Tangerang,13 Juli 2015

No : 144/Sub Komite Kredensial/VII/ 2015

Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Dokter Spesialis sebagai staf medis
Lamp : 1 berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Ari Mulyani, Sp.A sebagai dokter spesialis anak yang mengajukan
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis menjadi staf medis di rumah sakit
setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelngkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan rincian kewenangan klinis
dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjsama dengan sejawat

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial

..............................................
dr Agung Budi H, SpOG
Tangerang,14 Juli 2015

No : 144/KMF/VII/2015
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Dokter Spesialis

Kepada
Yth. Bapak Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredesial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter an. dr. Ari Mulyani, Sp.A, sebagai dokter Spesialis Anak. Dapat diberikan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Kami usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terimkasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

.......................................
dr Agus Hermawan, SpOG

.
 SURAT KEPETUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No :144/Dir/SK/VII/2015

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
dr. Ari Mulyani, Sp.A

Direktur Rumah Sakit Sari Asih

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an dr. Ari Mulyani, Sp.A sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagai dokter spesialis anak.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/1011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Surat Keputusan Nomor 07/SK/DIR/PTSA/II/2015 tentang Pemberlakuan
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (HSBL)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Ari Mulyani,Sp.A sesuai rincian
Kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Ari Mulyani,Sp.A sebagai
Dokter Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi satu
Kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Tiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluanya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 15 Julil 2015
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman, Sp. A

Direktur
Lampiran Rekomendasi Komite Medis an. dr. Ari Mulyani, Sp. A

No Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis yang disetujui

1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4

2 Pengobatan Penyakit Ginjal – Hipertensi 3
3 Penyakit Pulmonoligi 4
4 Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler 3
6 Pengelolaan syok septik 3
7 Pengelolaan syok kardiogenik 3
8 Pengelolaan syok hipovolemik 4
9 Pengelolaan intolsikasi 3
10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4
11 Pengobatan dan perawatan endokrin 3
12 Penyakit hematologi dan onkologi 3
13 Pengelolaan pasien ICU 3
14 Pengelolaan Jantung Paru 4
15 Pengelolaan pasien perinatologi 4
16 Pengelolaan pasien NICU 3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER:

Tingkat keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Komite Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. Agus Hermawan, SpOG

Ketua Komite Medis

Lampiran Surat Keputusan Direktur No. No :144/Dir/SK/VII/2015

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Ari Mulyani, Sp.A
No Rincian Kewenangan Klinis
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi
2 Pengobatan Penyakit Ginjal – Hipertensi
3 Penyakit Pulmonoligi
4 Penyakit gastrohepatologi
5 Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler
6 Pengelolaan syok septik
7 Pengelolaan syok kardiogenik
8 Pengelolaan syok hipovolemik
9 Pengelolaan intolsikasi
10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi
11 Pengobatan dan perawatan endokrin
12 Penyakit hematologi dan onkologi
13 Pengelolaan pasien ICU
14 Pengelolaan Jantung Paru
15 Pengelolaan pasien perinatologi
16 Pengelolaan pasien NICU
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A
Rekomendasi
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara supervisor
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara mandiri
Mampu menangani secara supervisor