LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN DENGAN CA MAMMAE

DI RUANG CAMAR RSUD Dr SOEDARSO PONTIANAK

DISUSUN OLEH :

PUSPITA AULIANA

221133066

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN CA

MAMMAE DI RUANG CAMAR
RSUD Dr SOEDARSO PONTIANAK

Telah di persiapkan dan disusun oleh :

Mahasiswa

Puspita Auliana
221133066

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik (Clinical Teacher) dan

Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).

Telah disetujui pada

Hari : Senin
Tanggal : 17 Oktober 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Azhari Baedlawi, M. Kep Noveriansyah Akbar, S. Kep., Ners

NIP. 1991212052022031004 NIP. 199311132020121012
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal
dari epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017)
Ca Mamae biasanya terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan, sebelum
gejala berkembang, atau setelah wanita memperhatikan benjolan. Sebagian besar
massa terlihat saat terjadi benjolan di payudara dimana awalnya bersifat jinak dan
terus berkembang dan menyebar sehingga tidak terkendali. Analisi mikroskopis
payudara diperlukan untuk diagnosis definitis dan untuk mengetahui tingkat
penyebaran (in situ atau invasif) dan ciri jenis penyakitnya. Analisis mikroskopis
jaringan didapat melalui biopsi jarum atau bedah. Biopsi didasarkan pada klinis
pasien individu faktor, ketersediaan perangkat biopsi, dan sumber daya tertentu
(American Cancer Soxiety, 2015).
Kanker payudara terjadi karena terganggunya system pertumbuhan di dalam
jaringan payudara. Carcinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel
normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak
dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. (Nurarif & Kusuma, 2015)

2. Etiologi
Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara, sebaliknya
serangkaian faktor genetik, hormonal dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat
menunjang terjadinya kanker ini. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh
dari satu sel menjadi massa. Hormone steroid yang dihasilkan oleh ovarium juga
berperan dalam pembentukan kanker payudara (estradiol dan progesterone mengalami
perubahan dalam lingkungan seluler). (Nurarif & Kusuma, 2015).
Faktor-faktor risiko timbulnya Ca Mammae menurut Brunner & Sudarth, 2015 :
a. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Risiko mengalami kanker payudara
sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun.
b. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari
wanita dengan kanker payudara. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena
kanker sebelum berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker
payudara terjadi pada dua orang saudara langsung.
c. Menarke dini. Risiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami
menstruasi sebelum usia 12 tahun.
d. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang
mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai risiko dua kali lipat
untuk mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak
pertama mereka pada usia 20 tahun.
e. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan risiko
untuk mengalami kanker payudara. Dalam perbandingan, wanita yang telah
menjalani ooferoktomi bilateral sebelum usia 35 tahun mempunyai risiko
sepertiganya.
f. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara
disertai perubahan epitel proliferative mempunyai risiko dua kali lipat untuk
mengalami kanker payudara, wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai risiko
empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini.
g. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30
tahun berisiko hampir dua kali lipat.
h. Obesitas-risiko terendah diantara wanita pascamenopause. Bagaimanapun, wanita
gemuk yang didiaganosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi
yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat.
i. Kontrasepsi oral. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk
mengalami kanker payudara. Bagaimanapun, risiko tinggi ini menurun dengan
cepat setelah penghentian medikasi.
j. Terapi penggantian hormone. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan
estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10
sampai 15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. Sementara penambahan
progesterone terhadap penggantian estrogen meningkatkan insidens kanker
endometrium, hal ini tidak menurunkan kanker payudara.
k. Minum alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang
mengonsumsi bahkan dengan hanya sekali minum dalam sehari. Di Negara dimana
minuman anggur dikonsumsi secara teratur misal Prancis dan Itali, angkanya
sedikit lebih tinggi. Beberapa temuan riset menunjukkan bahwa wanita muda yang
minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun
terakhirnya.
Beberapa factor risiko seperti usia dan ras, tidak dapat diganggu gugat. Namun,
beberapa risiko dapat dimodifikasi khususnya yang berkaitan dengan lingkungan dan
perilaku. Seperti kebiasaan merokok, minum alkohol dan pengaturan pola makan.
 Risiko seorang wanita menderita kanker payudara dapat berubah seiring dengan
waktu. (Astrid Savitri, dkk.,2015).
3. Patofisiologi
Sel abnormal membentuk klon dan mulai berproliferasi secara abnormal,
mengabaikan sinyal yang mengatur pertumbuhan dalam lingkungan sel tersebut.
Kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri invasif, dan terjadi
perubahan pada jaringan sekitarnya. Sel-sel tersebut menginfiltrasi jaringan sekitar
dan memperoleh akses ke limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melalui pembuluh
darah tersebut sel-sel dapat terbawa ke area lain dalam tubuh untuk membentuk
metastase (penyebaran kanker) pada bagian tubuh yang lain. Neoplasma adalah suatu
proses pertumbuhan sel yang tidak terkontrol yang tidak mengikuti tuntutan
fisiologik, yang dapat disebut benigna atau maligna. Pertumbuhan sel yang tidak
terkontrol dapat disebabkan oleh berbagai faktor, faktor-faktor yang dapat
menyebabkan kanker biasanya disebut dengan karsinogenesis. Transformasi maligna
diduga mempunyai sedikitnya tiga tahapan proses seluler, diantaranya yaitu inisiasi
dimana inisiator atau karsinogen melepaskan mekanisme enzimatik normal dan
menyebabkan perubahan dalam struktur genetic asam deoksiribonukleat seluler
(DNA), promosi dimana terjadi pemajanan berulang terhadap agens yang
mempromosikan dan menyebabkan eskpresi informal abnormal atau genetik mutan
bahkan setelah periode laten yang lama, progresi dimana sel-sel yang telah
mengalami perubahan bentuk selama insiasi dan promosi mulai menginvasi jaringan
yang berdekatan dan bermetastase menunjukkan perilaku maligna.
4. Tanda dan Gejala
Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip
pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips, adanya
keluaran dari puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain
nyeri tulang, berat badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase (Nurarif &
Kusuma, 2015) Adapun tanda dan gejala kanker payudara :
a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit
b. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus) atau puting
mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)
c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk
(peaud’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)
 d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit)
e. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.
g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
h. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-awalnya
tidak terasa sakit.
i. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara
j. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.
5. Komplikasi
a. Gangguan Neurovaskuler
b. Metastasis (otak, paru, hati, tulang tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang)
c. Fraktur patologi
d. Fibrosis payudara
e. Hingga kematian (Nurarif & Kusuma, 2018).
6. Pathway
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :
a. Laboratorium meliputi
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5) Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada
penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau
cairan yang keluar dari ekskoriasi
b. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini.
Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak
teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa
menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar
kurang tampak.
c. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae
ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-
kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
d. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan
suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
e. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-
pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar
sisi tumor.
f. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan
cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan
berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.
g. CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
 h. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada speredaran darah
dengan sendimental dan sentrifugis darah.
8. Penatalaksanaan Medik
a. Pembedahan
1) Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis
mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis
minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.
2) Mastektomi total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis
mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak
diangkat.
3) Lumpektomi/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat.
Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada
di sekitar tumor tersebut.
4) Wide excision / mastektomi parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal, Pengangkatan dan
payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
b. Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping:kerusakan kulit di sekitarnya,
kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang
tenggorokan.
c. Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek
samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah
terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase.
Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan
therapi endokrin lainnya.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama, umur (usia lebih dari 50 tahun beresiko terkena Ca mamae), jenis kelamin
(jenis kelamin perempuan sangat beresiko terkena Ca mammae dibandingkan
dengan laki-laki), agama, pendidikan, alamat, No. RM, pekerjaan, status
perkawinan (wanita yang belum menikah memiliki resiko untuk terkena Ca
Mamae) tanggal MRS, tanggal pengkajian, dan sumber informasi.
b. Keluhan Utama
Nyeri, benjolan pada payudara
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan
klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan
frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
2) Rambut
Biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
3) Mata
 Biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan

4) Telinga
Normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak
ada gangguan fungsi pendengaran
5) Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan
6) Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
7) Dada
Adanya kelainan kulit berupa peau d’orange serta tanda-tanda radang
8) Hepar
Biasanya tidak ada pembesaran hepar
9) Ekstremitas
Biasanya ektremitas lemah
g. Pengkajian Pola Fungsional
1) Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa
2) Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan
terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan
mengandung MSG.
3) Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
4) Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri
5) Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan
ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik
6) Istirahat dan Tidur
 Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.

7) Persepsi dan Konsep Diri

Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat
operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya
sebagai wanita normal.
8) Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi sosial.
9) Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
10) Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan,denial dan
keputusasaan.
11) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada.
2. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Faktor predisposisi dan Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri resiko tinggi hiperplasia
pada sekitar payudara pada sel mammae
sebelah kiri menjalar ke
aksila kiri. Mengubah DNA
DO :
 Klien nampak Mengganggu perbaikan
meringis biologis sel-sel normal
 Nampak benjolan
pada payudara kiri Merangsang poliferasi sel
 Terdapat nodul-nodul epitel normal
yang bernanah
 Skala nyeri 3 dari 5 Malignansi sel payudara
indikator
 TTV Terdapat nodul-nodul
TD: 90/70 pada payudara
N : 88x/menit
R : 24x/menit Mendesak sel syaraf
S: 36,3o C
Hypotalamus

Korteks serebri

Nyeri dipersepsikan
2 DS : Faktor predisposisi dan Resiko deficit
 Klien mengeluh resiko tinggi hiperplasia nutrisi
nafsu makan pada sel mammae
menurun
  Klien mengeluh mual Mendesak jaringan
muntah sekitar
 Klien mengeluh
lemah. Mensuplai nutrisi ke
DO : jaringan Ca
 Setengah porsi
makan tidak Suplai nutrisi ke jaringan
dihabiskan lain berkurang
 Klien nampak lemah.
 Nampak terpasang ATP berkurang
cairan infus Asering
20 tetes/menit Anoreksia
 Hb 9,0 gr %.
Berat badan menurun

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

3 DS : Faktor predisposisi dan Defisit pengetahuan

Klien sering resiko tinggi hiperplasia
menanyakan tentang pada sel mammae
penyakitnya.
DO : Mendesak jaringan
Ekspresi wajah sekitar
murung/bingung.
Menekan jaringan
mammae

Peningkatan konsistensi
mammae

Ukuran mammae
 abnormal

Sering bertanya tentang

penyakitnya

Kurangnya informasi

Kurang pengetahuan

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan (D.0077)
2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia (D.0019)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi (D.0111)
4. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan
berhubungan
selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
dengan spasme diharapkan nyeri akut karakteristik,
teratasi dengan kriteria durasi frekuensi,
otot dan jaringan
hasil: kualitas dan
1. Kemampuan intensitas nyeri
menuntaskan 2. Identifikasi skala
aktivitas meningkat nyeri
2. Keluhan nyeri 3. Identifikasi
menurun respons nyeri
3. Meringis menurun nonverbal
4. Gelisah menurun 4. Identifikasi faktor
5. Kesulitan tidur yang memperberat
menurun dan memperingan
nyeri
5. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
6. Berikan anaIgetik
untuk mengurangi
nyeri
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan keperawatan
nutrisi
selama 3x24 jam 1. Identifikasi status
berhubungan diharapkan resiko nutrisi
defisit nutrisi teratasi 2. Identifikasi alergi
dengan anoreksia
dengan dan intoleransi
kriteria hasil: makanan
1. Porsi makanan yang 3. Identifikasi
di habiskan makanan yang di
meningkat sukai
2. Berat badan atau 4. Monitor asupan
IMT meningkat makanan
3. Nafsu makan 5. Monitor berat
meningkat badan
4. Perasaan cepat 6. Berikan makanan
kenyang menurun tinggi kalori dan
tinggi protein
7. Ajarkan diet yang
diprogramkan
8. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
9. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien.

3 Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

pengetahuan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam pasien 1. Identifikasi
berhubungan
menunjukkan kesiapan dan
dengan kurangnya pengetahuan tentang kemampuan
informasi proses penyakit dengan menerima
kriteria hasil: informasi
1. Perilaku sesuai 2. Identifikasi faktor-
anjuran meningkat faktor yang dapat
2. Kemampuan meningkatkan dan
menjelaskan menurunkan
pengetahuan tentang motivasi perilaku
suatu topik meningkat hidup bersih dan
3. Perilaku sesuai sehat
dengan pengetahuan 3. Sediakan materi
meningkat dan media
4. Pertanyaan tentang pendidikan
 masalah yang kesehatan
dihadapi menurun 4. Jadwalkan
5. Persepsi yang keliru pendidikan
terhadap masalah kesehatan sesuai
menurun kesepakatan
6. Verbalisasi minat 5. Berikan
dalam belajar kesempatan untuk
meningkat bertanya
6. Menjelaskan
faktor resiko yang
dapat
mempengaruhi
kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Soxiety, 2015, Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016. Atlanta:
American Cancer Society, Inc

Amin Huda dkk (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis &
NANDA NIC – NOC. Jakarta: Mediaction

Brunner & Sudarth, 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Fayzun, F. Muna, A, Y, D. A. R. Novitasari, E. & Baihaqi, I. (2018). Kanker payudara.

Kemenkes RI, (2017). Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI

Nurarif, A. H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic-noc (Edisi Revisi). Yogyakarta: Mediaction

Nurarif & Kusuma. (2018). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa
Nanda, NIC NOC dalam Berbagai Kasus. Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction