BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK INDUK BIDDOKKES POLDA KALTENG

FORMULIR MONITORING CARA MENYUNTIK YANG AMAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal :

NO VARIABEL DILAKUKAN
YA TIDAK KET
1 Apakah petugas menerapkan aseptic Teknik dan aspirasi untuk mencegah kontaminasi
alat-alat injeksi
2 Apakah petugas tidak menggunakan spuit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu
pasien walaupun jarum suntiknya diganti
3 Apakah petugas menggunakan semua alat suntik satu kali pakai untuk satu pasien dan
satu prosedur
4 Apakah petugas menggunakan cairan pelarut/flusing hanya untuk satu kali (NaCl,
Aquadest)
5 Apakah petugas menggunakan single dose untuk obat injeksi (bila memungkinkan)
6 Apakah petugas menggunakan alat steril jika harus menggunakan obat-obatan multidose
7 Apakah petugas tidak memberikan obat-obatan single dose kepada lebih dari satu pasien
atau mencampur obat-obatan sisa dari vial/ampul untuk pemberian berikutnya.
8 Apakah petugas menyimpan obat-obatan multidose sesuai dengan rekomendasi dari pihak
pabrik yang membuat
9 Apakah petugas tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari satu pasien