IV sering terjadi hematuria
c. Tidur dan istirahat:
anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan
persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya berkurang.
d. Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung
kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk Aedes aegypty.
e. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga
kesehatan.
i. Pemeriksaan fisik,
Meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Berdasarkan tingkatan DHF, keadaan anak adalah sebagai berikut :
1) Grade I yaitu kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital
dan nadi lemah.
2) Grade II yaitu kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada perdarahan
spontan petechie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.
3) Grade III yaitu kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil
dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.
4) Grade IV yaitu kesadaran coma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tekanan darah
tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak
biru.
j. Sistem Integumen
1) Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin,
dan lembab
2) Kuku sianosis atau tidak
 3) Kepala dan leher :
kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam, mata anemis, hidung
kadang mengalami perdarahan atau epitaksis pada grade II,III,IV. Pada mulut
didapatkan bahwa mukosa mulut kering , terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan.
Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan
ditelinga (pada grade II,III,IV).
4) Dada :
bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada poto thorak terdapat cairan
yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales +, ronchi +, yang
biasanya terdapat pada grade III dan IV.
5) Abdomen
mengalami nyeri tekan, pembesaran hati atau hepatomegaly dan asites
6) Ekstremitas
dingin serta terjadi nyeri otot sendi dan tulang.
k. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1) HB dan PVC meningkat (≥20%)
2) Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
3) Leukopenia ( mungkin normal atau lekositosis)
4) Ig. D dengue positif
5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hipokloremia,
dan hiponatremia
6) Ureum dan pH darah mungkin meningkat
7) Asidosis metabolic :pCO2 <35-40 mmHg dan HCO3 rendah 8) SGOT /SGPT
mungkin meningkat.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus DHF yaitu (SDKI DPP PPNI 2017) :
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas.
b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas
nilai normal.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri.
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan).
e. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler ditandai
dengan kebocoran plasma darah.
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
g. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
h. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
 i. Risiko perdarahan ditandai dengan koagulasi (trombositopenia)
j. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan
Berikut adalah uraian dari diagnosa yang timbul bagi pasien dengue hemorrhagic fever
Dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI DPP PPNI 2017).

a. Pola napas tidak efektif (D.0005)

1) Pengertian
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
2) Penyebab
a) Penurunan energi
b) Sindrom hipoventilasi
c) Kecemasan
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a. Subjektif
• Dispnea
b. Objektif
• Penggunaan otot bantu pernapasan
• Fase ekspirasi memanjang
• Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
stokes)
Kriteria Minor
a) Subjektif
• Ortopnea
b) Objektif
• Pernapasan pursed-lip
• Pernapasan cuping hidung
• Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
• Ventilasi semenit menurun
• Kapasitas vital menurun
• Tekanan ekspirasi menurun
• Tekanan inspirasi menurun
• Ekskursi dada berubah

b. Hipertermia (D.0130)
1. Pengertian
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
2. Penyebab
Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)
1) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
 b) Objektif
✓ Suhu tubuh diatas nilai normal
Kriteria Minor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
✓ Kulit merah
✓ Kejang
✓ Takikardi
✓ Takipnea
✓ Kulit terasa hangat

c. Nyeri akut (D.0077)

1) Pengertian
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
2) Penyebab
a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi)
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
✓ Mengeluh nyeri
b) Objektif
✓ Tampak meringis
✓ Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
✓ Gelisah
✓ Frekuensi nadi meningkat
✓ Sulit tidur
Kriteria Minor
a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
✓ Tekanan darah meningkat
✓ Pola napas berubah
✓ Nafsu makan berubah
✓ Proses berpikir terganggu
✓ Menarik diri
✓ Berfokus pada diri sendiri
✓ Diaforesis

d. Defisit nutrisi (D.0019)

1) Pengertian
 Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
2) Penyebab
a) Kurangnya asupan makanan
b) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
c) Peningkatan kebutuhan metabolism
d) Factor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
✓ (tidak tersedia)
b) Objektif
✓ Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Kriteria Minor
a) Subjektif
✓ Cepat kenyang setelah makan
✓ Kram/nyeri abdomen
✓ Nafsu makan menurun
b) Objektif
✓ Bising usus hiperaktif
✓ Otot pengunyah lemah
✓ Otot menelan lemah
✓ Membrane mukosa pucat
✓ Sariawan
✓ Serum albumin turun
✓ Rambut rontok berlebihan
✓ Diare

e. Hipovolemia (D.0023)
1) Pengertian
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.
2) Penyebab
a) Kehilangan cairan aktif
b) Peningkatan permeabilitas kapiler
c) Kekurangan intake cairan
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Frekuensi nadi meningkat
(2) Nadi terasa lemah
 (3) Tekanan darah menurun
(4) Tekanan nadi menyempit
(5) Turgor kulit menurun
(6) Membrane mukosa kering
(7) Volume urin menurun
(8) Hematokrit meningkat
Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Merasa lemah
(2) Mengeluh haus
b) Objektif
(1) Pengisian vena menurun
(2) Status mental berubah
(3) Suhu tubuh meningkat
(4) Konsentrasi urin meningkat
(5) Berat badan turun tiba-tiba

f. Intoleransi aktivitas (D.0056)

1) Pengertian
Ketidak cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Penyebab
a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b) Kelemahan
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
Mengeluh lelah
b) Objektif
(1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Dispnea saat atau setelah aktivitas
(2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
(3) Merasa lemah
b) Objektif
(1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
(2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
(3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
(4) Sianosis

g. Defisit pengetahuan (D.0111)

 1) Pengertian
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.
2) Penyebab
a) Kurang terpapar informasi
b) Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
(1) Menanyakan masalah yang dihadapi
b) Objektif
(1) Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
(2) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah Kriteria Minor a)
Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
(2) Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, agitasi, histeria)

h. Ansietas (D.0080)
1) Pengertian
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
2) Penyebab
a) Krisis situasional
b) Kekhawatiran mengalami kegagalan
c) Kurang terpapar informasi
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
(1) Merasa bingung
(2) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
(3) Sulit berkonsentrasi
b) Objektif
(1) Tampak gelisah
(2) Tampak tegang
(3) Sulit tidur
Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Mengeluh pusing
(2) Anoreksia
(3) Palpitasi
 (4) Merasa tidak berdaya
b) Objektif
(1) Frekuensi napas meningkat
(2) Frekuensi nadi meningkat
(3) Tekanan darah meningkat
(4) Diaforesis
(5) Tremor
(6) Muka tampak pucat
(7) Suara bergetar
(8) Kontak mata buruk
(9) Berkemih
(10) Berorientasi pada masa lalu

i. Risiko perdarahan (D.0012)

1) Pengertian
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun
eksternal (terjadi hingga keluar tubuh).
2) Faktor Risiko
a) Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia)
b) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
c) Proses keganasan

j. Risiko syok (D.0039)

1) Pengertian
Berisiko mengalami ketidak cukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan fungsi seluler yang mengancam jiwa.
2) Faktor Risiko
a) Hipoksemia
b) Hipoksia
c) Hipotensi
d) Kekurangan volume cairan
e) Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome atau SIRS)

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome)
yang diharapkan (SIKI DPP PPNI 2018) (SLKI DPP PPNI 2019).
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
upaya napas
Tujuan : Mempertahankan pola pernafasan
normal/efektif
Kriteria Hasil :
 1) Kapasitas vital meningkat
2) Dispneu menurun
3) Frekuensi napas membaik
Intervensi :
Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)
Rasional untuk mengetahui perubaha pernafasan pasien
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi basah)
Rasional untuk mengetahui adanya bunyi nafas yang lain atau tambahan pada pasien
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Rasional untuk mengetahui apakah ada perubahan yang terjadi pada sputum pasien
Terapeutik
d. Posisikan semi fowler atau fowler
Rasional membuat pasien merasa lebih nyaman untuk bernafas
e. Berikan minum hangat
f. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
g. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan : Suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Kriteria Hasil :
1) Menggigil menurun
2) Kulit merah menurun
3) Suhu tubuh membaik
4) Tekanan darah membaik
Intervensi :
Observasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine Terapeutik
e. Sediakan lingkungan yang dingin
f. Longgarkan atau lepaskan pakaian
g. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
h. Berikan cairan oral
i. Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila
j. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
k) Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
l) Anjurkan tirah baring Kolaborasi
 m) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

c. Nyeri akut berhubungan dengan

pencedera fisologi
Tujuan : Diharapkan nyeri yang dirasakan klien
berkurang Kriteria Hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
d. Pola napas membaik Intervensi
Observasi
i. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
ii. dentifikasi skala nyeri
iii. Identifikasi respons nyeri non verbal
iv. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
v. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
terapi musik, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
vi. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
vii. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi h) Jelaskan strategi meredakan
nyeri
viii. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
ix. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
x. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

d. Defisit nutrisi berhubungan dengan

faktor psikologis (keengganan untuk
makan)
Tujuan : Anoreksia dan kebutuhan nutrisi
dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
a. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
b. Frekuensi makan membaik 3) Nafsu makan membaik Intervensi :
Observasi
i. Identifikasi status nutrisi
ii. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
iii. Identifikasi makanan yang disukai
iv. Monitor asupan makan
v. Monitor berat badan
 vi. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik
vii. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
viii. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
ix. Berikan suplemen makanan, jika perlu Edukasi
x. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
xi. Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi
xii. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, Pereda nyeri,
antimietik), jika perlu m) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu

e. Hipovolemia berhubungan dengan

peningkatan permeabilitas kapiler
Tujuan : Gangguan volume cairan tubuh
dapat teratasi Kriteria Hasil :
a. Turgor kulit meningkat
b. Output urine meningkat
c. Tekanan darah dan nadi membaik
d. Kadar Hb membaik
Intervensi :
Observasi
i. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat,
nadi terasa lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit meningkat, haus lemah)
ii. Monitor intake dan output cairan Terapeutik
iii. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
iv. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Kolaborasi
v. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
vi. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
vii. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin, plasmanate)
viii. Kolaborasi pemberian produk darah

f. Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan
Tujuan : Aktivitas sehari-hari klien kembali
normal.
Kriteria Hasil :
a. Frekuensi nadi meningkat
b. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
 c. Frekuensi napas membaik
Intervensi :
Observasi
i. Monitor kelelahan fisik dan emosional
ii. Monitor pola dan jam tidur Terapeutik
iii. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya,
suara, kunjungan)
iv. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
v. Anjurkan tirah baring
vi. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
vii. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
viii. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

g. Defisit pengetahuan berhubungan

dengan kurang terpapar informasi
Tujuan : Pengetahuan klien/ keluarga
bertambah.
Kriteria Hasil :
a. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
b. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
c. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun Intervensi :
Observasi
i. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Edukasi
ii. Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
iii. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
iv. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

h. Ansietas berhubungan dengan

krisis situasional
Tujuan : Rasa cemas klien akan
berkurang/hilang Kriteria Hasil :
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
b. Perilaku gelisah menurun 3) Konsentrasi membaik Intervensi :
Observasi
i. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) Terapeutik
ii. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
iii. Dengarkan dengan penuh perhatian
 iv. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Edukasi
v. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
vi. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Kolaborasi
vii. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

i. Risiko perdarahan ditandai dengan

koagulasi (trombositopenia)
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi. Kriteria
Hasil :
a. Kelembapan kulit meningkat
b. Hemoglobin membaik
c. Hematokrit membaik
Intervensi :
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
b. Monitor nilai hamatokrit atau hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan
darah
c. Monitor tanda-tanda vital Terapeutik
d. Pertahankan bed rest selama perdarahan
Edukasi
e. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
g. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
h. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
j. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

j. Risiko syok ditandai dengan

kekurangan volume cairan
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik.
Kriteria Hasil :
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) Tekanan darah, frekuensi nadi dan napas membaik
Intervensi :
Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD)
b. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
c. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Terapeutik
d. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
 e. Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
f. Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan gejala awal
syok
g. Anjurkan menghindari allergen Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
i. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
j. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Ali. 2016. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

Asri, Khanitta Nuntaboot, and Pipit Festi Wiliyanarti. 2017. “Community Social Capital on Fi Ghting
Dengue Fever in Suburban Surabaya , Indonesia : A Qualitative Study.” International Journal of
Nursing Sciences 4(4): 374–77.

SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta

WHO. 2016. Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever.

WHO. 2018. Dengue Haemorrhagic Fever. Jakarta.

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Pontianak
Jl. Panglima Aim No 1 Pontianak Timur Kota Pontianak

Nama Mahasiswa : Desy Hariasandi

NIM : 891221014
Tempat Praktek : RSUD Dr Abdul Azis Singkawang
Tanggal : 26 September 2022

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : An. A
Jenis kelamin : Perempuan
Golongan darah :O
Pendidikan : TK
Agama : ISLAM
Suku : Melayu
Status :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Veteran roban singkawang
Diagnose medis : DHF gr 2
2. Identitas penanggungg jawab
Nama : Ny.D
Umur : 43 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Suku : Melayu
Hubungan dgn pasien : Ibu kandung
Pendidikan terakhir : D4 keperawatan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Veteran Roban Singkawang
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya demam naik turun sejak tanggal 21
September 2022 dan pada saat itu juga Ibu pasien membawa anaknya ke
dokter dan diberi obat sanmol dan cefotaxime namun tidak kunjung sembuh.
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 24 September 2022 anaknya mengalami
mual dan muntah dan dibawa ke dokter lagi dan diberi obat vosea. Hari ke 4
dan 5 muntahnya sudah berkurang. Namun anaknya mengalami keringat
dingin kemudian ibunya membawa ke IGD RSUD AA pada tanggal 26
Sebtember 2022 pukul 24.00 WIB dengan keluhan panas naik turun selama 5
hari disertai dengan mual dan muntah serta keringat dingin, hasil LAB
menunjukkan anaknya positif DHF dan disarankan oleh dokter untuk rawat
inap diruang anak RSUD AA kemudian pasien dibawa ke ruang asoka pada
tanggal 26 Sebtember 2022 pukul 09.30 WIB
2. Status Kesehatan masa lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah mengalami batuk pilek dan pernah juga
dirawat di RS dengan sakit Flu Singapur pada saat pasien berumur 4 tahun
3. Riwayat operasi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah operasi
4. Riwayat penyakit keluarga
Orang tua pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular maupun kronis.
5. Riwayat lingkungan rumah atau komunitas
Ibu pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih tidak ada genangan air
dan selalu dibersihkan setiap hari
6. Masa perenatal
Ibu klien mengatakan bahwa selama hamil rutin control ke dokter kandungan
untuk memeriksakan kehamilannya kurang lebih dari 8 kali dan mendapat
imunisasi TT 2 kali, dan selama hamil Ny.I mengalami kenaikan berat badan 15 kg.
Ny.D selama hamil mengalami hipertensi
7. Natal care
Ny.D mengatakan melahirkan di RS dengan usia kehamilan 36 minggu secara SC
8. Post natal
Kondisi klien lahir BB 3.000gram, dengan PB 50
9. Tumbuh kembang
Ibu mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi lengkap dan tinggal boster
difteri yg 3 saja yang belum diberiakan dan selalu mengikuti posyandu yang ada di
lingkungan rumahnya
C. Kebutuhan dasar
1. Oksigenisasi
 Sebelum sakit klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan, klien dapat
bernapas spontan. Selama sakit klien tidak menggunakan alat bantu dalam
bernapas (bernapas spontan/ mandiri). Pernapasan klien 32x/ menit.
2. Sirkulasi
Sebelum sakit akral teraba hangat, CRT < 3 detik. Selama sakit Akral teraba dingin,
tidak ada sianosia, tidak ada tanda-tanda syok, CRT < 3 detik, nadi 100 x / menit,
tekanan darah 100/60 mmHg, suhu 39, 2oC.
3. Makanan, cairan dan elektrolit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur,
lauk, dan di habiskan. Selama sakit ibu klien mengatakan klien makan 3 kali sehari
1 /4 porsi yang disediakan dirumah sakit namun tidak habis. Sebelum sakit klien
minum air mineral dan susu ±4 gelas perhari. Namun selama sakit klien menolak
untuk minum, cairan elektrolit yang digunakan adalah RL.
4. Keamananan/ mobilisasi
Sebelum sakit klien melakukan aktivitas berpindah tempat secara mandiri dan
tetap mendapat pengawasan dari orang tua. Selama sakit Klien didampingi orang
tua ke kamar kecil, berpindah tempat.
5. Kebersihan diri dan kulit
Sebelum sakit kebersihan diri dan kulit klien dibantu oleh orang tua. Selama klien
sakit, kebersihan diri dan kulit dibantu oleh orang tua dan perawat. Klien mandi
dengan air hangat, turgor kulit lembab, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri
tekan.
6. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien memiliki waktu isitrahat tidur siang ±2 jam, dan ±8 jam tidur
diwaktu malam. Selama sakit klien tidur siang hari selama ±30 menit, dan di malam
hari ±4jam.
7. Eliminasi
Sebelum sakit klien BAK dengan frekuensi ±6 kali/ hari, berwarna jernih, beraroma
khas, tidak terdapat keluhan saat BAK. Sedangkan saat sakit BAB dengan frekuensi
1-2 kali sehari, konsistensi lunak, beraroma khas, berwarna kuning kecoklatan,
tidak ada keluhan saat BAB. Selama sakit klien BAK dengan frekuensi ±8 kali/ hari,
berwana kuning jernih, beraroma khas, tidak terdapat keluhan saat BAK sejak 2
hari. Sedangkan BAB dengan frekuensi 1 kali, konsistensi cair, ibu klien
mengatakan klien sulit BAB.
8. Aktivitas bermain Sebelum sakit klien bermain bersama teman sebayanya. Selama
sakit klien tidak mau bermain
D. Pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan, keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran
compos mentis. Pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi
100x/ menit, RR 32x/ menit, suhu 39,2oC. Berat badan 22 kg tinggi badan 112
Saat dilakukan pemeriksaan fisik head to toe.
1. Kepala
 Finger print ditengah frontal terhidrasi. Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan
tidak ada lesi. Penyebaran rambut merata berwarna hitam, rambut tidak mudah
patah, tidak bercabang, dan tidak ada kelainan .
2. Mata
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, kornea mata jernih kanan dan kiri.
Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Kelopak mata atau palpebral tidak ada
pembengkakan. Adanya reflek cahaya pada pupil dan bentuk isokor kanan dan kiri,
iris kanan kiri berwarna hitam, tidak ada kelainan.
3. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal ditengah, lubang hidung
bersih, tidak ada secret, tulang hidung dan septum nasi tidak ada pembengkakan
dan tidak ada polip.
4. Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak ada serumen
berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik.
5. Mulut dan Tenggorokkan
Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris
ditengah
6. Leher
Kelenjar getah bening teraba, tiroid teraba, posisi trakea letak ditengah tidak ada
kelainan
7. Paru-paru
Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada simetris, irama nafas teratur,
pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, otot bantu pernafasan,
vocal permitus dan ekspansi paru anterior dan posterior dada normal, perkusi
sonor. Auskultasi suara nafas vesikuler
8. Jantung
• Palpasi : iktus kordis teraba hangat.
• Perkusi: basic jantung berada di ICS II dari lateral ke media linea, para
sterna sinistra, tidak melebar, pinggang jantung berada di ICS III dari linea
para sterna kiri, tidak melebar, apeks jantung berada di ICS V dari linea
midclavikula sinistra, tidak melebar.
• Auskultasi :
a. Bunyi jantung I saat auskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular,
b. Bunyi jantung II uskultasi terdengar bunyi jantung normal dan regular
c. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada
kelainan
9. Abdomen
• Inspeksi :
Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/ masa tidak ada pada perut,
tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka
operasi.
 • Auskultasi : peristaltic 20x/menit Palpasi : tegang, tidak ada nyeri tekan,
mass, Hepar Lien tidak ada kelainan Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada
asietas 10.
10. Integumen,
• Inspeksi : Terdapat bintik merah di kedua tangan pasien, tidak terdapat
lesi,
• Palpasi: teraba hangat, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit
lembab.

11. Ekstremitas atas

Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada kelainan tulang
belakang, terdapat scar BCG, pemeriksaan Rumple Leed test (+) terdapat ptekie
jumlah >20, kulit kemerahan, turgor kulit baik. tonus otot baik, terpasang cairal
Ringer Laktat yang dialirkan melalui infus di tangan sebelah kiri Pelaksanaan
Rumple Leed Test
a. Melakukan pengukuran tekanan darah klien dan di catat
b. Nilai tekanan sistolik dan diastolik ditambahkan dan dibagi dua. Misalnya, jika
tekanan darah 100/70 MmHg, maka (100+70):2=85 MmHg
c. Kemudian diberikan tekanan sesuai dengan jumlah yang di dapatkan dari
penghitungan, menggunakan manset alat pengukur tekanan darah selama 5
menit. Bila pengukuran di hentikan sebelum 5 menit, misalnya karena
dianggap terlalu lama atau dihentikan karena anak rewel akibat kesakitan,
hasil tes dapat dijadikan acuan karena dianggap tidak
d. Manset kemudian dikempeskan kembali dan tunggu hasil pemeriksaan
selama 2 menit. Bila jumlah petekie sudah dihitung sebelum 2 menit
dikhawatirkan hasil pengukuran tidak akurat
e. Pemeriksaan dilanjutkan dengan menghitung jumlah petekie dibawah fossa
antecubiti
f. Pemeriksaan dikatakan positif bila ditemukan 10 atau lebih petekie dalam
area dengan diameter 2,5 cm ( 3, 11, 14, 15 )
12. Ekstremitas bawah, tonus otot baik tidak terdapat lesi. Integumen saat di
inspeksi bersih, turgor kulit lembab, tidak terdapat bekas luka. Saat di palpasi
tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium hematologi
a. Hari ke – I ( 26 September 2022)
Darah rutin Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 3400 /ul 3.6-11.0
Haemoglobin 9,8 g/d 11-15
Hematokrit 29,70 % 35-47
 Trombosit 50 10/ul 150-400

b. Hari ke – II ( 27 September2022 )
Darah rutin Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 4000 /ul 3,6-11.0
Hemoglobin 10,5 g/d 11-15
Hematokrit 35,5 % 35-47
Trombosit 125 10/ul 150-400

c. Hari ke – III ( 28 September2022 )

Darah rutin Hasil Satuan Nilai rujukan
Leukosit 4740 /ul 3,6-11,0
Hemoglobin 13,7 g/d 11-15
Hematrokit 37,8 % 35-47
Trombosit 207 10/ul 150-400

3. Terapi medikasi
A. Infus Ringer Laktat 15 tpm / mikro : iv
B. Paracetamol 4 x 220 mg : iv
C. Ampicilin 3 x 500 mg : iv
D. Ranitidine 2 x 22 mg : iv

F. ANALISA DATA
Data Fokus Subjek (S) & Etiologi(E) Masalah (P)
Objek (O)
DS : Virus masuk sirkulasi HIPERTERMI
Keluarga klien mengatakan
An.D demam sejak 5 hari Menempel di sel fagosit
yang lalu mononuklea
DO :
• KU : lemah
• Akral hangat Masuk & menginfeksi sel
• Warna kulit agak fagosit
kemerahan TTV
• TD : 90/70
• S : 39,2 oC Virus bereplikasi di dalam
• N : 100x/men sel fagosit
• RR : 22x/menit
Lab
• Leukosit 3400 Aktivasi sel T helper, T
• HB 9,8 sitotoksis & sistem
komplemen
 Merangsang mikrofag
melepaskan IL-1, TNF-α &
IFN-γ (pirogen endogen)

Aktivasi IL-1 di
hipotalamus

Endothelium hipotalamus
meningkatkan produksi
prostaglandin &
neurotransmiter

Prostaglandin berikatan
dengan neuron prepiotik
di hipotalamus

Peningkatan thermostatic
set poin

Peningkatan suhu >

37,5oC

Hipertemi

DS : Gigitan nyamuk aides Resiko Perdarahan

• Orang tua pasien agepty
mengatakan adanya bintik
merah di kedua tangan
Masuknya virus denggi
pasien
dalam tubuh
DO :
• Leukosit :3.400/mm3
• Hemoglobin : 9.8 g/dl Kontak dengan anti bodi
• Hematocrit : 29,70 %
• Trombosit :
Virus bereaksi dgn anti
50.000/mm3
bodi

Terbentuknya kompleks
virus antibody

Blood
 Agregasi trombosit

Melepas adenosin di
pospat (ADP)

Trombositopenis

Resiko perdarahan

DS : Trombositosis syok hipovolemia

• Pasien mengatakan
lemas
Kebocoran plasmake
• Orang tua pasien
extra vaskuler
mengatakan adanya
31bintik merah di
kedua tangan pasien Resiko syok
DO :
• Terpasang infus RL
• Bibir pasien kering
• Demam 39,2oC

G. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas):

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2. Resiko Pendarahan berhubungan dengan gangguan koagulasi ditandai
dengan trombositopeni
3. Resiko syok hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif ditandai dengan pendarahan

H. Perencanaan

N Diagnosa Tujuan dan Perencanaan Rasional

o kreteria hasil
1 Hipertermi Setelah 1. Jelaskan 1. Agar keluarga
berhubungan dilakukan pada mengetetaui
dengan tindakan keluarga tentang
proses infeksi keperawatan pasien perjalanan
virus dengue selama 2 x 24 tentang masukkya
yang di jam diharapkan demam virus kedalam
tandai suhu badan tubuh
dengan klien menurun 2. Anjurkan 2. Dengan
DS : dan stabil orang tua memekai
untuk pakai tipis
Keluarga dengan kriteria memberika dan mudah
klien hasil: n pakaian menyerap
mengatakan 1. Suhu badan tipis dan keringat
An.D demam pasien menurun mudah dapat
sejak 5 hari atau tidak panas menyerap membatu
yang lalu 2. Nadi normal keringat tubuh dalam
DO : 100x /mnt penguapan
• KU lemah 3. RR normal panas tubuh
• Akral 20x /mnt 4.
hangat Akral hanga
• Warna kulit 3. Agar
agak 3. Anjurkan mengurangi
kemerahan orang tua resiko
TTV untuk dehidrasi
• TD : 90/70 meningkat pada saat
• S : 39,2 oC kan asupan demam
•N: cairan
100x/men pada 4. Membatu
• RR : pasien mempercepa
22x/menit 4. Ajarkan tan
Lab cara penurunan
• Leukosit mengompr panas tubuh
3400 es yang dikarenakan
• HB 9,8 benar yaitu pada lipatan
lipat paha lpaha dan
dan aksila aksila
terdapat
banyak
pembuluh
darah

5. Mengetahui
kenaika
5. Observasi tubuh tiba
suhu tubuh tiba
pasien, 6. Dapat
diaphoresis memberika
6. Kolaborasi terapi
kan antiperetik
pemberian yang benar
antipiretik dalam dosis
sesuai
dengan
kondisi
pasien
2 Resiko Kehilangan Tindakan
Pendarahan darah Setelah pencegahan
berhubungan dilakukan pendarahan
dengan tindakan 1. Monitor 1. Mengetahui
gangguan keperawatan tanda – adanya
koagulasi 3x24 jam tanda perdarahan
ditandai diharapkan pendaraha tiba-tiba
dengan pasien terhindar n 2. Untuk
trombositop dari resiko 2. Catat nilai memonitor
eni pendarahan Hb dan Ht Hb dan Ht
DS : dengan kriteria 3. Untuk
• Orang tua hasil 3. Monitor mengetahui
pasien 1. Tidak ada nilai lab peningkatan
mengatakan hematuria trombosit atau
adanya bintik dan penurunan Ht
merah di hematemesi Dan
kedua tangan s terjadinya
pasien 2. Kehilangan perdarahan
DO : darah yang 4. Untuk
• Leukosit : terlihat 4. Anjurkan mempertaha
3400/mm3 3. Tekanan untuk n kan cairan
•Hemoglobin darah dalam meningkat tubuh
: 9,6g/dl batas kan intake
• Hematocrit normal sistol cairan 5. Agar dapat
: 29,70 % dan diastole 5. Kolaborasi memberika
• Trombosit : 4. Hemoglobin kan tranfusi
50000/mm3 dan pemberian plasma yang
hematocrit Fresh tepat
dalam batas Frozen
normal Plasma
(FFP)

3 Resiko syok Setelah Pencegahan

hipovolemia dilakukan syok
berhubungan tindakan 1. Monitor 1. Mengetahui
dengan keperawatan fungsi tingkat
kehilangan selama 3x24 jam neurologis kesadaran
cairan secara diharapkan keadaan
aktif ditandai pasien dapat neologis
dengan terhindar dari pasien
pendarahan resiko 2. Monitor 2. Mengetahui
DS : hipovolemia suhu dan perubahan
• Pasien dengan kriteria pernafasan suhu dan
mengatakan hasil : pernafasan
lemas 1. Nadi dalam 3. Pantau 3. Mengetahui
• Orang tua batas normal 2. nilai lab nilai lab
pasien Irama jantung dan HB, HT
 mengatakan dalam batas 4. Monitor 4. Mengetahui
adanya bintik yang diharapkan tanda dan kondisi tidak
merah di 3. Frekuensi gejala normal di
kedua tangan nafas dalam asites rongga perut
pasien batas yang 5. Mengetahui
DO : diharapkan 5. Monitor adanya tanda
• Terpasang 4. Mata cekung status tanda
infus RL tidak ditemukan cairan dehidrasi dan
• Bibir pasien 5. Demam tidak input dan mencegah
kering ditemukan output syok
• Demam hipovolemik
38oC

I. Implementasi keperawatan

No Waktu Tindakan Respon pasien Tanda

(tgl/jam) keperawatan tangan
26/9/2022 1. Bina hubungan 1. Keluarga
10.30 saling percaya menerima
dengan baik
11.00 2. Menganjurkan 2. Ortu px
orang tua untuk mengikuti
memberikan anjuaran yang
pakaian tipis diberikan dan
dan menyerap meneriam
keringat dengan baik

11.30 3. .Menganjurkan 3. Ortu

orang tua untuk memberikan
meningkatkan asupan cairan
asupan cairan sesui dengan yg
pada pasien dianjurkan
12.00
4. Mengajarkan 4. Ortu dapat
cara melakuakannya
mengompres dengan baik
pada bagian
lipatan paha
12.30 dan aksila
menggunakan
air biasa
5. Mengobservasi 5. Ortu aktif dalam
TTV setiap 2 jam memantau TTV
pada pasien Anaknya
TTV
TD :
90/70mmHg,
 S : 38,5°C
N : 100x/mnt,
RR : 22x/mnt
6. Kolaborasi 6. Pasien diberikan
dalam therapi PCT injeksi 220
mg Pasien telah
diberikan injeksi
IV sampicilin
dengan dosis
500 mg

2 26/9/2022
09.00 1. Monitor tanda • ortu ikut
– tanda mengenali
pendarahan tanda tanda
perdarahan
09.15 2. Catat nilai Hb • ortu selalu
dan Ht menanyakan
hasil lab
11.15 3. Monitor nilai • trombosit 50/ul
lab trombosit
11.30 4. Anjurkan untuk • ortu mengikuti
meningkatkan apa yang
intake cairan dianjurkan
perawat
5. Kolaborasikan • ortu mencari
12.15 pemberian donor plasma
Fresh Frozen utuk anaknya
Plasma (FFP)

3 27/9/2022 1. Monitor fungsi • Kesadaran

09.00 neurologis pasien baik
(compos mentis,
dan GCS
E4M6V5)
09.30 2. Monitor suhu • Suhu
dan pernafasan 39,2,pernafasan
normal 22x/mnt
10.30 3. Pantau nilai lab • Hb 10,5 dan Ht
dan HB, HT 35,5
4. Monitor tanda • Tidak terdapat
dan gejala tanda tanda
asites asites
• Terpasang infus
5. Monitor status RL 20 tetes
cairan input dan /menit makro
output
J. Catatan perkembangan

Tgl dan Diagnose Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

hari tangan
26/9/22 Hipertermi S:
Senin Ibu pasien mengatakan anaknya
masih demam
O:
- Akral teraba hangat
- suhu tubuh 39,20C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Berikan anti piretik
3. Kompres pada lipatan paha dan
aksila
4. Kolaborasikan dalam pemberian
cairan

Resiko S:
Perdarahan Orang tua pasien mengatakan
anaknya demam sudah 5 hari
O:
- Trombosit 50.000/mm3
- HB =9,8g/dl
- HT =29,7%
- Terdapat > dari 20 petekie pada
pergelangan tangan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda – tanda
pendarahan
2. Catat nilai HB dan HT
3. Monitor nilai trombosit
4. Anjurkan untuk
meningkatkan intake
cairan
5. Kolaborasikan pemberian
Fresh Frozen Plasma (FFP)

S:-
O:
Resiko syok - Tidak ada tanda – tanda asites
hipovolemik - HB = 11,9
- HT= 36.6%,
- Trombosit pasien = 45.000/ mm3
 - Suhu tubuh 38,50C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pantau nilai lab dan HB, HT
2. Monitor tanda dan gejala
asites

27/9/22 Hipertermi S:
Selasa Ibu pasien mengatakan anaknya
masih demam
O:
- Akral teraba hangat
- Suhu tubuh 37,70C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Berikan anti piretik
3. Kompres pada lipatan paha dan
aksila 4.Kolaborasikan dalam
pemberian cairan

Resiko S : Orang tua pasien mengatakan

perdarahan anaknya demam sudah 6 hari dan
terdapat bintik merah pada tangan
O:
- Trombosite 125.000/ mm3
- HB = 10,5 g/dl
- HT = 35,5%
-Terdapat > dari 20 petekia pada
pergelangan tangan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda tanda
pendarahan
2. Catat nilai HB dan HT
3. Monitor nilai trombosit
4. Anjurkan untuk meningkatkan
intake cairan
5. Kolaborasikan pemberian Fresh
Frozen Plasma (FFP)

S :-
Resiko syok O :
hipovolemik - Tidak ada tanda – tanda asites
- HB = 10,5 HT = 35,5%,
 - Trombosit pasien = 125.000/
mm3
- Suhu tubuh 37,7 0C
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau nilai lab dan HB,HT
2. Monitor tanda dan gejala asites

28/9/22 Hipertermi S:-

Rabu O : - Suhu tubuh 36,50C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Resiko S:
perdarahan Orang tua mengatakan bintik
merah pada tangan sudah tidak
ada
O:
- Trombosite 207.000/ mm3
- HB = 13,7
- HT = 37%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Resiko syok
hipovolemik S : -
O:
- Tidak ada tanda – tanda asites
- HB = 13,7
- HT = 37,8%,
- Tombosit = 207.000/ mm3
- Suhu tubuh 36,50C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 LINK JURNAL DAN VIDIO

Sindroma Syok Dengue - Abdul Rohim, dr.,SpA - YouTube

https://www.youtube.com › watch › v=7buSB-HFUXM

15:36

KEGAWATDARURATAN DAN PRAKTIK DOKTER UMUM - PERTEMUAN ILMIAH

C85 UNTUK DOKTER UMUM 2020. 01 Anak - Infeksi : Sindroma Syok Dengue -
Abdul ...

https://youtu.be/FgVejYIz_iI
https://youtu.be › FgVejYIz_iI

Tips menurunkan demam anak - YouTube

https://www.youtube.com › watch › v=FgVejYIz_iI

Pratinjau