Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan No. Dok : A/FORM-ST-SPWM/006.3.3.

2
Panti Waluya Malang Tanggal berlaku : 11-01-2023
Dokumen Mutu Berlaku sampai : 11-01-2027
Lembaga Penjaminan Mutu Internal Revisi ke- : 02

FORMULIR PEMINJAMAN & PENGEMBALIAN ALAT PRAKTIKUM

LABORATORIUM KEPERAWATAN SPWM
Prodi: S1 keperawatan Mata Kuliah: Farmakologi keperawatan

Tanggal/Waktu Praktikum: 28 Februari 2024 Ruang Lab: Di kelas

PEMINJAMAN PENGEMBALIAN

Tgl. Pinjam 29 Februari 2024 Tgl. Kembali 29 Februari 2024

Peminjam Rezya Aura Devanty Pengembali Rezya Aura Devanty

No. HP 081233692094 No. HP 081233692094

TTD Peminjam TTD Laboran TTD Pengembali TTD Laboran

No Nama Alat Jml Kondisi No Nama Alat Jml Kondisi

1 Baki 1 1 Baki 1

2 Tempat obat 1 2 Tempat obat 1

3 Gelas, sedotan 1 3 Gelas, sedotan 1

4 Contoh obat oral sublingual,1 bukal 4 Contoh obat oral sublingual,1bukal

5 1
Kom berisi kasa / tisu, cotton bud 5 1
Kom berisi kasa / tisu, cotton bud

6 Obat topikal / salep kulit 1 6 Obat topikal / salep kulit 1

7 Handscoon 2 7 Handscoon 2

8 Tounge spatel 1 8 Tounge spatel 1

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan No. Dok : A/FORM-ST-SPWM/006.3.3.2
Panti Waluya Malang Tanggal berlaku : 11-01-2023
Dokumen Mutu Berlaku sampai : 11-01-2027
Lembaga Penjaminan Mutu Internal Revisi ke- : 02