Tangerang, 13 Juli 2015

No : 129/Sub Komite Kredensial/VII/ 2015

Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Dokter Spesialis sebagai staf medis
Lamp : 1 berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Sotya Prasari, SpKK sebagai dokter spesialis Kulit dan Kelamin yang
mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis menjadi staf medis di
rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan rincian
kewenangan klinis dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjasama dengan sejawat

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Agung Budi Hartono, SpOG

Tangerang,15 Juli 2015

No : 129/KMF/VII/2015
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Dokter Spesialis

Kepada
Yth. Bapak Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredesial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter an. dr. Sotya Prasari, SpKK sebagai Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin, dapat diberikan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Kami usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terimkasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

dr. Agus Hermawan, SpOG

.
 SURAT KEPETUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No :129/Dir/SK/VII/2015

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
dr. Sotya Prasari, Sp.KK

Direktur Rumah Sakit Sari Asih

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an dr.Sotya Prasari, Sp.KK sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagai dokter spesialis kulit dan kelamin
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/1011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Surat Keputusan Nomor 07/SK/DIR/PTSA/II/2015 tentang Pemberlakuan
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (HSBL)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr.Sotya Prasari,Sp.KK sesuai rincian
Kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.Sotya Prasari,Sp.KK sebagai
Dokter Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi satu
Kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Tiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluanya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 27 Juli 2015
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman, Sp. A

Direktur
Lampiran Rekomendasi Komite Medis an. dr.Sotya Prasari, Sp.KK

Keterampilan Klinis yang disetujui

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Dermatitis 4
2 Infeksi Bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4
8 Tindakan minor surgency (elektrocauter) 4
9 Tumor Jinak pada kulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER:

Tingkat keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Komite Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. Agus Hermawan, SpOG

Ketua Komite Medis

Lampiran Surat Keputusan Direktur No. No :129/Dir/SK/VII/2015

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Sotya Prasari, Sp.KK
No Rincian Kewenangan Klinis
1 Dermatitis
2 Infeksi Bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual
8 Tindakan minor surgency (elektrocauter)
9 Tumor Jinak pada kulit
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A
Rekomendasi
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri