TUGAS MAKALAH STUDY CASE ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA CA

MAMMAE

Dosen Pengampu : Suryanto, S.Tr.Kes., S.Kep., Ners., M.Kes

Disusun Oleh :

1. Budi Satria 8. Lelisa Agustina (2213049)

2. M. Haidar Alief (2213015) 9. Guruh Asmara (2213073)

3. Andini Tiara (2213060) 10. Isagiri Natahayu (2213052)

4. Galang Gemilang (2213085) 11. Aisiyah Wahyu (2213078)

5. Alrisma Khairunnisa (2213042) 12. Lyra Amelia (2213100)

6. Nana Falerina (2213102) 13. Siti Rahamayanti (2213095)

7. Ekaning Agustia (2213091)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS. DR. SOEPRAOEN KESDAM
V/BRW MALANG
2023/2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya pada

kami para penulis. sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah study case asuhan

keperawatan anestesi pada CA mammae ini sesuai dengan waktu yang ditentukan. Tugas makalah

study case asuhan keperawatan anestesi pada CA mammae ini diajukan sebagai salah satu tugas di

semseter genap. Kami para penulis menyadari bahwa keberhasilan dan kelancaran tugas ini bukan

hanya karena kemampuan penulis tetapi banyak ditentukan oleh bantuan dari berbagai pihak, yang

telah dengan ikhlas membantu penulis demi terselesainya penulisan ini. Oleh karena itu pada

kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya

kepada Bapak Suryanto,S.kep., Ns., S.Tr.Kes., M.Kes sebagai dosen mata kuliah Asuhan

Keperawatan Anestesi yang dengan penuh kesungguhan telah membina, mengarahkan dan

membimbing kami dalam Semester Genap ini.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih banyak kekurangan dan kesalahan

karena keterbatasan, kemampuan dan pengetahuan yang kami miliki. Oleh karena itu, kami

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif untuk kesempurnaan penulisan yang akan

datang.

Akhir kata, semoga penulisan Tugas Makalah ini ini dapat bermanfaat bagi kami pada

khususnya dan pembaca pada umumnya.

 TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori
1. Pengertian Kanker Payudara
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh adanya suatu
perkembangan sel kanker pada payudara atau adanya pertumbuhan jaringan yang
tidak terkontrol pada payudara (Liabalingka, 2020). Kanker payudara umumnya
terjadi pada wanita, tetapi tidak menutup kemungkinan laki– laki juga dapat terkena
kanker payudara akan tetapi kasusnya hanya 1 : 1000 dibandingkan dengan wanita.
Kanker payudara termasuk salah satu penyakit yang dapat menyebabkan kematian
terbesar pada seseorang wanita (Nina et all., 2017).
2. Penyebab Kanker Payudara
Penyebab Kanker payudara menurut Nna et all(2017) yaitu:
a. Faktor Genetik, jika mempunyai keluarga yang menderita kanker payudara.
b. Faktor usia, penyakit kanker payudara meningkat pada usia remaja ke atas.
c. Pola hidup tidak sehat, seringnya mengkonsumsi junkfood dan jarang
olahraga.
d. Menggunakan obat–obatan, seperti: hormon replacement therapy (HRT) yang
dapat menyebabkan peningkatan resiko terkena penyakit kanker payudara
e. Faktor lain yang diduga menjadi salah satu penyebab kanker payudara ialah
tidak menikah, menikah tapi tidak punya anak, melahirkan anak pertama
setelah usia 35 tahun, tidak pernah menyusui anak.
f. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa penyakit kanker payudara
meningkat pada orang yang sering menghadapi kondisi stress, dan pada
wanita yang menstruasi pertamakali terjadi pada saat usia dibawah 11 tahun
(Liabalingka, 2020 ).
g. Perokok pasif, Orang yang tidak merokok akan tetapi ia mnghirup asap rokok
yang dikeluarkan oleh orang perokok dan ini biasanya disebut perokok pasif
dan ini lebih beresiko terkena kanker payudara dibandingkan dengan perokok
aktif. Menurut ahli dari California Environtment Protection Agency perokok
paif memiliki hubungan yang sangat erat dengan resiko terkena penyakit
kanker payudara, oleh karena itu jangan menjadi perokok pasif dan jangan
menjadi perokok aktif, hindarilah orang – orang yang merokok disekitar anda
agar anda tidak menjadi perokok pasif karena akan beresiko terkena penyakit
kanker payudara (Nina et all., 2017).
3. Manifestasi klinis
Pasien kanker payudara biasanya datang dengan keluhan adanya benjolan atau
massa di payudaranya, terasa sakit, dan adanya cairran yang keluar dari puting susu,
tanpak adanya kelainan pada kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, kulit keriput
seperti kulit jeruk), terjadi pembesaran kelenjar getah bening. Dalam anamnesis juga
ditanyakan adanya faktor – faktor resiko pada pasien, dan pengaruh siklus haid
terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan pengaruh dari
hormon estrogen dan progresteron, sebaiknya pemeriksaan pada payudara dilakukan
kurang lebih 1 minggu setelah haid dan dihitung dari hari pertama saat menstruasi
terjadi (Olfah, 2017).
4. Komplikasi
Kebnyakan komplikasi timbul akibat operasi, radiasi dan kemoterapi, atau
penggunaan obat tamoxifen, yang efek dalam pencegahan agar kanker pada payudara
tidak kembali lagi, tetapi semua itu dapat meningkatkan resiko wanita mengalami
kanker endometrium (rahim) dan penyakit trombo embolik. komplikasi – komplikasi
tersebut yaitu:
a. Terbatasnya pergerakan bahu
b. Inflamasi (peradangan) jaringan ikat pada lengan yang terlibat
c. Penumpukan cairan pada payudara, pembengkakan dilengan
d. Perubahan warna pada kulit akibat radiasi atau timbulnya bercak merah htam
e. Peradangan paru akibat radiasi
f. Kematian sel lemak dibawah jaringan payudara
g. Kanker tumbuh kembali (recurrence)
h. Kanker paru – paru, hati, tulang, otak dan kulit (Ranggiasanka, 2010).
5. Penatalaksanaan
Olfah et all (2017) menjelaskan kanker payudara yang masih bisa diobati dengan
cara dioprasi yaitu stadium IIIA. Sedangkan, terapi pada stadium IIIB dan IV tidak
lagi dengan mastektomi, melainkan pengobatan dengan paliatif. Ada beberapa
pengobatan pada kanker payudara tetapi tergantung pada stadium klinik penyakit
kanker payudara tersebut:
a. Pembedahan / operasi
Dilakukan pada kanker payudara yang ditemukan adanya benjolan lebih dini
pada payudara, maka semakin dini kanker payudara ditemukan maka
semakin besar kemungkinan untuk sembuh setelah menjalani operasi. Jenis
operasi yang dilakukan untuk mengobati kanker payudara yaitu mastektomi
dan pengangkatan kelenjar getah bening (KGB).
 b. Radiasi / penyinaran
Radiasi adalah proses penyinaran yang dilakukan pada daerah yang terkena
kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma tindakan ini bertujuan
untuk membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara.
c. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan tindakan kanker payudaraa dengan cara pemberian
obat – obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul melalui infus, ini
bertujuan untuk membunuh sel kanker yang ada di seluruh tubuh bukan
hanya dibagian payudara saja.
6. Pencegahan kanker payudara
Pencegahan kanker payudara Olfah et all (2017). Beberapa hal yang bisa
mengurangi risiko kanker payudara adalah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)
Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan suatu tindakan yang
dilakukan secara mandiri guna membantu mengecek kondisi payudara pada
seseorang apakah terdapat benjolan ataupun perubahan lainnya yang dapat
menjadi tanda terjadinya tumor atau kanker payudara.
b. Aktivitas Fisik
Berbagai penelitian telah membuktikan bahwa aktivitas fisik dapat
menurunkan resiko kanker payudara. Terutama yang rajin berolahraga secara
rutin akan mengalami penundaan menarche (menstruasi pertama- kali)
sedangkan perempuan yang berusia kurang dari 40 tahun dan aktivitas fisik
dibandingkan dengan perempuan yang tidak melakukan aktivitas rutin akan
mnurunkan resiko terkena penyakit kanker payudara. Aktivitas fisik yang
dianjurkan yang dapat menurunkan resiko kanker payudara yaitu latihan fisik
intensitas sedang, sebanyak 5x/minggu dengan durasi masing masing 30
menit.
c. Berat badan
Selama masa awal menuju kedewasaan (remaja) berat badan yang berlebih
dikaitkan dengan resiko rendah kanker payudara pada saat seseorang tersebut
menopause nantinya. Dan sebaliknya, penambahan berat badan yang terjadi
pada saat setelah usia 18 tahun ada hubungannya dengan peningkatan resiko
terjadi kanker payudara pada saat menopause kelak. Berat badan yang
berlebih atau obesitas setelah menopause meningkatkan resiko kanker
payudara karena terjadi peningkatan hormon reproduksi yaitu estrogen pada
jaringan lemak
d. Cukupi kebutuhan vitamin D
 Vitamin D bermanfaat sebagai anti kanker terus bermunculan. Seseorang
yang kekurangan vitamin D maka kanker payudara lebih cepat menyebar
dibandingkan dengan mereka yang cukup akan vitamin D dalam tubuhnya.
e. Batasi alkohol
Data terbaru dari National Cancer Institute menunjuk- kan perempuan yang
minum satu atau dua gelas alkohol setiap harinya memiliki resiko kanker
payudara sebanyak 32% lebih besar.

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis kanker payudara sering kali dimulai dengan pemeriksaan dan diskusi tentang gejala Anda.
Tes pencitraan dapat melihat jaringan payudara untuk mencari sesuatu yang tidak biasa. Untuk
memastikan apakah ada kanker atau tidak, sampel jaringan diambil dari payudara untuk diuji.

Pemeriksaan payudara

Selama pemeriksaan payudara klinis, dokter spesialis akan memeriksa payudara pasien untuk
mengecek kondisi dan bentuk payudara pasien. Ini mungkin termasuk perubahan pada kulit atau
puting.dan juga meraba sepanjang tulang selangka dan sekitar ketiak untuk mencari adanya benjolan.

❖ mammogram

Mammogram adalah rontgen jaringan payudara. Mammogram biasanya digunakan untuk menyaring
kanker payudara. Jika pemeriksaan mammogram menemukan sesuatu yang mengkhawatirkan, Anda
mungkin akan menjalani mammogram lain untuk melihat area tersebut lebih dekat. Mammogram
yang lebih rinci ini disebut mammogram diagnostik. Ini sering digunakan untuk melihat dari dekat
kedua payudara.

❖ USG payudara

USG menggunakan gelombang suara untuk membuat gambar struktur di dalam tubuh. USG payudara
dapat memberikan informasi lebih lanjut kepada tim kesehatan Anda tentang benjolan payudara.
Misalnya, USG mungkin menunjukkan apakah benjolan tersebut merupakan massa padat atau kista
berisi cairan. Tim layanan kesehatan menggunakan informasi ini untuk memutuskan tes apa yang
mungkin Anda perlukan selanjutnya.

❖ MRI payudara

Mesin MRI menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk membuat gambar bagian dalam
tubuh. MRI payudara dapat menghasilkan gambaran payudara yang lebih detail. Terkadang metode
ini digunakan untuk melihat secara dekat area kanker lain di payudara yang terkena. Ini juga mungkin
digunakan untuk mencari kanker di payudara lainnya. Sebelum MRI payudara , Anda biasanya
menerima suntikan pewarna. Pewarna membantu jaringan terlihat lebih baik pada gambar.

❖ Menghapus sampel sel payudara untuk pengujian

Biopsi adalah prosedur pengambilan sampel jaringan untuk diuji di laboratorium. Untuk mendapatkan
sampelnya, seorang profesional kesehatan memasukkan jarum melalui kulit dan ke dalam jaringan
payudara. Profesional kesehatan memandu jarum menggunakan gambar yang dibuat dengan sinar-X,
USG, atau jenis pencitraan lainnya. Setelah jarum mencapai tempat yang tepat, ahli kesehatan
menggunakan jarum tersebut untuk mengeluarkan jaringan dari payudara. Seringkali, penanda
ditempatkan di tempat pengambilan sampel jaringan. Penanda logam kecil akan muncul pada tes
pencitraan. Penanda ini membantu tim layanan kesehatan Anda memantau area yang menjadi
perhatian.

❖ Menguji sel di laboratorium

Sampel jaringan dari biopsi dibawa ke laboratorium untuk diuji. Tes dapat menunjukkan apakah sel
dalam sampel bersifat kanker. Tes lain memberikan informasi tentang jenis kanker dan seberapa cepat
pertumbuhannya. Tes khusus memberikan rincian lebih lanjut tentang sel kanker. Misalnya, tes
mungkin mencari reseptor hormon di permukaan sel. Tim layanan kesehatan Anda menggunakan
hasil tes ini untuk membuat rencana perawatan.

❖ Stadium kanker payudara

Setelah tim layanan kesehatan mendiagnosis kanker payudara, mungkin menjalani tes lain untuk
mengetahui sejauh mana kanker tersebut. Ini disebut stadium kanker. Tim layanan kesehatan
menggunakan stadium kanker untuk memahami prognosis. Informasi lengkap mengenai stadium
kanker mungkin tidak tersedia sampai menjalani operasi kanker payudara. Tes dan prosedur yang
digunakan untuk menentukan stadium kanker payudara mungkin termasuk:
 1. Tes darah, seperti hitung darah lengkap dan tes untuk menunjukkan seberapa baik kerja ginjal
dan hati.
2. Pemindai tulang.
3. CT scan.
4. MRI .
5. Pemindaian tomografi emisi positron, juga disebut pemindaian PET .

Stadium kanker payudara berkisar antara 0 hingga 4. Angka yang lebih rendah berarti kanker tersebut
kurang berkembang dan lebih besar kemungkinannya untuk disembuhkan. Kanker payudara stadium
0 adalah kanker yang terdapat di dalam saluran payudara. Belum pecah menyerang jaringan payudara.
Ketika kanker tumbuh ke dalam jaringan payudara dan semakin parah, stadiumnya pun semakin
tinggi. Kanker payudara stadium 4 berarti kanker telah menyebar ke bagian tubuh lain.

Penatalaksanaan Kanker Payudara

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang harus didahului dengan diagnosa yang lengkap dan
akurat ( termasuk penetapan stadium ). Berikut adalah beberapa cara pengobatan kanker payudara :
A. Pembedahan Ada beberapa jenis pembedahan yang dilakukan untuk pengobatan kanker payudara
yaitu :
1. Mastektomi
Mastektomi adalah sebuah tindakan operasi yang meliputi pengangkatan seluruh jaringan payudara
dengan tujuan menangani atau mencegah terjadinya kanker payudara. Ada beberapa jenis
mastektomi yaitu:
- Mastektomi Radial Modifikasi (MRM) adalah sebuah tindakan pengangkatan tumor payudara dan
seluruh payudara termasuk kompleks seperti silicon.
- Mastektomi Simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks puting-areolar, tanpa
diseksi kelenjar getah bening aksila.
- Mastektomi Subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara dengan preservasi kulit dan
kompleks puting-areola dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
- Mastektomi Radial adalah tindakan pengangkatan payudara kompleks puting areola, otot pektoralis
mayor dan minor, serta kelenjar getah bening level I,II,III secara on bloc.
- Mastektomi dengan teknik onkoplasti adalah sebuah rekinstruksi bedah yang dipertimbangkan
pada instusi yang mampu ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekrostruksi payudara tanpa
meninggalkan prinsip bedah onkologi.

2. Terapi sistematik yaitu meliputi :

 - Kemoterapi yaitu dapat berupa obat tunggal atau gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi.
Kemoterapi biasanya diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6-8 siklus agar mendapatkan
efek yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima.
- Terapi hormonal yaitu terapi yang diberikan pada kasus-kasus hormonal positif. Terapi hormonal
pada kanker payudara diberikan pada stadium 1 sampai stadium IV. - Terapi Target yaitu terapi
yang hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B dan hanya diberikan pada kasus-kasus dengan
pemeriksaan IHK yang Her2 positif. - Terapi Radiasi yaitu pendefinisian target radiasi untuk
radioterapi 2 dimensi menggunakan prinsip penanda tulang dan batas-batas anatomi.

3. Radioterapi
Radioterapi merupakan sebuah salah satu modalitas yang penting dalam tatalaksana kanker payudara
dapat diberikan sebagai terapi kuratif adjuvant dan paliatif.
Daftar pustaka
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGGUAN ...................... DI RUANG .....................RS...................

PADA TANGGAL…………………………

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Anamnesis

a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Status perkawinan` :

Golongan darah :

Alamat :

No. CM :

Diagnosa medis :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:

Jaminan :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :
Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Hubungan dg Klien :

Alamat :

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Nyeri pada benjolan payudara sebelah kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan payudara sebelah kanan, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk, payudara dirasakan bertambah nyeri saat dipegang, benjolan pada payudara
sebelah kanan sudah dirasakan selama 10 bulan .

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak

normal, asma, anemia, pingsan, mengorok )

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan

tidak normal, asma)

5) Riwayat Kesehatan

- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak

Jika ya, menderita penyakit apa?

- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: - jenis : -

Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: - jenis : -

Komplikasi:

- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak

jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak

 - Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:2
Jumlah anak :2 Menstruasi
terakhir : Menyusui: ya/tidak

6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:

- Obat yang pernah dikonsumsi: asam mefenamat

- Obat yang sedang dikonsumsi:anthracyclines

7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :

8) Kebiasaan :

-Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :

-Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :

-Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

-Olahraga rutin :ya/tidak , jika ya,jumlah :

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi :

Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :

2) Air / Cairan dan elektrolit Sebelum Sakit

- Frekuensi : 2 liter
- Jenis : Natrium
- Cara : -
- Minum Terakhir : 10.00 WIB
- Keluhan : -
- Lainnya : -
Saat Ini
- Frekuensi : 2,5 liter
- Jenis : Natrium
- Cara : -
- Minum Terakhir : 19.00 WIB
- Keluhan : -
- Lainnya : -

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 2.000 kkal
- Jenis : Protein
- Porsi : Normal
- Diet khusus : Tidak
- Makanan yang disukai :
Ayam Goreng
- Napsu makan : Normal
- Puasa terakhir : -
- Keluhan : -
- Lainnya : -
Saat ini
- Frekuensi : 2.500 kkal
- Jenis : Protein
- Porsi : Normal
- Diet khusus : Tidak
- Makanan yang disukai : Ayam Goreng
- Napsu makan : Normal
- Puasa terakhir : 12.00 – 18.00 WIB
- Keluhan : -
- Lainnya : -

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4 hari sekali
- Konsistensi : Normal
- Warna : Kecoklatan
- Bau : Normal
- Cara (spontan/dg alat) : -
- Keluhan : -
- Lainnya : -
 Saat ini
- Frekuensi : 4 hari sekali
- Konsistensi : Normal
- Warna : Kecoklatan
- Bau : Normal
- Cara (spontan/dg alat) : -
- Keluhan : -
- Lainnya : -
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 5 kali sehari
- Konsistensi : Normal
- Warna : Kuning tua
- Bau : Normal
- Cara (spontan/dg alat) : -
- Keluhan : -
- Lainnya : -
Saat ini
- Frekuensi : 4 kali sehari
- Konsistensi : Normal
- Warna : Kning tua
- Bau : Normal
- Cara (spontan/dg alat) : Terpasang kateter
- Keluhan : -
- Lainnya : -

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
c) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit

- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak

- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 2jam Saat sakit

- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak

- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam siang 1 jam

6) Interaksi sosial

- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: baik

7) Pemeliharaan Kesehatan

- Rasa Aman : baik

- Rasa Nyaman : baik

- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : baik

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai
dengan potensinya.:

- Konsumsi vitamin : iya

- Imunisasi : iya

- Olahraga : tidak

- Upaya keharmonisan keluarga : baik

- Stres dan adaptasi : tidak

2. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Kesadaran : komposmetis

GCS : verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4

Penampilan : tampak sakit sedang

Tanda-tanda Vital : Nadi = 88 x/menit, Suhu =36.5 0 C, TD = 130/70 mmHg,

RR = 22 x/menit, Skala nyeri:4

BB: 80Kg, TB: 160 cm, BMI: 29.2

Therapi Saat Ini : Inj. Ketorolac 30mg, Prifilaksis Anbacim 2 gram

2) Pemeriksaan Kepala

• Inspeksi :Bentuk kepala ( bulat ), kesimetrisan (+ ), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ),

darah ( -), trepanasi ( - ).

Lainnya: -

• Palpasi : tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan

3) Pemeriksaan Wajah :

• Inspeksi :Ekspresi wajah (meringis), dagu kecil (-), Edema (-), kelumpuhan otot-otot
fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)

Lainnya:

4) Pemeriksaan Mata

• Inspeksi :

- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

- Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )

- Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / -),

benjolan ( + / - )

- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)

- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna kekuningan

- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )

- Kornea : warna coklat

- Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )

- Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

- Penggunaan kontak lensa: ya/tidak

- Penggunaan kaca mata: ya/tidak

- Lainnya : tidak ada gangguan bentuk dan fungsi pengelihatan mulai berkurang serta
ada perubahan menjadi kekuningan

• Palpasi

- Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan

- Lainnya: -
5) Pemeriksaan Telinga

• Inspeksi dan palpasi

- Amati bagian telinga luar : bentuk normal

- Lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (+/-).

- perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

- Tes kepekaan telinga : normal

- Lainnya: -

6) Pemeriksaan Hidung

• Inspeksi dan palpasi

- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkakan atau tidak )

- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),

pembesaran/polip ( + / - )

- Pernafasan cuping hidung ( + / - ).

- Lainnya : -

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

• Inspeksi dan Palpasi

- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna

bibir merah muda sedikit kehitaman di bagian luar bibir, lesi ( + / - ), bibir pecah (+ / - ).

- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), gigi palsu
( + / - ), gigi goyang ( + / - ), gigi maju ( + / - ).

- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + / - )

- Lidah : Warna lidah : merah muda sedikit keputihan, Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ),

Ukuran normal

- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : sedikit bau mulut uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )

- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

- Mallampati : I, II, III, IV

- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

- Lainnya: -
8) Pemeriksaan Leher

• Inspeksi dan amati dan rasakan :

- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (+ /-), perubahan
warna ( + / - ), massa ( + / - )

- Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

- Vena jugularis : pembesaran ( + / - )

- Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)

- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi :(+/-) , fleksi : ( + / - ),

menggunakan collar : ( + / - )

- Leher pendek: ya/tidak

- - Lainnya:………………

• Palpasi

- Kelenjar tiroid: ukuran…….., intensitas……….

- Vena jugularis : tekanan : …….

- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - )

- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ), fleksi : ( + / - ),

menggunakan collar : ( + / - )

- Lainnya:………………

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

• Inspeksi

- Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

- Kulit payudara : warna ..........kemerahan........., lesi ( + / - )

- Areola : perubahan warna (+ / - )

- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

- Lainnya:………………
• Palpasi

- Nyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )

- Lainnya…………….

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru

• Inspeksi

- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/ Simetris/
Asimetris), keadaan kulit ..........................

- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),

Sternomastoid ( + / - )

- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)

- Batuk (+/- ), jelaskan..................

- Lainnya:………………

• Palpasi

- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................

- Lainnya:………………

• Perkusi

- Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )

- Lainnya:………………

• Auskultasi

- Suara nafas

• Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,

• Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )

• Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )

- Suara Ucapan
• Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

- Suara tambahan

• Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )

- Lainnya……………………………..