Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Diabetes Ada (2019) 10:341–366 https://

doi.org/10.1007/s13300-019-0574-x

PEDOMAN

Pedoman EADSG: Penyimpanan Insulin dan Optimalisasi

Teknik Suntikan dalam Penatalaksanaan Diabetes
Perak Bahendeka . Ramaiya Kaushik. Andrew Babu Swai.
Fredrick Otieno. Sarita Bajaj. Sanjay Kalra. Charlotte M.Bavuma. Claudine
Karigire

Diterima: 10 Desember 2018 / Diterbitkan online: 27 Februari 2019

- Penulis 2019

ABSTRAK Rekomendasi Pakar (FITTER) menerbitkan rekomendasi

Sampai saat ini, terapi insulin tetap menjadi
landasan penatalaksanaan diabetes; namun seni
menyuntikkan insulin masih kurang dipahami di
banyak fasilitas kesehatan. Untuk mengatasi
kesenjangan ini, Forum Teknik dan Terapi Suntikan
Fitur Digital yang DitingkatkanUntuk melihat fitur digital yang
disempurnakan untuk artikel ini, kunjungihttps://doi.org/10.6084/
m9.figshare.7594157.
Materi Pelengkap ElektronikVersi online artikel ini (https://
doi.org/10.1007/s13300- 019-0574-x) berisi materi
tambahan, yang tersedia untuk pengguna resmi.
mengenai teknik injeksi setelah lokakarya yang diadakan di
Roma, Italia pada tahun 2015. Rekomendasi ini umumnya
berlaku untuk sebagian besar pasien yang menjalani terapi
insulin, meskipun rekomendasi tersebut tidak mengeksplorasi
rincian alternatif yang mungkin cocok untuk pasien dengan
tingkat rendah dan rendah. negara-negara berpendapatan
menengah. Kelompok Studi Diabetes Afrika Timur berusaha
untuk mengatasi kesenjangan ini, dan lebih jauh lagi mencari
konsensus mengenai beberapa isu kontekstual yang berkaitan
dengan terapi insulin di wilayah Afrika Timur, khususnya
dengan fokus pada kelangkaan sumber daya dan dampak
buruknya terhadap kualitas layanan. Pertemuan para
profesional kesehatan, ahli dalam manajemen diabetes dan
pasien yang menggunakan insulin, diadakan

S.Bajaj
S.Bahendeka Perguruan Tinggi Kedokteran Moti Lal Nehru, Allahabad, India
Departemen Penyakit Dalam, Sekolah Kedokteran
Pasca Sarjana Ibu Kevin, Universitas Martir Uganda, S.Kalra
Kampala, Uganda Institut Penelitian Diabetes dan Endokrinologi
Bharti, Karnal, Haryana, India
S.Bahendeka (&)
Rumah Sakit St. Francis, Kampala, Uganda CM Bavuma
email: silverbahendeka@gmail.com Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran
dan Ilmu Kesehatan, Rumah Sakit Pendidikan
R.Kaushik Universitas KigaliUniversitas Rwanda, Kigali,
Rumah Sakit Shree Hindu Mandal, Dar es Salaam, Rwanda
Tanzania
C.Karigire
AB Swai Departemen Penyakit Dalam, Rumah Sakit Militer
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Universitas Muhimbili, Rwanda, Kigali, Rwanda
Dar es Salaam, Tanzania

F.Otieno
Departemen Kedokteran Klinis dan Fakultas
Kedokteran Terapi, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan,
Universitas Nairobi, Nairobi, Kenya
342
diselenggarakan di Kigali, Rwanda pada tanggal 11 Maret
2018, dan rekomendasi berikut dibuat: (1) insulin harus
diangkut dengan aman, tanpa guncangan yang tidak
semestinya dan paparan lingkungan bersuhu tinggi ([32
-C). (2) Insulin tidak boleh diangkut di bawah 0 -C. (3) Jika
insulin akan disimpan di rumah selama lebih dari 2 bulan,
insulin harus disimpan pada suhu yang disarankan yaitu 2–
8 -C. (4) Instruksi yang tepat harus diberikan kepada pasien
saat memberikan insulin. (5) Insulin yang digunakan harus
disimpan pada suhu kamar dan jangan pernah direndam di
bawah air. Merendam insulin di bawah air setelah vial
ditusuk memiliki risiko kontaminasi yang tinggi, sehingga
menyebabkan hilangnya potensi dan kemungkinan
menyebabkan abses akibat suntikan. (6) Jarum terpendek
yang tersedia (4 mm untuk pena dan 6 mm untuk jarum
suntik insulin) sebaiknya dipilih untuk semua pasien. (7)
Dalam perawatan rutin, suntikan intramuskular harus
dihindari, terutama dengan insulin kerja lama, karena
dapat menyebabkan hipoglikemia berat. (8) Praktek
memiringkan jarum secara berlebihan harus dihindari
karena dapat mengakibatkan penyuntikan insulin sub-
epidermal yang mengakibatkan penyerapan yang buruk
dan dapat menyebabkan ''tato'' pada kulit dan jaringan
parut. (9) Pada pasien yang datang dalam keadaan kurus,
dengan ''kulit seperti kertas'', penyuntikan harus, jika
memungkinkan, dimulai dengan alat suntik pena, sehingga
dapat menggunakan jarum 4 mm tanpa mengangkat
lipatan kulit (menjepit kulit). ); jika tidak, diperlukan
pengangkatan lipatan kulit, jika menggunakan jarum yang
lebih panjang. (10) Penggunaan kembali jarum suntik tidak
dianjurkan. Namun, karena penggunaan kembali alat
suntik dan jarum suntik dilakukan karena berbagai alasan,
dan oleh banyak pasien, individu tidak boleh diberikan
pesan yang mengkhawatirkan; dan penggunaan harus
dibatasi hanya pada membuang ketika suntikan menjadi
lebih menyakitkan; tapi bagaimanapun juga jangan sampai
melebihi penggunaan kembali jarum lebih dari 5 kali.
Kata kunci:rantai dingin; Diabetes; Injeksi; Insulin;
Berpenghasilan rendah
PERKENALAN
Pasien diabetes tipe 1 (T1DM) memerlukan terapi
insulin seumur hidupnya; dan sebagian besar
pasien dengan diabetes tipe 2
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
(T2DM) akan memerlukan terapi insulin seiring
berjalannya waktu, karena penurunan progresifB-fungsi
sel [1]. Prevalensi T1DM yang diketahui di Afrika Timur
masih rendah, namun dilaporkan meningkat; berkisar
antara 4,8/100.000 dan 16,4/100.000 dalam penelitian
yang dipublikasikan [2]. Prevalensi T2DM dalam
penelitian populasi baru-baru ini di Afrika Timur
berkisar antara 1,4% hingga 12,0%, dengan penelitian
melaporkan lebih dari 50% kasus T2DM yang
sebelumnya tidak terdiagnosis. Pasien seperti ini
cenderung datang terlambat dengan komplikasi DMT2
akut atau jangka panjang dan memerlukan terapi
insulin.3–9]. Oleh karena itu, di Afrika Timur, mungkin
terdapat banyak pasien yang memerlukan terapi insulin
dan bantuan dari penyedia layanan kesehatan dalam
pengelolaan terapi insulin. Dengan tidak adanya
pedoman khusus mengenai terapi insulin di wilayah
tersebut, penyedia layanan kesehatan mungkin tidak
dapat memberikan instruksi rinci kepada pasien
mengenai teknik penyuntikan yang benar, dan oleh
karena itu terdapat kebutuhan mendesak untuk
pedoman mengenai penyimpanan insulin dan
optimalisasi teknik penyuntikan. dalam manajemen
diabetes, dengan fokus pada wilayah Afrika Timur.
Sampai saat ini, banyak rekomendasi mengenai
pemberian insulin, secara global, hanya memiliki
sedikit atau bahkan tidak ada dasar ilmiah dan
hanya didasarkan pada kebiasaan dan tradisi serta
bukti [1]. Selain itu, sebagian besar pasien diabetes
berharap ada cara lain untuk memberikan insulin,
selain melalui suntikan, dan oleh karena itu mereka
tidak tertarik untuk mempelajari terapi insulin
sampai insulin diresepkan. Oleh karena itu,
meningkatkan persepsi dan penerimaan pasien
terhadap insulin harus menjadi tujuan utama
perawatan diabetes [10]. Pentingnya ukuran jarum
yang tepat, proses penyuntikan yang benar,
penghindaran komplikasi dan seluruh aspek teknik
penyuntikan sejak kunjungan pertama dan
seterusnya harus diperhatikan.
Saat ini ada tiga kelas obat suntik yang
tersedia untuk terapi diabetes: insulin, agen
glukagon-like protein 1 (GLP-1) dan analog amylin
[2–4]. Pedoman ini bertujuan untuk melengkapi
pedoman terapi insulin yang diterbitkan
sebelumnya [11] sehingga dapat mengoptimalkan
terapi insulin dalam penatalaksanaan diabetes
dan tidak akan membahas lebih detail mengenai
pemberian GLP-1 atau amylin. Pedoman ini
menekankan perlunya teknik yang benar
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
dalam setiap suntikan insulin dan tunjukkan betapa
pentingnya hal ini untuk mencapai pengendalian
diabetes yang optimal, dengan memperhatikan bahwa
selama beberapa dekade terakhir teknik yang
direkomendasikan untuk injeksi insulin telah berubah [
12]. Pengenalan jarum yang lebih pendek (4 mm untuk
pena dan 6 mm untuk jarum suntik insulin) telah
menghasilkan rekomendasi bahwa jarum untuk
pemberian insulin harus dimasukkan secara tegak
lurus, tanpa memegang lipatan kulit (mencubit) [13].
Oleh karena itu, pelatihan yang tepat bagi para
profesional layanan kesehatan adalah penting agar
instruksi kepada pasien diberikan secara memadai [10].
Meja1merangkum topik yang direkomendasikan untuk
pendidik diabetes mengenai suntikan insulin.
Penyimpanan insulin yang tepat diperlukan
untuk menjaga kemanjuran insulin.14]. Di seluruh
Afrika Timur kecuali dataran tinggi selatan Tanzania
dan bagian utara wilayah tersebut (Sudan, Laut
Merah, depresi Afar, Somalia utara), suhu bervariasi
tidak lebih dari 5 -C; memberikan suhu ruangan rata-
rata antara 20–30 -C di sebagian besar wilayah [15].
Oleh karena itu, dengan tidak adanya sistem
pendingin yang dapat diandalkan di rumah pasien di
sebagian besar Afrika Timur, maka sebaiknya
direkomendasikan bahwa di Afrika Timur, insulin
yang digunakan tidak memerlukan pendinginan dan
harus disimpan pada suhu kamar selama maksimal
6 minggu [16–18].
METODOLOGI
Pencarian literatur tentang teknik injeksi dan
pengawetan insulin dilakukan menggunakan
Medline, PubMed dan Index African Health Journals
Database oleh salah satu dari kami (SB). Pencarian
difokuskan pada periode antara 2010 dan 2018, dan
dibatasi pada artikel lengkap dan berbahasa Inggris.
Istilah MeSH injeksi, insulin, ''terapi insulin'',
''suntikan subkutan'', ''teknik injeksi'', ''infus insulin'',
''penyimpanan insulin'', ''transportasi insulin'', ''
rantai dingin'' dan Afrika digunakan. Salah satu dari
kami (SB) merangkum tinjauan literatur dan
menyusun versi awal rekomendasi untuk memandu
lokakarya terapi insulin di Kigali, 11 Maret 2018.
Lokakarya ini terdiri dari para profesional perawatan
kesehatan (HCP), pakar perawatan diabetes, dan
pasien yang menjalani pengobatan diabetes. terapi
insulin. Proses dari
343
Tabel 1Daftar topik yang direkomendasikan untuk pendidik
diabetes sehubungan dengan suntikan insulin. Diadaptasi dari
Mengajarkan teknik suntik pada penderita diabetes [19]
Topik yang direkomendasikan untuk pendidik diabetes
Pendidikan tentang teknik injeksi untuk pemberian insulin,
termasuk tinjauan hipoglikemia (penyebab, deteksi,
pengobatan dan pencegahan) serta kapan harus memeriksa
glukosa darah dan target individual sebelum dan sesudah
makan
Tinjauan berkala terhadap teknik dan tempat suntikan, terutama
bila kontrol glukosa darah kurang optimal
Penggunaan, perawatan dan tindakan obat yang
akan diberikan
Pemilihan alat injeksi, mempertimbangkan kemudahan penggunaan dan
keterbatasan pasien termasuk biaya, ketangkasan manual, gangguan
pendengaran dan penglihatan
Untuk perangkat yang telah diisi sebelumnya, dengan mempertimbangkan tanggal
kedaluwarsa yang dibuka, jumlah total unit/mg dalam perangkat dan dosis harian
saat memilih perangkat, jika berlaku
Pemilihan dan rotasi tempat suntikan, termasuk mengajari
pasien untuk memeriksa lokasi lipohipertrofi
Pilihan jarum: panjang dan ukuran untuk memaksimalkan kenyamanan
dan efisiensi
Teknik
Waktu penyuntikan, berhubungan dengan efek
obat, makanan, aktivitas dan stresor
Target penyesuaian dosis terkait pemantauan, pemicu
stres aktivitas, dan makanan
Ketidaknyamanan dan komplikasi injeksi
Pembuangan benda tajam bekas secara aman
Pengendalian mutu termasuk pertimbangan penyimpanan obat,
tanggal kadaluwarsa yang dibuka dan belum dibuka
Inspeksi obat suntik sebelum digunakan
lokakarya ini menginformasikan rekomendasi akhir
dan pedoman konsensus yang disajikan dalam
makalah ini. Daftar lengkap peserta lokakarya ini
disajikan di akhir pedoman ini. Dalam menyusun
Pedoman Kelompok Studi Diabetes Afrika Timur
(EADSG): penyimpanan insulin dan optimalisasi
teknik injeksi dalam manajemen diabetes,
344
para penulis mematuhi standar internasional dan
etika sesuai dengan Dewan Sains dan Teknologi
Nasional Uganda (UNCST) untuk mengembangkan
pedoman praktik klinis (CPG) [20–22]. Sistem hierarki
dalam mengklasifikasikan bukti digunakan dalam
pedoman ini dan telah dipublikasikan sebelumnya [
11]. Sistem mengklasifikasikan kualitas bukti (seperti
yang tercermin dalam keyakinan dalam perkiraan
dampak) sebagai tinggi (Tingkat A) dan oleh karena
itu sangat direkomendasikan untuk diadopsi, sedang
(Tingkat B), atau rendah (Tingkat C) berdasarkan
faktor-faktor yang mencakup risiko bias. , ketepatan
perkiraan, konsistensi hasil, dan keterusterangan
bukti; dan konsensus pendapat ahli (Kelas D) dimana
hampir tidak ada literatur yang dipublikasikan
kecuali konsensus pendapat ahli, untuk memandu
pilihan pengobatan terbaik dalam praktik klinis.
Pedoman ini didasarkan pada penelitian yang
dilakukan sebelumnya dan tidak berisi penelitian apa
pun dengan partisipan manusia atau hewan yang
dilakukan oleh penulis mana pun. Jika foto diambil
dan digunakan untuk demonstrasi, izin tertulis harus
diperoleh dan foto tersebut dianonimkan. Para
penulis mematuhi standar internasional dan etika
sesuai dengan Dewan Sains dan Teknologi Nasional
Uganda (UNCST) untuk mengembangkan pedoman
praktik klinis (CPG).
TRANSPORTASI DAN PENYIMPANAN
INSULIN
Produsen ke Fasilitas Penyimpanan Utama
Negara
Proses rantai dingin digunakan untuk menjaga
obat-obatan seperti insulin, vaksin, dan
Rekomendasi
Untuk mengangkut insulin dari distributor ke fasilitas layanan kesehatan,
wadah kaku yang sesuai harus digunakan untuk menjaga suhu antara 2 dan 8
°C dan untuk mengurangi kerusakan obat selama transit.Kelas A
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
biologis dalam kisaran suhu yang
direkomendasikan, sebagian besar antara 2 dan 8 -C
di seluruh rantai pasokan. Sebagian besar data
penyimpanan insulin berasal dari produsen, dengan
sedikit penelitian independen. Suhu di luar kisaran
yang direkomendasikan mengurangi potensi
biologis, sehingga menyebabkan kurangnya respons
yang diinginkan. Oleh karena itu, rantai dingin harus
digunakan saat mengangkut insulin dari fasilitas
produksi ke fasilitas penyimpanan distributor.
Catatan suhu harus digunakan untuk keseluruhan
pengangkutan. Di pihak penerima, catatan suhu
harus diperiksa oleh penerima insulin dan
memastikan bahwa insulin diterima dalam rantai
''dingin yang baik''. Praktiknya termasuk
mengirimkan catatan suhu kembali ke pabrik untuk
mengonfirmasi penerimaan insulin yang
mempertahankan rantai dingin yang
direkomendasikan [14]. Jika terjadi pelanggaran
rantai dingin, obat-obatan harus dibuang. Praktik ini
harus dipatuhi dalam semua kasus.
Distribusi ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Dalam pengangkutan insulin dari distributor ke
fasilitas pelayanan kesehatan, wadah kaku yang
sesuai harus digunakan untuk menjaga suhu
antara 2 dan 8 -C. Kotak pendingin dan paket gel
yang sesuai harus digunakan untuk menjaga
suhu rantai dingin yang disarankan. Insulin tidak
boleh diangkut dalam wadah yang bersuhu di
bawah 2 -C, atau terkena suhu di atas 32 -C. Saat
ini, tersedia kotak dengan sensor dan pencatat
suhu yang dapat mencatat suhu di dalam kotak
secara akurat, dan opsi ini harus dipertimbangkan
bila memungkinkan [14].
Diabetes Ada (2019) 10:341–366 345

Penyimpanan Insulin di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Masyarakat

Fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat sebaiknya

mempunyai lemari es untuk menyimpan insulin.
Lemari es harus ditempatkan setidaknya sejauh satu
lengan dari dinding, dan juga dengan jarak yang
cukup di antara keduanya, jika terdapat beberapa
lemari es dan/atau freezer, untuk meningkatkan
sirkulasi udara. Lemari es ini tidak boleh digunakan
untuk menyimpan makanan, darah, atau susu.
Kulkas untuk insulin harus dicairkan setiap 6–8
minggu jika tidak dapat mencairkan sendiri. Lemari
es untuk insulin juga harus memiliki termometer
integral yang harus dikalibrasi setidaknya setiap
tahun untuk memastikan keakuratan pembacaan. Gambar 1Gambar ini menunjukkan kemasan insulin yang
diletakkan langsung di atas es batu. Dalambagian atas,botol
Setibanya dari distributor, insulin harus segera insulin masih di dalam kotak kardusnya dan di dalamyang lebih
dipindahkan ke lemari es. Apoteker/petugas rendah,botol insulin telah dikeluarkan dari kemasannya. Dalam
kesehatan harus mengetahui suhu penyimpanan kedua kasus tersebut, metode menjaga insulin tetap dingin
aman yang direkomendasikan untuk setiap obat tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan pembekuan
yang dibagikan. Insulin harus disimpan di lemari insulin. Selain itu, air yang meleleh akan merusak label pada
es dengan suhu antara 2 dan 8 -C dan tidak boleh botol insulin
disimpan di dalam freezer atau diletakkan
langsung di atas es [23]. Angka1menunjukkan
fasilitas perawatan ke rumah dalam wadah plastik. Insulin
kesalahan umum dengan menaruh insulin
harus tetap berada dalam kemasan aslinya untuk
langsung di atas es, biasanya selama transportasi.
melindunginya dari sinar matahari. Insulin tidak seharusnya
Hal ini harus dihindari.

Rekomendasi

Insulin di fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat harus disimpan dalam lemari

es yang memiliki monitor suhu dan insulin harus disimpan antara 2 dan 8 °C.
Insulin tidak boleh disimpan di dalam freezer atau diletakkan langsung di atas es.
Kelas A

Pemindahan Insulin dari Apotek ke
Rumah
Insulin perlu diberikan dengan instruksi yang
sangat jelas kepada pasien tentang bagaimana
insulin harus dibawa pulang dan selanjutnya
digunakan. Insulin harus diangkut dari kesehatan
terkena suhu di atas 32 -C karena suhu yang lebih
tinggi akan menurunkan potensinya [16–18].
Contoh umum suhu tinggi dalam kehidupan
sehari-hari di Afrika Timur, yang suhunya bisa
melebihi 32 -C, termasuk kotak sarung tangan
mobil dan bagian atas mesin di samping kursi
penumpang minibus.
346 Diabetes Ada (2019) 10:341–366

Rekomendasi

Insulin harus diberikan dengan instruksi yang jelas mengenai pengangkutannya

dari fasilitas kesehatan ke rumah dan penyimpanan serta penggunaannya yang
aman di rumah; termasuk rekomendasi mengenai pembuangan jarum suntik dan
bahan sekali pakai lainnya dengan benar.Kelas A

Kantong berinsulasi atau kantong pendingin sangat
ideal untuk mengangkut insulin untuk menghindari variasi
suhu yang tiba-tiba [23]. Kotak transportasi dapat
diimprovisasi dengan menggunakan kotak plastik seperti
yang ditunjukkan pada Gambar.2. Praktek umum
menempatkan insulin di antara es batu (seperti yang
ditunjukkan pada Gambar.1); atau mengikatkan insulin
langsung pada kantong es sangat tidak disarankan karena
dapat mengakibatkan suhu lebih rendah dari rekomendasi
2 -C. Mengangkut insulin yang direndam dalam air juga
tidak disarankan, karena dapat merusak label pada botol
insulin.
dari sinar matahari, selama 6 minggu, dan 4 minggu
jika suhu mencapai 30 -C, dalam kotak plastik bersih
(Gbr.3). Penyimpanan pada suhu yang lebih tinggi
selama penggunaan dapat menurunkan insulin atau
mengubahnya menjadi komponen dengan berat
molekul lebih tinggi [14]. Pasien diabetes perlu
dididik tentang variasi suhu dan durasi
penyimpanan botol insulin untuk menjaga
kemanjuran insulin [19].
Menyimpan insulin dalam pot tanah liat kemungkinan
besar akan menyebabkan kontaminasi karena sulitnya
menjaga kebersihannya: hal ini harus dihindari. Pot tanah liat
sebelumnya telah direkomendasikan [24].

Rekomendasi

Simpan insulin yang digunakan saat ini (pena, kartrid atau vial) pada suhu kamar
(maksimal 6 minggu setelah penggunaan awal, dan dalam tanggal kadaluwarsa). Simpan
insulin yang belum dibuka di tempat di lemari es yang kemungkinan tidak akan terjadi
pembekuan.Kelas B.
Jika tidak tersedia fasilitas pendingin di rumah, disarankan untuk bekerja sama
dengan fasilitas kesehatan terdekat untuk penyimpanan insulin yang belum
dibuka.Kelas D.

Penyimpanan Insulin di Rumah Hambatan TERHADAP SUNTIK INSULIN

Idealnya, insulin harus disimpan di lemari es dengan
suhu antara 2 dan 8 -C dan juga harus terlindung dari
cahaya saat botol atau pena belum dibuka. Mayoritas
keluarga di Afrika Timur tidak memiliki fasilitas
pendingin di rumah mereka, dan oleh karena itu
metode lain untuk menyimpan insulin dengan aman
harus dipikirkan. Botol yang digunakan dapat disimpan
pada suhu kamar (20–25 -C), terlindung
Dokter harus melibatkan pasien dan, bila
memungkinkan, keluarga, saat memulai terapi
insulin; dan penjelasan yang jelas diberikan
kepada pasien tentang perlunya terapi insulin [25
]. Perlu dicatat bahwa ada banyak mitos yang
terkait dengan suntikan insulin di kalangan pasien
di Afrika Timur. Kata ''jarum'' atau ''suntikan''
mengandung arti yang rumit
Diabetes Ada (2019) 10:341–366 347

Gambar 3Gambar menunjukkan wadah plastik berisi kapas. Ini

adalah cara improvisasi untuk menjaga insulin dan jarum suntik
pada suhu kamar (20–30 -C). Insulin dan jarum suntik dapat
diangkut ke tempat kerja dan ke sekolah dalam wadah plastik yang
sama

Gambar 2Gambar yang menunjukkan kotak improvisasi yang

disarankan untuk pengangkutan insulin dari fasilitas kesehatan • Situs injeksi akan segera menjadi mentah dan
atau apotek ke rumah. Es akan menjaga suhu tetap baik untuk habis.
transportasi bahkan di bawah terik matahari. Selain itu, lapisan • Insulin menyebabkan hipoglikemia, suatu kondisi
kapas memastikan bahwa es yang mencair tidak akan merusak yang identik dengan kematian; dan hal ini hampir
label insulin, dan juga berfungsi sebagai bantalan terhadap selalu terjadi pada pasien yang menjalani terapi
guncangan insulin yang tidak semestinya selama insulin.
pengangkutan. Pasien harus diyakinkan dan diberi nasihat
tentang keamanan terapi insulin. Mereka harus
konotasi. Kadang-kadang, saran untuk memulai
diberitahu bahwa memulai terapi insulin tidak selalu
insulin bisa menandakan pesan kegagalan terapi
berarti bahwa diabetes berada pada tahap akhir,
lain dan bahwa tindakan yang “drastis” kini
dan bahwa terapi insulin yang dikelola dengan baik
diperlukan. Mitos umum mengenai terapi insulin
hanya menimbulkan komplikasi yang minimal.
di Afrika Timur meliputi:
Pasien dengan T2DM harus diberitahu bahwa insulin
• Insulin dimulai setelah semua terapi lain gagal.
dapat dimulai tepat pada saat diagnosis, terutama
• Sekali menjalani pengobatan insulin, itu selalu
bila kontrol metabolik buruk dan kadar glukosa
pengobatan insulin.
darah sangat tinggi. Mereka juga harus diberitahu
• Pasien yang menggunakan insulin harus makan sebelum
bahwa, tergantung pada respon metabolik,
insulin disuntikkan, jika tidak mereka akan pingsan.
beberapa pasien mungkin dialihkan ke agen
• Pasien harus selalu memiliki lemari es di
hipoglikemik oral setelah stabilisasi keadaan
rumah untuk menyimpan insulin.
metaboliknya. Pasien yang memerlukan terapi
• Suntikan insulin selalu sangat menyakitkan.
insulin jangka panjang harus diberi informasi yang
• Suntikan adalah stigma sosial.
sesuai dan diberikan alasan mengapa pengobatan
• Memulai terapi insulin berarti diabetesnya
alternatif tidak dapat diterapkan.
sudah parah dan pasien sudah mencapai
stadium akhir (kematian sudah dekat).

Rekomendasi

Profesional kesehatan harus memberi tahu semua pasien yang baru didiagnosis
menderita diabetes tipe 2 tentang kemungkinan terapi insulin di masa depan dengan
menjelaskan sifat penyakit yang alami dan progresif, menyatakan bahwa hal itu
mencakup terapi insulin dan menjelaskan bahwa pengobatan insulin bukanlah tanda
kegagalan pasien.Kelas C
348
Resistensi Insulin Psikologis
Resistensi insulin psikologis adalah istilah yang
digunakan dokter untuk menggambarkan hambatan
psikologis terhadap inisiasi dan ketekunan terapi
insulin di antara pasien. Hambatan tersebut
mencakup hambatan kognitif, emosional, rasional
dan budaya, namun bukan gangguan psikologis.
Dengan mencegah pasien untuk memulai dan
melanjutkan penggunaan insulin yang diperlukan,
resistensi insulin psikologis dapat menyebabkan
hiperglikemia persisten dan peningkatan risiko
komplikasi. Hambatan-hambatan ini perlu
diidentifikasi dan diatasi [26].
Mengatasi Hambatan Suntikan Insulin
Penelitian menunjukkan bahwa opini negatif tentang
terapi insulin dapat diubah. Hambatan terhadap terapi
insulin lebih bersifat sementara dibandingkan
fenomena yang terus-menerus. Ada banyak strategi
yang dapat digunakan dokter untuk mengatasi
hambatan dalam terapi insulin, termasuk:27]:
• Merujuk pasien untuk pendidikan manajemen
mandiri diabetes dan terapi nutrisi medis.
• Memberikan dukungan manajemen mandiri yang
berkelanjutan, dan
• Mengatasi masalah emosional.
Tempat peragaan harus serupa dengan
tempat suntikan yang disarankan untuk
digunakan oleh pasien. Jangan berdemonstrasi di
kaki, padahal suntikan harus diberikan di paha [19
,25–27].
Pendidikan Terapi
Pendidikan terapeutik adalah suatu proses di mana
kompetensi (pengetahuan, keterampilan dan sikap) dan
dukungan yang diperlukan untuk pengendalian diri suatu
penyakit diberikan kepada pasien dan keluarganya dan
kompetensi tersebut diintegrasikan ke dalam pengobatan [
28]. Secara tradisional, pendidik diabetes
''menginstruksikan'' pasien dan keluarga mereka untuk
mengikuti pengobatan yang ditentukan. Informasi tersebut
tidak cukup untuk mengubah perilaku kesehatan mereka.
Kepatuhan pasien tergantung pada strategi pembelajaran
yang digunakan. Dalam pendidikan terapeutik, pasien
memperoleh pengetahuan tentang penyakitnya
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
dan dasar pengobatan, sehingga mereka
mengintegrasikan pengetahuan dan keterampilan yang
diperoleh ke dalam kehidupan sehari-hari untuk
meningkatkan pelayanan dan mencegah komplikasi akut
dan kronis. Pendidikan terapeutik untuk diabetes harus
menyertai pemberian insulin [28–30].
Suntikan Pertama
Sekitar 40% pasien diabetes takut dengan nyeri akibat
jarum suntik. Oleh karena itu, suntikan pertama harus
dilakukan oleh pasien di bawah pengawasan petugas
kesehatan yang terlatih. Langkah-langkah berikut
membantu mengatasi rasa takut [31]:
• Pasien harus dikonseling dan diberi tahu bahwa sebagian
besar orang takut terhadap tusukan jarum, sampai mereka
melakukannya dan melihat betapa sebenarnya tindakan
tersebut tidak menimbulkan rasa sakit.
• Ukuran jarum yang tersedia harus ditunjukkan
untuk meyakinkan pasien bahwa jarum
tersebut tipis dan pendek.
REKOMENDASI INJEKSI
Insulin hanya efektif jika diberikan dengan tepat.
Survei pasien menunjukkan bahwa pasien masih
mempunyai banyak masalah dengan teknik
injeksi insulin, sehingga menyoroti perlunya
edukasi pasien yang efektif [31].
Tempat Injeksi
Empat area yang aman untuk suntik insulin
adalah sisi paha, punggung lengan atas, perut,
dan bokong bagian luar atas. Untuk menghindari
benjolan dan jaringan parut pada kulit, rotasi
tempat suntikan insulin harus dilakukan dan
pendekatan sistematis terhadap rotasi tempat
suntikan harus diterapkan.
Oleh karena itu, suntikan dapat diberikan di
daerah perut, paha luar, lengan belakang, dan
panggul/pantat. Situs untuk rotasi ditunjukkan
secara bergambar pada Gambar.4a, b. Insulin yang
disuntikkan di perut bekerja lebih cepat
dibandingkan insulin yang disuntikkan di paha.
Kecepatan penyerapan insulin yang disuntikkan
pada lengan adalah antara insulin yang disuntikkan
pada perut dan yang disuntikkan pada paha.32].
Diabetes Ada (2019) 10:341–366 349

(A)Depan • Mandi dengan sabun dan air setiap hari.

• Untuk merotasi tempat suntikan setiap hari.
Perut Perut • Jangan menggunakan kembali jarum jika memungkinkan; jika
tidak, batasi penggunaan kembali ketika suntikan menjadi lebih
menyakitkan; namun sebaiknya jangan menggunakan kembali
jarum lebih dari 5 kali.
Depan Depan • Tidak perlu menyeka area tersebut jika sudah bersih.
dan samping dan samping
paha paha Jika tempat suntikan kurang bersih, bersihkan dengan
air biasa. Menyeka dengan spirit-swab tidak dianjurkan
karena dapat membuat kulit menjadi kering.

Rotasi Situs

(B)Kembali
Meskipun suntikan insulin biasanya tidak menimbulkan
Atas Atas rasa sakit yang berarti, suntikan di tempat yang sama
dan luar dan luar
berulang kali dapat menyebabkan peradangan atau
lengan lengan

peningkatan jaringan lemak (lipohipertrofi), atau jaringan

parut. Lipohipertrofi atau jaringan parut menyebabkan
Pantat Pantat buruknya penyerapan dan pembentukan depot insulin,
yang dapat mempengaruhi pelepasan insulin,
menyebabkan hiperglikemia postprandial dini dan/atau
hipoglikemia tertunda. Oleh karena itu, rotasi tempat
Sisi dari Sisi dari
paha paha suntikan penting untuk mencegah lipohipertrofi dan
jaringan parut, sehingga meningkatkan prediktabilitas
penyerapan dan kerja insulin. Cara yang direkomendasikan
Gambar 4aGambar yang menunjukkan area yang
untuk memutar lokasi injeksi ditunjukkan pada Gambar.5.
direkomendasikan untuk suntikan insulin dilihat dari depan. Mereka
Tempat yang sama harus digunakan setidaknya selama 1
dapat dibagi menjadi beberapa area yang lebih kecil, sehingga
bulan dan rotasi harus dilakukan dalam tempat yang sama,
setiap area disuntik tidak lebih dari sekali sehari.BGambar yang
daripada berpindah ke tempat yang berbeda pada setiap
menunjukkan area yang direkomendasikan untuk suntikan insulin
penyuntikan. Setiap suntikan harus berjarak satu jari (2,5
dilihat dari belakang
cm) dari suntikan sebelumnya. Penggunaan situs yang
sama mengurangi variabilitas

Perawatan Tempat Suntikan

Sifat jaringan lemak di bawah kulit berubah dengan

1 2
suntikan berulang-ulang di tempat yang sama dan
selanjutnya insulin tidak diserap dengan baik. 4 3
Perawatan yang tepat pada tempat suntikan harus
dilakukan untuk mencegah komplikasi [33]. Pasien yang
menggunakan insulin harus diinstruksikan untuk 1 2
memperhatikan hal berikut:
• Untuk selalu memeriksa secara visual tempat suntikan 4 3
sebelum menyuntikkan insulin.
• Untuk meraba tempat suntikan sebelum menyuntikkan
insulin. Pasien harus diinstruksikan tentang bagaimana Gambar 5Gambar menunjukkan metode yang dapat
hal ini dilakukan. diterapkan untuk merotasi suntikan insulin. Rekomendasinya
• Untuk menghindari penyuntikan pada tempat yang adalah merotasi suntikan dalam satu tempat secara konsisten.
mengalami lipohipertrofi, edema, peradangan, atau tanda- Di sini gambar menunjukkan metode rotasi pada perut di
tanda infeksi. bagian atasdan paha dibagian bawah
350
dalam penyerapan insulin sehari-hari. Lokasi
dengan luka terbuka atau lecet harus dihindari.
Pemantauan glukosa darah harus dilakukan pada
perubahan lokasi. Perubahan tempat suntikan
sering dikaitkan dengan hipoglikemia [5].
Untuk anak kecil, sebaiknya gunakan seluruh
area — lengan, kaki, perut, dan punggung. Anak-
anak dan remaja yang lebih besar harus paling
sering menggunakan area perut.
ASPEK FISIK INSULIN
Bepergian dengan Insulin
• Membawa insulin saat bepergian di iklim panas
bisa menjadi sebuah tantangan. Insulin dapat
dikemas dalam kantong plastik ketat dan
disimpan di dalam termos kecil [14].
Tindakan pencegahan
• Jangan menyimpan insulin di dalam mobil yang
terkunci atau di dalam laci. Suhu dalam kendaraan
tertutup dapat mencapai tingkat yang sangat tinggi (di
atas 32 -C), dengan hilangnya potensi insulin [14].
• Saat bepergian melalui udara, bawalah
persediaan insulin, beserta resepnya, di bagasi
kabin atau tas tangan. Bagasi yang didaftarkan
disimpan di bagasi pesawat dan dapat
dibekukan: insulin apa pun di dalam bagasi ini
dapat kehilangan potensinya [14].
• Jangan menyimpan insulin di dekat tempat yang sangat panas
(di atas 32 -C) atau di tempat yang sangat dingin (di bawah 2 -C)
[14].
Insulin di Sekolah
Perawatan diabetes yang berkualitas di sekolah
diperlukan untuk keselamatan anak,
kesejahteraan jangka panjang, dan kinerja
akademik yang optimal. Untuk memfasilitasi
perawatan yang tepat bagi siswa penderita
diabetes, guru sekolah serta personel sekolah
lainnya harus memahami diabetes dan oleh
karena itu perlu dilatih dalam manajemen dasar,
dan pengobatan darurat diabetes. Hal-hal berikut
harus ditangani di sekolah [34]:
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
• Identifikasi lokasi yang tepat untuk
penyimpanan insulin dan ikuti pedoman
penyimpanan insulin.
• Latih satu orang dari sekolah tentang pemberian
insulin, dosis/waktu penyuntikan yang ditentukan
untuk nilai glukosa darah tertentu dan untuk
asupan karbohidrat. Orang tersebut harus bekerja
sama dengan orang tua/wali mengenai persediaan
insulin dan hal-hal penting lainnya untuk perawatan
diabetes.
• Identifikasi lokasi di sekolah untuk
memberikan privasi selama pemberian insulin,
jika diinginkan oleh siswa dan keluarga.
• Otoritas sekolah harus mengizinkan siswa
untuk memeriksa kadar glukosa darahnya dan
mengambil tindakan yang tepat untuk
mengobati hipoglikemia atau hiperglikemia,
bila diperlukan.
• Otoritas sekolah dan sebaiknya teman sebaya
siswa mengenali gejala hipoglikemia dan
hiperglikemia serta penanganan segera.
• Otoritas sekolah dan sebaiknya teman sebaya siswa
memahami bagaimana partisipasi dalam aktivitas
fisik dapat dilakukan dengan aman.
• Otoritas sekolah untuk menerima instruksi
penanganan darurat diabetes.
• Otoritas sekolah harus mempunyai rencana pembuangan
benda tajam dan limbah kesehatan lainnya.
Insulin dan Pekerjaan
• Insulin sebaiknya dibawa dalam wadah untuk
mencegah paparan suhu ekstrim dan sinar
matahari. Jika pekerjaan dilakukan di
lapangan, sebaiknya insulin ditempatkan di
tempat teduh yang suhunya tidak tinggi.
• Pengusaha harus menyediakan tempat yang
nyaman untuk menyimpan insulin dan
perlengkapan lainnya, jika kondisi kerja tidak
sesuai untuk penyimpanan sementara insulin
saat bekerja, terutama jika tempat kerja tersebut
tidak cukup pribadi untuk memberikan insulin.
• Majikan harus memberikan izin kepada pekerja
untuk mengambil istirahat sejenak untuk
memberikan insulin sesuai kebutuhan. Karyawan
boleh mengonsumsi makanan atau minuman sesuai
kebutuhan di meja atau tempat kerjanya, namun hal
ini harus sesuai dengan sosial dan budaya.
Diabetes Ada (2019) 10:341–366 351

norma-norma masyarakat, jika tidak, tempat yang
nyaman harus diidentifikasi untuk digunakan pasien
[28,35].
Penyerapan Insulin
Banyak dan beragam faktor mempengaruhi
penyerapan insulin. Ini tercantum dalam Tabel2. Pasien
harus diberitahu tentang faktor-faktor ini dan
diperbolehkan mendiskusikan faktor-faktor yang
mempengaruhi penyerapan insulin. Daerah perut adalah
yang paling rentan terhadap faktor-faktor yang
mempengaruhi penyerapan insulin. Untuk meminimalkan
variabilitas penyerapan insulin, pasien sebaiknya
menggunakan satu tempat suntikan untuk waktu tertentu
secara konsisten [33].

Rekomendasi

Rekomendasi mengenai insulin manusia pra-campuran

Di pagi hari, campuran reguler/NPH harus diberikan di perut untuk

meningkatkan kecepatan penyerapan insulin kerja pendek untuk
menutupi kenaikan glikemik pasca sarapan.Kelas C
Di malam hari, regular/NPH harus diberikan di paha atau bokong karena hal ini
menyebabkan penyerapan lebih lambat dan mengurangi risiko hipoglikemia
nokturnal.Kelas D
Pasien yang melakukan aktivitas atletik setelah menyuntikkan insulin manusia yang telah
dicampur sebelumnya harus diperingatkan tentang terjadinya hipoglikemia.Kelas A

Rekomendasi

Rekomendasi mengenai suntikan insulin jangka panjang dan pendek pada manusia

Injeksi NPH intramuskular harus dihindari karena dapat menyebabkan penyerapan

yang cepat dan mengakibatkan hipoglikemia yang serius.Kelas A Paha dan bokong
adalah tempat suntikan yang disukai ketika menggunakan NPH sebagai insulin basal
karena penyerapan paling lambat dari tempat ini; jika memungkinkan NPH harus
diberikan sebelum tidur daripada saat makan malam untuk mengurangi risiko
hipoglikemia nokturnal.Kelas B
Perut adalah tempat yang disukai untuk insulin manusia yang larut (reguler), karena
penyerapan paling cepat terjadi di sana.Kelas B
Pasien yang melakukan aktivitas atletik setelah menyuntikkan insulin
manusia jangka panjang dan pendek harus diperingatkan tentang terjadinya
hipoglikemia.Kelas A
352 Diabetes Ada (2019) 10:341–366

Rekomendasi

Rekomendasi analog Insulin

Analog insulin kerja cepat dapat diberikan di salah satu tempat suntikan, karena
tingkat penyerapan tampaknya tidak spesifik pada lokasi tertentu.Kelas B Analog
kerja cepat tidak boleh diberikan secara intramuskular.Kelas B

Suntikan IM analog kerja panjang harus dihindari karena risiko

hipoglikemia berat.Kelas A
Pasien yang melakukan aktivitas atletik setelah menyuntikkan analog jangka
panjang harus diperingatkan tentang terjadinya hipoglikemia yang
terlambat.Kelas A

ADMINISTRASI Perangkat Injeksi

Persiapan Kulit untuk Injeksi Jarum Suntik dan Botol

Mencuci tangan dengan sabun dan air atau dengan
antiseptik diperlukan sebagai proses kebersihan.
Tangan harus dikeringkan sebelum memulai proses
penyuntikan insulin [36,37].
Menyeka tempat suntikan: Menyeka kulit dengan
antiseptik tidak diperlukan. Pasien harus
menjaga kebersihan sepanjang waktu, dan
disarankan agar mereka mandi setiap hari. Jika
tempat suntikan tampak kotor, sebaiknya dilakukan
pembersihan kulit dengan air dan kemudian
dikeringkan dengan handuk bersih. Jika bahan
pembersih antiseptik digunakan, maka kulit harus
dibiarkan kering sebelum penyuntikan insulin [37].
Alat suntik insulin plastik sekali pakai adalah alat
yang paling banyak digunakan untuk injeksi insulin.
Alat suntik insulin tersedia dengan kapasitas 0,3-,
0,5-, 1-, dan 2 ml.
• Jarum suntik insulin 0,3 ml diberi skala dalam
interval 1 unit dan ideal untuk dosis di bawah 30
unit karena ukurannya yang terpisah dan
penyesuaian 1 unit yang mudah.
• Jarum suntik insulin 0,5 ml diberi skala dalam
interval 1 unit dan ideal untuk dosis antara 30
unit dan 50 unit.
• Jarum suntik insulin 1 ml diberi skala dalam
interval 2 unit dan ideal untuk dosis lebih dari 50
unit.

Rekomendasi

Menyeka kulit dengan antiseptik tidak diperlukan. Jika kulit tampak kotor,
gunakan air biasa dan biarkan kering sebelum suntikan diberikan. Pasien
harus mandi setiap hari.Kelas B
Diabetes Ada (2019) 10:341–366 353

Meja 2Faktor yang mempengaruhi penyerapan insulin

Faktor Efek pada penyerapan insulin

Latihan area yang disuntik Latihan berat pada anggota tubuh dalam waktu 1 jam setelah injeksi meningkatkan penyerapan insulin. Untuk

Misalnya menyuntik di paha dan langsung naik sepeda. Hal ini signifikan secara
klinis untuk insulin reguler dan analog insulin

Pijat lokal Menggosok atau memijat tempat suntikan dengan kuat akan meningkatkan penyerapan

Suhu Panas dapat meningkatkan tingkat penyerapan, termasuk penggunaan sauna, shower, atau mandi air panas segera

setelah injeksi. Paparan lingkungan dingin mempunyai efek sebaliknya

Tempat suntikan Insulin diserap lebih cepat dari perut. Kurang relevan secara klinis dengan jangka panjang dan
insulin kerja menengah (NPH, insulin glargine dan insulin detemir)

Lipohipertrofi Suntikan ke area hipertrofi menunda penyerapan insulin.

Injektor jet Meningkatkan laju penyerapan

Campuran insulin Tingkat penyerapan tidak dapat diprediksi ketika suspensi insulin tidak tercampur secara memadai

(yaitu, mereka perlu ditangguhkan kembali)

Dosis insulin Dosis yang lebih besar memperlambat kerja insulin dan memperpanjang durasi

Status fisik (biasa versus Insulin suspensi harus disuspensikan ulang secukupnya sebelum disuntikkan untuk menguranginya

suspensi insulin) variabilitas

Jenis insulin Insulin aspart, glulisine, dan lispro tampaknya memiliki variasi harian yang lebih sedikit
tingkat penyerapan dan juga variasi penyerapan yang lebih sedikit dari berbagai wilayah tubuh.
Profil farmakokinetik insulin glargine serupa setelah pemberian subkutan pada perut, deltoid,
atau paha. Insulin yang lebih pekat memiliki variabilitas yang lebih sedikit (lihat insulin U200 dan
U500)

Panjang dan ketebalan jarum telah dikurangi
untuk meminimalkan rasa sakit selama penyuntikan,
dan untuk mencegah pemberian insulin
intramuskular yang tidak disengaja. Dalam beberapa
tahun terakhir, jarum insulin cukup panjang (12,7
mm); ini tidak lagi direkomendasikan. Jarum yang
lebih pendek dengan panjang 8 mm dan 6 mm
dikembangkan untuk mengurangi rasa sakit, dan
menghindari injeksi insulin intramuskular yang tidak
disengaja. Saat ini tersedia jarum 4 mm untuk pena
dan jarum 6 mm untuk alat suntik: cocok untuk
semua orang tanpa terjepit. Mencubit mungkin
diperlukan bagi beberapa orang dengan kulit tipis
saat menggunakan jarum berukuran 6 mm atau
lebih besar.
Di Afrika Timur, insulin dan alat suntik konvensional
adalah yang paling umum digunakan, sementara beberapa
pasien menggunakan alat pena. Biaya alat suntik pena
merupakan hambatan dalam penggunaannya di Afrika
Timur.
Penyuntikan insulin menggunakan vial dan spuit
berpotensi menimbulkan beberapa masalah [38]:
• Ketidaknyamanan membawa beberapa bahan.
• Mempersiapkan jarum suntik.
• Dampak psikologis dan sosial yang merugikan dari
penggunaan jarum suntik (jarum suntik berhubungan dengan
penyakit dan penyalahgunaan narkoba).
• Penggunaan produk insulin yang salah.
• Kegagalan untuk memberikan dosis yang akurat.
Perangkat Pena InsulinPena insulin pertama
diperkenalkan pada tahun 1985, tetapi memerlukan
pemuatan. Pemuatan dihilangkan pada tahun 1989
dengan pengembangan pena insulin sekali pakai yang
pertama kali diisi. Ini dikembangkan untuk
meningkatkan kepatuhan pengobatan. Pena mudah
digunakan; dan preferensi serta kepuasan pasien
terhadap pena insulin dapat meningkatkan kepatuhan
dan kontrol glikemik yang lebih baik, sehingga
mengurangi biaya kesehatan. Pena insulin adalah
354 Diabetes Ada (2019) 10:341–366

rasa sakitnya berkurang secara signifikan dan skalanya lebih Penggunaan Kembali Jarum

mudah dibaca dibandingkan dengan vial/jarum suntik

konvensional.
Ada dua jenis perangkat pena insulin:
• Pena insulin sekali pakai atau yang sudah diisi sebelumnya:
perangkat ini dilengkapi dengan insulin.
• Pena insulin yang dapat digunakan kembali.
Pena insulin mungkin bermanfaat pada populasi
pasien yang sulit diobati seperti orang lanjut usia,
pasien dengan gangguan penglihatan atau
ketangkasan, anak-anak, dan pasien yang belum
pernah menggunakan insulin. Manfaat pena sekali
pakai yang telah diisi sebelumnya telah dibuktikan
dalam sejumlah penelitian [39].
Keterbatasan pena insulin mencakup biaya resep yang
lebih tinggi dan ketidakmampuan pasien untuk
mencampur formulasi insulin mereka sendiri [38].
Jarum PenaJarum pena tersedia dalam berbagai panjang: 4,
5, 6, 8, dan 12,7 mm. Jarum yang lebih pendek dan tipis
menyebabkan lebih sedikit rasa sakit; jarum yang lebih tipis
menyebabkan kekuatan penetrasi lebih kecil; sedangkan
ujung jarum lima gerinda menyebabkan gaya penetrasi
lebih kecil [38–43].
Jarum pena dengan fitur tambahan untuk
mencegah cedera telah dikembangkan [42].
Idealnya, jarum suntik sekali pakai dan jarum pena hanya
boleh digunakan satu kali. Penggunaan kembali alat suntik
dan jarum suntik mungkin tidak menjamin kemandulan.
Pasien dengan kebersihan pribadi yang buruk, infeksi akut
yang terjadi bersamaan, luka terbuka di tangan, atau
penurunan resistensi terhadap infeksi karena alasan apa
pun sebaiknya tidak menggunakan kembali alat suntik atau
jarum pena. Jarum yang lebih baru dan lebih kecil (ukuran
30 dan 31) memiliki ujung yang tipis. Ujung jarum dapat
tertekuk membentuk kait sekali pakai, yang dapat merusak
jaringan atau putus sehingga meninggalkan serpihan
jarum di dalam kulit. Hal ini dapat meningkatkan
lipodistrofi atau memiliki efek samping lainnya [43].
Beberapa pasien menggunakan kembali jarum suntik
karena berbagai alasan. Banyak pasien merasa terbebani
untuk membawa jarum suntik tambahan saat jauh dari rumah.
Mereka juga enggan membawa wadah untuk membuang
jarum suntik bekas. Yang lain berpendapat bahwa suntikan
dari jarum suntik bekas tidak terasa lebih menyakitkan. Untuk
penggunaan kembali jarum, harus ditutup kembali setelah
digunakan, dan pemeriksaan pada tempat suntikan untuk
mengetahui adanya kemerahan atau bengkak harus dilakukan.
Jarum harus dibuang jika terlihat tumpul atau berubah bentuk,
atau jika sudah terkelupas

Rekomendasi

Tersedia jarum 4 mm untuk pena dan jarum 6 mm untuk alat suntik; ini
cocok untuk semua orang tanpa terjepit. Mencubit mungkin diperlukan
bagi beberapa orang dengan kulit tipis saat menggunakan jarum 6
mm.Kelas A

bersentuhan dengan permukaan apa pun selain kulit

[29,41,44].

Rekomendasi

Gunakan spuit dan jarum steril baru untuk setiap penyuntikan.Kelas A Meskipun
menggunakan kembali jarum suntik tidak disarankan, praktik ini umum dilakukan.
Penggunaan kembali harus dibatasi maksimal 5 kali; lebih sedikit jika jarum menyebabkan
rasa sakit.Kelas C
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
Pembuangan Jarum Suntik
Pasien diabetes menggunakan berbagai pena, jarum
suntik, alat suntik dan lanset insulin di rumah sebagai
bagian dari perawatan diri mereka. Benda tajam, misalnya
jarum suntik, infus atau jarum lainnya; jarum suntik yang
dapat dinonaktifkan secara otomatis; jarum suntik dengan
jarum terpasang; set infus; pisau bedah; pipet; pisau dan
pecahan kaca semuanya berkontribusi terhadap limbah
benda tajam di rumah, dan harus dibuang dengan aman.
Pembuangan benda tajam yang tidak tepat pada
pasien diabetes dan anggota keluarganya dapat
menyebabkan luka tertusuk jarum suntik pada
pengolah limbah rumah tangga dan masyarakat. Hal-
hal berikut telah diidentifikasi sebagai hambatan dalam
pembuangan jarum suntik yang benar [42], dan oleh
karena itu harus ditangani oleh petugas kesehatan
sebagai bagian dari perawatan diabetes:
• Kurangnya informasi tentang bagaimana dan di mana
membuangnya.
• Kurangnya nasehat yang tepat dari dokter dan perawat.
• Persepsi yang salah bahwa informasi pembuangan benda tajam
hanya diperuntukkan bagi pengguna obat-obatan terlarang,
• Beberapa pasien merasa bahwa menggunakan
layanan pembuangan benda tajam di masyarakat
dapat mengungkap status diabetes mereka, yang
mungkin dirahasiakan.
• Adanya persepsi bahwa membuang benda tajam ke
jamban atau membakarnya di kompor memasak
merupakan cara yang tepat untuk membuang limbah
benda tajam berbahaya dan lebih murah.
Perlu ditekankan kepada pasien, pemberi layanan dan
keluarga mereka bahwa limbah berbahaya yang dihasilkan
dari rumah yang berasal dari jarum suntik, pena insulin,
sarung tangan, strip tes glukosa darah dan kateter yang
digunakan dalam perawatan sehari-hari harus dibuang
dengan aman. Benda tajam dan, lebih khusus lagi, jarum
suntik, dianggap sebagai kategori limbah layanan
kesehatan yang paling berbahaya bagi petugas kesehatan
dan masyarakat luas, karena risiko luka tertusuk jarum
suntik yang memiliki potensi infeksi yang tinggi [45].
Limbah harus dipisahkan dan dibuang dengan aman.
Pemilahan limbah layanan kesehatan yang benar
merupakan tanggung jawab penyedia layanan kesehatan
dan/atau pasien dan pemberi layanan yang menghasilkan
setiap jenis limbah. Sistem pemilahan limbah yang paling
sederhana dan aman adalah dengan memisahkan semua
limbah B3 dari limbah umum tidak B3 (yang umumnya
berjumlah lebih besar) pada titik pembuangan.
355
generasi. Bagian limbah berbahaya umumnya
dipisahkan menjadi dua bagian: benda tajam bekas dan
benda yang berpotensi menularkan penyakit.
Akibatnya, pemilahan ke dalam wadah terpisah yang
berisi limbah umum tidak berbahaya, limbah yang
berpotensi menular, dan benda tajam bekas sering
disebut sebagai ''sistem tiga tempat sampah'' [45]. Meja
3 merangkum pilihan-pilihan untuk pembuangan
limbah layanan kesehatan yang aman yang dapat
diadopsi oleh pasien dan pemberi layanan mereka.
Pembuangan benda tajam yang aman digunakan oleh
pasien diabetes di berbagai negara [45], menunjukkan
bahwa sebagian besar dari mereka mengikuti drop box,
wadah anti bocor yang dibuang ke tempat sampah, dan
pembuangan wadah benda tajam di tempat yang telah
ditentukan (Tabel3). Studi mengenai pembuangan limbah
di negara-negara Afrika Timur telah menyoroti tantangan-
tantangan yang berkisar dari kurangnya pengetahuan
hingga kurangnya sumber daya untuk menerapkan praktik
yang baik. Oleh karena itu, terdapat kebutuhan untuk
mengidentifikasi solusi berbasis kebutuhan yang hemat
biaya dan mudah diterapkan serta berkelanjutan di negara-
negara Afrika Timur [45].
TEKNIK INJEKSI
REKOMENDASI
Mengangkat Lipatan Kulit (Mencubit)
Jika tempat suntikan dianggap bersih, kulit tidak
perlu diberi alkohol atau antiseptik lain sebelum
mengangkat lipatan kulit dan menyuntikkan insulin.
46]. Insulin harus disuntikkan dan disimpan ke
dalam ruang subkutan bila diresepkan sebagai
injeksi subkutan. Oleh karena itu, ukuran dan
panjang jarum yang sesuai harus digunakan.
Disarankan menggunakan jarum 4 mm (perangkat
pena) atau jarum suntik 6 mm. Mengangkat lipatan
kulit (mencubit) dilakukan untuk menghindari injeksi
intramuskular yang tidak disengaja, dan ini harus
dilakukan dengan jarum berukuran 6 mm atau lebih
panjang, terutama pada anak-anak dan pasien lain
dengan kulit tipis. Teknik mengangkat lipatan kulit
(mencubit) yang benar untuk injeksi harus diajarkan
kepada semua pasien. Lipatan kulit yang terangkat
harus diangkat dengan lembut dan tidak diremas
terlalu kuat sehingga menyebabkan kulit menjadi
pucat atau nyeri. Angka6menunjukkan lipatan kulit
yang terangkat (terjepit) dengan benar.
356 Diabetes Ada (2019) 10:341–366

Tabel 3Pedoman pembuangan limbah berbahaya dan tidak berbahaya

Melangkah Pedoman

Koleksi jarum bekas dan Kotak anti bocor dengan penutup di bagian atas untuk digunakan dan diberi label ''BIOHAZARD''

jarum suntik (limbah tajam) dengan tanda biohazard dan tanda kuning

Kotak harus diisi hingga 75% dari kapasitasnya saja

Menutup kembali jarum, membengkokkan/memotong dll, dan memindahkan benda tajam dengan menggunakan tangan

harus dihindari
Direkomendasikan jika memungkinkan, pemotong jarum digunakan untuk memotong jarum suntik;

dan jarumnya kemudian dibuang ke tempat sampah tajam, sedangkan bagian plastik
alat suntik dibuang ke dalam kantong plastik tebal (sampah tidak berbahaya). Jika
pemotong jarum tidak tersedia sehingga jarum tidak dapat dilepas dengan aman,
seluruh alat suntik harus dibuang ke dalam kotak benda tajam (limbah berbahaya)

Untuk mengambil jarum suntik, ujung jarum suntik sebaiknya dipilih; jika berbaring
ke tanah, gunakan penjepit bergagang panjang

Penyimpanan dan desinfeksi di DIC Benda tajam direndam dalam larutan natrium hipoklorit 1% selama 30 menit kemudian
(limbah berbahaya) simpan dalam tempat sampah berwarna putih atau biru bening sampai pembuangan akhir dari DIC

Pembuangan akhir dari DIC (berbahaya Berhubungan dengan lembaga pengelolaan limbah bila memungkinkan; dalam kasus non-

limbah) ketersediaannya, pilihan untuk menghubungkan dengan fasilitas kesehatan yang memiliki insinerator

harus didorong

Dengan tidak adanya kemungkinan-kemungkinan di atas, dilakukan improvisasi terhadap mekanisme pembuangan lokal

limbah berbahaya di lubang yang kedalamannya paling sedikit satu meter

Limbah layanan kesehatan umum (non- Warna wadah biasanya hitam

berbahaya)
Gunakan kantong plastik di dalam wadah yang telah didisinfeksi setelah digunakan

Kantong harus diisi hingga 75% saja dan dikumpulkan setidaknya sekali sehari

DICdrop-in-center

Gambar 6Cara mengangkat (mencubit) lipatan kulit. Cara yang benar dicentang denganhijau;cara yang salah adalahdisilangkan dengan warna
merah.Hanya tekanan sedang yang harus diberikan pada kulit
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
Gambar 7Gambar ini menunjukkan langkah-langkah yang harus
dilakukan saat penyuntikan insulin. (1) Tangan harus dibersihkan,
dan insulin diaduk perlahan jika insulinnya keruh. (2) Karet pada
botol harus dibersihkan dengan spiritus. Jika spiritus tidak tersedia,
pembersihan sebaiknya dilakukan dengan air dan karet dikeringkan
dengan tisu. (3) Udara yang setara dengan volume insulin yang
akan diambil, terlebih dahulu dimasukkan ke dalam spuit,
kemudian disuntikkan ke dalam botol yang berisi insulin. Hal ini
dilakukan untuk menghindari terciptanya ruang hampa pada botol
berisi insulin. (5) Insulin sesuai kebutuhan kemudian dimasukkan ke
dalam semprit. (6) Pastikan posisinya benar
Penggunaan Jarum Suntik yang Benar
Di Afrika Timur, pasien menggunakan jarum suntik sebagai
alat suntik utama mereka. Disarankan untuk menggunakan
jarum suntik U-100 — 1,0 ml atau 0,5 ml. Perhatian yang
cermat harus diberikan pada label pada alat suntik ketika
membeli alat suntik, untuk memastikan bahwa alat suntik
yang dibeli benar, terutama jika dibeli dari luar Afrika
Timur. Tidak ada alasan medis untuk menggunakan jarum
suntik dengan jarum yang bisa dilepas untuk injeksi insulin.
Jarum suntik yang dipasang secara permanen menawarkan
akurasi dosis yang lebih baik dan mengurangi ruang mati,
memungkinkan pasien untuk mencampur insulin jika
diperlukan. Saat ini tidak ada alat suntik yang jarumnya
kurang dari itu
357
memiringkan insulin ke bawah dilakukan, untuk menghindari
penarikan insulin yang tidak mencukupi. Insulin yang dikeluarkan
tidak mencukupi jika botol tidak dimiringkan dengan benar dan
jarum tertancap di atas level insulin. Gelembung udara harus
dihilangkan. (7) Jarum dimasukkan ke dalam kulit pada suhu 90-. (8)
Plunger dimajukan ke bawah dan injeksi selesai. Dianjurkan untuk
membiarkan insulin yang disuntikkan stabil di bawah kulit, dengan
menghitung dari 0 sampai 30. (9) Jarum suntik dikeluarkan dari kulit
dan dibuang ke dalam wadah plastik, untuk dibuang sebagai
limbah berbahaya.
Panjangnya 6 mm, karena masalah kompatibilitas
dengan sumbat botol insulin [42].
Teknik Injeksi untuk Jarum Suntik dan Botol
Suntikan insulin melibatkan 2 langkah: mengisi jarum suntik
dan menyuntikkan. Langkah-langkah untuk menyuntikkan
insulin diberikan secara bergambar pada Gambar.7[47].
Menyuntik Insulin
Langkah-langkah berikut harus dijelaskan dengan jelas
kepada pasien [48]:
• Pilih tempat untuk memberikan suntikan. Mungkin membantu
untuk menyimpan bagan tempat yang digunakan, sehingga
358
insulin tidak disuntikkan di tempat yang sama lebih
dari sekali dalam sehari.
• Jaga jarak suntikan 2,5 cm (lebar satu jari) dari
bekas luka dan 5 cm (lebar dua jari) dari
umbilikus.
• Insulin tidak boleh disuntikkan ke kulit yang
memar, bengkak, atau nyeri tekan.
• Lokasi yang dipilih untuk penyuntikan harus bersih
dan kering. Jika kulit terlihat kotor, area tersebut
harus dibersihkan dengan air biasa. Penyeka yang
mengandung alkohol tidak boleh digunakan di
tempat suntikan; jika digunakan, area tersebut
harus dibiarkan kering sebelum diberikan suntikan
insulin. Pasien dianjurkan untuk mandi setelah
bekerja, dan setiap hari dengan sabun dan air untuk
menjaga kebersihan.
• Bila perlu angkat (cubit) lipatan kulit dan
arahkan jarum tegak lurus dengan sudut 90-.
Prosedurnya sama apakah alat pena atau
jarum suntik digunakan untuk memberikan
insulin.
Rekomendasi
Insulin keruh
Insulin yang keruh (misalnya NPH dan insulin yang sudah dicampur sebelumnya) harus
digulung perlahan dan/atau dimiringkan (tidak dikocok) selama 20 siklus hingga kristal
kembali menjadi suspensi (larutan menjadi putih susu) sebelum disuntikkan.Kelas A
• Dorong jarum ke dalam kulit. Lepaskan kulit yang terjepit.
Suntikkan insulin secara perlahan dan terus menerus
sampai semuanya masuk.
• Biarkan alat suntik di tempatnya selama 5–30 detik setelah
penyuntikan; dipastikan dengan menghitung dari 0 sampai 5
atau sampai 30. Di Afrika Timur kami lebih suka memberitahu
pasien untuk menghitung dari nol sampai tiga puluh karena hal
ini mudah diingat.
• Tarik jarum keluar pada sudut yang sama dengan saat masuk.
Letakkan jarum suntik ke bawah.
• Jika insulin cenderung bocor dari tempat
suntikan, berikan tekanan pada tempat
suntikan dengan kapas selama beberapa
detik: JANGAN DIGOSOK.
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
• Jika terjadi pendarahan, oleskan kapas dengan
sedikit tekanan selama 30 detik. Ini biasanya sudah
cukup. JANGAN MENGGOSOK.
• Tempatkan jarum dan spuit dalam wadah keras
yang aman. Tutup wadahnya, dan jauhkan dari
jangkauan anak-anak. Ini adalah wadah limbah
benda tajam dan jarumnya nanti akan dibuang
dengan benar. Jika alat suntik dan jarum akan
digunakan kembali, jarum tersebut harus ditutup
kembali dengan hati-hati, disimpan dalam wadah
yang bersih dan digunakan kembali nanti, tetapi
tidak lebih dari 5 kali.
• Jika lebih dari 50 unit insulin yang akan disuntikkan,
disarankan untuk membagi dosis dan memberikan
dosis terbagi tersebut pada waktu yang berbeda
atau menggunakan tempat yang berbeda untuk
suntikan yang sama. Petugas kesehatanlah yang
harus menentukan pembagian dosisnya. Insulin
dalam jumlah besar dikaitkan dengan variabilitas
penyerapan insulin yang lebih banyak, yang harus
dihindari.
SITUASI KHUSUS
Individu yang Sangat Kurus dan Terbuang
Untuk pasien kurus, dianjurkan untuk menggunakan jarum
4 mm dengan alat suntik pena, jika tidak, gunakan
kombinasi penggunaan lipatan kulit yang terangkat dan
penyisipan jarum secara miring, jika menggunakan jarum
yang lebih panjang dari 4 mm [49,50].
Individu yang Sangat Gemuk
Panjang jarum tidak perlu menjadi perhatian pada pasien yang mengalami
obesitas atau kelebihan berat badan. Dalam keadaan obesitas
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
pasien masih disarankan untuk menggunakan jarum
berukuran 4 hingga 6 mm. Mengangkat lipatan kulit tidak
diperlukan pada pasien obesitas [49].
Lipohipertrofi
Lipohipertrofi adalah pembesaran adiposit yang
bermanifestasi sebagai pembengkakan atau
pemadatan jaringan lemak akibat suntikan insulin.
Lipohipertrofi terlihat pada hingga 50% pasien yang
memakai insulin [51].
Rekomendasi:
• Periksa lokasi lipohipertrofi setidaknya setiap 3
bulan, atau lebih sering. Tempat suntikan
harus dipalpasi dengan lembut untuk
merasakan lipohipertrofi.
• Pasien harus diinstruksikan tentang cara
meraba tempat suntikan secara rutin; dan
tentang cara memeriksa situs mereka sendiri.
Pasien harus diberikan pelatihan tentang
rotasi lokasi dan teknik injeksi yang benar.
• Besarnya lipohipertrofi harus diperkirakan
dengan meraba tepi ekstremnya dan
mengukur diameter memanjang dan
melintang menggunakan titik yang berjarak 5
cm (lebar dua jari) dari tepi ekstrem
lipohipertrofi. Lokasi dan ukuran lipohipertrofi
harus didokumentasikan dalam catatan pasien
dan dijadikan acuan dalam penilaian
lipohipertrofi di masa mendatang.
• Pasien harus diminta untuk menghindari penyuntikan
pada area lipohipertrofi sampai pemeriksaan
berikutnya. Merekomendasikan penggunaan zona
suntikan yang lebih besar, rotasi tempat suntikan yang
benar, dan tidak menggunakan kembali jarum.
• Pengurangan dosis insulin mungkin
diperlukan setelah mengalihkan suntikan dari
lipohipertrofi, untuk menghindari
hipoglikemia, karena penyerapan insulin akan
lebih baik. Ukur glukosa darah dan sesuaikan
dosis insulin.
Nyeri
Nyeri pada terapi suntikan tergantung pada panjang
dan diameter jarum, teknik penyuntikan, dan apakah
penyuntikan dilakukan secara intramuskular.50].
Nyeri yang disebabkan oleh suntikan insulin
intramuskular digambarkan sebagai rasa perih,
359
dan rasa sakitnya diperparah dengan kontraksi otot
saat jarum berada di tempatnya. Nyeri juga disebabkan
oleh penggunaan kembali jarum yang rusak atau
tumpul. Penggunaan ukuran pendek dan sempit (4
hingga 5 mm932G) jarum pena insulin mengurangi rasa
sakit. Insulin dingin itu menyakitkan. Langkah-langkah
berikut membantu meminimalkan rasa sakit akibat
suntikan insulin:
• Suntikkan insulin yang memiliki suhu ruangan
sekitar (20–30 -C).
• Hindari penggunaan alkohol topikal untuk usapan.
• Relakskan otot-otot di lokasi selama proses
penyuntikan.
• Menembus kulit dengan cepat.
• Jangan mengubah arah jarum saat
memasukkan atau menarik jarum.
• Jangan menggunakan kembali jarum suntik, jika memungkinkan.
• Jangan menggunakan alat suntik yang
memberikan tekanan pada kulit di sekitar lokasi
suntikan.
• Berikan sedikit tekanan selama 5 hingga 8 detik setelah
penyuntikan, tanpa menggosok: hal ini disarankan jika
suntikan terasa sangat menyakitkan.
PEDIATRI
Diagnosis diabetes pada masa kanak-kanak menyebabkan
stres dan kecemasan yang menghambat kemampuan orang
tua dalam memberikan insulin atau mendorong anak untuk
melakukan pemberian insulin sendiri. Para profesional
perawatan kesehatan harus memberikan pendidikan yang
sesuai dan mendemonstrasikan teknik suntikan pada diri
mereka sendiri (''berjalan di posisi pasien''): teknik ini
membantu orang tua, pemberi perawatan, dan anak-anak
untuk mengatasi kecemasan dan masalah lainnya. Terapi
bermain adalah metode yang berguna untuk menjelaskan
teknik injeksi. Menyuntikkan mainan, boneka, dan ''jeruk''
sangat tidak disarankan karena akan menimbulkan lebih
banyak ketakutan dan kecemasan. Semua yang hadir (dokter,
perawat, orang tua dan kerabat) hendaknya memberikan
suntikan ''tanpa insulin'' dan mengapresiasi ''tidak ada rasa
sakit'' [51–53].
Ketebalan Lemak Subkutan
Ketebalan kulit dan jaringan subkutan bervariasi
dari 4,9 mm pada kelompok usia 2-6 tahun hingga
8 mm pada kelompok usia 14-17 tahun. Jarak
permukaan kulit ke otot hampir 4 mm
360
10% anak-anak, terutama pada kelompok usia 2
hingga 6 tahun. Pada kelompok usia ini, risiko
suntikan intramuskular menggunakan jarum pena 4
mm, meskipun tidak dilakukan pengangkatan
lipatan kulit (mencubit), adalah rendah (20,2%). Oleh
karena itu, jarum pena 4 mm harus menjadi jarum
yang direkomendasikan untuk semua anak. Namun,
karena jarum 4 mm hanya tersedia dengan
perangkat pena, di Afrika Timur disarankan agar
jarum suntik 6 mm digunakan bersamaan dengan
pengangkatan lipatan kulit yang tepat, untuk
mengurangi risiko injeksi intramuskular pada anak-
anak [51].
Tempat Injeksi
Insulin dapat disuntikkan ke area berikut pada
anak-anak:
• Lengan luar.
• Perut.
• Panggul.
• Daerah paha.
Untuk anak kecil, sebaiknya gunakan semua area
— lengan, kaki, perut dan punggung. Pada anak-anak
dan remaja yang lebih besar, bagian perut mungkin
lebih sering digunakan.
Pilih bagian paha atau bokong untuk NPH
malam hari. Ini membantu menurunkan
kemungkinan hipoglikemia pada malam hari.
Pilih area perut jika direncanakan latihan yang
melibatkan penggunaan lengan dan kaki.
Olahraga dapat mengubah dinamika kerja insulin
dan harus selalu dipertimbangkan saat insulin
diberikan.
Suntikan Diri
Tidak ada usia yang tepat bagi seorang anak untuk
mulai menyuntik sendiri. Beberapa anak mungkin
ingin membiasakan diri dengan suntikan yang
diberikan oleh orang dewasa, sebelum belajar
menyuntik sendiri. Penelitian menunjukkan bahwa
anak di atas 11 tahun sudah bisa menyuntikkan
insulin secara mandiri. Anak-anak tidak boleh diberi
tekanan berlebihan untuk memberikan suntikannya
sendiri. Jika mereka sudah siap, dorong mereka
untuk menyuntik sendiri. Mereka harus selalu
diawasi [53].
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
Kecemasan dan Nyeri Jarum
Ketakutan terhadap jarum suntik atau fobia jarum suntik sering
terjadi pada anak-anak dan remaja. Pertimbangkan strategi
intervensi bagi orang tua untuk mengatasi kecemasan dan
nyeri akibat jarum suntik.
Rekomendasi
• Orang tua sendiri harus tenang dan tenang
sebelum disuntik. Hal ini membuat anak
merasa nyaman.
• Identifikasi pengalaman masa lalu dengan suntikan.
• Pilih alat suntik yang sesuai dengan jarum
terpasang atau pena dan jarum 4 mm.
• Bandingkan jarum yang digunakan untuk
suntikan lain dan insulin.
• Diskusikan bagaimana jarum dirancang untuk
meningkatkan kenyamanan pasien.
• Diskusikan pengobatan alternatif untuk mempertahankan
kepatuhan dan mengurangi rasa sakit [54,55].
Kekurangan dan Overdosis Insulin
Kekurangan dan overdosis insulin merupakan hal yang
penting dalam perawatan pasien, namun tidak dapat
dibahas secara rinci dalam pedoman ini. Cukuplah untuk
menyebutkan bahwa bila dicurigai, memerlukan perhatian
dan perawatan khusus [56].
KEHAMILAN
Teknik menyuntik yang optimal selama kehamilan
belum diketahui. Namun rekomendasi berikut ini
dianggap masuk akal.
Rekomendasi:
• Perut umumnya merupakan tempat yang aman
untuk pemberian insulin selama kehamilan. Namun,
karena penipisan lemak perut akibat perluasan
rahim adalah hal biasa, wanita hamil dengan
diabetes (jenis apa pun) harus menggunakan jarum
pena berukuran 4 mm saat menyuntik di perut.
Daerah lain mengikuti rekomendasi serupa seperti
di negara tidak hamil.
• Trimester pertama: kejadian hipoglikemik paling
sering terjadi pada trimester pertama.
Pemantauan ketat dan penyesuaian dosis adalah
penting. Tidak diperlukan perubahan pada lokasi
atau teknik insulin.
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
• Trimester kedua: insulin dapat disuntikkan ke
seluruh perut selama lipatan kulit yang diangkat
dengan benar digunakan. Aspek lateral perut dapat
digunakan untuk menyuntikkan insulin bila tidak
ada lipatan kulit yang terangkat.
• Trimester ketiga: suntikan dapat diberikan ke
perut bagian samping dengan lipatan kulit yang
terangkat dengan benar. Pasien yang khawatir
mungkin menggunakan paha, lengan atas, atau
bokong, bukan perut. Area di sekitar umbilikus
harus dihindari selama trimester terakhir.32].
TUA
Pasien geriatri seringkali memiliki keterbatasan ketangkasan,
gangguan penglihatan, dan gangguan pendengaran.
Rekomendasi [44]:
• Konseling pasien diabetes lanjut usia tentang
perjalanan diabetes dan teknik injeksi yang
tepat.
• Lansia harus dibantu oleh pemberi perawatan.
• Pencegahan dan pengobatan hipoglikemia
harus ditekankan.
• Pena insulin bermanfaat pada orang lanjut usia karena
kebijaksanaannya, kesederhanaannya, kemudahan
penggunaan dan keakuratan dosisnya.
• Untuk pasien tunanetra, penggunaan
perangkat akustik untuk pengukuran glukosa
dianjurkan.
• Pada pasien dengan gangguan penglihatan dan ketangkasan,
jarum suntik yang sudah diisi sebelumnya mungkin bisa
membantu.
• Bagi penderita gangguan pendengaran dan
pengguna alat bantu dengar, lakukan edukasi di
lingkungan bebas kebisingan.
KESEHATAN
REKOMENDASI
Perawatan Institusional
Pada pasien sakit kritis dengan hiperglikemia, infus
intravena berdasarkan protokol direkomendasikan.
Untuk mencapai dan mempertahankan kontrol
glukosa pada pasien diabetes tidak kritis atau
hiperglikemia akibat stres, dianjurkan pemberian
insulin subkutan terjadwal.57].
361
Rekomendasi
• Penggunaan pena insulin dibandingkan vial dan jarum
suntik dapat memberikan beberapa keuntungan bagi
pasien yang dirawat di rumah sakit, termasuk kepuasan
yang lebih besar bagi mereka dan penyedia layanan
kesehatan, peningkatan keamanan dan pengurangan
biaya.
• Perawat harus mengikuti prinsip injeksi yang
sama.
• Perhatikan bahwa ketika insulin harus disuntikkan secara
intramuskular, jarum untuk injeksi intramuskular yang
dipasang pada alat suntik yang dapat mengukur dosis
insulin secara memadai harus digunakan. Jarum suntik
berukuran 6 mm yang biasa tidak akan memberikan insulin
secara intramuskular [50].
Komunitas
Perawat komunitas mungkin harus memberikan
suntikan insulin kepada pasien, jika suntikan sendiri
tidak dapat dilakukan oleh pasien, atau tidak dapat
diberikan oleh pemberi perawatan. Oleh karena itu
perawat komunitas harus dilatih dalam terapi insulin,
terutama jika terlibat dalam perawatan diabetes [58].
Rekomendasi:
• Perawat komunitas perlu mempelajari cara
memberikan insulin menggunakan jarum
suntik insulin dan alat pena.
• Persediaan jarum suntik insulin harus selalu
tersedia untuk tim perawat komunitas.
• Tinjau pasien yang membutuhkan pemberian
insulin lebih dari sekali sehari untuk mengubah
ke rejimen sekali sehari jika memungkinkan
untuk mengurangi permintaan pada tim
komunitas sambil mempertahankan kontrol
glukosa yang tepat dan kualitas hidup.
• Direkomendasikan agar protokol internal
standar bagi tim perawat komunitas untuk
mengelola insulin dikembangkan.
• Direkomendasikan agar protokol tersebut
mencantumkan nama lengkap insulin, dosis
yang akan diberikan (tanpa singkatan kata
'unit') dan ditandatangani serta diberi tanggal
oleh pemberi resep.
DISKUSI
Ini adalah rekomendasi teknik suntikan pertama untuk
Afrika Timur, dan mereka fokus pada hal tersebut
362 Diabetes Ada (2019) 10:341–366

pemilihan panjang jarum, proses injeksi dan pemilihan meminta lebih banyak waktu untuk beralih dari jarum yang lebih
lokasi tubuh. Rekomendasi tersebut juga mencakup panjang ke jarum yang lebih pendek.
bagaimana insulin harus diangkut dari fasilitas
kesehatan ke rumah pasien dan kemudian bagaimana Kurangnya Sumber Daya untuk Pendidikan
disimpan di rumah. Rekomendasi tambahan telah
diberikan mengenai pembuangan limbah kesehatan
Fasilitas kesehatan di Afrika Timur melayani pasien
tidak berbahaya dan berbahaya (benda tajam); dan
diabetes, baik tipe 1 maupun tipe 2. Namun, hanya
perlunya memiliki kebijakan nasional untuk mencakup
sedikit yang mengikuti pedoman khusus, atau
bidang-bidang ini. Rekomendasi lebih lanjut telah
memiliki protokol internal untuk mengelola diabetes
diberikan mengenai topik-topik yang, meskipun telah
[59–61]. Oleh karena itu diperlukan sumber daya
dibahas sebelumnya, masih kurang rinci dan spesifik:
untuk memobilisasi penyedia layanan kesehatan dan
lipohipertrofi, pilihan jarum suntik pada kelompok usia
mendidik mereka tentang optimalisasi terapi insulin
anak, penggunaan kembali jarum suntik dan
dan teknik injeksi insulin. Penderita diabetes juga
pendidikan pasien. Rekomendasi-rekomendasi ini
memerlukan pendidikan yang lebih rinci tentang
mencerminkan sintesis kami saat ini atas bukti-bukti
teknik injeksi.
yang tersedia, serta konsensus para ahli; kami
mengharapkan perubahan lebih lanjut setelah adanya
Perubahan Kebijakan
publikasi penelitian baru di bidang ini, terutama dari
kawasan Afrika Timur.
Terlepas dari kelompok pasiennya, rekomendasi ini Meskipun harga jarum suntik yang berukuran lebih kecil tidak

memandu petugas kesehatan dan pasien untuk berbeda dengan jarum suntik yang lebih panjang yang mungkin

menggunakan jarum yang lebih pendek (4 mm dengan digunakan saat ini di sebagian besar fasilitas kesehatan [42],

pena dan 6 mm dengan jarum suntik). Hal ini tampaknya perubahan terhadap jarum yang berukuran lebih kecil

merupakan cara yang paling efisien untuk melindungi mengandung makna perubahan kebijakan yang merupakan sebuah

terhadap suntikan intramuskular pada anak-anak dan proses. Menyimpan insulin dan vaksin di lemari es yang sama di

orang dewasa dengan ''kulit setipis kertas'' yang tidak fasilitas layanan kesehatan masyarakat mungkin akan menemui

mampu mengangkat lipatan kulit (mencubit) dengan tepat. hambatan karena hal ini juga memerlukan perubahan kebijakan.

Tidak ada alasan medis untuk penggunaan jarum suntik

yang lebih besar dari 6 mm pada anak-anak dan remaja, Pernyataan Konsensus dan
maupun orang dewasa. Peralihan ke jarum suntik yang Kurangnya Bukti
lebih pendek merupakan hal yang tepat mengingat
peningkatan pemahaman tentang anatomi kulit dan Pernyataan konsensus dihasilkan karena
jaringan adiposa subkutan di tempat suntikan umum, kurangnya penelitian terkontrol secara acak dan
tanpa adanya peningkatan biaya alat suntik dan jarum data ilmiah lainnya. Hal ini mungkin menemui
suntik. Perubahan ini perlu diapresiasi oleh instansi tantangan.
pemerintah yang melakukan pengadaan alat suntik insulin.

Pemberian Pelayanan Kesehatan

Hambatan UNTUK MENGADOPSI Pemberian layanan kesehatan di Afrika Timur masih memiliki

REKOMENDASI kebutuhan yang belum terpenuhi dalam pengelolaan diabetes.

Hal ini berdampak buruk pada pilihan terapi medis dan
akibatnya pada kualitas layanan. Misalnya, jumlah jarum suntik
Resistensi Alami terhadap Perubahan
yang disediakan oleh otoritas kesehatan mungkin tidak
mencukupi dan oleh karena itu harus digunakan kembali jika
Keputusan yang dipaksakan kepada seseorang secara tiba-tiba,
insulin harus diberikan. Kurangnya penyedia layanan
tanpa adanya waktu untuk membiasakan diri dengan gagasan
kesehatan yang terlatih di bidang diabetes memberikan ruang
tersebut atau mempersiapkan konsekuensinya, umumnya ditolak.
bagi nasihat dari individu yang tidak memenuhi syarat dan
Resistensi alami terhadap perubahan mungkin menjadi hambatan
tidak terlatih. Nasihat seperti itu kemungkinan besar tidak akan
pertama dalam penerapan pedoman ini; misalnya, petugas
terjadi
kesehatan dan pembuat kebijakan mungkin melakukan hal ini
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
menjadi berbasis bukti. Pasien sering kali disarankan
untuk memiringkan jarum hingga hampir horizontal,
yang menyebabkan insulin disuntikkan ke dalam kulit
dan menyebabkan jaringan parut [11] atau untuk
mengangkut insulin di antara es batu atau di dalam air.
Kebanyakan pasien yang membutuhkan terapi insulin harus
mengeluarkan biaya sendiri untuk beberapa obatnya [62], dan hal ini
merupakan hambatan dalam memperoleh layanan berkualitas, karena
sebagian besar dari mereka mempunyai pendapatan yang buruk.
Strategi Mengatasi Hambatan
Untuk memastikan bahwa pedoman ini diadopsi
dan diterapkan, sangat penting untuk
menetapkan program pendidikan berkelanjutan
bagi petugas kesehatan dan pemberi perawatan
diabetes. Saat merekomendasikan pedoman ini,
hasil yang unggul dalam perawatan diabetes
harus menjadi kriteria pengambilan keputusan
utama. Studi yang meneliti hasil pada pasien
diabetes dimana pedoman ini telah diterapkan
harus didorong dan didukung.
UCAPAN TERIMA KASIH
Kami mengucapkan terima kasih kepada para pasien yang
dengan sukarela mengambil foto mereka saat memberikan
suntikan insulin.
Penafian.Springer Healthcare tidak
bertanggung jawab atas validitas pedoman yang
diterbitkannya.
Pendanaan.Kelompok Studi Diabetes Afrika Timur
(EADSG) menerima hibah studi tidak terbatas dari
Novo Nordisk untuk menyelenggarakan lokakarya
tentang suntikan insulin di Kigali, 11 Maret 2018.
Novo Nordisk tidak berperan dalam perancangan
pedoman ini atau publikasinya. Tidak ada biaya
pemrosesan artikel yang diterima oleh jurnal untuk
penerbitan artikel ini.
Bantuan Editorial.Bantuan editorial dalam
persiapan artikel ini diberikan oleh Dr. Punit
Srivastava dan Ibu Divya Sadhna dari Mediception
Science Pvt Ltd. Ini didanai oleh EADSG.
363
Kepengarangan.Semua penulis yang disebutkan
memenuhi kriteria International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE) untuk kepenulisan
artikel ini, bertanggung jawab atas integritas karya
secara keseluruhan, dan telah memberikan
persetujuan mereka untuk menerbitkan versi ini.
Pengungkapan.Bahendeka Perak, Kaushik
Ramaiya, Swai Babu Andrew, Otieno Fredrick, Sarita
Bajaj, Sanjay Kalra, Bavuma Charlotte dan Karigire
Claudine tidak mengungkapkan apa pun.
Kepatuhan terhadap Pedoman Etika.Pedoman
ini didasarkan pada penelitian yang dilakukan
sebelumnya dan tidak berisi penelitian apa pun
dengan partisipan manusia atau hewan yang
dilakukan oleh penulis mana pun. Jika foto diambil
dan digunakan untuk demonstrasi, izin tertulis
harus diperoleh dan foto tersebut dianonimkan.
Dalam menyusunPedoman Kelompok Studi
Diabetes Afrika Timur (EADSG): penyimpanan
insulin dan optimalisasi teknik injeksi dalam
manajemen diabetes,para penulis mematuhi
standar internasional dan etika sesuai dengan
Dewan Sains dan Teknologi Nasional Uganda
(UNCST) untuk mengembangkan pedoman
praktik klinis (CPG).
Akses terbuka.Artikel ini didistribusikan di
bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative
Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), yang
mengizinkan penggunaan, distribusi, dan
reproduksi nonkomersial apa pun dalam media
apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang
sesuai kepada penulis asli dan sumbernya,
memberikan tautan ke lisensi Creative Commons,
dan menunjukkan jika ada perubahan.
REFERENSI
1. Rumah P, Riddle M, Cefalu WT, dkk. Terapi insulin pada
penderita diabetes tipe 2: peluang dan tantangan?
Perawatan Diabetes. 2014;37(6):1499–508.
2. Marshall SL, Edidin D, Arena VC, Becker DJ, Bunker CH,
Gishoma C, dkk. Prevalensi dan kejadian kasus
diabetes tipe 1 yang diakui secara klinis pada anak-
anak dan remaja di Rwanda, Afrika. Obat Diabetes.
2015;32(9):1186–92.
364
3. Bahendeka S, Wesonga R, Mutungi G, Muwonge J,
Neema S, Guwatudde D. Prevalensi dan korelasi
diabetes mellitus di Uganda: survei nasional berbasis
populasi. Trop Med Int Kesehatan. 2016;21(3):405–16.
4. Kementerian Kesehatan, Kenya. Survei STEPwise untuk
faktor risiko penyakit tidak menular Laporan 2015.
2015.http://www.who.int/ncds/surveillance/steps/
kenya/en/. Diakses 23 Des 2017.
5. Ngwiri T, Were F, Predieri B, Ngugi P, Iughetti L. Kontrol
glikemik pada anak-anak dan remaja Kenya dengan
diabetes mellitus tipe 1. Endokrinol Int J.
2015;2015:761759.
6. McLarty D, Kitange HM, Mtinangi BL, Makene WJ, Swai
ABM, Masuki G, dkk. Prevalensi diabetes dan
gangguan toleransi glukosa di pedesaan Tanzania.
Lanset. 1989;333(8643):871–5.
7. Kementerian Kesehatan, Republik Rwanda. Laporan
faktor risiko penyakit tidak menular Rwanda. 2015.
http://www.who.int/ncds/surveillance/steps/rwanda/
en/. . Diakses 23 Des 2017.
8. Federasi Diabetes Internasional. Atlas diabetes IDF. edisi
ke-8. Brussels: Federasi Diabetes Internasional; 2017.
9. Amendezo E, Walker Timothy D, Karamuka V, Robinson
B, Kavabushi P, Ntirenganya C, dkk. Pengaruh
program pendidikan gaya hidup pada kontrol glikemik
pada pasien diabetes di Rumah Sakit Universitas
Kigali, Rwanda: uji coba terkontrol secara acak.
Praktek Klinik Res Diabetes. 2017;126:129–37.
10. Ellis K, Mulnier H, Forbes A. Persepsi penggunaan insulin
pada diabetes tipe 2 di perawatan primer: sintesis
tematik. Praktek Keluarga BMC. 2018;19(1):70.
11. Bahendeka S, Ramaiya K, Andrew SB, Fredrick O, Bajaj S,
Kalra S, Charlotte BM, Claudine K, Makhoba
A. Pedoman EADSG: terapi insulin pada diabetes.
Diabetes Ada. 2018;9(2):449–92.
12. Shah RB, Patel M, Maahs DM, Shah VN. Metode
pemberian insulin: dulu, sekarang dan masa depan.
Investigasi Farmasi Int J. 2016;6(1):1–9.
13. Hirsch L, Byron K, Gibney M. Risiko intramuskular di
tempat suntikan insulin – pengukuran jarak dari kulit
ke otot dan alasan penggunaan jarum yang lebih
pendek untuk terapi insulin subkutan. Teknologi
Diabetes Ada. 2014;16(12):867–73.
14. Bhatnagar Arpit, Gupta Varun, Tandon Prashant, dkk.
Tantangan dan rekomendasi pengiriman obat rantai
dingin jarak jauh. India J Pharm Biol Res. 2018;6(1):34–
41.
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
15. Camberlin P: Iklim Afrika Timur. Dalam: Ensiklopedia
Penelitian Oxford, Ilmu Iklim (oxfordrecom/
climatescience). edn.: Oxford University Press, AS;
2018: 1–52.http://oxfordre.com/clima tescience/view/
2010.1093/acrefore/9780190228620.
9780190228001.9780190220001/acrefore-9780190
228620-e-9780190228512?print=pdf. Diakses 02 Des
2018.
16. Chandler C, Gryniewicz CM, Pringle T, Cunningham F.
Suhu dan stabilitas insulin dalam kondisi transit yang
disimulasikan. Am J Sistem Kesehatan Pharm.
2008;65(10):953–63.
17. Vimalavathini R, Gitanjali B. Pengaruh suhu terhadap
potensi & tindakan farmakologis insulin. India J Med
Res. 2009;130:166–9.
18. Shnek DR, Hosteler DL, Bell MA, Olinger JM, Frank BH.
Pengujian stres fisik terhadap suspensi dan larutan
insulin. J Farmasi Sci. 1998;87(11):1459–65.
19. Asosiasi Pendidik Diabetes Amerika. Mengajarkan
teknik suntikan kepada penderita diabetes. Asosiasi
Pendidik Diabetes Amerika 2017.https://
www.diabeteseducator.org/docs/defa ult-source/
practice/practice-documents/practice-pa pers/
teaching-injection-technique-to-people-
withdiabetes.pdf?sfvrsn=0. Diakses 9 Jan 2018.
20. Hinson AM, Stack BC: Pengobatan berbasis bukti:
klasifikasi pendekatan dan referensi. Dalam:
Perawatan medis dan bedah penyakit paratiroid.
Diedit oleh Stack BC, Bodenner DL; 2017. hlm.11–13.
21. Institut Kedokteran (IOM). Pedoman praktik klinis yang
dapat kami percayai. Washington, DC: Pers Akademi
Nasional; 2011.
22. Heneghan C, Badenoch D. Perangkat pengobatan
berbasis bukti, edisi kedua. Malden: Blackwell
Publishing, Inc.; 2006.
23. Shafaat K, Hussain A, Hussain S, dkk. Gambaran umum:
penyimpanan produk farmasi. Ilmu Pengetahuan Farmasi J
Dunia. 2013;2(5):2499–515.
24. Ogle GD, Abdullah M, Mason D, Januszewski AS,
Besancon S. Penyimpanan insulin di iklim panas tanpa
pendinginan: kemanjuran pengurangan suhu pot
tanah liat dan teknik lainnya. Obat Diabetes.
2016;33(11):1544–53.
25. Corong MM. Mengatasi hambatan untuk memulai
terapi insulin. Klinik Diabetes. 2007;25(1):36–8.
26. Gulam AH, Otieno CFF, Omondi-Oyoo G. Prevalensi
resistensi insulin psikologis pada pasien diabetes tipe
2 di Rumah Sakit Nasional Kenyatta, Kenya. Ilmu
Kesehatan J. 2017;11:3.
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
27. Bin Rsheed A, Chenoweth I. Hambatan yang dihadapi
praktisi saat memulai terapi insulin di lingkungan
praktik umum dan bagaimana hambatan tersebut
dapat diatasi. Diabetes J Dunia. 2017;8(1):28–39.
https://doi.org/10.4239/wjd.v8.i1.28.
28. Edukasi Terapi Pasien. Melanjutkan Program
Pendidikan Bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan di
Bidang Pencegahan Penyakit Kronis. Laporan
Kelompok Kerja WHO. SIAPA; 1998.
29. Jansà M, Vidal M. Pendidikan terapeutik pada pasien
kronis: model diabetes. Nutrisi Endokrinol.
2015;62(2):53–5.
30. Allen NA, Zagarins SE, Feinberg RG, Welch G. Mengobati
resistensi insulin psikologis pada diabetes tipe 2. J Clin
Terjemahan Endokrinol. 2017;7:1–6.
31. Spollett G, Edelman SV, Mehner P, Walter C, Penfornis A.
Peningkatan teknik injeksi insulin: pemeriksaan
masalah terkini dan rekomendasi. Pendidikan
Diabetes. 2016;42(4):379–94.
32. Tandon N, Kalra S, Balhara YP, dkk. Forum untuk teknik
injeksi (FIT), India: rekomendasi India 2.0, untuk
praktik terbaik dalam teknik injeksi insulin, 2015.
Indian J Endocrinol Metab. 2015;19(3):317–31.
33. de Meijer PHEM, Lutterman JA, van Lier HJJ, van't Laar A.
Variabilitas penyerapan insulin yang disuntikkan
secara subkutan: pengaruh teknik injeksi dan
hubungannya dengan kerapuhan. Obat Diabetes.
1990;7(6):499–505.http://doi.org/10.1111/j.1464-
5491.1990.tb01431.x.
34. Asosiasi Diabetes Amerika. Perawatan diabetes di sekolah dan
tempat penitipan anak. Perawatan Diabetes. 2009;32
(Tambahan1):S68–72.https://doi.org/10.2337/dc09-S068.
35. Asosiasi Diabetes Amerika. Diabetes dan pekerjaan.
Perawatan Diabetes. 2011;34(Tambahan 1):S82–6.
https://doi.org/10.2337/dc11-S082.
36. Donner T. Insulin—farmakologi, rejimen terapeutik dan
prinsip terapi insulin intensif. [Diperbarui 2015 12
Oktober]. Dalam: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K,
dkk., editor. Endoteks [Internet]. Dartmouth Selatan
(MA): MDText.com, Inc.; 2000. Tersedia dari:https://
www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK278938/table/
insulin-pharmaco logy.factorcomm/. Diakses 23
Januari 2018.
37. Kansra UC, Terapi Sircar S. Insulin: poin praktis. J Ind
Acad Klinik Med. 2000;1(3):285–92.
38. Selam JL. Evolusi perangkat pengiriman insulin
diabetes. J Teknologi Sains Diabetes. 2010;4(3):505–13.
39. Ramadhan WH, Khreis NA, Kabbara WK. Kesederhanaan,
keamanan, dan penerimaan penggunaan pena insulin versus
365
perangkat botol/jarum suntik konvensional pada
pasien diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 di Lebanon.
Pasien Lebih Memilih Adher. 2015;9:517–28.https://
doi.org/10.2147/PPA.S78225.
40.Hirsch IB. Apakah ukuran penting? Pemikiran tentang jarum
pena insulin. Teknologi Diabetes Ada. 2012;14(12): 1081.
41. Aronson R, Gibney MA, Oza K, dkk. Jarum pena insulin:
efek teknologi jarum dinding ekstra tipis pada
preferensi, kepercayaan diri, dan penilaian pasien
lainnya. Klinik Ada. 2013;35(7):923–33.
42. Beckton Dickinson: Produk Keluar -BD- Beckton
Dickinson. https://www.bd.com/en-uk/products.
Diakses 20 Jan 2018.
43. Pearson TL. Aspek praktis perangkat pena insulin. J
Teknologi Sains Diabetes. 2010;4(3):522–31.
44. Asosiasi Diabetes Amerika. Administrasi Insulin.
Perawatan diabetes. 2003;26(tambahan 1):s121–4.
45. Organisasi Kesehatan Dunia. Pengelolaan limbah yang
aman dari kegiatan layanan kesehatan: ringkasan.
Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia; 2017. (WHO/
FWC/WSH/17.05). Lisensi: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
46. Koivisto VA, Felig P. Apakah persiapan kulit diperlukan
sebelum injeksi insulin? Lanset. 1978;8073(1): 1072–3.
47. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, dkk. Rekomendasi
pemberian insulin baru. Proc Mayo Clin.
2016;91(9):1231–55.
48. Memberikan suntikan insulin. Tersedia dihttps://
medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000660.
htm. Diakses 23 Januari 2018.
49. Cara menyuntikkan insulin. Tersedia dihttps://www.
diabetes.co.uk/insulin/how-to-inject-insulin.html.
Diakses 20 Jan 2018.
50. Birkebaek NH, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C,
Smedeganard J, Christiansen JS. Jarum 4 mm mengurangi
risiko suntikan intramuskular tanpa meningkatkan aliran
balik ke permukaan kulit pada anak-anak dan orang
dewasa penderita diabetes kurus. Perawatan Diabetes.
2008;31(9): e65–e65.https://doi.org/10.2337/dc2308-0977.
51. Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K. Ketebalan kulit dan
subkutan di tempat suntikan pada anak-anak
penderita diabetes: temuan USG dan rekomendasi
untuk memberikan suntikan. Diabetes Anak.
2012;13(7):525–33.
52. Nakal E, Smith MA, Baum JD. Pada usia berapa anak
penderita diabetes boleh menyuntik sendiri? Apakah J
Dis Anak. 1982;136(8):690–2.
366
53. Menyuntik insulin dan anak-anak. Tersedia dihttps://
www.diabetes.org.uk/guide-to-diabetes/your-
childand-diabetes/insulin-and-your-child. Diakses 20
Jan 2018.
54. Siminerio L, Kulkarni K, Meece J, dkk. Strategi terapi
suntikan insulin pada diabetes manajemen mandiri
pendarahan dan memar. Madison: Asosiasi Pendidik
Diabetes Amerika; 2011.
55. Kruger DF, LaRue S, Estepa P. Pengakuan dan langkah-
langkah untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan
akan nyeri dalam pengobatan diabetes suntik. Sindrom
Metab Diabetes Obes. 2015;16(8):49–56.
56. Schober E, Wagner G, Berger G, dkk. Prevalensi
kekurangan dan overdosis insulin yang disengaja
pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe 1.
Diabetes Anak. 2011;12(7):627–31.
57. Davis EM, Foral PA, Dull RB, Smith AN. Tinjauan terapi
insulin dan penggunaan pena pada pasien rawat inap.
Rumah Sakit Farmasi. 2013;48(5):396–405.https://
doi.org/10.1310/hpj4805-396.
58. Penggunaan insulin yang aman di layanan primer: audit
dasar kolaboratif pemberian insulin dan dokumentasi
oleh tim perawat komunitas. Layanan Farmasi
Spesialis Inggris Timur & Tenggara. Inggris Timur,
London, Pantai Tengah Selatan & Tenggara.
Diabetes Ada (2019) 10:341–366
59. Atun R, Davies JI, Gale EAM, Bärnighausen T, Beran
D, Kengne AP, Levitt NS, Mangugu FW, Nyirenda MJ,
Ogle GD dkk: Diabetes di Afrika sub-Sahara: dari
perawatan klinis hingga kebijakan kesehatan. Lancet
Diabetes Endokrinol. 2017.http://doi.org/10.1016/
S2213-8587(17)30181-X.
60. Peck R, Mghamba J, Vanobberghen F, Kavishe B,
Rugarabamu V, Smeeth L, Hayes R, Grosskurth H,
Kapiga S. Kesiapan fasilitas kesehatan Tanzania untuk
perawatan primer rawat jalan hipertensi dan diabetes:
survei cross-sectional. Kesehatan Lancet Glob.
2014;2(5):e285–92.
61. Katende D, Mutungi G, Baisley K, Biraro S, Ikoona
E, Peck R, Smeeth L, Hayes R, Munderi P, Grosskurth
H. Kesiapan layanan kesehatan Uganda untuk
pengelolaan pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis. Trop Med Int Kesehatan. 2015;20(10):1385–95.
62. Huffman MD, Rao KD, Pichon-Riviere A, Zhao D,
Harikrishnan S, Ramaiya K, Ajay VS, Goenka S, Calcagno JI,
Caporale JE dkk. Sebuah studi cross-sectional tentang
dampak mikroekonomi dari rawat inap penyakit
kardiovaskular di empat negara berpenghasilan rendah
dan menengah. PLoS Satu. 2011;6(6):e20821. http://
doi.org/10.21371/journal.pone.0020821.