LABORATORIUM

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Panca Bhakti Bandar Lampung

Jl. ZA. Pagar Alam No.12d, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandar Lampung, Lampung 35144

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN ALAT

Nama : Muhammad Maruly Tegar Prawira

NIM : 2128050 Program Studi : DIII Keperawatan
Kelas/Tingkat : III B Materi Perkuliahan : Keluarga
Mata Kuliah : Keperawatan Keluarga
Tanggal Penggunaan : 02/12/2023

PEMINJAMAN PENGEMBALIAN
NAMA BARANG (Jumlah) KELENGKAPAN KET

Alkohol swab (6)

Jarum kecil atau lanset (sesuai strip)
Strip uji glukosa darah (4)
Strip asam urat (4)
Alat pengukur glukosa (2)
Alat penahan lanset (4)
Handscoon (4pasang)

Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik
dan lengkap.

Mengetahui 30/11/2023 8:45:50

Petugas Laboratorium Yang Meminjam

(…………….………………….) (Muhammad Maruly Tegar

Prawira)