19032022

KARYA TULIS ILMIAH
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN

DI RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. EFRAM
HARSANA LANUD ISWAHJUDI MAGETAN
Oleh :
ADELIA PUSPITA SARI
NIM 201807002
STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PRODI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN 2021
KARYA TULIS ILMIAH
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN

DI RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. EFRAM
HARSANA LANUD ISWAHJUDI MAGETAN
Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam mencapai

gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
(A.Md.RMIK)
Oleh :
ADELIA PUSPITA SARI
NIM 201807002
STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PRODI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
TAHUN 2021
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Karya Tulis Ilmiyah ini telah disetujui oleh pembimbing

dan telah dinyatakan layak mengikuti ujian sidang
KARYA TULIS ILMIYAH
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN DI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. EFRAM HARSA
LANUD ISWAHJU DI MAGETAN
TAHUN 2021
Menyetujui, Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II
iii
LEMBAR PENGESAHAN
iv
LEMBAR PERSEMBAHAN
Denga segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa dan atas dukungan
dan doa dari orang-orang tercinta, akhirnya Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dapat di
selesaikan dengan baik dan tepat waktu. Alhamdulillah, dengan rasa bangga dan
bahagia saya persembahkan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini kepada:
1. Keluarga penulis terutama kepada Bapak Misno, Ibu Yulia Wijayaningsih,
Adik Ahmad Zaini Ikhsanudin, dan keluarga lain yang selalu menjadi
penyemangat dan selalu ada untuk penulis setiap saat.
2. Kepada bapak Kuswanto., S.Kep., Ners., M.Kes selaku dewan penguji yang
telah menguji karya tulis ilmiah (KTI) ini.
3. Kepada ibu Dosen Pembimbing 1 dan 2, Ibu Retno Widiarini, S.KM., M.Kes
selaku Dosen Pembimbing 1, dan Ibu Dian Anisia W, S.Kep. Ns., M.Kep
selaku Dosen Pembimbing 2 yang selalu menuntun Karya Tulis Ilmiah ini dari
awal hingga selesai.
4. Teman-teman penulis yaitu Mb Laila, Fatkhul, Dela, Om Giri, Gus Dewa,
Bang Fa’i dan masih banyak lagi tidak dapat sebutkan satu persatu.
5. Kepada Muhammad Hanif Prasojo terimakasih atas alur cerita dari awal
hingga selalu mendukung apa yang penulis lakukan untuk mengerjakan Karya
Tulis Ilmiah (KTI) ini dari awal hingga selesai.
6. Kepada Riki Agung Pradana yang selalu membantu dan memberi motivasi
berjalannyaa pengerjaan Karya Tulis Ilmian (KTI) ini dari awal hingga selesai.
7. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah
(KTI) ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
v
8. Last but not least, I wanna thank me, I wanna thank me for believing in me, I
wanna thank me for doing all this hard work, I wanna thank me for having no
days off, I wanna thank me for never quitting, for just being me at all time.
Atas segala kekuarangan dan ketidak sempurrnaan Karya Tulis Ilmiah (KTI)
ini, penulis sangat mengharapkan masukan, kritik, dan saran yang bersifat
membangun kea rah perbaikan dan penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini,
agar dalam penyusunan karya tulis selanjutnya dapat lebih baik.
Penulis berharap semoga Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dapat bermanfaat bagi
seluruh pihak dan semoga segala amal baik yang telah diberikan kepada penulis
mendapat balasan dari Allah SWT.
“BERDOA, USAHA, DAN SABAR ADALAH KUNCI
SEGALA MACAM MASALAH”
“HIDUP BERAKAL, MATI BERIMAN”
vi
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Adelia Puspita Sari

NIM : 201807002
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berjudul
“Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Pasien Di Rumah Sakit Angkatan
Udara Dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan” ini adalah hasil pekerjaan
saya sendiri dan didalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan dalam
memperoleh gelar (ahli madya/sarjana) di suatu perguruan tinggi dan lembaga
pendidikan lainnya. Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penerbitan baik yang
sudah maupun belum/tidak dipublikasikan, sumber dijelaskan dalam tulisan dan
daftar pustaka.
Madiun, 17 Juli 2020
Adelia puspita Sari

NIM. 201807002
vii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Adelia Puspita Sari

Jenis Kelamin Perempun
Tempat & Tanggal Ponorogo, 31 Desember 1998
Lahir
Agama Islam
Alamat Dukuh Ngrukem 1, Desa
Ngrukem, Kec. Mlarak, Kab.
Ponorogo
Email Dhell4624@gmail.com
ppsadelia@gmail.com
adeliapsari154@gmail.com
Riwayat Pendidikan 1. MI Ma’arif Kemuning
Sambit
Tahun 2005-2011
2. Mts Al-Islam Jorsan
Mlarak
Tahun 2011-2014
3. Ma Nurul Mujtahidin
Mlarak (SMK 1 Mlarak)
Tahun 2014-2017
4. STIKES BHM Madiun
2018-2021
viii
Program Studi Perekam dan Informasi Kesehatan, STIKES Bhakti Husada
Mulia Madiun
ABSTRAK
Adelia Puspita Sari
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN DI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. EFRAM HARSANA LANUD
ISWAHJUDI MAGETAN
Sistem pengelolaan rekam medis adalah proses pengendalian catatan dan

dokumen rekam medis. Masalah penelitian ini adalah masih terdapatnya jumlah
berkas yang tidak tepat waktu pengembalian dan belum lengkapnya
pengisian, kekurangan petugas, kekurangan ruangan, dan terdapat petugas yang
belum sesuai kriteria pendidikan.
Penelitian ini menggunakan analisis Fish Bone dengan jenis penelitian
deskriptif berupa kualitatif. Responden dalam penelitian ini yang berjumlah 9
orang petugas rekam medis. Pengambilan data menggunakan observasi dan
wawancara mendalam (indepth interview).
Hasil penelitian menunjukan faktor man terdapat petugas rekam medis
yang tidak berlatar belakang pendidikan perekam medis, faktor matherials
diperoleh adanya Standar Oprasional Prosedur dimasing-masing bagian dan sudah
diterapkan petugas dalam bekerja, faktor machines terdapat ruangan yang masih
dijadikan 1, kurang luas ruang penyimpanan maka tidak bisa ditambah rak, faktor
method masih masih ada berkas yang belum legkap dan mengakibatkan
keterlambatan berkas, dan untuk faktor money dipegang oleh pihak manajemen
rumah sakit untuk penggadaan alat.
Penelitian ini memberi kesimpulan untuk sarana dan prasarana sudah
memadai tapi masih kekurangan rak penyimpanan dan perlunya peluasan ruangan
untuk dibuatnya ruangan khusus untuk pembagian tugas pengelolaan berkas
rekam medisnya. Terlihat dari berkas rekam medis aktif dan inactive masih
dijadikan satu rak dan satu ruangan, mengakibatkan banyak berkas rekam medis
yang diletakkan di dalam kardus akibat rak penyimpanan penuh, sedangkan untuk
ruang penyimpanan masih dijadikan satu dengan ruang antara
coding, assembling, distribusi dan filling yang mengakibatkan ruang penyimpanan
penuh/sempit. Saran yang diberikan yaitu melakukan penambahan SDM yang
sesuai dengan kualifikasi, perbaikan alur pengelolaan rekam madis yang sesuai
dengan peraturan yang ditetapkan oleh Depkes.
Kata Kunci: Sistem Pengelolaan, Fish Bone, Alur Pengelolaan Rekam Medis
ix
Recorder and Health Information Study Program, STIKES Bhakti Husada
Mulia Madiun
ABSTRACT
Adelia Puspita Sari
ANALYSIS OF THE PATIENT’S MEDICAL RECORD MANAGEMENT

SYSTEM IN AIR FORCE HOSPITAL DR. EFRAM HARSANA LANUD
ISWAHJUDI MAGETAN
Medical record management system is the process of controlling records

and medical record documents. The problem of this research is that there are still
the number of files that are not timely return and incomplete filling, lack of
officers, lack of space, and there are officers who do not meet the educational
criteria.
This research uses Fish Bone analysis with descriptive research type in
qualitative. Respondents in this study were that amounted to 9 medical record
officers. Data retrieval using observation and in-depth interview (indepth
interview).
The results showed man factors there are medical record officers who do
not have a background in medical recorder education, matherials factors obtained
the existence of Standard Operating Procedures in each section and has been
applied officers in work, machines factor there is a room that is still made 1, less
storage space then can’t be added shelves, method factors still have files that have
not been exposed and resulted in file delays, and for the money factor held by the
hospital management for the decking of tools.
This study concludes that the facilities and infrastructure are adequate but
still lack storage racks and the need for the expansion of space for the creation of
a special room for the division of medical record file management tasks. Seen
from the active and inactive medical record files are still used as one shelf and one
room, resulting in many medical record files placed in cardboard due to full
storage shelves, while for storage space is still made one with space between
coding, assembling, distribution and filling resulting in full / narrow storage
space. The advice given is to add human resources in accordance with the
qualifications, improvement of the flow of madis record management in
accordance with the regulations set by the Ministry of Health.
Keywords: Management System, Fish Bone, Medical Record Management Flow
x
DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN ................................................................................................... i
SAMPUL DALAM ................................................................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................iv
LEMBAR PERSEMBAHAN ..................................................................................v
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN ..................................... vii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................................. viii
ABSTRAK ............................................................................................................. ix
ABSTRACT .............................................................................................................x
DAFTAR ISI .......................................................................................................... xi
DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiv
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................xv
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xvi
KATA PENGANTAR ....................................................................................... xviii
BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ....................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah Penelitian ..............................................................7
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................7
1.4 Manfaat Penelitian ..............................................................................8
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................9
xi
2.1 Rekam Medis ......................................................................................9
2.2 Rumah Sakit ......................................................................................31
2.3 Fishbone Analysis .............................................................................35
BAB 3 KERANGKA KONSEP ............................................................................41
3.1 Kerangka Konseptual ........................................................................41
BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN.................................................................43
4.1 Desain Penelitian ...............................................................................43
4.2 Responden .........................................................................................43
4.3 Kerangka Kerja Penelitin ..................................................................43
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Oprasional .....................................45
4.5 Instrumen Penelitian..........................................................................47
4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................48
4.7 Teknik Pengumpulan Data ................................................................48
4.8 Teknik Analisis Data .........................................................................48
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .........................................50
5.1 Hasil Penelitian .................................................................................50
5.2 Pembahasan Penelitian ....................................................................699
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................107
6.1 Kesimpulan .....................................................................................107
6.2 Saran ................................................................................................109
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................111
LAMPIRAN .........................................................................................................112
xii
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Tabel Halaman
Table 4.1 Definisi Oprasional ………………………...…….45
Table 5.1 Karakteristik Informan Penelitian di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi Magetan …………..…………….…….54
Table 5.2 Kualifikasi Pendidikan Petugas Rekam Medis…...55
Table 5.3 Karakteristik Responden………………………….56
Table 5.4 Jumlah Kunjungan Pasien …………….………….58
Table 5.5 Lembar Check List Observasi ……..……………..61
Table 5.6 Tingkat Ketepatan Waktu dan Kelengkapan Berkas
Rekam Medis ...………..……………………………..…….…….63
Table 5.7 Presentase Ketepatan Waktu dan Kelengkapan Berkas
Rekam Medis …………………….…………..…………….…….64
Table 5.8 Sistem Retensi Rekam Medis ………..…….…….66
Table 5.9 Lembar Check List Observasi ……..……………..69
Table 5.10 Daftar Tenaga Pengelolaan Rekam Medis…...…..74
xiii
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Gambar Halaman
Gambar 2.1 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap .…………31
Gambar 2.2 FishBone Diagram……………………..…………40
Gambar 3.1 Kerangka Konsep ………………………………...41
Gambar 4.1 Kerangka Kerja Peneliti ………………………….44
Gambar 5.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis...…….53
Gambar 5.2 Sistem Retensi Rekam Medis…………………….66
Gambar 5.3 Alur Sensus Rumah Sakit...…………………...….68
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Izin Penelitian..................................................................... 113

Lampiran 2 Surat Balasan Izin Penelitian dari RS .......................................... 114
Lampiran 3 Tabel Observasi ........................................................................... 115
Lampiran 4 Pedoman Wawancara 1 ............................................................... 116
Lampiran 9 Lembar Konsultasi Bimbingan .................................................... 125
Lampiran 10 Dokumentasi .............................................................................. 126
Lampiran 11 Dokumentasi Ujian Akhir KTI .................................................. 129
Lampiran 12 SOP Rekam Medis .................................................................... 130
xv
DAFTAR SINGKATAN
WHO World Health Organization
IGD Instalasi Gawat Darurat
SIMRS Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
SOP Standar Oprasional Prosedur
SDM Sumber Daya Hidup
RSAU Rumah Sakit Angkatan Udara
RS Rumah Sakit
RM Rekam Medis
ICD International Statistical Clasification Diseases
EYD Ejaan Yang Disempurnakan
KTP Kartu Tanda Penduduk
SIM Surat Izin Mengemudi
xvi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga dapat terlaksanakannya proposal penelitian yang berjudul “Analisis
Sistem Pengelolaan Rekam Medis Pasien Di Rumah Sakit Angkatan Udara Dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan”, sehingga salah satu syarat dalam
menyelesaikan Pendidikan D3 Perekam dan Informasi Kesehatan di Stikes Bhakti
Husada Mulia Madiun.
Dalam hal ini, Penulis banyak mendapatkan bantuaan berbagai pihak
karena itu pada kesempatan kali ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. Dr. Tjatur Budi W., Sp.B selaku Kepala Rumah Sakit Angkatan Udara Dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan.
2. Zaenal Abidin, S.KM., M.Kes(epid) selaku Ketua STIKES Bhakti Husada
Mulia Madiun yang telah memberikan kesempatan menyususn Proposal Karya
Tulis Ilmian ini.
3. Sam’un Al Ghozi, A.Md.RMIK selaku Kepala Rekam Medis Rumah Sakit
Angkatan Udara Dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan.
4. Irmawati Mathar, S.KM., M.Kes, selaku Keetua Program Studi D3 Perekam
dan Informasi Kesehatan STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun yang telah
memberikan kesempatan menyusun Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Kuswanto, S.Kep., Ners., M.Kes selaku dewan penguji yang telah menguji
karya tulis ilmiah ini.
xviii
6. Retno Widiarini, S.KM., M.Kes, selaku pembimbing 1 yang telah
memberikan bimbingan sehingga Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat
terselesaikan.
7. Dian Anisia W, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku pembimbing 2 yang telah
memberikan bimbingan sehingga Proposal Karya Tulis Ilmiah ini dapat
terselesaikan.
8. Seluruh Staf Rekam Medis Rumah Sakit Angkatan udara dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi Magetan.
9. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang telah membantu
terselesaikan penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini.
Semoga Tuhan Yang maha Esa memberikan belasan pahala atas segala amal
baik yang telah diberikan dan semoga proposal penelitian ini berguna bagi semua
pihak yang memanfaatkan.
Madiun, 17 Juli 2021
Penulis
xix
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit mempunyai peran yang vital sebagai upaya peningkatan
tingkat kesehatan masyarakat. Rumah sakit memiliki berbagai tujuan dalam
pelayanan kesehatan diantaranya adalah perawatan pasien, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan diagnostik penunjang lainnya yang diperlukan oleh
setiap pasien dalam lingkup kemampuan teknis dan fasilitas yang disediakan
oleh rumah sakit. Berdasarkan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang rekam medis yang berbunyi, “bahwa setiap pelayanan kesehatan
diwajibkan untuk memiliki rekam medis” (Permenkes No.269, 2008).
Rumah sakit wajib menyelanggarakan rekam medis. Untuk
mendukung pelaksanaan rekam medis yang baik, setiap rumah sakit dituntut
untuk:
1. Memiliki dan mampu mengolah data statistik sebagai intepretasi data
informasi yang up to date
2. Mempunyai SOP rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan dan
kaidah yang telah ditetapkan (Depkes, 2006).
Rekam Medis memiliki peranan penting dalam menunjang mutu
pelayanan rumah sakit. Rekam medis berupa pencatatan riwayat kesehatan
pasien, pengolahan data dan informasi yang diperlukan sebagai penunjang
rumah sakit. Riwayat kesehatan adalah riwayat kesehatan pasien, yang dapat
digunakan untuk memberikan informasi berupa data kegiatan yang dilakukan
pada pasien selama perawatan di rumah sakit. Riwayat kesehatan tersebut juga
dapat dijadikan acuan untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
tetap optimal dan maksimal, sehingga informasi dan data yang yang diberikan
harus akurat, lengkap, dan tepat waktu, serta disajikan dalam format yang
telah ditentukan (Depkes, 2006).
Dalam melaksanakan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi
harus mengacu pada SOP yang berlaku. Masalah utama yang dihadapi dalam
pelaksanaan rekam medis adalah baik dokter maupun dokter gigi belum
sepenuhnya menyadari pentingnya manfaat dan kegunaan rekam medis di
institusi medis dan praktik pribadi, sehingga rekam medis yang ada masih jauh
dari kata lengkap serta masih belum jelas dalam penulisannya. Proses
pengisian berkas rekam medis rawat inap jika mengacu pada SOP yang ada
membutuhkan waktu 2x24 jam, sedangkan SOP untuk berkas rekam medis
rawat jalan harus diselesaikan setelah pasien mendapatkan layanan kesehatan
atau kurang dari 1x24 jam (Konsil Kedokteran Indonesia, 2006).
Proses pengolahan data dalam rekam medis sangat bergantung pada
kelengkapan, keakuratan, ketepatan waktu dan kualitas data dalam
pengumpulan beserta penataan berkas rekam medis. Pencatatan rekam medis
sering kali dianggap sebagai salah satu faktor yang dapat meningkatkan beban
kerja oleh pemberi layanan kesehatan seperti dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya. Tingkat kesibukan dokter dan perawat seringkali
menyebabkan berkas rekam medis tidak diisi secara lengkap dan tidak
2
dikembalikan tepat waktu. Hal ini mengakibatkan hambatan bagi petugas
rekam medis dalam menyelesaikan pengolahan data. Pengolahan data yang
kurang baik mencerminkan buruknya kualitas rekam medis. Karena alasana
tersebut catatan berkas rekam medis menjadi hal yang perlu untuk dilakukan
analisis secara mendalam agar dapat diolah dan menghasilakn informasi
kesehatan yang sesuai dan akurat (sugiharto & Edy Susanto, 2017).
Penyelenggaraan rekam medis dapat dimulai ketika pasien masuk
rumah sakit, kemudian petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan terhadap pasien mencatat data medis pasien tersebut. Pengelolaan
akan tetap berlangsung selama pasien menerima pelayanan di rumah sakit,
termasuk penyimpanan dan pelepasan rekam medis dari tempat penyimpanan
untuk melayani pengobatan pasien, pengobatan, atau permintaan pinjam
meminjam. tujuan lain. Rekam medis berkaitan dengan pendaftaran,
pengolahan data dan pelaporan informasi yang diperlukan untuk kegiatan
rumah sakit. Proses pengolahan rekam medis dimulai dari penataan
(Assembling), Pemberian Kode (Coding), Tabulasi (Indeksing), Analisa, dan
yang terakhir Penyimpanan (Filing) (Rizqiyah and Ernawaty, 2016).
Rekam medis dikelola untuk pasien, meliputi pasien pada instalasi
rawat jalan, rawat inap, dan pasien gawat darurat. Rekam medis bagi pasien
rawat inap yang telah dirawat minimal satu hari meliputi: identitas data diri
pasien, tanggal dan waktu, hasil pengumpulan riwayat medis, dan hasil
pemeriksaan keadaan fisik. Pemeriksaan diagnostik dan penunjang medis,
rencana penatalaksanaan medis, terapi dan tindakan. Selain itu rekam medis
3
juga menyertakan persyaratan administrative peniunjang yang lain seperti
persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis, hasil
pengobatan, ringkasan pemulangan, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi
atau petugas kesehatan yang memberikan pelayanan (Permenkes No.269,
2008).
Utami (2018), mengemukakan mengenai Sistem Pengelolaan Rekam
Medis Rawat Inap Di salah satu Rumah Sakit Umum di Medan, menunjukkan
bahwa terjadi kendala dalam pengolahan rekam medis dibagian kelengkapan
(Assembling) yaitu tingkat ketelitian yang masih kurang dalam pemeriksaan
kelengkapan berkas, kesulitan dalam pemberian kode (Coding) diagnosa
pasien. Pada bagian penyimpanan (Filling), sistem penyimpanan rekam medis
sudah menggunakan sentralisasi, hal ini dapat diartikan bahwa rumah sakit
sudah mengikuti SOP Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Dari sisi
petugas dan sarana prasarana instalasi rekam medis masih kurang memadai.
Ketelitian diperlukan dalam proses pengolahan berkas rekam medis, selain itu
kejelasan dan kelengkapan isi akan sangat menunjang proses selanjutnya
sehingga menghambat dan membuat berkas rekam medis dapat segera
dikembalikan dan disimpan di ruang penyimpanan rekam medis (ZAHARA,
NURUL UTAMI, 2018).
Hasil survei Farida (2015) tentang analisis manajemen rekam medis
RS Lanud Iswah Judi menunjukkan bahwa sistem manajemen rekam medis
RS Lanud Iswah Judi masih memiliki kekurangan dan kelemahan. Bagian dari
rekam medis. Pengolahan data secara manual masih digunakan, tidak
4
dilakukan penahanan, proses Assembling tidak dialokasikan waktu secara
khusus, dan pengkodean tidak dijalankan maksimal, karena hanya satu orang
yang dapat mengkode, sehingga proses pengkodean sering tertunda (Farida,
Maya Istia, 2015).
Rumah Sakit Angkatan Udara Dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan terletak di wilayah Kabupaten Magetan yang terletak di Provinsi
Jawa Timur merupakan rumah sakit tipe C. Rumah sakit ini memeliki 111
tempat tidur dan 199 tenaga kesehatan dengan rincian: 8 dokter umum, 20
dokter spesialis, 1 dokter gigi, 172 perawat, 16 apoteker, 34 bidan, 1 kesehatan
lingkungan, 4 ahli gizi, 6 terapi fisik, 11 keteknisian medis, 12 keteknisian
biomedical, dan yang terakhir 69 dukungan manajemen.
Studi pendahuluan pada November 2020 didapatkan data bahwa
jumlah rata-rata berkas harian rekam medis rawat inap yang masuk ke bagian
rekam medis sebanyak 20-30 berkas perhari. Dari 20-30 berkas tidak kurang
dari 15 berkas yang masih belum lengkap pengisiannya. Bagian rekam medis
sendiri memiliki 9 petugas rekam medis dengan 4 orang berlatar pendidikan
lulusan D3 RM, 4 orang lulusan SMA sederajat, dan 1 orang masih dalam
tahap kuliah. Pembagian tugas kerja dari 9 orang dibagi menjadi 1 orang
selaku Kepala Instalasi Rekam Medis, pelaksana dibagian kelengkapan
(Assembling) sebanyak 2 orang, bagian pengkodean (Coding) 2 orang, bagian
penyimpanan (Filling) 2 orang, bagian (Analising/laporan) 1 orang, serta
bagian pendistribusian 1 orang. dari informasi yang didapatkan, bagian
assembling dan Filling masih memerlukan penambahan jumlah tenaga kerja
5
mengingat bertambahnya tahun akan bertambahnya juga berkas rekam medis
yang baru. Selain itu, terbatasnya tempat penyimpanan mengakibatkan berkas
rekam medis yang tidak aktif lagi dan masih disimpan dalam satu ruangan
dengan berkas rekam medis yang masih aktif.
Untuk menjaga ketertiban administrasi yang baik, rekam medis harus
terdaftar dan diproses dengan baik sesuai dengan peraturan Departemen
Kesehatan (Depkes, 2006). Sesuai dengan SOP rekam medis, waktu
pengembalian berkas rekam medis yang lengkap harus diselesaikan dalam
kurun waktu kurang dari 1x24 jam setelah pasien menerima pelayanan, dan
harus dikembalikan 2x24 jam sesuai dengan SOP yang telah ditentukan.
Namun menurut pengamatan awal peneliti, pengembalian berkas rekam medis
tidak memenuhi SOP serta mengalami keterlambatan sekitar 3-4 hari. Hal ini
mengakibatkan tertundanya proses selanjutnya dan tidak mengedepankan
tertib administrasi yang baik.
Pemberian kode (coding) dan tabulasi (Indeksing) merupakan tahapan
pertama sebelum file dikirim ke ruang penyimpanan untuk diperiksa
kelengkapan dan penataan (Assembling). Saat melakukan penataan berkas
(Assembling) rekam medis yang diterima, petugas terlebih dahulu akan
mengecek kelengkapan berkas tersebut. Petugas rekam medis akan
mengembalikan berkas jika ditemukan isi yang belum sesuai dan kurang
lengkap ke masing-masing ruang perawatan dalam waktu yang telah
ditentukan. Kemudian lanjut ke bagian penyimpanan (filling) serta tahapan
6
terakhir adalah pelaporan (analisising) data yang diperoleh dari setiap unit
atau ruangan.
1.2 Rumusan Masalah Penelitian
Berdasarkan latar belakang yang telah disusun, peneliti memiliki
ketertarikan untuk menganalisis sistem pengelolaan rekam medis pasien di
Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum Penelitian
Menganalisis Sistem Pengelolaan data rekam medis pasien di
Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan.
1.3.2 Tujuan Khusus Penelitian
1. Mendeskripsikan faktor MAN pada sistem pengelolaan rekam
medis pasien.
2. Mendeskripsikan faktor MATHERIAL pada sistem pengelolaan
rekam medis pasien.
3. Mendeskripsikan faktor MACHINES pada system pengelolaan
rekam medis pasien.
4. Mendeskripsikan faktor METODE pada system pengelolaan rekam
medis pasien.
5. Mendeskripsikan faktor MONEY pada system pengelolaan rekam
medis pasien.
7
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi Tempat Penelitian
Penelitian ini diharapkan mampu memberikan informasi bagi pihak
rumah sakit terkait berkaitan dengan sistem pengelolaan rekam medis di
instalasi rekam medis RSAU Lanud Iswahjudi Magetan.
2. Bagi STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun
Sebagai tambahan refrensi dan rujukan dalam melakukan penelitian
terkait dengan system pengelolaan rekam medis terutama dalam
melakukan penelitian lebih lanjut.
3. Bagi Diri Sendiri
Menambah pegalaman, keilmuan, serta pengetahuan dalam system
pengelolaan rekam medis di rumah sakit.
8
9
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rekam Medis
2.1.1 Pengerian Rekam Medis
Menurut PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara
tertulis, atau secara elektronik dan harus secara jelas dan lengkaap
(Permenkes No.269, 2008).
Rekam medis memiliki arti yang lebih luas karna didalam catatan
tersebut sudah terdapat segala informasi yang menyangkut seorang
pasieen yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang dating di sarana pelayanan
kesehatan. Rekam medis juga mempunyai arti yang luas tidak hanya
untuk kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan
hanya salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis
(Depkes, 2006).
2.1.2 Tujuan Rekam Medis
Rekam medis mempunyai tujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tertib administrasi di
rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertip administrasi merupakan salah satu faktor penentu
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes, 2006).
Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk
mendapatkan catatan dan dokumen yang akurat dari pasien, mengenai
kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit di masa lalu dan
sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan (ZAHARA, NURUL UTAMI,
2018).
2.1.3 Kegunaan Rekam Medis Secara Umum
Berikut merupakan kegunaan rekm medis secara umum.
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelyanan, pengobatan,
dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengoobatan atau perawatan
yang diberikan kepada pasien.
10
3. Sebagai nukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung atau di rawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya peembayaran pelayanan
medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan juga
sebagai bahan pertanggung jawaban laporang (Pratiwi, dyah
Tifhanny, 2019).
2.1.4 Isi Rekam Medis
Data yang akan dimasukkan dalam rekam medis dibedakan sesuai
dengan pelayanannya, baik pasien yang diperiksa di unit rawat jalan,
rawat inap, dan gawat darurat. Setiap pelayanan membuat rekam medis
dengan data yang berbeda-beda.
Isi rekam medis di atur dalam pasal 3 Permenkes RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 dan isi rekam medis untuk pasien rawat
inap dengan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat informasi
yang lebih lengkap antara lain:
11
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan Waktu
3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurannya keluhan dan
riwayat penyakit
4. Hasil Pemeriksaan
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan
7. Pengobatan atau Tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan Pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
(Permenkes No.269, 2008).
2.1.5 Kepemilikan Rekam Medis
Dalam Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 disebutkan, berkas
rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan
isi rekam medis merupakan milik pasien. Berkas rekam medis dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau yang telah diberikan
kuasa dalam bentuk ringkasan rekam medis (Permenkes No.269, 2008).
12
2.1.6 Proses Penyelenggaraan Rekam Medis
Dalam proses penyelenggaraan rekam medis memiliki 2 sistem
rekam medis antara lain:
1. Sistem Penamaan Paien
Sistem penamaan dalam rekam medis merupakan
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah
dalam memberikan pelayanan kepada pasien yang dating untuk
berobat ke rumah sakit. Adapun tata cara penulisan nama pasien di
Rumah Sakit meliputi:
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP (Kartu Tanda Penduduk),
SIM (Surat Izin Mengemudi), atau PASPOR yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
atau EYD (Ejaan Yang Disempurnakan) dengan menggunakan
huruf cetak tebal
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title, jabatan, atau
gelar
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam nama
pasien
f. Apanila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan
namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di
Indonesia
13
g. Bila seorang bayi yang baru lahir dan belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah Bayi Ny.xxx (Pratiwi, dyah
Tifhanny, 2019).
2. Sistem Penomoran Pasien
Penyimpanan berkas rekam medis di setiap pelayanan
kesehatan disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam
medis pasien pada saat masuk rumah sakit (Admission Patient
Number). Penyimpanan secara alpabets menurut nama-nama pasien
lebih menyulitkan dan memunginkan terjadinya kesalahan
dibandingkan dengan penyimpanan menggunakan nomor pasien.
Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari
data dasar pasien yang tersimpan didalam sistem.
Dengan mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien.
Tetapi jika menggunakan nomor kartu indeks pasien kelar tidak akan
dapat secara maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi
rekam medis sulit ditemukan. Ada tiga sistem pemberian nomor
pasien pada saat pasien dating ke unit pelayanan kesehatan
(Admission Numbering Sistem) yang umumnya dipakai yaitu:
Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering Sistem), Pemberian
Nomor Cara Unit (Unit Numbering sistem), dan Pemberian Nomor
Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering Sistem). Setiap pemberian
monor manapun yang dipakai, setiap rekam mdis baru harus
mendapat nomro yang diurut secara kronologi dan nomor tersebut
14
harus dapat digunakan diseluruh instalasi yang terkait didalam
prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah
sakit (Pratiwi, dyah Tifhanny, 2019).
2.1.7 Proses Pengolahan Rekam Medis
Proses pengolahan berkas rekam medis ada 5 tahap yang sling
berkaitan dan berhubungan yaitu dimulai dari kelengkapan penataan
berkas (Assembling), pemberian kode (Coding), Tabulasi (Indeksing),
Analisa (Analising), dan terakhir penyimpanan (Filling) (ZAHARA,
NURUL UTAMI, 2018).
2.1.8 Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
Penataan berkas rekam medis dibagi menjadi 2, antara lain:
1. Penataan berkas rekam medis rawat jalan
a. Pembatas poli klinik
b. Lembar dokumen pengantar
c. Lembar poliklinik
d. Hasil pemeriksaan penunjang
e. Salinan resep
2. Penataan berkas rekam medis rawat inap
Penataan berkas rekam medis untuk kasus anak, kasus bedah,
kasus kebidanan, kasus bayi lahir antar lain:
a. Ringkasan
b. Pembatas masuk
c. Ringkasan masuk dan keluar
15
d. Surat dokumen pengantar
e. Intruksi dokter
f. Intruksi pra atau pasca bedah (untuk kasus bedah)
g. Catatan anastesi (untuk kasus bedah)
h. Laporan pembedahan (untuk kasus bedah)
i. Lembar obstetric (untuk kasus kebidanan)
j. Catatan persalinan (untuk kasus kebidanan)
k. Riwayat kelahiran (untuk kasus bayi lahir)
l. Grafik bayi (untuk kasus bayi lahir)
m. Lembar konsultasi
n. Catatan perawat
o. Grafik suhu, nadi, dan pernafasan
p. Pengawasan khusus
q. Hasil pemeriksaan laboratorium
r. Hasil pemeriksaan radio diagnostic
s. Salinan resep
t. Resume atau laporan kematian (Depkes, 2006).
2.1.9 Pemberian kode (Coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengam
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang
mewakili kompnen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang
ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
16
menunjang fungsi perencanaan, manjemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode Klasifikasi oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International Statistical
Clasification Diseases and Health Problem).
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah
oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD-10. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan
oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau
tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terdahulu pada
dokter yang membuat diagnosis. Setiap pasien yang telah selesai
mendapatkan pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap, maka
dokter yang bertanggung jawab harus segera membuat diagnosis akhir
(Depkes, 2006).
2.1.10 Tabulasi (Indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang
sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu
17
indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat:
1. Indeks Pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Berguna sebagai
kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.
Cara penyimpanannya disusun berdasarkan alphabet, untuk
mempercepat dan mempermudah mengembalikan kartu indeks
nama, penyusunan kartu indeks harus diberi petunjuk. Lama
penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi adalah tabulasi yang
berisi kode penyakit dank ode operasi pasien yang berobat di
rumah sakit. Kegunaan untuk mengambil berkas rekam medis
tertentu untuk keperluan khusus, menyuguhkan data pelayanan
yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit,
menemukan rekam medis jika sewaktu-waktu dokter memerlukan,
sebagai materi pendidikan untuk mahasiswa kesehatan. Kartu-kartu
indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut.
3. Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medis kepada pasien. Kegunaannya
untuk menilai kinerja dokter dan sebagai bukti pengadilan.
4. Indeks kematian berisi data informasi pasien yang berguna sebagai
statistic menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan
18
meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan disusun
menurut nomor indeks kematian.
5. Proses tabulasi secara komputerisasi, proses tabulasi yang
dilakukan secara manual dapat dengan mudah di aplikasikan
melalui media computer, data dan informasi hasil pengelompukan
data sesuai dengan kode-kode yang dimaksud disesuaikan dnegan
kebutuhan, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat
hasil yang kita inginkan, proses pengelompokan data yang
dilakukan dengan proses komputerisasi lebih mudah dan cepat serta
lebih efektif dan efisien (Depkes, 2006).
2.1.11 Analisa Rekam Medis (Analising)
Analisis rekam medis terbagi menjadi 2 yaitu:
1. Analisa Mutu Rekam Medis
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab
tenaga kesehatan, sebab yang menjalankan perekam medis. Hal ini
tercantum dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran pasa 46 ayat 1 yang berbunyi “Setiap dokter dan
dokter gigi wajib untuk dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis”. Pada pasal 2 juga dikatakan
“Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan”. Dan yang terakhir pada pasal 3
disebutkan “Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama,
19
waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan dan
tindakan” (UU Nomor 29, 2004).
Sewaktu nerkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis
maka petugas yang menerima harus memeriksa apakah berkas
rekam medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas
maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu
(qualitative analiysis). Yang dilakukan petugas rekam medis dalam
penganalisaan mutu rekam medis antara lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsur ketidak tepatan ataupun
bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis
menjadi tidak akurat atau tidak lengkap.
b. Untuk melakukan tugas penganalisaan biasanya tugas ini
dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan
mendapat pendidikan khusus.
c. Berdasarkan UU No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 2 tentang
Praktik Kedokteran bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam
melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya
dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi oleh paraf
petugas yang bersangkutan”.
d. Pada penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 3 tentang
Praktik Kedokteran menyatakan “Yang dimaksud dengan
20
‘petugas’ adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehtan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien”.
Jika ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi
kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib
meminta dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya.
Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam
medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran (Filling Shelves).
Alasan mengapa rekam medis harus di analisa mutunya “agar
rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hokum, sesuai dengan peraturan yang
ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality
assurance), membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyaitan, untuk riset medis, studi administrasi dan
penggantian biaya perawatan (Depkes, 2006).
2. Analisis Kualitatif Dan Kuantitatif
Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujikan kepada
mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan
menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar
mutu pelayanan yang ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi
penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis baik oleh staf
medis, para staf medis dan unit penunjang medis lainya. Ketidak
lengkapan dalam pengisian rekam medis akan mempengaruhi mutu
21
pelayanan di suatu rumah sakit. Dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam
medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada
jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedic dan
penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Peetugas
akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran
rekam medis sudah lengkap atau belum. Jika terdapat ketidak
lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu maka harus segera
menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat (Depkes,
2006).
2.1.12 Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filling)
Jenis penyimpanan yang diselenggarakan didalam pengelolaan
instalasi rekam medis ada 2 cara yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi meruapakan penyimpanan rekam medis
seorang pasien dalam suatu kesatuan baik catatan-catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang
pasien dirawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kelebihan
dan kekurangan.
a. Kelebihan
22
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah di standarisasikan
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record
b. Kekurangan
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam
2. Desentralisasi
Desentralisasi terjadi dengan cara pemisahan antara rekam
medis poli klinik dengan rekam medis penderitaa dirawat. Berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan pada tempat
penyimapanan yang terpisah.
a. Kelebihan
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapatkan pelayanan
lebih cepat
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
23
b. Kekurangan
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak
Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada
disentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi
dan kondisi masing-masing rumah sakit. Hal-hal yang
mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut,
karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang
menangani pengelolaan rekam medis, kemampuan dana rumah
sakit terutma rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah.
Penggunaan sistem Sentralisasi lebih baik dari pada
Desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi
dan kondisi masing-masing rumah sakit. Hal-hal yang
mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan konsidi tersebut
karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang
menangani pengelolaan rekam medis dan kemampuan rumah sakit
terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah
(Depkes, 2006).
2.1.13 Prosedur Rekam Medis
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat kepoli klinik
ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur
pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa dari sinilah pelayanan
24
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba dirumah
sakit, maka tindakan berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata
cara peneriman inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik bila mana petugas melakukan dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab (Depkes, 2006).
2.1.14 Tugas Pokok Pelayanan Rekam Medis
Tugas pokok pelayanan rekam medis yang meliputi bagian
Assembling, Koding, Indeksing, Analising, dan Filing di unit rekam
medis.
1. Tugas Pokok Bagian Assembling
Bagian Assembling merupakan salah satu bagian diunit
rekam medis, peran dan fungsi Assembling dalam pelayanan
rekam medis yaitu:
a. Perakit formulir rekam medis.
b. Peneliti isi data rekam medis.
c. Pengendalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap.
d. Pengendalian penggunaan nomor rekam medis dan formulir
rekam medis.
e. Penerimaan sensus harian dari unit pelayanan.
f. Penyerahan sensus harian ke penganalisis.
25
2. Tugas Pokok Bagian Coding dan Indeeksing
Bagian koding dan indeksing merupakan salah satu
bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok
meliputi:
a. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan
kartu keluarga dari fungsi Assembing.
b. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan
medis, sebab kematian pada kartu keluarga dan lembar
formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit,
operasi atau tindakan medis dan sebab kematian.
c. Menyususn atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat
bantu kode penyakit.
d. Mencatat data dan informasi rekam medis kedalam formulir
indeks penyakit, operasi atau tindakan, sebab kematian dan
indeks dokter.
e. Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis,
sebab kematian dan dokter sesuai urutan abjad.
f. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan
kartu keluarga ke ruang filling.
g. Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan
indeks dokter untuk keperluan tertentu seperti laporan
morbiditas penyakit tertentu, laporan sebab kematian tertentu,
laporan jenis operasi tertentu.
26
3. Tugas Pokok Bagian Analising
Bagian Analising merupakan salah satu bagian dalam
unit rekam medis yang meliputi:
a. Setiap tribulan menyusun laporan RL1 tentang data kegiatan
rumah sakit berdasarkan rekapitulasi dan data tambahan lain
yang diperlukan.
b. Setiap tribulan menyusun laporan RL2A tentang data
morbiditas pasien rawat inap dan RL2B tentang data keadaan
morbiditas pasien rawat jalan berdasarkan indeks penyakit
rawat inap dan rawat jalan.
c. Setiap bulan menyusun laporan RL 2A1 tentang data keadaan
penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit dan RL 2B1
tentang data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan
rumah sakit berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan
rawat jalan.
d. Setiap tahun menyusus laporan RL2.1 tentang data individual
morbiditas pasien umum rawat inap, Rl2.2 tentang data
morbiditas individual pasien obstetric rawat inap, RL2.3
tentang data mrobiditas pasien bayi baru lahir atau lahir mati
rawat inap berdasarkan data dari dokumen rekam medis
pasien umum, pasien obstetik dan pasien perinatal.
27
e. Setiap tahun menyusun laporan RL3 tentang data inventaris
rumah sakit berdasarkan data dari bagian tata usaha,
perlengkapan dan IPSRS.
f. Setiap semester menyusun laporan RL4 tentang data
ketenagaan rumah sakit atau individual berdasarkan data dari
bagian kepegawaian.
g. Setiap tahun menyusun laporan RL5 tentang data peralatan
medis rumah sakit berdasarkan data dari bagian inventaris
dan peralatan rumah sakit.
h. Setiap tahun menyusun laporan RL6 tentang data
infeksinosokomail rumah sakit berdasarkan indeks penyakit
inveksi nosocomial.
i. Mengirimkan laporan rumah sakit ke direktur rumah sakit,
dinas kesehatan kabupaten, dinas kesehatan kota madya,
dinas kesehatan provinsi.
4. Tugas Pokok Bagian Filling
Bagian Filling merupakan salah satu bagian dalam unit
rekam medis meliputi:
a. Penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Penyedia dokumen rekam medis untuk keperluan.
c. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap
kerahasiaan isi data rekam medis.
28
d. Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Pratiwi, dyah Tifhanny,
2019).
2.1.15 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari
dokter poli klinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat
penerimaan pasien rawat inap sedang pasien rujukan dari pelayanan
kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit
bersangkutan.
1. Petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan
pasien rawat inap: Nama, Nomor RM, Identitas dan Data sosial
lainya.
2. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan system komputerisasi
pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas langsung meng
entri data pasien meliputi nomor rekam medis, nomor registrasi,
nomor kamar dan data penunjang lainnya.
3. Tugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam
medis bersama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang
dimaksud.
4. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada
buku register.
5. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
29
kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda
tanganinya. Perawat mencatat pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke
dalam catatan perawat dan membubuhkan tanda tangannya, serta
mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernafasan pasien.
6. Selama di ruang rawat inap, perawat menambahkan lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
7. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
8. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 24
jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
9. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah berkas rekam medis yang
sudah lengkap, melalui proses pengkodean, analisa hingga
penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian
diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk laporan statistic
rumah sakit.
10. Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian
setiap akhir bulan untuk bahan laporan rumah sakit.
11. Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis
pasien menurut nomor RM-nya.
30
12. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat atau
keperluan lain.
13. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir
peminjaman rekam medis.
14. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit
selama 5 tahun terakhir dinyatakan sebagai in-active record.
15. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan in-active record
dikeluarkan dari rk penyimpanan dan disimpan di gudang rumah
sakit atau dimusnahkan (Depkes, 2006).
Gambar 2.1 Alur berkas rekam medis rawat inap
Sumber: (Depkes, 2006)
31
2.2 Rumah Sakit
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi
masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh
perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan
kehidupan social ekonomi masyarakat yang jarus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat (UU Nomor 44, 2009).
2.2.2 Klasifikasi Rumah Sakit
Dalam rangka penyelanggaraan pelayanan kesehatan secara
berjenjang dan fungsi rujukan, rumah sakit umum dan rumah sakit
khusus diklasifikasi berdasarkan pelayanan, sumber daya manusia,
sarana dan prasarana, dan administrasi manajemen.
Berdasarkan tempat penelitian Rumah Sakit Angkatan Udara dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan kelas C, maka klasifikasi
rumah sakit umum yang digunakan yaitu:
1. Rumah Sakit Umum Kelas C harus mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medic paling sedikit 4 (empat) Pelayanan
medic Spesialis dasar dan 4 (empat) Pelayanan Spesialis Penunjang
Medik.
32
2. Kriteria, fasilitas dan kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas C
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pelayanan Medik
Umum, Peayanan Gawat Darurat, Pelayanan Medic Spesialis Gigi
dan Mulut, Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan, Pelayanan
Penunjang Non Klinik.
3. Pelayanan Medik Umum terdiri dari Pelayanan Medik Dasar,
Pelayanan Medik Gigi Mulut dan Pelayanan Kesehatan Ibu
Anak/Keluarga berencana.
4. Pelayanan Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan
gawat darurat 24 (dua puluh empat) jam dan 7 (tujuh) hari
seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal kasus-
kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilitasi sesuai
dengan standar.
5. Pelayanan Medik Spesialis Dasar terdiri dari pelayanan penyakit
dalam, kesehatan anak, bedah, obstetric dan ginekologi.
6. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang Medik terdiri dari Pelayanan
Anestesiologi, Radiologi, Rehabilitasi Medik dan Patologi Klinik.
7. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan terdiri dari pelayanan
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
8. Pelayanan Penunjang Klinik Terdiri dari pelayanan Laundry/Linen,
jasa boga/dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengolahan
limbah, gudang, Ambulance, komunikasi, kamar jenazah, pemadam
kebakaran, pengelolaan gas medic dan penampungan air bersih.
33
9. Ketersediaan tenaga kesehatan disesuaikan dengan jenis dan
tingkat pelayanan.
10. Pada pelayanan medic dasar minimal harus ada 9 (Sembilan) orang
dokter umum dan 2 (dua) orang dokter gigi sebagai tenaga tetap.
11. Pada pelayanan medic spesialis dasar harus ada masing-masing
minimal 1 (satu) orang dokter spesialis setiap pelayanan dengan 2
(dua) orang dokter sebagai tenaga tetap pada pelayanan yang
berbeda.
12. Tenaga penunjang berdasarkan kebutuhan rumah sakit.
13. Jumlah tempat tidur minimal 100 (seratus) buah.
14. Administrasi dan manajemen terdiri dari struktur organisasi dan
tata laksana.
15. Struktur organisasi sebagaimana dimaksud, paling sedikit terdiri
atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, untuk keperawatan, nsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi
umum dan keuangan.
16. Tata laksana sebagaimanadimaksud, meliputi tatalaksana
organisasi, standar pelayanan, standar oprasional prosedur (SOP),
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan hospital
by laws dan Medical Staff by law (PERMENKES No. 340, 2010).
34
2.3 Fishbone Analysis
2.3.1 Pengertian Fishbone Analysis

Analisis tulang ikan atau fishbone diagram adalah salah satu
metode atau tool di dalam meningkatkan kualitas. Sering juga diagram
ini disebut dengan Sebab-Akibat atau cause effect diagram. Analisa
tulang ikan dipakai untuk mengkategorikan berbagai sebab potensial
dari satu masalah atau pokok persoalan dengan cara yang mudah
dimengerti dan rapi. Juga alat ini membantu kita dalam menganalisis
apa yang sesungguhnya terjadi dalam proses. Yaitu dengan cara
memecah proses menjadi sejumlah kategori yang berkaitan dengan
proses, mencakuo manusia, material, mesin, metode atau prosedur, dan
dana atau keuangan, dan sebagainya (Fauziah, 2009).
Dikataan diagram Fishbone (Tulang Ikan) karena memang
berbentuk mirip dengan tulang ikan yang moncong kepalanya
menghadap ke kanan. Diagram ini akan menunjukkan sebuah dampak
atau akibat dari sebuah permasalahan, dengan berbagai penyebabnya.
Efek atau akibat dituliskan sebagai moncong kepala. Sedangkan tulang
ikan diisi oleh sebab-sebab sesuai dengan pendekatan
permasalahannya. Dikatakan diagram Cause and Effect (Sebab dan
Akibat) karena diagram tersebut menunjukkan hubungan antara sebab
dan akibat. Berkaitan dengan pengendalian proses statistical, diagram
sebab-sebab dipergunakan untuk menunjukkan factor-faktor penyebab
35
(sebab) dan karakteristik kualitas (akibat) yang disebabkan oleh factor-
faktor penyebab itu (Murnawan, 2014).
2.3.2 Manfaat Diagram Fishbone
1. Memperjalas sebab-sebab suatu masalah atau persoalan.
2. Dapat menggunakan kondisi yang sesungguhnya untuk tujuan
perbaikan kualitas produk atau jasa, lebih efisien dalam penggunaan
sumber daya, dan dapat mengurangi niaya.
3. Dapat mengurangi dan menghilangkan kondisi yang menyebabkan
ketidak sesuaian produk atau jasa, dan keluhan pelanggan.
4. Dapat membuat suatu standarisasi oprasi yang ada maupun yang
direncanakan.
5. Dapat memberikan pendidikan dan pelatihan bagi karyawan dalam
kegiatan pembuatan keputusan dan melakukan tindakan perbaikan
(Fauziah, 2009).
2.3.3 Langkah-langkah dalam analisis Fishbone
1. Menyiapakan sesi sebab-akibat.
2. Mengidentifikasi akibat.
3. Mengidentifikasi berbagai kategori.
4. Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara sumbang saran.
5. Mengkaji kembali setiap kategori sebab utama.
6. Mencapai kesepakatan atas sebab-sebab yang paling mungkin
(Fauziah, 2009).
36
2.3.4 Faktor analisis Fishbone dalam system pengelolaan rekam medis
a. Faktor Man
Tenaga kerja (man power) adalah besarnya bagian dari
sekelompok manusia yang diikutsertakan dalam proses ekonomi.
Manusia merupakan sumber daya terpeting bagi sebuah perusahan
atau instalasi kesehatan. Oleh karena itu, manajer perlu upaya agar
terwujudnya perilaku positif di kalangan karyawan. Berbagai factor
yang perlu diperhatikan antara lain adalah: langkah-langkah yang
jelas mengenai manajemen SDM, keterampilan dan motivasi kerja,
produktivitas, dan system imbalan (Fauziah, 2009).
Kebijakan sumber daya manusia terpengaruh oleh factor-faktor
eksternal, antara lain berupa perkembangan pendidikan, jumlah
penawaran tenaga kerja, perkembangan social, adat agama, budaya,
dan sistem nilai system masyarakat lainya. Sedangkan factor-faktor
internal SDM akan dipengaruhi oleh manajemen SDM itu sendiri,
yang terdiri atas tiga fungsi utama. Pertama, yaitu fungsi manajerial
yang terdiri atas perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan
pengendalian SDM. Fungsi kedua, yaitu fungsi operasional yang
terdiri atas pengadaan, pengembangan, kompensasi, pengintegrasian,
pemeliharaan, dan pemutus hubungan kerja. Terakhir, fungsi ketiga
yaitu kedudukan SDM dalam rangka pencpaian tujuan organisasi
perusahaan secara terpadu(Fauziah, 2009).
37
Suatu sistem pengelolaan dalam mencapai pelayanan
kesehatan yang optimal adalah sumber daya (SDM) sumber daya
manusi disini merupakan petugas yang berperan penting dalam
pengisian formulir, petugas harus memiliki pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan kedisiplinan. Petugas yang sangat
berpengaruh demi kelancaran tim kerja para petugas rekam medis.
Rekam medis dalam rumah sakit sangat berperan penting, oleh karna
itu sumber daya yang dibutuhkan dalam mengerjakan pengisian
rekam medis adalah lulusan program rekam medis dengan didasari
minimal pengalaman 2 tahun dibidangnya. Manusia merupakan
faktor paling penting dari pelaksanaan suatu system untuk mencapai
pelayanan kesehatan yang optimal.
b. Faktor Materials
Suatu instalasi kesehatan memerlukan bahan baku atau
material agara dapat menunjang pelaksanaan system pelayanan
kesehatan, untuk itu rumah sakit harus membuat protap atau
peraturan yang berisi tentang ketetapan atau kebijakan yang memuat
suatu alur prosedur sebagai acuan pedoman untuk para petugas
(Indawati, Laela, 2017).
c. Faktor Machines
Sarana dan prasarana dalam suatu pekerjaan harus dipenuhi
karena untuk memperlancar dalam kenyamanan petugass agar
pekerjaan tersebut tidak terhambat. Sarana yang ada di rumah sakit
38
antara lain ketersediaannya komputer. Computer merupakan alat
yang digunakan untuk mengerjakan suatu pekerjaan agar lebih
efisien dan sebagai penunjang pelaksanaan kesehatan di rumah sakit.
d. Faktor Methode
Methode yang diharapkan dan dipakai petugas seharusnya
dapat meringankan dan mempercepat dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Cara yang digunakan untuk
pengembalian rekam medis dari bangsal ke assembling yang
dilakukan setiap hari untuk proses pelaporan kegitan unit rawat inap
dapat diketahui dalam batas waktu 1x24 jam sesuai dengan protap
atau peraturan yang ada.
e. Faktor Money
Dalam suatu pelayanan system rumah sakit berperan penting,
salah satunya adalah dana. Anggaran untuk peralatan harus ada dan
terperisi, sehingga kebutuhan yang kurang dapat diatasi, karena
isinya dapat digunakan sebagai ahan menetapkan biaya pembayaran
rumah sakit. Dana atau anggaran yang paling penting untuk
mencapai pelaksanaan suatu system di rumah sakit agar pelayanan
dapat berjalan dengan cepat sesuai dengan kebutuhan pasien.
39
Gambar 2.2 FishBone Diagram
40
41
BAB 3
KERANGKA KONSEP
3.1 Kerangka Konseptual
Dalam suatu penelitian terdapat kerangka konseptual, yang disebut
kerangka konseptual yaitu beberapa konsep terkait dengan variabel yang akan
diamati atau diukur melalui penelitian yang bersangkutan (Notoadmojo,
2018).
Gambar 3.1 Kerangka Konseptual
Sumber : Prof. DR. Sugiyono (Metode Penelitian Pendidikan)
Teori : Jean Piaget dan Vygotsky

Penjelasan Kerangka Konsep
Penelitian ini dilakukan dengan cara menganalisis masalah sistem
pengelolaan rekam medis di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan
berdasarkan Man/Petugas, Material/Alat, Machines/Kebijakan, Methode/Prosedur
dan Money/Dana. Adapun dengan proses analisis sistem pengelolaan rekam medis
yang di dalamnya meliputi Coding, Assembling, Filling, dan
Analisisng/Pelaporan. Dan menghasilkan sebuah sistem penggelolaan rekam
medis yang sesuai standar yang telah ditetapkan.
42
43
BAB 4
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain deskriptif kualitatif dengan analisis
fishbone yang menggunakan 5 unsur manajemen (man, material, method,
machine, money) untuk mencari akar permasalahan untuk menampilkan hasil
yang diperoleh sesuai dengan fenomena yang terjadi di lapangan.
4.2 Responden
Responden penelitian ini berjumlah 9 orang yang terdiri dari
keseluruhan petugas rekam medis yang ada di unit rekam medis RSAU dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan. Beberapa responden tersebut
adalah:
1. Kepala Instalasi Rekam Medis
2. Dua petugas rekam medis bagian Assembling
3. Dua petugas rekam medis bagian Coding
4. Satu petugas rekam medis bagian Analising/pelaporan
5. Dua petugas rekam medis bagian Filling
6. Satu petugas rekam medis bagian distribusi
4.3 Kerangka Kerja Penelitian
Kerangka kerja merupakan tahapan atau langkah kegiatan sebuah
penelitian untuk mengumpulkan data yang diinginkan untuk mencapai tujuan
43
penelitian (Notoadmojo, 2018). Kerangka penelitian ini adalah sebagai
berikut:
Gambar 4.1 Kerangka Kerja Peneliti
44
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Oprasional
4.4.1 Variabel
Variable adalah suatu tolak ukur yang harus dimiliki suatu anggota
dengan memiliki perbedaan dengan kelompok lainnya (Notoadmojo,
2018).
Berikut variabel dalam penelitian ini:
1. MAN
2. MATHERIAL
3. MACHINES
4. METHODE
5. MONEY
4.4.2 Definisi Oprasional
Definisi operasional variabel adalah penjelasan tentang
penggunaan variabel, atau mengenai yang diukur oleh variabel yang
dimaksud (Notoadmojo, 2018).
Definisi operasional dalam penelitian tentang system
pengelolaan rekam medis adalah sebagai berikut:
Table 4.1 Definisi Oprasional
No Variabel Definisi Oprasional Alat Ukur
1 MAN Sistem pengelolaan rekam medis Wawancara
dalam mencapai pelayanan mendalam
kesehatan yang optimal adalah
45
sumber daya manusia dalam hal
ini petugas rekam medis.
Petugas rekam medis yang
berperan penting dalam
berjalannya system yang
optimal.
2 MATHERIAL Bahan setengah jadi dan bahan Lembar
jadi yang berupa prosedur kerja checklist
(SOP) yang harus ada di dalam observasi
rumah sakit untuk menunjang
pelaksanaan sistem pelayanan
kesehatan.
3 MACHINES Dalam suatu pekerjaan, sarana Lembar
dan prasarana harus dipenuhi checklist
sebagai penunjang untuk observasi
memperlancar dalam urusan
pekerjaan serta kenyamanan
petugas agar pekerjaan tersebut
tidak terhambat.
4 METHODE Methode atau cara yang yang Wawancara
tepat guna diharapkan senantiasa mendalam
diterapkan petugas sehingga
dapat meringankan dan
46
mempercepat dalam pelaksanaan
pengelolaan rekam medis di
rumah akit.
5 MONEY Dalam suatu pelayanan sistem Wawancara
rumah sakit sumberdaya berupa mendalam
pendanaan yang memadai
memiliki peranan penting.
Alokasi anggaran untuk
peralatan harus dipertimbangkan
secara terperinci, sehingga
kebutuhan yang kurang dapat
diatasi dan pada akhirnya dapat
menunjang pelayanan rumah
sakit.
4.5 Instrumen Penelitian
Instrument penelitian menggunakan alat tulis, voice recorder, buku
catatan dan lainya dan dilakukan dengan wawancara mendalam (indepth
interview) serta Observasi kepada responden utama dan penunjang di RSAU
dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi magetan serta dibantu dengan.
47
4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian
4.6.1 Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian dilakukan di Rumah Sakit Angkatan Udara dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan. Dengan sasaran khususnya
yakni Unit Rekam Medis untuk pengambilan data primer berupa
observasi dan wawancara yang ditetapkan di Unit Rekam Medis.
4.6.2 Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan April-Juni 2021 di Rumah Sakit
dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan.
4.7 Teknik Pengumpulan Data
Penelitian ini menggunakan 2 tekni pengumpulan sumber data yaitu:
1. Data Primer
Pengumpulan data ini dilakukan secara langsung terhadap responden
dengan menggunakan wawancara mendalam terbimbing. Instrumen yang
disiapkan terlebih dahulu untuk memahami sistem manajemen rekam
medis rawat inap.
2. Data Sekunder
Untuk melengkapi data wawancara mendalam, peneliti juga
mengumpulkan data dan dokumen yang ada. Data sekunder berasal dari
rumah sakit dan rekam medis terkait.
4.8 Teknik Analisis Data
Analisis data dalam penelitian ini dilakukan pada saat pengumpulan
data dan setelah pengumpulan data selesai dalam waktu yang ditentukan.
48
Menegaskan bahwa kegiatan dalam analisis data kualitatif dilakukan secara
interaktif dan berlanjutan sampai selesai, sehingga menjenuhkan data (Pratiwi,
dyah Tifhanny, 2019).
49
50
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
5.1.1 Gambaran Umum RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan
Sejarah RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi pada awal
berdirinya dimulai dengan sebutan Seksi Kesehatan Derasemen AURI
Maospati sekitar tahun 1954. Sejalan dengan berkembangnya
Derasemen AURI Maospati menjadi Pangkalan Udara Iswahjudi pada
tahun 1959. Pada periode tahun 1960-an TNI AU yang pada waktu itu
disebut AURI mengalami perubahan yang sangat cepat dengan
memasuki era pesawat jet dengan ditempatkan pesawat-pesawat
tempur seperti MIG-15, MIG-16, MIG-17, dan MIG-19 di Pangkalan
Udara Iswahjudi. Di awal tahun 1960 pula seksi kesehatan
berkembang dengan mempunyai fasilitas kesehatan sederhana dan Poli
Umum.
Pada tahun 1962 Pangkalan Udara Iswahjudi berkembang lagi
dengan ditempatkan pesawat MIG-21 dan TU-16 KS. Seiring dengan
perkembangan tersebut, berkembang pula fasilitas kesehatan dengan
ditandai dengan didirikannya Poli BKIA serta Poli Gigi yang ditujukan
untuk membantu dukungan kesehatan awak udara dan sekaligus
menangani kesiapan kesehatan para awak pesawat.

Perkembangan yang pesat dimulai pada tahun 1965 Seksi
Kesehatan berubah nama menjadi Gugus Kesehatan 044 dan pada
tahun 1971 berubah menjadi Dinas kesehatan. Dinas kesehatan
kemudian berubah nama menjadi Rumkit Integrasi ABRI yang
melayani rujukan dari Rumkit/Instansi ABRI wilayah Madiun dan
sekitarnya. sampai akhirnya tahun 1985 dengan adanya reorganisasi
TNI AU, Rumkit Lanud Iswahjudi dikukuhkan sebagai Rumkit Tk. III
mandiri yang secara struktural berada dibawah Komandan Lanud
Iswahjudi.
Perubahan-perubahan yang dialami RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi mulai tahun 1954 adalah sebagai berikut:
1) Tahun 1954 : Seksi Kesehatan
2) Tahun 1965 : Gugus Kesehatan 044
3) Tahun 1971 : Dinas Kesehatan
4) Tahun 1973 :
a) Dinas Kesehatan (dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan)
b) Rumah Sakit (dijabat oleh Kepala Rumah Sakit)
5) Tahun 1979 : Rumah Sakit Integrasi Lanud Iswahjudi
6) Tahun 1985 : Rumah Sakit Tk. III Lanud Iswahjudi
7) Tahun 2015 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
5.1.2 Lokasi RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan
Rumah Sakit Angkatan Udara (RSAU) dr. Efram Harsana Lanud
Iswahjudi Magetan yang beralamatkan di Komplek Lanud Iswahjudi,
51
Jl. Raya Solo, Bakung, Maospati, Kecamatan Maospati, Kabupaten
Magetan, Jawa Timur (63392).
5.1.3 Visi, Misi dan Moto RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan
a. Visi
Visi dari Rumah Sakit dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan adalah “Menjadi Rumah Sakit andalan TNI dan
masyarakat umum”.
b. Misi
Misi Rumah Sakit dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan adalah:
1. Memberikan dukungan kesehatan yang diperlukan dalam
setiap operasi dan latihan TNI di Lanud Iswahjudi.
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang prima,
professional dan bermutu bagi Prajurit/PNS TNI dan keluarga
dalam rangka meningkatkan kesiapan da kesejahteraan.
3. Turut serta membantu meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat di wilayah Madiun, Magetan dan sekitarnya dalam
rangka Program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).
4. Turut membentu masyarakat di sekitar Rumah Sakit dalam hal
keadaan darurat atau bencana.
5. Meningkatkan kemampuan profesionalisme personel kesehatan
secara berkesinambungan.
52
c. Motto
“Kesembuhan, Keselamatan dan Kepuasan Pasien adalah
Tujuan Kami”.
5.1.4 Struktur Organisasi Rekam Medis
Bagian Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang Kepala
Rekam Medis dengan latar belakang pendidikan DIII Rekam Medis.
Kepala Rekam Medis bertanggung jawab mengontrol segala kegiatan
rekam medis. Petugas pengelola Rekam Medis RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi berjumlah 9 orang dengan latar belakang 5
orang tamatan DIII Rekam Medis, 4 orang lainya tamatan SMA
sederajat, dan satu diantaranya lagi masih tahap kuliah.
Gambar 5.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
53
5.1.5 Karakteristik Responden
Pemilihan nara sumber didasarkan pada prinsip relevansi dan
kecukupan, yaitu nara sumber yang memiliki pengetahuan terkait
topik penelitian dan nara sumber yang dapat menunjukkan semua
fenomena yang terjadi di lapangan yang berkaitan dengan topik
penelitian. Secara umum, penelitian ini dapat dilakukan melalui
ketersediaan informasi yang diberikan oleh narasumber melalui
wawancara mendalam. Narasumber dalam penelitian ini berjumlah 9
orang.
Tabel 5.1 Karakteristik Responden Penelitian di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi Magetan
Status di Rumah Sakit Umur Pendidikan
(Responden) Terakhir
Kepala Rekam Medis 39 thn DIII Rekam Medis
Pelaksana Rekam Medis Bagian 54 thn dan SMK Sederajat dan
Assembling (2 Orang) 32 thn DIII Rekam Medis
Pelaksana Rekam Medis Bagian 30 thn dan DIII Rekam Medis
Coding (2 Orang) 26 thn
Pelaksana Rekam Medis Bagian 27 thn dan SMA Sederajat
Filling (2 Orang) 30 thn
54
Pelaksana Rekam Medis Bagian 24 thn DIII Rekam Medis
Analising/Pelaporan
Pelaksana Rekam Medis Bagian 23 thn STM Sederajat
Distribusi
5.1.6 Hasil Penelitian
1. Faktor Man
Berdasarkan hasil data penelitian dan wawancara dengan responden
tentang kualifikasi pendidikan petugas rekam medis di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi Magetan ditemukan data sebagai berikut :
Tabel 5.2 Kualifikasi Pendidikan Petugas Rekam Medis
No Petugas Rekam Medis Pendidikan

1 Kepala Rekam Medis D3 RMIK
2 Staff Rekam Medis D3 RMIK
6 Staff Rekam Medis SLTA
Berdasarkan kategori table di atas jumlah SDM pelaksana di unit
rekam medis ada 9 orang, dengan rincian lima orang dengan kualifikasi
pendidikan D3 rekam medis, empat orang berpendidikan SLTA.
55
Selanjutnya, peneliti melakukan wawancara mendalam kepada 9
petugas yang telah menyetujui kesediaan untuk menjadi responden,
berikut ini hasil wwawancara dari responden.
Tabel 5.3 Karakteristik Responden
No Kategori jawaban frekuansi Presentase

1 Jumlah SDM 9 100%
2 Jenis kelamin petugas rekam
medis
a. Laki-laki 5 55,55%
b. Perempuan 4 44,44%
3 Umur
a. diatas 50 tahun 0 0%
b. dibawah 50 tahun 9 100%
4 Lama kerja
a. diatas 5 tahun 3 33,33%
b. dibawah 5 tahun 6 66,66%
5 Jumlah yang SDM untuk
menyelesaikan pekerjaan
a. sudah cukup 0 0%
b. belum cukup 9 100%
c. tidak tau 0 0%
6 Waktu kerja
a. senin-kamis
07:00-14:30 9 100%
b. jumat
07:00-11:30 9 100%
c. sabtu
07:30-13:00 9 100%
7 Standar kelonggaran
a. rapat
1) tahu 3 33,3%
2) tidak 6 66,6%
b. istirahat
1) kurang dari 1 jam 9 100%
2) lebih dari 1 jam 0 0%
8 SOP petugas
a. ya 9 100%
56
b. tidak 0 0%
9 Uraian tugas
a. ya 9 100%
b. tidak 0 0%
10 Kualifikasi pendidikan
a. SMP 0 0%
b. SMA 4 44,4%
c. D3 5 55,5%
d. S1 0 0%
e. S2 0 0%
f. S3 0 0%
Tabel diatas menunjukkan jumlah petugas yang ada di bagian rekam
medis RSAU. Ada 9 orang di Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan, terdiri dari 5 laki-laki dan 4 perempuan. Ada 6 orang yang
sudah bekerja lebih dari 7 tahun, dan 3 orang yang sudah bekerja
kurang dari 7 tahun. Di antara 9 orang tersebut, tidak cukup untuk
menyelesaikan pekerjaan dokter RSAU saat ini dan waktu kerja riwayat
kesehatan. resmi. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan Senin s/d
Kamis pukul 07: 00-14: 30, Jumat pukul 07: 00-11: 30, Sabtu pukul 07:
30-13: 00 dan waktu luang yaitu rapat setiap 2 jam setiap hari Istirahat
selama 1 jam. dr di RSAU. Efram Harsana Iswahjudi Lanud Magetan
telah menyusun SOP petugas dan job description pegawai serta
kualifikasi pendidikan RS Lanud Magetan 5 petugas lulusan D3 rekam
medis, 4 petugas lulusan SLTA.
Dari tabel diatas, jumlah SDM di masing-masing departemen terasa
tidak mencukupi, karena jumlah pasien bertambah, karena akumulasi
pekerjaan, seperti penggandaan pekerjaan di bagian lain. Jumlah tenaga
57
pengelola rekam medis di setiap bahian kurang lebih 23 orang. Menurut
Surat Keputusan Bersama Nomor 048/Menkes/SKB/2003 dan Nomor 2
Tahun 2003 (tanggal 20 Januari 2003) Menteri Kesehatan dan Direktur
Departemen Kepegawaian Negara, setiap rumah sakit kategori A paling
sedikit memiliki 6 spesialisasi rekam medis Sedikitnya ada 4 tenaga
rekam medis kategori B dan paling sedikit dua tenaga rekam medis
kategori C. Tjandra Yoga Aditama menyatakan bahwa kurangnya
tenaga kerja akan menambah beban kerja dan pada akhirnya
menurunkan kualitas kerja.
Tabel 5.4 Jumlah Kunjungan Pasien
No Kategori Pasien 2019 2020

1 Rawat Jalan 23.651 29.079
2 Rawat Inap 3.727 5.088
Dan hasil penelitian menunjukkan bahwa pelaksanaan system
pengelolaan rekam medis diperlukan pelatihan penunjang, karena
pelatihan pengelolaan rekam medis dinilai sangat penting bagi tenaga
rekam medis untuk meningkatkan kinerjanya. Assembler menyatakan
tidak pernah mengikuti, filler menyatakan tidak pernah mengikuti
pelatihan khusus filling, bagian coding menyatakan tidak pernah
mengikuti pelatihan khusus coding, dan bagian distribusi menyatakan
tidak pernah mengikuti pelatihan khusus distribusi dan di bagian
analisisng/pelaporan mengatakan bahwa pernah dikirim untuk
mengikuti sebuah pelatihan mengenai pelaporan RL. Hambatan
kekurangan SDM perlu diatasi dengan cara bekerja sesuai dengan
58
deskripsi tugasnya, selain itu ada satu responden mengemukakan pada
bagian filling untuk meminta bantuan petugas RM lain.
2. Matherial
Hasil penelitian menunjukkan adanya Standar Oprasional Prosedur
(SOP) untuk masing-masing bagian yang harus dilakukan dalam
pengelolaan rekam medis. Dibagian coding dan indeksing terdapat
prosedur kerja dalam pelaksanaannya menggunakan panduan buku ICD
10 untuk kode diagnose dan ICD 9 untuk kode tindakan, juga terdapat
penggunakan ICD 10 dan ICD 9 elektronik. Dibagian analisising juga
sudah terdapat prosedur kerja yang bertujuan sebagai informasi serta
pelaporan untuk mempermudah dalam membaca dan memahami.
Dibagian assembling terdapat prosedur kerja yang bertujuan untuk
mempermudah proses pencarian atau pengambilan dokumen rekam
medis. Dan dibagian filling prosedur kerja mempunyai tujuan untuk
memberikan pedoman dalam proses pengambilan dan penyimpanan
rekam medis.
Keseluruhan responden mengatakan adanya SOP/Prosedur kerja
yang harus dilakukan serta petugas telah memahami seluruh prosedur
kerjanya. Berikut adalah kesimpulan hasil wawancara dengan
responden.
“Ada SOP dan paham tentang prosdur kerja (SOP) dalam
pengelolaan rekam medis”
“Adanya SOP dan petugas bekerja sesuai dengan SOP yang ada”
59
3. Mechines
Sarana dan prasarana tersebut meliputi sarana yang diperlukan
untuk menjalankan fungsi masing-masing bagian di unit rekam medis
RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan. Sarana dan
prasarana yang ada RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan
tidak cukup. Berdasarkan hasil observasi, sarana dan prasarana yang
ada telah mendukung pekerjaan para petugas rekam medis namun
belum memuaskan. Sebagai contoh, hasil observasi dan hasil
wawancara pada bagian pengisian ditemukan bahwa tempat
penyimpanan yang ada masih jauh dari kata cukup, karena banyak
ditemukan dokumen yang tidak diletakkan pada rak penyimpanan
dokumen.
sarana yang ada dalam pelaporan data rekam medis masih sangat
kurang. Sarana yang ada hanya terdapat satu komputer saja sehingga
ada harus merangkap pekerjaan dalam satu computer yang ada antara
indikator dan statistika. Dan dari hasil wawancara tempat rekam medis
masih kekurangan ruangan dikarenakan masih dijadikan satu ruangan
lain dengan ruaang filling/penyimpanan, sedangkan di ruang filling
sendiri berkas rekam medis yang tidak aktif dan yang masih aktif
dijadikan dalam satu ruangan. Sehingga mengakibatkan tempat
penyimpanan rekam medis menjadi sempit akibat masih dijadikan satu
ruangan antara coding, assembling, dan distribusi di ruang
filling/penyimpanan.
60
Hasil checklist menunjukkan bahwa sarana dan prasarana di
manajemen RM dalam kondisi baik. Dan hasil observasi dan
wawancara di rak penyimpanan, penyediaan ruang dan kebutuhan
komputasi per bagian. Untuk mengatasi kendala yang ada, pengelola
memesan berkas rekam medis untuk berkas rekam medis yang sudah
tidak aktif untuk mengurangi tempat penyimpanan berkas. Respondem
mengaku pihak rumah sakit telah menyediakan roll pack untuk
menyimpan berkas rekam medis.
Tabel 5.5 Lembar Check List Observasi
Alat Penyimpanan Dan

ADA TIDAK JUMLAH
No Penjajaran
1 Rak terbuka (open self file unit) √ 4
Lemari lima laci (five-drawer file
2 √ 1
cabinet)
Rak statis dan dinamis (Roll
3 √ 3
O'Pack)
4 Lemari arsip (Filling cabinet) √ 1
5 penyekat (Treacer) √ 100
7 Penunjuk √ 2
8 tangga √ 1
9 trolly √ 1
10 Meja Kerja √ 2
11 Meja sortir berkas √ 1
12 Kursi √ 3
13 Komputer √ 2
14 Printer √ 2
Penyejuk ruangan (AC/Kipas
15 √ 2
angin/Exhaus fan)
16 Alat tulis kantor √ 3
61
4. Methode
Alur pengelolaan rekam medis di RSAU dr. Efram Harsana Lanud
Iswahjudi Magetan yang pertama adalah Pengkodean (coding) dan
Tabulasi (indeksing) yang dilakukan secara bersamaan, kemudian
dilantutkan pada kelengkapan Berkas (assembling), Penyimpanan
(filling), dan yang paling akhir adalah analisa (analising/pelaporan).
a. Kegiatan Koding dan Indeksing
Coding adalah pemberian kode diagnose penyaakit sesuai
dengan klasifikasi penyakit yang ada, sedangkan indeksing adalah
pemberian indeks penyaakit. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
rumah sakit belum membuat standar waktu untuk pelaksanaan
dibagian koding dan indeksing. Hasil wawancara menunjukkan
bahwa kendala yang dihadapi di bagian koding dan indeksing
adalah tulisan dalam rekam medis yang tidak jelas.
“Tulisan dokter yang susah dibaca dan kurang jelas”
“Berkas yang tidak lengkap dan juga tulisan dokter yang
kadang tidak jelas”
Hasil wawancara dengan respondem tentang solusi kendala
yang ada, jika diagnosa belum jelas hubungi dokter yang
bersangkutan. Kerjasama antara para pihak sesuai dengan aturan
dan tanggung jawab para pihak.
62
b. Kegiatan Assembling
Kegiatan assembling merupakan suatu tindakan untuk
rekam medis dengan mengaanalisis beberapa kelengkapan pada
berkas rekam medis. Hasil wawancara terhadap responden,
didapatkan bahwa perlu waktu lama untuk menganalisis
beberapa kelengkapan berkas rekam medis. Butuh waktu lama
untuk menganalisa berapa banyak file, tetapi karena masih ada
file yang tidak lengkap, maka butuh waktu lama dalam
melakukan analisis rekam medis, karena tidak ada standar baku
yang ditetapkan dari RS.
Hambatan yang dihadapi bagian asembling yang lain
adalah banyaknya rekam medis yang tidak lengkap. Dari hasil
observasi analisis kuantitatif dan kualitatif terhadap berkas
yang dikirim dari ruang perawatan ke bagian asembling rekam
medis, hampir semua berkas tidak lengkap dan
pengembaliannya tidak tepat waktu.
Tabel 5.6 Tingkat Ketepatan Waktu dan Kelengkapan Berkas
Rekam Medis
Ketepatan Waktu Kelengkapan

No No RM
Ya Tidak L TL
1 057041 √ √
2 104760 √ √
3 025861 √ √
4 073214 √ √
5 104751 √ √
6 104769 √ √
7 103721 √ √
63
8 104947 √ √
9 101804 √ √
10 104940 √ √
11 103921 √ √
12 069139 √ √
13 104805 √ √
14 069594 √ √
15 104961 √ √
16 105069 √ √
17 102002 √ √
18 105032 √ √
19 104947 √ √
20 105081 √ √
Dari tabel di atas dapat diketahui bahwa dari analisis
terhadap kelengkapan 20 berkas rekam medis, ada 9 berkas
tidak lengkap, 11 berkas lengkap. kelengkapan yang kurang
terdiri dari TTD dan Resume. dari segi ketepatan waktu,
terdapat 8 berkas tidak tepat waktu dan 12 berkas tepat waktu.
Adapun presentase yang didapatkan sebaai berikut :
Tabel 5.7 Presentase Ketepatan Waktu dan
kelengkapan Berkas Rekam Medis
Presentase (%)
Jumlah Berkas
Rekam Medis Tidak Tepat Tidak
Tepat Waktu Lengkap
Waktu Lengkap
20 12 8 11 9
60% 40% 55% 45%
c. Kegiatan Filling
Aktivitas filling bertanggung jawab untuk menyimpan
dan mengembalikan semua data berkaitan dengan informasi
64
yang diperoleh untuk digunakan di masa mendatang. Selama
proses kerja, kendala dan hambatan yang ditemui selama proses
penyebaran, dan miss file masih sering muncul, yaitu file rekam
medis yang hilang dan file yang tidak ditempatkan di rak
penyimpanan. Berikut wawancara dengan hambatan yang ada.
“Kesulitan kalau terjadi penyimpanan salah, misalnya
nomor ini dimasukkan dengan nomor yang lain”
“Untuk penyimpanan, kalau miss file salah letak kadang-
kadang ada karena kebanyakan gak semua sesuai”
Dalam sistem penyimpanan rekam medis di RSAU dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan menggunakan
Sentralisasi yang merupakan system penyimpanan dengan cara
membuat folder yang berisi formulir dari pasien yang
dikumpulkan. Adapun kendala dalam dibagian filling yang
berupa masih terjadinya miss file akibat berkas rekam medis
yang tidak aktif dan yang masih aktif dijadikan satu rak yang
sama dalam satu ruangan yang sama. Untuk mengatasi
terjadinya miss file maka dilakukan pemusnahan (retensi)
terhadap berkas yang sudah tidak aktif, adapun jadwal retensi
untuk pemusnahan rekam medis sebagai berikut:
65
Tabel 5.8 Sistem Retensi Rekam Medis
No KELOMPOK AKTIF INAKTIF

RJ RI RJ RI
2 2
1 Umum 5 tahun 5 tahun
tahun tahun
2 2
2 Mata 5 tahun 10 tahun
tahun tahun
5 5
3 Jiwa 10 tahun 5 tahun
tahun tahun
2 2
4 Orthopaedi 10 tahun 10 tahun
tahun tahun
2 2
5 Kusta 15 tahun 15 tahun
tahun tahun
Ketergantungan 2 2
6 15 tahun 15 tahun
Obat tahun tahun
2 2
7 Jantung 10 tahun 10 tahun
tahun tahun
2 2
8 Paru 5 tahun 10 tahun
tahun tahun
Untuk sistem retensi yang berada pada RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi Magetan sebagai berikut:
Gambar 5.2 Sistem Retensi di RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi Magetan
66
d. Kegiatan Analising
Kegiaatan analising adalah sebuah kegiatan yang
dilakukan terhadap data yang ada untuk dapat diolah sehingga
akan didapatkan sebuah informasi yang lengkap, akurat dan
tepat waktu. Hasil wawancara terhadap responden yang
dilakukan, responden menyatakan bahwa data diperoleh dari
setiap ruangan, untuk laporan bulanan seperti BOR, LOS, TOI
dan untuk jumlah pasien dari IGD, RANAP, dan RAJAL dari
pendaftaran, kalau untuk RL didaptkan dari assembling
ataupun pengelolaan lainya. Dari hasil wawancara juga
didapatkan di bagian analising masih ada beberapa kendala
yaitu keterlambatan data, dan SIMRS masih dalam tahap
upgrade untuk penambahan fitur yang mengakibatkan harus
manual dan juga pengiriman laporan tidak tepat waktu. untuk
mensiasati hambatan yang ada, responden mengatakan sebisa
mungkin mengupayakan pelaporan yang tepat waktu dan
sistem yang ada dioptimalkan.
Adapun alur pelaporan (sensus) yang ada di RSAU dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan sebagai berikut:
67
Gambar 5.3 Alur Sensus di RSAU dr. Efram Harsana Lanud
Iswahjudi Magetan
5. Money
Pendanaan merupakan hal yang sangat krusial bagi beroperasinya
sebuah rumah sakit. Tanpa adanya pendanaan yang jelas, sebuah
rumah sakit tidak mungkin dapat mengadakan sebuah pelayanan, dan
melaksanakan operasional secara menyeluruh. Hasil wawancara
didapatkan bahwa responden mengatakan jika pendanaan dalam rekam
medis di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan di
pegang atau terpusat di manajemen rumah sakit, apabila petugas rekam
medis membutuhkan kebutuhan akan mengajukan untuk di tindak
lanjuti, dan pihak manajemen akan mempertimbangkan mana yang
lebih penting yang akan didahulukan.
Adapun beberapa kebutuhan di unit rekam medis yang diperlukan
antara lain sebagai berikut :
68
Tabel 5.9 Lembar Check List Observasi

No ADA TIDAK JUMLAH
Penjajaran
1 Rak terbuka (open self file unit) √ 4
Lemari lima laci (five-drawer file
2 √ 1
cabinet)
3 √ 3
O'Pack)
4 Lemari arsip (Filling cabinet) √ 1
5 penyekat (Treacer) √ 100
7 Penunjuk √ 2
8 tangga √ 1
9 trolly √ 1
10 Meja Kerja √ 2
11 Meja sortir berkas √ 1
12 Kursi √ 3
13 Komputer √ 2
14 Printer √ 2
15 √ 2
angin/Exhaus fan)
16 Alat tulis kantor √ 3
5.2 Pembahasan Penelitian
5.2.1 Mendiskripsikan Faktor Man Pada Sistem Pengelolaan Rekam
Medis Pasien
Man dalam hal ini diartikan sebagai sumber daya manusia.
Sumber daya manusia yang dimaksud adalah seluruh petugas yang
terlibat dan berperan secara aktif dalam sistem pengelolaan rekam
medis. Sumber daya manusia yang memiliki pengaruh terhadap sistem
pengelolaan rekam medis adalah petugas rekam medis (Kholifah et al.,
2020).
69
Sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis memiliki
peranan yang vital dalam proses pengelolaan berkas rekam medis.
Keberhasilan tingkat kelengkapan berkas, akurasi dan ketepat waktu
dalam proses pengelolaan rekam medis bergantung pada kompetensi
dan kecakapan petugas rekam medisnya.
hasil penelitian yang diperoleh dari hasil wawancara dengan
responden terkait dengan jumlah petugas rekam medis seperti yang
diungkapkan berikut :
“Untuk jumlah tenaga rekam medisnya total ada 9 orang
termasuk kepala unit, untuk yang lulusan DIII Rekam Medisnya itu ada
4 orang, yang bertanggung jawab di setiap pengolahan sudah dibagi
dibagian distribusi, filling, coding, assembling, dan analising sudah
ada yang melaksanakan” responden 1
Pernyataan ini diperkuat oleh pernyataan informan selanjutnya
sebagai berikut :
”Petugas rekam medis saat ini ada 8 orang, kalau ditambah
saya jadinya 9, 2 dibagian Assembing, 2 dibagian Coding, 2 dibagian
Filling, 1 dibagian Analising, dan 1 dibagian distribusi. Itupun tidak
semua petugas rekam medis tamatan rekam medis, hanya 4 orang yang
tamatan DIII rekam medis sisanya hanya tamatan SMA sederajat”
responden 2
Berdasarkan hasil wawancara tersebut menunjukkan bahwa
pada unit rekam medis dari 9 orang yang ada terdapat 5 orang petugas
70
yang berlatar belaakang tamatan SMA. hal ini menunjukkan bahwa
standar kualifikasi perekam medis belum terpenuhi (Meianti et al.,
2013).
Selanjutnya pernyataan responden mengenai yang bertangung
jawab di setiap pengolahan rekam medis.
”Untuk yang bertangung jawab di setiaap pengolahan sudah
dibagi distribusi, filling, analising, coding, dan assembling sudah ada
yang melaksanakan, mengingat yang dari tamatan rekam medis hanya
4 orang itu di bagian kepala rekam medis 1, coding 2, dan analising 1.
Jadi untuk petugas yang tamatan SMA hanya membantu di bagian
filling, distribusi dan assembling saja” responden 1
Hasil wawancara yang didapatkan dari responden bahwa yang
bertangung jawab disetiap pengolahan rekam medis sudah dibagi tetapi
hanya di bagian terpenting saja di tempatkannya petugas yang tamatan
rekam medis, mengingat bahwasannya petugas rekam medis hanya ada
4 orang yang memiliki latar belakang rekam medis.
Selanjutnya pernyataan responden mengenai meningkatkan
kuaitas SDM Rekam Medis.
“Untuk meningkatkan kualitas kita kadang diikutkan pelatihan-
pelatihan diluar memang tidak terlalu sering ketika hanya ada
undangan pelatihan saja” responden 1
Hasil wawancara yang telah dilakukan, responden 1
mengemukakan bahwa dalam meningkatkan kapasitas dan kualitas
71
SDM rekam medis, para petugas ditugaskan untuk mengikuti berbagai
pelatihan yang ada terkait pengelolaan rekam medis.
Wawancara dengan responden 4 dan responden 5 petugas rekam
medis dibagian Coding :
“Ada dek, pelatihan-pelatihan dan sering ada pelatihan maupun
sminar tetapi cuman secara umum tetang rekam medis saja, yang
menyangkut koding belum ada” responden 4
“Ada, pelatihan gitu hanya secara umum tidak spesifik dan
itupun jarang” responden 5
Dari hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa responden 4
pernah mengikuti pelatihan maupun seminar tetapi bukan pelatihan
khusus coding melainkan hanya pelatihan rekam medis secara umum
saja, dan pernyataan responden 5 menyatakan bahwa hanya ada
pelatihan secara umum tidak spesifik dibidang coding dan itu juga
jarang.
Pernyataan ini diperkuat oleh penyataan responden selanjutnya
berikut :
medis di bagian Assembling :
“Seminar ya, ada tapi jarang klaupun ada itu seminar luar dan
harus bayar sendiri, tidak pernah dari sini” responden 2
“ada dek, seminar tapi belum pernah ikut” responden 3
72
Dari hasil wawancara di atas menunjukkan bahwa responden 2
pernah mengikuti berbagai kegiatan seminar yang diselenggarakan oleh
pihak eksternal dengan membayar pendaftaran tanpa ada bantuan dari
rumah sakit. Sedangkan responden 3 menyatakan bahwa belum pernah
mengikuti sebuah pelatihan yang menyangkut Assembling maupun
mengenai rekam medis.
medis di bagian Filling :
“Kelihatannya ada ya, untuk saya belum pernah ikut”
responden 6
“Seminar ada tapi saya belum” responden 7
Wawancara yang dilakukan terhadap responden 7, didapatkan
data bahwa petugas rekam medis bagian filling sama sekali belum
pernah terpilih ataupun mengikuti secara mandiri dalam mengikuti
pelatihan mmaupun seminar yang menyangkut Filling.
Wawancara dengan responden 8 sebagai petugas rekam medis
bagian pelaporan/Analising dan responden 9 sebagai petugas rekam
medis bagian distribusi :
“Selama ini saya pernah ikut pelatihan tentang RL tetapi
nampaknya itupun tidak cukup hanya sekedar pelatihan” responden 8
“Ada, tapi untuk yang khusus distribusi tidak ada. Adanya yang
pelatihan tentan rekam medisnya saja” responden 9
73
Dari hasil wawancara di atas menunjukkan bahwa responden 8
pernah mengikuti pelatihan tentang RL. Dan pernyataan responden 9
menunjukkan bahwa pelatihan hanya ada tentang rekam medis secara
umum tidak ada yang khusus atau spesifik mengenai distribusi.
Table 5.10 Daftar Tenaga Pengelolaan Rekam Medis
Status di Rumah Sakit Umur Pendidikan Terakhir
(Responden)
Kepala Rekam Medis 39 thn DIII Rekam Medis
Pelaksana Rekam Medis 54 thn dan SMK Sederajat dan
Bagian Assembling (2 Orang) 32 thn DIII Rekam Medis
Pelaksana Rekam Medis 30 thn dan DIII Rekam Medis
Bagian Coding (2 Orang) 26 thn
Pelaksana Rekam Medis 27 thn dan SMA Sederajat
Bagian Filling (2 Orang) 30 thn
Pelaksana Rekam Medis 24 thn DIII Rekam Medis
Bagian Analising/Pelaporan
Pelaksana Rekam Medis 23 thn STM Sederajat
Bagian Distribusi
74
Tabel diatas menunjukan bahwa 4 petugas rekam medis rata-rata
berlatar pendidikan terakhir SMA sederajat, dan sisanya sebanyak 5 orang
adalah memiliki kualifikasi dengan latar belakang DIII perekam medis.
Petugas pengelolaan yang berada pada bagian Assembling dan Filling
belum pernah mengikuti Pelatihan dan seminar sama sekali. Berdasarkan
pedoman peyeleggaraan rekam medis di ruma sakit Indonesia, Derektur
RS diwajibkan untuk melakukan berbagai pembinaan terhadap petugas
khususnya pelatihan maupun seminar yang berkaitan dengan rekam medis
untuk meningkatkan pengetahuan, keilmuan, dan keterampilan petugas.
Berdasarkan wawancara yang telah dilakukan terhadap petugas
pengelolaan rekam medis dengan jumlah 9 orang, petugas pengelolaan
rekam medis yang memiliki kualifikasi dan latar belakang perekam medis
hanya 5 orang. Pihak rumah sakit masih senantiasa meningkatkan kualitas
SDM rekam medis sebagai upaya agar pengelolaan rekam medis rumah
sakit dapat dijalankan secara maksimal dan memenuhi kualifikasi dari
yang ditetapkan oleh Permenkes No. 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit (Permenkes No. 55, 2013).
Dari pernyataan terebut juga dapat diketahui bahwa rumah sakit
sebenarnya sudah berusaha secara maksimal untuk melakukan peningkatan
kualitas SDM namun kenyataannya belum semua SDM petugas rekam
medis yang ada berlatar belakang pendidikan perekam medis.
Pengelolaan rekam medis memerlukan upaya dan dukungan
berbentuk pelatihan tentang rekam medis dengan tujuan meningkatkan
75
kapasitas dan keilmuan untuk menambah kinerja petugas lebih optimal.
Petugas Coding mengatakan bahwa belum pernah mengikuti pelatihan
secara spesifik terhadap coding namun sudah pernah mengikuti pelatihan
maupun seminar hanya secara umum di bagian sistem pengelolaan rekam
medis di rumah sakit. Petugas Assembling mengatakan bahwa pernah
mengikuti pelatihan dan seminar melainkan bukan dari rumah sakit tetapi
mengikuti pelatihan dan seminar di luar yang mengharuskan menggunakan
dana pribadi. Sedangkan dibagian Filling mengatakan sama sekali belum
pernah mengikuti pelatihan maupun seminar yang spesifik dalam
pengelolaan Filling. Petugas Analising/pelaporan mengemukakan bahwa
sudah pernah menjalani pelatihan mengenai pelaporan RL dari internal
rumah sakit, sedangkan petugas Distribusi mengatakan bahwa pernah
mengikuti pelatihan dan seminar melainkan tidak spesifik ke bagian
distribusi hanya secara umum dibagian sistem pengelolaan rekam medis di
rumah sakit.
Hasil wawancara mendalam dengan responden mengenai
Sumber Daya Manusi di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi dapat
disimpulkan bahwa Instalasi Rekam Medis RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi mengalami kekurangan petugas rekam medis, jumlah
petugas rekam medis yang ada hanya 9 orang sedangkan jumlah
kedatangan pasien setiap harinya semakin meningkat. Hal itu dirasakan
oleh petugas bahwa rasio petugas rekam medis dengan jumlah pasien di
rumah sakit kurang memadai sehingga menyebabkan peningkatan bebaan
76
kerja yang ada. hal yang demikian ini mengakibatkan tenaga rekam medis
yang ada diluar bagian filling harus saling bahu-membahu dan merangkap
pekerjaan lain dibagian Filling.
Pelayanan kesehatan diharuskan untuk senantiasa memberikan
pelayanan efektif, efisien, canggih dan memuaskan bagi pasien. Maka dari
itu kiranya perlu dilakukan berbagai usaha untuk meningkatkan jumlah
sumberdaya manusia berupa tenaga kesehatan dan kualitas tenaga
kesehatan serta peningkatan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Mka
dari itu, sudah saatnya bagi tenaga perekam medis dapat mengembangkan
diri sesuai dengan tuntutan pada zaman modern seperti saat ini yang erat
kaitannya dengan digitalisasi dan kemajuan teknologi dalam penanganan
system informasi kesehatan mulai dari perencanaan, pengolahan hingga
analisis statistik (Pratiwi, dyah Tifhanny, 2019).
Keterampilan dan kompetensi tenaga rekam medis diperlukan
dalam mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu
serta menciptakan tertib dalam administrasinya. Sebab itu bagian rekam
medis di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan perlu
mencanangkan berbagai macam pelatihan khusus bagi semua petugasnya.
Terutama pelatihan yang dapat meningkatkan keterampilan dan
kompetensi petugas rekam medis baik yang sudah memiliki latar belakang
pendidikan rekam medis maupun bagi yang berlatar pendidikan SMA
yang belum memiliki kompetensi dasar perekam medis.
77
5.2.2 Mendiskripsikan Faktor Matherials Pada Sistem Pengelolaan
Rekam Medis Pasien
Matherials diperlukan guna tercapainya hasil yang lebih baik
dapat berupa bahan setengah jadi maupun bahan yang sudah jadi.
Dalam mencapai hasil yang lebih baik, selain kompetensi sumber daya
manusia yang kompeten dan ahli dalam bidangnya juga harus dapat
memaksimalkan potensi bahan atau materi sebagai salah satu sarana.
Hal ini disebabkan materi dan manusia memiliki kaitan erat yang tidak
dapat dipisahkan. Tanpa materi yang memadai hasil yang diharapkan
tidak akan dapat dicapai secara maksimal (Kholifah et al., 2020).
Manusia tanpa adanya perlengkapan serta bahan yang dibutuhkan tidak
akan dapat menuju tujuan yang diinginkan (Meianti et al., 2013).
Dalam melakukan tugas dibutuhkan sebuah standaroperasional
prosedur (SOP). SOP dibuat oleh pelaksana pemberi layanan dengan
mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
kemudian ditetapkan dan disahkan oleh keputusan direktur rumah sakit,
karena prosedur kerja merupakan persyaratan administratif dan
dokumen teknis operasional sebagai jabaraan dari dokumen-dokumen
kebijakan yang dibuat oleh direktur rumah sakit.
Hasil wawancara terhadap responden penelitian diungkapkan
sebagai berikut ini :
78
“SOP sudah ada, sudah melaksanakan sesuai SOP cuman hanya
saja masih ada beberapa yang tidak sesuai dengan SOP mungkin karna
didalam pelaksanaannya di lapangan juga berbeda” responden 1
Pernyataan responden di atas didukung oleh responden Assembling
sebagai berikut :
“SOP ada dan ingsyaAllah sesuai dengan yang saya kerjakan”
responden 2
“Ada, tapi ya kadang ibu merangkap juga dibagian Filling jadi ya
ibu bekerja tidak sesuai dengan SOP” responden 3
Wawancara dengan responden pada bagian Assembling
menunjukkan bahwa dalam sebuah kegiatan pengolahan di Assembling
sudah memiliki SOP yang berlaku serta ditaati oleh setiap petugas
ketika melakukan pekerjaannya.
Pernyataan responden diatas didukung oleh responden Coding
sebagai berikut :
“Ada Prosedurnya, sesuai dengan yang dikerjakan” responden 4
“Ada, sudah sesuai” responden 5
Hasil wawancara dengan responden menunjukkan bahwa dalam
melakukan kegiatan pengolahan dibagian Coding sudah memiliki SOP
yang berlaku serta ditaati oleh setiap petugas ketika melakukan
pekerjaannya.
Pernyataan responden diatas didukung oleh responden bagian
Filling sebagai berikut :
79
“Ada, sesuai dengan SOP yang ada” responden 6
“Ada, kita bekerja sesuai dengan SOP juga” responden 7
Dari hasil wawancara denga responden menunjukkan bahwa dalam
melakukan kegiatan pengolahan di Filling sudah sesuai dengan SOP
dan bekerja dengan SOP yang sudah ada.
Dari pernyataan responden menunjukkan bahwa Standar
Oprasional Prosedur (SOP) sudah memiliki SOP yang berlaku serta
ditaati oleh setiap petugas ketika melakukan pekerjaannya hanya saja
masih ada beberapa petugas yang merangkap kerjanya dikarenakan
kurangnya sumber daya manusia.
Hasil wawancara mendalam diatas diperoleh data bahwa adanya
Standar Oprasional Prosedur (SOP) pada masing-masing bagian dan
sudah diterapkan petugas dalam bekerja. Standar Oprasional Prosedur
(SOP) di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi Magetan diatur
menurut Surat Keputusan Direktur RSAU dr. Efram Harsana Lanud
Iswahjudi Magetan Nomor: Kep/291/VI/2019 tentang Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis di RSAU dr. Efram Hasrana Lanud
Iswahjudi Magetan. Pedoman dan prosedur harus senantiasa
dikedepankan dalam pencatatan serta analisis data medis untuk
memberikan informasi yang akurat bagi pelayanan kesehatan.
80
5.2.3 Mendiskripsikan Faktor Machines Pada Sistem Pengelolaan
Rekam Medis Pasien
Machines yang merupakan suatu alat yang diperlukan untuk
memberikan kemudahan dan meringankan beban kerja serta
menghasilkan keuntungan yang lebih besar dan menciptakan efisien
kerja. Pekerjaan membutuhkan dukungan Machines untuk membuat
pekerjaaan menjadi lebih praktid, efisien, dan mudah dalam proses
pelayanan kesehatan yaitu peralatan untuk pelayanan (Kholifah et al.,
2020).
Sistem informasi merupakan unsur yang berhubungan antara satu
dengan yang lainnya yang terintegerasi dengan sedemikian rupa untuk
berproses mencapai tujuan tertentu, atau suatu tatanan dimana terjadi
suatu kesatuam dari berbagai unsur yang saling berkaitan secara teratur
menuju pencapaian unsur dalam batas lingkungan tertentu (Meianti et
al., 2013).
Dalam menunjang penyelenggaraan rekam medis, rumah sakit
memerlukan berbagai kelengkapan sarana dan prasarana yang memadai.
Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, telah
diatur mengenai tata cara penyelenggaraan rekam medis. Pasal 7
Permenkes tersebut menyatakan bahwa pelayanan kesehatan wajib
menyediakan sarana dan fasilitas yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan pengelolaan rekam medis.
81
Hasil wawancara yang dilakukan kepada responden mengenai
sarana dan prasarana seperti yang diungkapkan berikut ini :
“Untuk sarana dan prasarana Alhamdulillah sudah bagus cuman
kendalanya kemungkinan 1 atau 2 tahun kedepan memerlukan ruangan
yang baru karena berkas makin bertambah seiring penambahan jumlah
pasien” responden 1
Hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa untuk ketersediaan
sarana prasarana rekam medis belum cukup, masih diperlukan
penambahan ruangan untuk penyimpanan rekam medis.
Pernyataan responden diatas juga didukung oleh pelaksana rekam
medis bagian Assembling sebagai berikut :
“Masih kekurangan rak, sama tempatnya masih kurang, untuk rak
khusus berkas non aktifnya tidak ada masih dijadikan satu sama yang
masih aktif” responden 2
“Ruangannya ditambah, soalnya setiap hari berkas rekam medis
baru semakin bertambah” responden 3
Hasil wawancara dengan responden Assembling menunjukkan
bahwa untuk sarana dan prasarana yang tersedia dalam pengolahan
Assembling dirasa masih banyak kekurangan dalam hal rak berkas
rekam medis serta perlu adanya penambahan ruangan khusus untuk
penyimpanan antara berkas rekam medis yang aktif dengan rekam
medis yang sudah tidak aktif sehingga dapat dipisahkan dan
mempermudah proses assembling.
82
medis bagian Coding sebagai berikut :
“Untuk bagian koding sudah ada 1 komputer. Hanya saja
ruangannya jadi satu dengan ruang Filling, hanya saja ada 1 meja dan
computer untuk bagian koding” responden 4
“Ruangan disendirikan karena masih dijadikan satu dengan ruang
Filling, dan terlalu sempit” responden 5
Hasil wawancara dengan responden Coding menunjukkan bahwa
ketersediaan sarana dan prasarana penunjang dalam Coding dirasa
sudah memadai, namun masih diperlukan adanya ruang khusus untuk
bagian Coding untuk meningkatkan produktifitas pekerja, karena
selama ini masih dijadikan satu dengan ruang Filling.
medis bagian Filling sebagai berikut :
“Masih kurang, ruangannya kuraang luas tempatnya juga masih
kurang, rak-rak juga kurang, ya tempatnya aja sih dek kurang luas”
responden 6
“Untuk raknya ditambah ruangan diperbesar. Sekarang
ruangannya kurang besar kalau ditambah raknya sama saja”
responden 7
Hasil wawancara dengan responden Filling menunjukkan bahwa
ketersediaan sarana dan prasarana penunjang dalam pengolahan rekam
medis bagian Filling dirasa masih kurang. Disampaikan dari pernyataan
83
informan yang menyatakan bahwa ruang yang ada masih kurang luas
serta perlu adanya perluasan ruangan untuk menambah kapasitas rak
penyimpanan.
medis bagian Analising/Pelaporan dan Distribusi sebagai berikut :
“Sudah, computer juga sudah ada ruangan juga sudah tersedia”
responden 8
“Belum ada ruangan khusus distribusi, masih jadi satu di ruang
Filling” responden 9
Hasil wawancara dengan responden Analising menunjukkan
ketersediaan sarana dan prasarana penunjang dalam pengolahan
dibagian pelaporan sudah memadai. Sedangkan dari hasil wawancara
informan Distribusi menunjukkan bahwa sarana dan prasarana dibagian
distribusi hanya perlu adanya ruang khusus untuk bagian Distribusi
dikarenakan masih dijadikan satu dengan ruang Filling.
Dari hasil wawancara mendalam dengan responden mengenai
sarana dan prasarana di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
dapat disimpulakan bahwa rekam medis RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi Magetan memerlukan perluasan ruangan penyimpanan
untuk menambah rak penyimpanan berkas rekam medis pasien serta
menyediakan ruangan khusus dibagian-bagian rekam medis yang belum
tersedia.
84
Berdasarkan hasil wawancara mendalam diatas, sebagian besar
informan mengatakan bahwa ruangan sebagai sarana dan prasarana
penunjang dirasa masih kurang dari standar serta kuarang luas jika
digunakan sebagai tempat rak penyimpanan berkas rekam medis.
dengan penambahan jumlah pasien yang saat ini jumlahnya sudah
meningkat cukup banyak sehingga berkas rekam medisnya pun
bertambah banyak, hal ini mengakibatkan rak penyimpanan berkas
rekam medis sudah tidak cukup lagi untuk menampung berkas yang
ada.
Ruangan penyimpanan untuk menata rak guna menyimpan rekam
medisnya sendiri terlalu sempit dan semua sistem pengelolaan berkas
rekam medis menjadi satu diruang penyimpanan, belum adanya
pembuatan ruangan khusus untuk pembagian tugas pengolahan berkas
rekam medisnya, hanya ada ruang kerja untuk kepala rekam medis itu
sendiri. Hal ini mengakibatkan urgensi untuk melakukan perluasan
ruangan penyimpanan rekam medis itu sendiri agar bias dilakukan
penambahan rak dan dibutuhkan pembuatan ruang khusus untuk
pembagian tugas pengolahan rekam medis.
Dari hasil observasi yang dilakukan bahwa sarana dan prasarana
penunjang untuk mendukung kerja setiap petugas sudah tersedia namun
belum mampu memberikan fungsi yang seoptimal mungkin karena
masih ditemukannya berkas rekam medis yang aktif dan inactive masih
dijadikan satu disatu ruangan, untuk tempat penyimpanan rekam medis
85
sendiri memang ruangannya sangat kecil yang diakibatkan masih jadi
satunya ruangan antara Coding, Assembling dan Distribusi diruang
Filling/Penyimpanan, serta masih ditemukan berkas yang disimpan
dalam kardus dan disimpan dibawah karena diakibatkan oleh rak
penyimpanan yang penuh dan harus disusun berdesakan agar rak
penyimpanan muat. Lalu sarana dan prasarana lain seperti computer
berada dibagian Coding satu komputer, di ruang kepala rekam medis
terdapat satu komputer lagi, dan di ruang Filling terdapat satu rak Roll
O Pack.
Permasalahan ini sebenarnya mampu disiasati dengan
menyingkirkan sebagian atau keseluruhan dari berkas rekam medis
yang diperkirakan tidak dipakai lagi dengan melakukan pemusnahan
berkas rekam medis tidak aktif. Sehingga berguna untuk mengurangi
jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah dan menyediakan
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru serta adanya ruang
kosong untuk pembutan ruangan khusus pembagian tugas pengolahan
berkas rekam medis agar dapat memperlancar kerja petugas rekam
medis sendiri.
5.2.4 Mendiskripsikan Faktor Methode Pada Sistem Pengelolaan Rekam
Medis Pasien
Methode merupakan suatu tatacara dalam mengerjakan suatu
pekerjaan yang nantinya akan memperlancar jalannya pekerjaan.
Subuah metode dapat dinyatakan sebagai penetapan pelaksanaan kerja
86
suatu tugas dengan memberikan berbagai pertimbangan pada sasaran,
fasilitas yang tersedia dan penggunaan waktu, serta uang dan kegiatan
usaha. Metode yang tepat jika orang yang melaksanakannya tidak
mengerti dan menguasai serta tidak mempunyai pengalaman hasilnya
tidak akan memuaskan dan memuasakan, dengan demikian peranan
utama dalam manejemen adalah sumber daya manusia (Kholifah et al.,
2020).
Berbagai proses pengelolaan rekam medis dimulai dari proses
Kelengkapan Penataan Berkas (Assembling), Pengkodean (Coding),
Tabulasi (Indeksing), Analisa (Analising), dan Penyimpanan (Filling)
(Pratiwi, dyah Tifhanny, 2019). Proses pengelolaan rekam medis harus
sesuai dengan alur yang ada karena hal ini merupakan satu hal
terpenting untuk menentukan tingkat keberhasilan pengelolaan berkas
rekam medis. Alur pengelolaan rekam medis harus dilakukan secara
sistematis dan tidak ada satupun proses yang terlewat sehingga dapat
menghasilkan rekam medis yang lengkap, akurat, dan tepat waktu
(ZAHARA, NURUL UTAMI, 2018).
Akan tetapi, dalam proses pengolahan rekam medis di RSAU dr.
Efram Harsana Lanud Iswahjudi proses yang pertama Pengkodean
(Coding) dan Tabulasi (Indeksing) secara bersamaan, Kelengkapan
Penataan Berkas (Asssembling), Penyimpanan (Filling), dan Analisa
(Analising/Pelaporan).
87
Proses Pengolahan Rekam Medis di RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi Magetan sebagai berikut :
a. Pemberian kode (coding) dan Tabulasi (indeksing)
Pemberian kode (Coding) merupakan bagian dari proses
pengolahan berkas rekam medis. Pengolahan rekam medis di
RSAU dr. Efram Lanud Iswahjudi berkas rekam medis dilakukan
oleh perawat untuk diberikan pengokodean dari dignosa yang
dibuat oleh dokter.
Fungsi seorang koder seharusnya memberi kode atas
diagnosa yang dibuat oleh dokter untuk digunakan sebagai klaim
biaya dari perawatan dan pengobatan yang telah dilakukan dan
diterima oleh pasien dan untuk mempermudah pelayanan pada
penyajian informasi guna menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset bidang kesehatan. Akan tetapi kode yang
dibuat oleh petugas koder di RSAU dr. Efram Harsana Lanud
Iswahjudi ini hanya untuk kode RM saja hanya untuk di simpan
bagian rekam medis saja bukan untuk pengklaiman biaya
perawatan dan obat, dikarenakan yang memberi kode untuk bagian
pengklaiman biaya perawatan dan pengobatan dilakukan oleh pihak
BPJS langsung.
Hasil penelitian yang dilakukan didapatkan dan diperoleh dari
responden seperti yang diungkapkan berikut ini :
88
“Sebenarnya direkam medis ini mempunyai tangung jawab
untuk megerjakan visum dan melayani urusan asuransi-asuransi,
kita juga yang melengkapi punya pasien kemudian mengkoding dan
mengentri data pengklaiman bpjs. Akan tetapi disini kita hanya
memberi kode dari diagnose yang diberikan oleh dokter untuk
bagian RM saja, jadi hanya untuk kepentinggan RM dan disimpan
di ruang RM saja tidak untuk diklamkan bpjs. Karena untuk kode
yang diklaimkan itu sudah bukan tugas kita melainkan sudah
dilakukan oleh pihak bpjs langsung yang besiknya bukan seorang
rekam medis” responden 4
“Saya hanya mengkoding rawat jalan, setelah itu di entry data”
responden 5
Dari pernyataan kedua responden tersebut menunjukkan
bahwa, petugas koder sudah mengetahui tugasnya akan tetapi disini
tugas sesungguhnya seorang koder untuk membuat kode guna
untuk pengklaiman biaya perawatan dan pengobatan dilakukan
oleh petugas bpjs langsung yang besiknyaa bukan seorang perekam
medis, dan untuk tugas seorang koder di RSAU dr. Eftam Harsana
Lanud Iswahjudi ini hanya melakukan pemberian kode untuk
kepentingan bagian RM saja.
Selanjutnya pernyataan responden 4 dan responden 5 tentang
alur berkas rekam medis hingga sampai pada proses pengkodean
sebagai berikut :
89
“Dari psien masuk ke IGD, ada pencatatan data pribadi pasien
kemudian dikirim ke ruang rawat inap masing-masing disitulah
terjadi proses perawatan dan tindakan dokter, operasi maupun
periksa lab dan segala macam perawatan hingga dinyatakan boleh
pulang. Perawat ruangan melengkapi dan menhubungi dokter
untuk membuat resume medis. Setelah resume medis lengkap
semua yang ada di status itu barulah dikirim ke rekam medis untuk
dikode setelah dikode kita entry data” responden 4
“Dari poli klinik diantar ke farmasi, baru dari farmasi di antar
ke saya, setelah saya koding kita entry data” responden 5
Pernyataan responden tersebut menunjukkan bahwa petugas
Coding sudah menerima berkas rekam medis sesuai dengan SOP
berkas rekam medis yang dibuat dan ditetapkan oleh Rumah Sakit.
hal ini berarti bahwa proses pengolahan sudah dilakukan secara
sistematis. Namun jika diperhatikan lebih lanjut berdasarkan alur
yang ditetapkan oleh Permenkes bahwasanya alur RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi tidaak bisa dikatakan Sistematis,
dikarenakan dalam proses pengkodingan di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi Magetan berkas rekam medis yang
seharusnya langsung diterima oleh petugas rekam medis diterima
melalui perawat ruangan barulah dilakukan pengkodingan. Tidak
seperti proses pengolahan rekam medis yang ditetapkan oleh
90
Permenkes melalui Assembling terdahulu baru setelah itu dikirim
ke proses pengkodingan.
Selanjutnya pernyataan responden 4 dan responden 5 mengenai
adakah berkas rekam medis yang diterima namun belum lengkap,
sebagai berikut :
“Ada, namanya juga manusia. Ya mungkin dari dokternya yang
jamnya terbatas harus dibagi dengan jam kerja Lanudnya,
mungkin besoknya baru dilengkapi jika ada kekurangan, namanya
manusia tidak ada yang sempurna” responden 4
“Ada, status yang dari rawat inap terutama dibagian resume
medisnya banyak yang tidak lengkap dari ruangan. Kadang kalau
masih ada yang belum lengkap saya lengkapi disini kalau gak
lengkap resumenya saya lengkapi sendiri cuman tidak
diagnosanya, cuman tanggal masuk dan tanggal keluarnya saja
saya isi sendiri” responden 5
Pernyataan responden diatas diperoleh bahwa masih banyak
berkas rekam medis yang masuk kebagian Coding yang diserahkan
belum lengkap. Dari informasi yang peneliti dapatkan bahwa
seluruh berkas yang ada sebelum berkas dikirim ke ruang rekam
medis untuk dilakukan pengkodingan sudah diteliti terlebih dahulu
kelengkapannya oleh tim Kes Manajer tapi kenyataannya masih
saja ditemukan berkas rekam medis yang masih belum lengkap.
91
Observasi yang telah dilakukan peneliti mengenai kelengkapan
berkas rekam medis rawat inap didapatkan bahwa dari 30 berkas
rekam medis terdapat 8 berkas rekam medis yang tidak lengkap
mengenai catatan resume kepulangan. Dari pernyataan tersebut
juga didapatkan bahwa dokter yang bertugas di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi memiliki jam terbatas dikarenakan
dokter juga anggota TNI maka jam kerja dokter dibagi dengan jam
tugas TNI.
Selanjutnya pernyataan responden 4 dan responden 5 terkait
dengan kendala pada proses pengolahan berkas rekam medis
dibagian Coding sebagai berikut :
“Berkas yang tidak lengkap dan juga tulisan dokter kadang
tidak jelas, kalau sudah dokter sendiri yang menulisnya tidak jelas
ya kita tidak bisa menginput dan membaca diagnosa, kalau
memang diagnosanya lengkap dan jelas kita gampang mencarinya
di ICD-10 ataupun ICD-9 untuk tindakan. Kadang kalau tidak jelas
saya tanyakan langsung sama dokternya ditelfon, kadang kalau
belum lengkap dan harus ditangung jawabi oleh ruangan kita
kembalikan keruangan dimana pasien itu dirawat biar tahu bahwa
mereka melakukan kesalahan dan harus segera diperbaiki”
responden 4
“Tulisan dokter, yang susah dibaca dan kurang jelas. Mungkin
itu saja sih hambatannyaa” responden 5
92
Dari pernyataan kedua responden bahwa kendala yang paling
sering dialami dibagian Coding adalah berkas rekam medis yang
tidak lengkap. Hal ini memunculkan halangan pada proses
selanjutnya sehingga menjadi terhambat. kendala lain yang dialami
adalah tulisan dokter yang kurang jelas dan tidak terbaca dalam
penulisan diagnose pada rekam medis yang pada akhirnya
menghambat proses pengkodean.
Hasil wawancara mendalam diatas menunjukkan bahwasanya
kegiatan pengkodingan sendiri tidak banyak ditemukan kesulitan,
hanya saja hambatan pada saat pengkodingan muncul jika
ditemukan penulisan diagnose yang kurang jelas dan tidak terbaca
pada rekam medis sehingga harus mengembalikan kembali berkas
rekam medisnya kepada perawat atau dokter.
Hambatan ini yang sebenarnya membuat proses pengolahan
berkas rekam medis menjadi tidak sistematis karena petugas koding
harus mengkonfirmasi ulang dengan mengembalikan berkas rekam
medis kepada perawat ruangan atau dokternya bukan dikembalikan
ke bagian Assembling. Akhirnya muncul kesenjangan proses antara
SOP dan kejadian actual di lapangan. Akan tetapi kalau dilihat dari
alur rekam medis yang diterapkan oleh RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi sendiri sudah benar dan sistematis. Menurut
Pedoman Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit hal ini bisa
dibenarkan untuk hal yang kurang jelas sebelum kode ditetapkan,
93
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis.
b. Penataan berkas (assembling)
Setelah berkas rekam medis dilakukan pengkodingan
kemudian proses selanjutnya adalah diserahkan pada bagian
penataan kelengkapan berkas rekam medis (Assembling). Berkas
rekam medis yang sudah diisi lengkap dan selanjutnya memberikan
berkas rekam medis ke bagian Coding untuk proses rekam medis
selanjutnya. Tetapi didalam proses pengolahan di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi proses pengolahan rekam medis untuk
bagian Assembling dilakukan setelah Pengkodingan terlebih
dahulu.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diperoleh
responden seperti berikut ini :
“Mengassembling dan menyusun berkas, Nomor urut
diurutkan dan sekalian mengecek kelengkapan, diurutkan sesuai
nomornya” responden 2
“Mengassembling, menyususn, menerima berkas rekam medis
dari bagian Coding lau setelah itu mengasembling dan kemudian
disusun kedalam rak” responden 3
Pernyataan kedua responden tersebut sudah terlihat jelas tugas
apa saja yang harus dilakukan sebagai pelaksana rekam medis
dalam kegiatan Assembling. Pernyataan informan ketiga juga
94
terlihat bagaimana alur rekam medis RSAU dr. Efram Harsana
Lanud Iswahjudi tidak sesuai dengan ketentuan pengolahan rekam
medis dari Depkes. Bagian Assembling menerima berkas rekam
mdis dari bagian Coding lalu setelah itu memeriksa kelengkapan
kemudian setelah lengkap proses dilanjutkan menyususn kedalam
rak penyimpanan atau Filling.
Selanjutnya pernyataan responden 2 dan responden 3 tentang
alur berkas rekam medis hingga sampai pada proses Assembling
sebagai berikut :
“Berkas datang dari bagian coding, barulah di assembling”
responden 2
“Dari bagian pengkodean lalu ke sini” responden 3
Dari pernyataan kedua responden tersebut menunjukkan
bahwa, petugas menerima berkas rekam medis yang telah dikoding
dari bagian Coding. Dapat dilihat bahwasanya alur rekam medis
RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi tidak sistematis.
Seharusnya berkas rekam medis pertama kali diterima oleh petugas
bagian Assembling tetapi di alur yang sudah di tetapkan oleh
Rumah Sakit berkas rekam medis pertama kali dikirim ke
pengkodingan baru di assembling.
Selanjutnya pernyataan responden 2 dan responden 3
mengenai adakah berkas rekam medis yang diterima namun belum
lengkap :
95
“Masih, resume catatan dokter yang kurang lengkap. Berkas
rekam medis dikembalikan lagi keruangan, diberikan ke dokter
suruh melengkapi” responden 2
“Ada, resumenya kurang, jadi dikembalikan keruangan”
responden 3
Wawancara mendalam dengan kedua responden tersebut juga
menunjukkan bahwa belum semua berkas yang dikirim kebagian
Assembling diserahkan dengan lengkap. Dari pernyataan tersebut
juga dapat disimpulkan bahwa berkas rekam medis yang tidak
lengkap tersebut harus dikembalikan lagi pada dokter atau perawat
ruangan untuk dilengkapi.
Selanjutnya pernyataan responden 2 dan responden 3
mengenai hambatan yang ditemui pada proses pengolahan berkas
rekam medis dibagian Assembling sebagai berikut :
“Resume yang tidak lengkap, kekurangan orang juga, jadi
terhambat untuk mengerjakannya itu” responden 2
“Hambatannya. Ya kadang-kadang sudah diserahkan ke kita
tiba-tiba diambil lagi sementara udah kita letakkan dirak tahu-tahu
diminta lagi, itulah yang kadang membuat terhambat. Resumenya
juga kurang lengkap” responden 3
Hasil wawancara mendalam diatas didapatkan bahwa berkas
rekam medis yang masuk ke Instalasi rekam medis masih banyak
dijumpai berkas rekam medis yang belum lengkap. Pada akhirnya
96
Petugas bagian Assembling akan mengalami hambatan yang
disebabkan berkas rekam medis yang belum lengkap masuk
kebagian Assembling sehingga membutuhkan waktu yang lebih
untuk melengkapi rekam medis dan pada akhirnya menunda proses
pengolahan berkas rekam medis selanjutnya. Untuk dibagian
penataan berkas (Assembling) petugas rekam medis sendiri sudah
maksimal dalam mengerjakan bagian dari tugas mereka.
c. Penyimpanan (filing)
Penyimpanan (Filling) merupakan rangkaian dari proses
pengolahan berkas rekam medis yang bertujuan untuk menerima
berkas rekam medis pasien ketika datang dan menerima berkas
rekam medis kembali yang sudah lengkap dari bagian Coding dan
Assembling yang kemudian siap untuk disimpan kembali. Tugas
bagian penyimpanan adalah mengelola ruang penyimpanan rekam
medis tersusun sesuai nomor urut dan tertata dengan rapi sehingga
mempermudah jika akan digunakan kembali.
Hasil wawancara yang dilakukan langsung terhadap responden
diperoleh respon seperti yang diungkapkan berikut ini:
“Menyusun status dan menyimpan status sesuai dengan
urutannya dan dengan rak masing-masing” responden 3
“Banyak, menyusun status yang semalam berobat.
Menyesuaikan dengan nomor rekam medisnya baru itu disusun
dalam rak masing-masing, mengambil status yang berobat jalan,
97
mengantar status ke poli-poli yang di tuju. Mencari status pasien
rawat inap yang baru pulang opname ketika dokter meminta
berkasnya. Menulis ekspedisi kemana dia berobat, menyesuaikan
dengan nomor rekam medis baru disusun ke dalam rak masing-
masing” responden 6
“Mengambil status dan menyusun status maupun menomori
status-status” responden 7
Pernyataan ketiga responden tersebut menunjukkan bahwa
petugas dibagian penyimpanan berkas rekam medis sudah mengerti
dan menguasai tentang apa saja tugas yang harus dikerjakan
sebagai pelaksana rekam medis dibagian Filling.
Selanjutnya pernyataan dari responden ke-3, ke-6, dan ke-7
tentang pembagian tugas dibagian penyimpanan, mengingat
pelaksana rekam medis dibagian penyimpanan yaitu 3 orang.
“Saya mengassembling juga sama penyimpanan juga”
responden 3
“kalau untuk mengelola bagian penyimpanan kita disini ada 3,
satu untuk rawat inap dan dua untu bagian rawat jalan. Kalau
saya dibagian rawat jalan tapi kadang-kadang saling bantu juga”
responden 6
“Saya untuk rawat jalan dek” responden 7
Pernyataan responden tersebut menunjukkan bahwa orang
yang mengelola ruang penyimpanan rekam medis adalah 3 orang
98
serta pembagian tugas untuk masing-masing meliputi rawat jalan
dan rawat inap, namun ketika disalah satu mengalami overload
maka akan dibantu oleh petugas lain.
Pernyataan responden megenai sistem penyimpanan berkas
rekam medis serta hambatan yang dialami.
“Sentralisasi, jadi berkas rawat inap dengan rawat jalan
masih satu ruangan, kalau untuk kesulitan gada dek” responden 3
“Sentralisasi, kesulitannya kalau terjadi penyimpanan salah
misalnya nomor ini dimasukkan dengan nomor yang lain ya itulah
kesulitannya” responden 6
“Sentralisasi, sampai sekrang belum ada kendala. Untuk
penyimpanannya, kalau miss file salah letak kadang-kadang ada
karna kebanyakan gak semuanya sesuai” responden 7
Dari pernyataan responden tersebut menunjukkan bahwa,
system penyimpanan berkas rekam medis di RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi Magetan menggunakan system
Sentralisasi. System sentralisasi memiliki keunggulan yang sangat
menguntungkan dimana penyimpanan rekam medis ini dapat
mengurangi terjadinya duplikasi serta mengurangi jumlah biaya
peralatan dan ruangan. Disisi lain terdapat kekurangan yaitu
kesulitan seperti miis file atau salah letak.
Selanjutnya pernyataan reponden mengenai hambatan yang
terjadi saat melakukan proses penyimpanan berkas rekam medis.
99
“Ya kadang-kadang kita kan manusia inikan hamper sama
nomornya 32 bisa saja nanti jadi 33 masuknya kesana gitu,
namanya juga manusia ada khilaf mata. Ruangannya kurang juga,
kalau udah banyakkan bisa kita pilah yang aktif sama non aktif,
inikan masih bergabung jadi satu semua” responden 3
“Kadang-kadang terjadi salah penyimpanan, salah masuk,
jadi yang tiba kalau mau dicari udah tidak menemukan
dikarenakan banyaknya berkas yang ada, kadang-kadang kalau
dokternya mintak cepat mau pulang dibuatkan berkas yang baru
dulu sesuai dengan nomor yang sudah ada dikomputer kana da
datanya cuman statusnya saja yang baru, yang lama gak dapat.
Kadang double tapi kalau sudah ketemu berkas yang lama akan
dijadikan satu berkasnya” responden 6
“Ada, kalau raknya kurang dan status yang dari poli rawat
jalan tidak kembali itulah hambatannya, sama salah taruh juga”
responden 7
Pernyataan ke-3 responden diatas diketahui bahwa beberapa
kendala masih terjadi ketika melakukan proses penyimpanan
berkas rekam medis. Kendala yang terjadi diantaranya adalah salah
letak yang mengakibatkan terjadinya duplikasi berkas karena
pembuatan berkas yang baru ketika tidak ditemukan berkas yang
lama. Selain itu ruangan yang digunakan untuk menyimpan berkas
rekam medis yang aktif dan non aktif masih jadi satu.
100
Selanjutnya pernyataan responden mengenai pemusnahan
berkas rekam medis.
“Pernah, berkas yang sudah 5 tahun, dan 10 tahun untuk yang
meninggal” responden 6
“Ada, yang berkasnya sudah 5 tahun” responden 3
“Pernah” responden 7
Pernyataan responden tersebut menunjukkan bahwa,
pemusnahan berkas rekam medis yang inactive sudah permah
dilakukan. Pemusnahan sebagian berkas rekam medis dilakukan
terhadap berkas yang sudah tidak aktif dan yang diperkirakan tidak
akan dipakai lagi. Pemusnahan ini bertujuan sebagai jalan keluar
dalam mengatasi ruang penyimpanan yang terbatas.
Hasil wawancara mendalam diperoleh fakta bahwa bagian
Penyimpanan (Filling) mengalami kendala pada sarana dan
prasarana tempat penyimpanan berkas rekam medis masih sangat
kurang. Kekurangan terjadi hampir menyeluruh mulai dari rak yang
terbatas serta ruangan yang ada hanya satu sehingga penyimpanan
berkas yang active dan inactive masih digabungkan diruang yang
sama.
Sistem sentralisasi digunakan dalam penyimpanan berkas
rekam medis. Sentralisasi dapat meminimalisir terjadinya berkas
rekam medis ganda untuk satu pasien. Namun pernyataan dari
informan diatas menunjukkan bahwasannya masih terjadi duplikasi
101
berkas yang tidak sengaja untuk satu pasien dikarenakan berkas
pasien yang lama tidak ditemukan dengan cepat. Untuk mengatasi
hal itu jika sudah ditemukan berkas yang lama maka berkas
tersebut akan dijadikan satu berkas.
d. Analisa (anaising/laporan)
Kegiatan Analising adalah mengolah data sehingga didapatkan
hasil berupa informasi yang lengkap, akurat dan tepat waktu.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diperoleh dari
responden seperti berikut :
“Membuat laporan, seperti laporan RL, Laporan statistic yang
sesuai dengan rekam medis” responden 8
Pernyataan responden diatas menunjukkan bahwa petugas
dibagian pelaporan sudah memiliki tugas apa saja yang harus
dikerjakan secara jelas.
Selanjutnya pernyataan responden mengenai data yang akan
diolah berasal dari mana.
“Dari tiap-tiap ruangan, untuk laporan bulanan seperti BOR,
LOS, TOI. Untuk jumlah pasien dari IGD, RANAP, dan RAJAL
dari pendaftaran. Kalau untuk RL didapatkan dari assembling
ataupun pengelolaan lainnya” responden 1
“Dapat dari laporan unit-unit terkait” responden 8
Hasil wawancara mendalam dengan responden diatas
menunjukkan bahwa laporan diolah dari beberapa berkas yang
102
didapatkan dari masing-masing ruangan dan unit kerja. Laporan
yang dibuat terbagi menjadi dua macam. Yang pertama adalah
laporan bulanan untuk tujuan internal yang nantinya diserahkan
kepada manajemen rumah sakit. Laporan yang kedua dibuat untuk
pihak eksternal dalam hal ini yang berkepentingan adalah Dinas
Kesehatan atau Kementerian Kesehatan.
Pernyataan responden selanjutnya mengenai hambatan dan
kendala pada pengelolaan laporan.
“Kendalanya dari ruangan datanya, pernah terlambat karena
dari ruangan belum sampek ke rekam medis kadang sudah diminta
tapi mereka belum membuat” responden 1
“Seharusnya untuk rekapitulasi laporan harus ada SIMRS
supaya bisa valid datanya, sedangkan disini SIMRS nya masih
dalam tahap upgrade penambahan fitur, jadi ini haurs manual.
Kalau manual masih ada kekurangan gak sempurna dan juga
pengiriman laporan tidak tepat waktu, jadi kita pernah mengirim
terlambat untuk laporan” responden 8
Pernyataan responden tersebut menunjukkan bahwa hambatan
yang dialami petugas bagian Analising/pelaporan adalah laporan
yang ada masih dikerjakan secara maual. Hal ini disebabkan karena
adanya pemberharuan serta penambahan fitur yang ada pada
SIMRS serta adanya keterlambatan penyerahan data dari ruangan
terlambat dan tidak jarang terjadi sebuah kejadian dimana petugas
103
pelaporan sudah meminta berkas rekam medis dari masing-masing
unit namun berkas tidak dikirimkan tepat waktu.
Berdasar dari hasil wawancara mendalam bagian Analising
menunjukkan fakta bahwa pelaporan masih dikerjakan secara
manual karena adanya pembaharuan serta penambahan fitur pada
SIMRS. Data yang akan dianalisis menjadi laporan didapatkan dari
masing-masing unit seperti ruang rawat inap, rawat jalan, ataupun
IGD. Adanya keterlambatan penyerahan data dari ruangan
terlambat dan tidak jarang terjadi sebuah kejadian dimana petugas
pelaporan sudah meminta berkas rekam medis dari masing-masing
unit namun berkas tidak dikirimkan tepat waktu. . Hal tersebut
tidak sesuai dengan tujuan dari pelaporan rumah sakit yang
menyatakan pelaporan bertujuan untuk menghasilkan laporan
secara tepat, cepat dan akurat.
5.2.5 Mendiskripsikan Faktor Money Pada Sistem Pengelolaan Rekam
Medis Pasien
Money atau uang merupakan salah satu unsur yang tidak dapat
diabaikan. Besar kecilnya hasil kegiatan pelayanan kesehatan rumah
sakit dapat diukur dengan seberapa banyak jumlah keuangan yang
masuk serta beredar dalam rumah sakit selama satu bulan.. Oleh karena
itu uang merupakan sumber daya krusial yang sangat dibutuhkan untuk
mencapai tujuan karena segala sesuatu harus diperhitungkan
berdasarkan nominalnya secara rasional. Kebutuhan pendanaan harus
104
diperhitungkan secara tepat karena berhubungan langsung dengan
jumlah uang yang harus disediakan untuk biaya operasional rumah
sakit, membiayai gaji tenaga kerja, alat-alat yang dibutuhkan dan harus
dibeli, serta hasil yang akan dicapai dari suatu organisasi (Kholifah et
al., 2020).
Keberhasilan mengadakan pelayanan pada rumah sakit ditentukan
dengan anggaran pendanaan yang ada. Tanpa anggaran tentunya rumah
sakit tidak dapat menjalankan pelayanan, dan melaksanakan operasional
kegiatan secara menyeluruh. Anggaran dapat dicapai sesuai sasaran
yang ada melalui pelaksanaan serangkaian aktifitas yang telah
ditetapkan sebelumnya (Kholifah et al., 2020).
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan mengenai informasi
anggaran dana seperti yang diungkapkan berikut ini :
“Terkait anggaran dana, apabila rekam medis membutuhkan maka
akan membuat pengajuan kebutuhan dan membuat perincian kebutuhan
yang akan diminta oleh pihak manajemen, untuk anggaran dananya
sendiri kita terpusat dimanajemen, jadi kebutuhan yang kita ajukan
akan dipilah lagi sama manajemen mana yang prioritas. Ketika ada hal
yang prioritas lebih kita akan lapor ke manajemen untuk di tindak
lanjuti lebih cepat” responden 1
Dari hasil wawancara diatas menunjukkan bahwa untuk anggaran
dananya sendiri terpusat di manajemen, jadi apabila petugas rekam
medis membutuhkan kebutuhan akan membuat perincian kebutuhan
105
yang diperlukan setelah itu akan di ajukan ke pihak manajemen untuk
di tindak lanjuti atas pengajuannya.
Berdasarkan dari hasil wawancara mendalam diatas dapat
disimpulkan bahwa faktor Money dalam rekam medis di pegang atau
terpusat di manajemen rumah sakit, apabila petugas rekam medis
mengajukan permintaan kebutuhan tidak dapat terealisasi dengan cepat
apabila persediaan sudah tidak ada. Proses penganggaran oleh
manajemen keuangan di rumah sakit merupakan salah satu proses yang
tidak dapat dianggap sepele. Tingkat urgensi dari proses ini dapat
dilihat dari fungsi suatu anggran bagi rumah sakit, yaitu sebagai alat
perencanaan dan pengendalian kegiatan utama operasional rumah sakit.
Fungsi dari anggaran yang terpenuhi pada akhirnya dapat membantu
pengelolaan rumah sakit dalam mencapai efisiensi dan efektifitas
pengelolaan secara keseluruhan.
106
107
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Hasil penelitian mengenai Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Pasien Di Rumah Sakit Angkaatan Udara dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi
Magetan dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Faktor man
Untuk SDM rekam medis RSAU dr. Efram harsana Lanud Iswahjudi
Magetan masih terdapat hambatan berupa kurangnya tenaga rekam medis.
Selain itu latar belakang pendidikan yang belum sesuai kompetensi
menjadi hambatan utama yang ada. Pelatihan yang sudah berjalan belum
dilakukan secara menyeluruh serta spesifik.
2. Faktor material
Untuk SOP/Prosedur Kerja terhadap pengelolaan rekam medis sudah
ada serta pekerjaan sudah dilakukan petugas sesuai dengan prosedur yang
sudah ditetapkan.
3. Faktor machines
Sarana dan prasarana pengelolaan rekam medis secara keseluruhan
sudah memadai, namun masih ada beberapa hal yang perlu dilakukan
perbaikan terhadap ruangan yang masih terlalu sempit dan terbatas.
Ruangan khusus untuk pembagian tugas pengelolaan berkas rekam
medisnya perlu ditambahkan untuk menambah kinerja menjadi lebih
maksimal. Terlihat dari berkas rekam medis aktif dan inactive masih
dijadikan satu rak dan satu ruangan, mengakibatkan banyak berkas rekam
medis yang diletakkan di dalam kardus akibat rak penyimpanan penuh,
sedangkan untuk ruang penyimpanan masih dijadikan satu dengan ruang
antara coding, assembling, distribusi dan filling yang mengakibatkan
ruang penyimpanan penuh/sempit.
4. Faktor methode
a. Petugas pengelolaan rekam medis dibagian (Coding) dan tabulasi
(Indeksing), masih dihadapkan dengan hambatan dalam memberikan
kode dan menginput data diagnose pasien akibat penulisan diagnosis
yang ditulis oleh dokter kurang jelas dan tidak dapat terbaca serta ada
beberapa berkas rekam medis rawat inap yang belum lengkap sehingga
harus mengembalikan berkas rekam medis kembali ke unit pengirim
untuk dilengkapi.
b. Petugas pengelolaan rekam medis yang berada dibagian Kelengkapan
Penataan Berkas (Assembling) belum menjalankan fungsinya dengan
baik karena masih terdapat berkas yang diterima masih belum lengkap
seperti resume kepulangan pasien sehingga harus dikembalikan ke
perawat ruangan atau dokter untuk segera dilengkapi.
c. Pengelolaan rekam medis dibagian Penyimpanan (Filling) sudah
menerapkan sistem sentralisasi yang mana artinya rumah sakit sudah
mengikuti pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit yang
dkeluarkan dan ditetapkan Depkes. Namun beberapa kendala masih
108
ditemukan seperti adanya kesalahan penempatan dokumen rekam
medis ataupun miss file dan dokumen rekam medis.
d. Pengelolaan rekam medis dibagian Analising/Laporan dalam
pengelolaannya masih dihadapkan dengan kendala seperti laporan
yang dikerjakan masih secara manual yang disebabkan oleh adanya
pemberharuan atau penambahan fitur pada SIMRS dan pengiriman
laporan masih terlambat belum tepat waktu.
5. Faktor money
Untuk anggaran dana terpusat di manajemen rumah sakit, bagian
rekam medis tidak memegang atas keuangan hanya saja apabila petugas
rekam medis membutuhkan pengadaan alat maka harus mengajukan
permintaan terlebih dahulu kepihak manajemen rumah sakit.
6.2 Saran
1. Faktor man
Dihaarapkan SDM pada bagian rekam medis untuk senantiasa
menambah keilmuan untuk meningkatkan kualitas pengetahuan dan
keterampilan tenaga rekam medis secara menyeluruh. Disisi lain
penambahan jumlah petugas rekam medis berdasarkan Kualifikasi dan
standar tenaga perekam medis perlu dipertimbangkan.
2. Faktor Material
Diharapkan kepada semua pihak yang berkepentingan Rumah Sakit
maupun untuk senantiasa memperhatikan Standar Oprasional Prosedur
109
(SOP) ketika melaksanakan tugas sehingga seluruh pekerjaan dapat
diselesaikan dengan aman dan tenang.
3. Faktor Machines
Diharapkan kepada pihak Rumah Sakit untuk senantiasa
memperhatikan Sarana dan Prasarana seperti perluasan ruangan
penyimpanan rekam medis agar dapat dilakukan pula penambahan rak
penyimpanan mengingat jumlah pasien yang kian hari semakin bertambah
banyak.
4. Faktor Method
Diharapkan kepada pihak Rumah Sakit untuk membuat regulasi
terhadap pengelolaan rekam medis serta memperhatikan alur rekam medis
RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi sesuai dengan ketentuan
peraturan yang telah ditetapkan.
5. Faktor money
Bagian manajemen rumah sakit lebih mengatur dalam pengadaan alat
yang dibutuhkan petugas rekam medis.
110
111
DAFTAR PUSTAKA
Depkes, 2006 (2006) ‘Departemen Kesehatan RI, 2006, hal. 13..pdf’, Jurnal
Kesehatan,
Farida, Maya Istia, 2015 (2015) ‘Analisis Pengelolaan Data Rekam Medis Di
Rumah Sakit Angkatan Udara (RSAU) Lanud Iswayudi’, Jurnal Fakultas
Ilmu Kesehatan, (0271).
Fauziah, N. (2009) ‘APLIKASI FISHBONE ANALYSIS DALAM
MENINGKATKAN KUALITAS PRODUKSI TEH PADA PT RUMPUN
SARI’.
Indawati, Laela, 2017 (2017) ‘identifikasi unsur 5m dalam ketidak tepatan
pemberian kode penyakit dan tindakan (systematic review)’.
Kholifah, A. N. et al. (2020) ‘Analisis Faktor Penyebab Kerusakan Berkas Rekam
Medis di Rumah Sakit Universitas Airlangga’, 1(3),
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006 (2006) ‘M a n u a l r e k a m m e d i s’.
Meianti, A. et al. (2013) ‘PERENCANAAN IMPLEMENTASI UNIT KERJA
REKAM MEDIS’,
Murnawan, H. (2014) ‘EVALUASI PRODUKTIVITAS DENGAN METODE
FISHBONE DI PERUSAHAAN PERCETAKAN KEMASAN PT.X Latar
belakang Masalah’, 11(1),
Notoadmojo, 2018 (2018) ‘Metodologi Penelitian Kesehatan’.
PERMENKES No. 340, 2010 (2010) ‘Klasifikasi Rumah Sakit’,
Permenkes No. 55, 2013 (2013) ‘Permenkes No. 55 Tahun 2013’.
Permenkes No.269, 2008 (2008) ‘Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008:Rekam

Medis’,
Pratiwi, dyah Tifhanny, 2019 (2019) Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Umum Haji Medan Tahun 2019, Jurnal Kajian
Kesehatan Masyarakat.
Rizqiyah, R. and Ernawaty, E. (2016) ‘Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Rawat Inap Di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya’, Jurnal Ilmiah
Kesehatan Media Husada, 5(2),
sugiharto & Edy Susanto, 2017 (2017) ‘MANAJEMEN INFORMASI
KESEHATAN IV: ETIKA PROFESI DAN HUKUM KESEHATAN’.
UU Nomor 29, 2004 (2004) ‘UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran’, Aturan praktik kedokteran,
UU Nomor 44, 2009 (2009) ‘UU Nomor 44’, 27(7).
ZAHARA, NURUL UTAMI, 2018 (2018) ‘Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Madani Medan Tahun 2018’,
Kesehatan masyarakat, 1(2),
112
LAMPIRAN
Lampiran 1
Surat Izin Penelitian
113
Lampiran 2
Surat Balasan Izin Penelitian dari Rumah Sakit
114
Lampiran 3
Tabel Observasi

No ADA TIDAK JUMLAH
Penjajaran
Rak terbuka (open self file
1
unit)
Lemari lima laci (five-drawer
2
file cabinet)
3
O'Pack)
4 Lemari arsip (Filling cabinet)
5 penyekat (Treacer)
7 Penunjuk
8 tangga
9 Trolly
10 Meja Kerja
11 Meja sortir berkas
12 Kursi
13 Komputer
14 Printer

15
angin/Exhaus fan)
16 Alat tulis kantor
115
Lampiran 4
Pedoman Wawancara 1
PEDOMAN
WAWANCARA
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS
PASIEN DI RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR.
EFRAM HARSANA LANUD ISWAHJUDI MAGETAN
IDENTITAS INFORMAN I (KEPALA INSTALASI

REKAM MEDIS) Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pendidikan :
PERTANYAAN
1. Menurut saudara/i bagaimana alur pelaksanaan rekam medis
di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi ?
2. Berapa jumlah tenaga rekam rekam medis RSAU dr. Efram

Harsana Lanud Iswahjudi?
3. Adakah yang bertanggung jawab disetiap pengolahan rekam

medis?
4. Adakah upaya yang dilakukan dari pihak rumah sakit untuk

meningkatkat kualitas SDM di rekam medis ?
5. Bagaimana sarana dan prasarana di instalasi rekam medis ?
6. Apakah di RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi ini

memiliki SOP? Jika ya, apakah petuas sudah bekerja dengan
SOP yang ada ?
116
7. Menurut saudara apa kendala/hambatan yang ditemukan
selama pengisian isi RM ?
117
Lampiran 5
Pedoman Wawancara 2
PEDOMAN
WAWANCARA
IDENTITAS INFORMAN II (PETUGAS REKAM MEDIS) ASSEMBLING

Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
PERTANYAAN


memiliki SOP? Jika ya, apakah petugas sudah bekerja
dengan SOP yang ada ?
4. Apa saja tugas saudara/i di bagian Assembling ?
5. Bagaimana alur berkas RM yang diterima hingga sampai ke

proses pengassemblingan? berasal dari mana ?
6. Adakah berkas rekam medis yang diterima namun belum

lengkap?
7. Lalu berkas yang belum lengkap dibawa kemana ?
118
8. Apa hambatan yang terjadi terkait proses pengolahan berkas
rekam medis?
119
Lampiran 6
Pedoman Wawancara 3
PEDOMAN
WAWANCARA
IDENTITAS INFORMAN II (PETUGAS REKAM MEDIS) CODING

Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
PERTANYAAN


memiliki SOP? Jika ya, apakah petugas sudah bekerja
dengan SOP yang ada ?
4. Apa saja tugas saudara/i di bagian Coding?
5. Bagaimana alur berkas rekam medis hingga sampai di proses

pengkodingan ?
6. Adakah berkas rekam medis yang diterima namun belum

lengkap ?
7. Lalu berkas yang belum lengkap dibawa kemana ?
120
rekam medis ?
121
Lampiran 7
Pedoman Wawancara 4
PEDOMAN
WAWANCARA
IDENTITAS INFORMAN II (PETUGAS REKAM MEDIS) FILLING

Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
PERTANYAAN
2. Berapa jumlah tenaga rekam rekam medis RSAU dr. Efram
Harsana Lanud Iswahjudi ?
4. Bagaimana sarana dan prasarana di instalasi rekam medis ?
memiliki SOP? Jika ya, apakah petuas sudah bekerja dengan
SOP yang ada ?
6. Apa saja tugas saudara/i di bagian Filling ?
7. Bagaimana alur berkas rekam medis hingga sampai di proses
Filling ?
8. Bagaimana pembagian tugas dibagian Filling ?
122
9. Bagaimana sistem penyimpanan berkas rekam medis di
RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahjudi ?
Sentralisasi/desentralisasi ? Apakah dengan penyimpanan
yang seperti itu menemukan kesulitan ?
rekam medis ?
11. Pernahkah dilakukan pemusnahan berkas rekam medis yang
sudah
inactive (tidak aktif) ?
123
Lampiran 8
Pedoman Wawancara 5
PEDOMAN
WAWANCARA
IDENTITAS INFORMAN II (PETUGAS REKAM MEDIS) ANALISING

Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
PERTANYAAN
1. Apa saja tugas saudara dibagian Analising/laporan ?
2. Data yang akan diolah menjadi laporan berasal darimana?
4. Adakah hambatan dan kendala yang dihadapi ?
124
Lampiran 9
Lembar Konsultasi Bimbingan
125
Lampiran 10
Dokumentasi
Meja Bagian Assembling, Coding, dan Analising
Lemari Penyimpanan Berkas Rekam Medis
126
Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
127
Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
128
Lampiran 11
Dokumentasi Ujian Akhir KTI
129
Lampiran 12
SOP Rekam Medis
130
KEPUTUSAN KEPALA RSAU dr. EFRAM HARSANA
Nomor Kep / 291 / VI/ 2019
tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. EFRAM HARSANA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. EFRAM HARSANA
Menimbang : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSAU

dr. Efram Harsana, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi.
2. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit perlu adanya Pedoman Pelayanan Rekam Medis
RSAU dr. Efram Harsana.
3. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas

perlu ditetapkan Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSAU
dr. Efram Harsana dengan Keputusan Kepala RSAU
dr. Efram Harsana.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayanan Publik.

tentang Kesehatan.

tentang Rumah Sakit.
2
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 25
tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012

Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1410/Menkes/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang
Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

377/Menkes/SK/III/2007 tanggal 27 Maret 2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
11. Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan AU Nomor

Sprin/08/III/2015 tanggal 16 Maret 2015 tentang
pendelegasian penandatanganan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Keputusan Kepala RSAU dr. Efram Harsana tentang

Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSAU dr. Efram
Harsana dengan susunan terlampir.
2. Keputusan Kepala RSAU dr. Efram Harsana tentang

Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dijadikan acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan rekam medis di RSAU dr. Efram
Harsana.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

catatan apabila dikemudian haRepublik Indonesia terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Madiun
pada tanggal 24 Juni 2019
KEPALA RSAU dr.EFRAM HARSANA,
dr. BUDHI PRANOWO, M.Sc. Sp.A

LETKOL KES NRP 527111
PANGKALAN TNI AU ISWAHJUDI Lampiran Kep.Ka.RSAU dr. Efram Harsana
RSAU dr. EFRAM HARSANA Nomor Kep / 291 / VI / 2019
Tanggal 24 Juni 2019
: Kep / / III / 201
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK

RSAU dr. EFRAM HARSANA
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang. Latar belakang dibuatnya Pedoman Pelayanan Rekam

Medis ini adalah sebagai berikut :
a. Lahirnya paradigma baru rekam medis yang dinamakan sebagai

manajemen informasi kesehatan (MIK) merupakan dampak positif dari
revolusi teknologi informasi dan komunikasi (TIK). Revolusi teknologi
informasi dalam dasawarsa ini sangat berdampak pada perkembangan dan
perubahan konsep dan tata cara berkomunikasi. Hal ini membawa
pengaruh yang besar bagi setiap tata nilai kehidupan dan pengetahuan,
termasuk dalam dunia kesehatan, khususnya dalam manajemen rekam
medis/rekam kesehatan. Meskipun perkembangan teknologi infomasi ini
membawa pengaruh pada perluasan tujuan, pengguna dan fungsi rekam
kesehatan, namun rekam kesehatan tetap sebagai pusat penyimpanan data
dan informasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Untuk
itu kualitas data tetap menjadi andalan yang harus ditegakkan sesuai
kriteria yang mempersyaratinya. Demikian pula dalam merencanakan masa
depan rekaman, baik yang masih menggunakan konsep kertas maupun
elektronik tetap harus menjaga privasi, kerahasiaan, keamanan, dan
keselamatan pasien.
b. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang

dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data
medis, selama pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan
profesional pemberi asuhan lainnya. Rumah sakit menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik
dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi
utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi
media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, berkas rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
c. RSAU dr. Efram Harsana sebagai rumah sakit tingkat III milik TNI
Angkatan Udara memiliki visi menjadi rumah sakit rujukan terbaik di
wilayah Magetan. dengan salah satu misinya menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu terhadap anggota TNI/TNI AU berikut keluarganya
serta masyarakat umum. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, rumah
sakit melaksanakan asuhan kepada pasien. Asuhan pasien diberikan secara
berkelanjutan yang dituangkan dalam form rekam medis. Agar asuhan pasien
dapat berjalan secara berkelanjutan maka rekam medis harus tersedia
selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan,
serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini.
-2-
2. Tujuan Pedoman. Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis disusun dengan

tujuan umum dan khusus, antara lain :
a. Tujuan Umum. Sebagai dasar dalam pembuatan kebijakan bagi

Unit Rekam Medis dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi RSAU dr. Efram Harsana.
b. Tujuan Khusus. Tujuan khusus penyusunan pedoman pelayanan

rekam medis ini antara lain :
1) Tercapainya kegiatan rekam medis yang tertib administrasi dan

tertib hukum.
2) Terpenuhinya perencanaan dasar pengobatan dan perawatan yang

harus diberikan kepada pasien secara peripurna dan terselenggara
dengan baik.
3) Tersedianya informasi data kesehatan secara lengkap, cermat dan

akurat.
3. Ruang Lingkup Pelayanan. Ruang lingkup Pedoman Pelayanan Rekam

Medis RSAU dr. Efram Harsana ini adalah :
a. Standar ketenagaan
b. Standar fasilitas
c. Tata laksana pelayanan
d. Keselamatan personil
e. Keselamatan kerja
f. Pengendalian mutu rekam medis.
4. Batasan Operasional. Batasan operasional pelayanan yang diselenggarakan

Unit Rekam Medik, antara lain adalah :
a. Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam rekam medis yang berbentuk data dan tulisan
b. Assembling adalah merakit/merangkai kembali dokumen rekam medis
c. Coding adalah memberikan suatu kode penyakit, kode tindakan yang

berkaitan dengan proses pelayanan kesehatan
d. Filing dan Distribusi adalah kegiatan menyimpan, penataan atau
penyimpanan rekam medis untuk mempermudah pengambilan kembali
-3-
e. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat

menghasilkan laporan sesuai secara cepat, tepat waktu dan akurat
5. Landasan Hukum. Penyusunan Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medik

menggunakan landasan hukum, antara lain adalah :
a. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
d. Undang-Undang Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan

Traksaksi elektronik
e. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis
h. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara Nomor Kep/30/I/2015 tentang

Pelaksanaan Persiapan Akreditasi Rumah Sakit versi Tahun 2012 di RSAU
dr. Efram Harsana
i. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara Nomor Kep/16-PKS/IX/2017

tanggal 15 September 2017 tentang Pemberhentian Dari Dan Pengangkatan
Dalam Jabatan di Lingkungan TNI Angkatan Udara.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
6. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. Pelayanan di Unit Rekam Medis

diawaki dan dilaksanakan oleh sumber daya manusia yang mempunyai
kualifikasi dengan pola ketenagaan sebagai berikut :
Kualifikasi
No Nama Jabatan Keterangan
Formal
D III Perekam Berijazah DIII Perekam
1 Ka Unit RM
Medis Medis
Berijazah DIII Rekam Medis
DIII Perekam
2 Pelaporan / mempunyai Sertifikat
Medis / SMU
Pelatihan Rekam Medis
-4-
D III Perekam
3 Koding Berijazah DIII Rekam Medis
Medis
DIII Perekam Berijazah DIII Rekam Medis
4 Assembling Medis / SMU / / Mempunyai Sertifikat
SMK Pelatihan Rekam Medis
Bersertifikat Pelatihan
5 Filing SMU / SMK
Rekam Medis
7. Distribusi Ketenagaan. Pengaturan distribusi ketenagaan dalam

mendukung pelaksanaan pelayanan di Unit Rekam Medis antara lain adalah:
a. Dinas Pagi. Personel Unit Rekam Medis yang bertugas pada saat dinas
pagi sejumlah 6 (enam) orang, dengan perincian sebagai berikut :
1) 1 orang Ka Ru
2) 1 orang Pelaporan
3) 1 orang pelaksana Koding
4) 3 Orang pelaksana Filing dan Asembling
b. Dinas Malam. Personel Unit Rekam Medis yang bertugas sejumlah 1

(satu) orang.
8. Jadwal Kegiatan. Unit Rekam Medis dalam menyelenggarakan pelayanan

di RSAU dr. Efram Harsana diatur dan dituangkan dalam jadwal kegiatan
dengan pengaturan jaga sebagai berikut :
a) Jadwal Kegiatan. Unit Rekam Medis menyelenggarakan pelayanan

dengan jadwal kegiatan sebagai berikut :
No Jam Nama Kegiatan Keterangan
1. 07.00 – 07.15 Apel Pagi
2. 07.30 – 11.30 a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

b. Petugas Filing mempersiapkan
alat yang diperlukan dalam
pendistribusian Rekam Medis ke
Poli
c. Petugas Koding melaksanakan
pengkodean penyakit
d. Petugas Distribusi melaksanakan
pendistribusian ke masing-
masing Poli Rawat Jalan
-5-
No Jam Nama Kegiatan Keterangan
3. 12.00 – 15.15 a. Petugas Filing mencatat

pengembalian berkas rekam
medis dari poli rawat jalan
b. Petugas koding melaksanakan
koding berkas dari poli rawat
jalan
c. Petugas filing menerima berkas
yang telah dikoding untuk
dimasukkan kembali ke dalam
rak
4. 15.15 – 15.30 Persiapan Apel Sore
b) Pengaturan Jaga. Pelaksanaan pelayanan di Unit Rekam Medis diatur

dalam bentuk pengaturan jaga sebagai berikut :
1) Sistem atau pola penjadwalan Dinas. Pengaturan jaga di Unit

Rekam Medis dengan sistem penjadwalan yang dibuat sebulan sekali
oleh Kaunit Rekam Medis. Shift kerja terbagi dalam 2 shift yaitu pagi
dan sore. Waktu pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien
selama 24 jam per hari dan 7 hari dalam satu minggu. Pengelolaan
rekam medis dengan pembagian shift sebagai berikut :
a) Shift Pagi : Pukul 07.00 – 15.30 WIB
b) Shift Malam : Pukul 15.30 – 07.00 WIB
2) Penugasan apabila ada yang tidak masuk dinas. Jika ada petugas
rekam medis yang berhalangan hadir karena sakit atau alasan lain,
maka diusahakaan jumlah staf yang jaga menjadi tidak berkurang
dengan cara memajukan jadwal jaga yang sudah ada.
3) Penjadwalan pada situasi khusus. Jika terjadi situasi yang diluar

kendali misalnya pada bencana yang kemudian berdampak rumah
sakit membutuhkan tenaga lebih banyak, maka semua staf rekam
medis masuk jaga agar kebutuhan ketenagaan saat situasi bencana
dapat terpenuhi.
BAB III
STANDAR FASILITAS
9. Denah Ruang. Area kerja pelayanan Unit Rekam Medis adalah di Ruang
Rekam Medis dengan denah ruangan sebagai berikut :
6
3
6 2 2 7
1 2
6
5 5
8
6
2 2 9
KETERANGAN :
1. MEJA PENDAFTARAN 6. ROLL O’PACK
2. MEJA KERJA 7. KAMAR MANDI
3. FILLING KABINET 8. RUANG PERALATAN
4. LEMARI KAYU 9. LEMARI BESI
5. RAK FORMULIR
-7-
10. STANDAR FASILITAS. Fasilitas dan peralatan disediakan agar menunjang

tercapainya pelayanan kesehatan yang efisien yaitu :
a. Unit Rekam Medis mempunyai lokasi untuk menyelenggaraan rekam

medis agar efektif dan efisien
b. Ruang kerja memadai untuk staf agar dapat mengelola rekam medis,
pengambilan dan distribusi rekam medis lancar.
c. Ada ruang penyimpanan rekam medis aktif dan inaktif yang

menjamin bahwa rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang
berhak.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
11. Alur Tata Laksana Pelayanan Di Unit Rekam Medis
a) Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Datang Sendiri Tempat penerimaan

Doktr Praktek
Pasien rawat jalan
Rujukan Puskesmas
Rujukan RS lain
Follow Up Pernah Register

Tidak (No. RM)
Berobat
Ya
Dirujuk Ke
Dirawat RS
POLIKLINIK Lain
Pulang Berobat
Tidak Perlu Berobat Ulang Ya Ulang/Kontrol
-8-
b) Alur Pasien Rawat Inap
Datang Sendiri Tempat penerimaan

Doktr Praktek
Pasien rawat inap
Rujukan Puskesmas
Rujukan RS lain
Follow Up Pernah Register

Tidak (No. RM)
Berobat
Ya
Dirujuk Ke
Berobat
RS
Lain
Ulang/Kontrol RAWAT INAP
Pulang
Poliklinik Ya Perlu Berobat Ulang Tidak
12. Tata Laksana Pelayanan. Tata laksana pelayanan di Unit Rekam Medis
antara lain :
a. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan. Kegiatan utama di Tempat

Pendaftaran Rawat Jalan adalah melayani pasien berobat rawat jalan
untuk selanjutnya ditentukan perlu dirawat inap maupun dirujuk
ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Adapaun tugas pokok petugas
pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah menerima pendaftaran pasien
yang akan berobat di poliklinik rawat jalan, melakukan pencatatan
pendaftaran (regristasi), menyediakan formulir-formulir rekam medis
dalam berkas rekam medis bagi pasien yang baru pertama kali berobat
(pasien baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya (pasien
lama), mencetakkan dan menyiapkan SEP dan berkas lainnya untuk
pasien BPJS, mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang
sesuai dengan keluhannya dan memberi informasi tentang pelayanan-
-9-
pelayanan di RSAU dr. Efram Harsana. Pasien yang datang dapat

dibedakan menjadi :
1) Pasien baru. Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan

diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang
akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya di RSAU dr. Efram Harsana baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang.
b) Pasien kontrol oleh petugas poliklinik diminta untuk datang

kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
c) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d) Pasien harus dirawat.
e) Untuk pasien yang harus dirawat, DPJP membuat surat

pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat
inap, bisa berupa diagnosa, rencana tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Dan diarahkan untuk mendaftar ke
pendaftaran rawat inap (admission)
2) Pasien lama. Pasien lama datang dan mengambil nomor antrian

di mesin antrian yang ada, kemuadian menunggu panggilan dari loket
Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Setelah pasien
menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,atau Surat
Rujukan, pasien didaftar oleh petugas sesuai dengan informasi yang
didapat dari pasien. Setelah selesai didaftar kemudian pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam
medisnya diambil dan dikirim oleh petugas filing di ruang
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim
ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud. Untuk pasien BPJS akan dibuatkan Surat Eligibiltas
Peserta (SEP) pada saat mendaftar.
b. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap. Penerimaan pasien rawat inap

dilakukan di Tampat Pendaftaran Rawat Inap (Admission). Pembinaan dan
pelaksanaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk
- 10 -
memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan

proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
1) Aturan penerimaan pasien harus memenuhi hal-hal berikut :
a) Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya

mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan
diterimanya seorang pasien di RSAU dr. Efram Harsana.
b) Menginfokan kepada pasien tentang fasilitas rawat inap

termasuk kelas dan tarif kamar (untuk pasien non BPJS) yang
ada di rumah sakit.
c) Menjelaskan Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga pada

saat dirawat di RSAU dr. Efram Harsana.
d) Mengkomunikasikan perihal pendaftaran pasien yang akan

dirawat inap ke Ruang rawat inap yang dituju.
2) Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat ialah :
a) Pasien yang mendapatkan perintah untuk dirawat,

diarahkan untuk mendaftar rawat inap ke bagian Admisi.
Sebelum pasien mendaftar perawat IGD/Poliklinik akan
mengecek ketersediaan kamar di Bagian Admisi.
b) Pasien / keluarga yang telah mendapatkan info kamar,

segera menuju ke bagian Pendaftaran.
c) Pada saat mendaftar pasien/keluarga akan mengisi formulir

persetujuan dan mendapat informasi dari petugas tentang :
(1) Ketersediaan kamar
(2) Pasien/keluarga akan mengisi General Consent, Hak

kewajiban, dan Persetujuan Rawat Inap, Formulir Edukasi
terintegrasi di bagian Admisi.
(3) Keluarga / pasien akan mendapatkan informasi

mengenai peraturan yang wajib ditaati oleh selama keluarga
dan pasien selama dirawat.
(4) Petugas akan memberikan informasi mengenai kelas

dan kamar dimana pasien akan dirawat.
(5) Petugas Pendaftaran Rawat Inap menghubungi perawat

ruangan untuk memperoleh ruangan.
(6) Setelah selesai melaksanakan pendaftaran dan

persyaratan, keluarga / pasien kembali ke IGD / Poliklinik.
- 11 -
3) Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan

dengan rekam medis antara lain :
a) Petugas ruang perawatan mengecek seluruh catatan penting

yang ada pada formulir rekam medis yang diterima dari perawat
IGD / Poliklinik.
b) Perawat menambah formulir-formulir tambahan yang

diperlukan oleh dokter maupun perawat selama pasien dirawat
inap.
c) Selama perawatan, semua PPA diwajibkan mencatat semua

data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di
ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, dirujuk atau
meninggal.
c. Sistem Penomoran dan Identifikasi. Rekam medis pada hampir

semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor
pasien masuk (admission number). Di RSAU dr. Efram Harsana sistem
penomorannya menggunakan Sistem Angka akhir (Terminal Digit System).
Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Setiap pasien yang berobat ke
RSAU dr. Efram Harsana harus memiliki satu nomor rekam medis
(kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan
adalah sebagai berikut:
1) Sistem penomoran rekam medis RSAU dr. Efram Harsana

menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit System).
2) Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk

seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan.
3) Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien

memanfaatkan pelayanan di RSAU dr. Efram Harsana.
4) Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.
5) Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka nomor rekam

medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam
medis pasien disatukan dalam satu map rekam medis dengan nomor
yang lama.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat
jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(Admisson number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan
seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam
berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan
kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat
- 12 -
penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan

kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang
terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan
mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru
dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan
nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini
sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang
telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru.
Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan
membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan
ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak
penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk
penyimpanan rekam medis yang makin tebal.
Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun
berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup
kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap
pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien
d. Pemberian Identitas Pasien Umum. Indentitas merupakan data

awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan
kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan
informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri
seorang pasien.Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya
mencakup informasi tentang:
1) Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma,
bare nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah
nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan
pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien
disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
2) Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain

(asuransi).
3) Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah,

kota yang dihuni.
4) Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat

kelahiran.
5) Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).

- 13 -
6) Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
7) Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat

dihubungi.
8) Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat

inap/rawat jalan/rawat darurat.
9) Nama Rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat,

telepon, kota)
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan
organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi
demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber
perencanaan.Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data
demografi di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya
mencakup diantaranya:
1) NIK
2) Nama Lengkap.
3) Alamat.
4) Pangkat
5) NRP/NIP
6) Kesatuan (Khusus pasien Anggota TNI/PNS TNI)
7) Telepon/HP.
8) Tempat/Tgl Lahir dan umur pasien.
9) Jenis Kelamin
10) Agama dan Suku bangsa.
11) Golongan Darah.
12) Status pemikahan.
13) Pendidikan.
14) Pekerjaan.
15) Nama suami/istri pasien.
16) Pekerjaan suami/istri Pasien.
17) Nama orang tua kandung pasien.
18) Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien.
19) Cara pembayaran pasien.
20) Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas
pendaftaran.
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien

yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain
bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus
mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket-loket
pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di tempat
pendaftaran IGD.
- 14 -
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat
pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan
dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat
berada di ruang perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat
di Rumah Sakit dampai dengan pasien pulang.
e. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan.
1) Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan

sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien
dirawat.
2) Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan
penambahan "By Ny" di belakang nama ibunya.
3) Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
4) Setelah ditunjukkan kepada ibu/keluarganya, bayi diberi
identitas dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di

depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain
bila ibu dalam keadaan tidak radar.
b) Gelang Tangan Bayi.

(1) Warna biru untuk bayi laki-laki.
(2) Warna merah muda untuk bayi perempuan.
(3) Warna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang

belum dapat diidentifikasi.
c) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By

Ny" (sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu,
Tanggal lahir bayi, yang ditulis dengan menggunakan pulpen
tahan air.
d) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit

sampai bayi dipulangkan dan rumah sakit.
5) Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
a) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang

menolong/perawat pelaksana.
b) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi.
c) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan.
6) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas

bayi ditunjukkan ke orang tuanya.
- 15 -
7) Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani

pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang
disiapkan perawat/bidan.
f. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat

Darurat. Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada
prinsipnya sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien
umum, hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang
belum jelas karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa
membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak
sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka
pemberian identitasnya adalah sebagai berikut:
1) Memberikan nomor rekam medis.
2) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis

kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka

identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat
dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh:
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh
petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa
identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang
didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
4) Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
5) Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan

untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan
tampilan fisik pasien.
6) Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
7) Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang

semula Tn X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang
sebenarnya.
8) Melakukan identifikasi diantaranya:
a) Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk

(lurus, berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang,
sedang, pendek)
b) Kulit: warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain).
c) Postur tubuh: ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk
(gemuk, sedang, kurus).
d) Identitas lain: Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan
barang-barang lain yang di bawa.
- 16 -
g. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana.

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana
terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien
kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life saving
atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis demi
menyelamatkan nyawa pasien.Dengan demikian pasien korban bencana
senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan
termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang
diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti
banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi,
tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (huru hara demonstrasi,
serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia (arus
pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi,
pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara)
dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak
terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah
korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan
meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat
banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan
relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya
memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius.
Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau
dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan
pulang paksa dengan berbagai alasan.Data kasus bencana memiliki
informasi tambahan yang setidaknya menerangkan:
1) Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui

keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri).
2) Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
3) Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan

kesehatan.
4) Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan

tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan
nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik
yang lama atau yang barn diperoleh dari tempat penerimaan pasien
(TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.
5) Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam

medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena

data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang
masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas
TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat
dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa
- 17 -
jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih
tenang dan dapat diatasi, Petugas Pendaftaran wajib melengkapi
kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan
pasien, keluarga pasien/wali yang ada.
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama
dengan pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum
diketahui) dengan penambahan sebagai berikut:
1) Jenis Bencana.
2) Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)
3) Lokasi wilayah terjadinya bencana.
4) Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban

bencana.
h. Sistem Penamaan. Sistem penamaan pada dasarnya untuk

memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSAU
dr. Efram Harsana menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan,
karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya
mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga
(Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First
Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/pencatatan nama
berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat.
Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama
hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan
yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akantercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan berikut:
1) Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata
atau lebih;
2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila

pasien sudah bersuami;
3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua

(biasanya nama ayah);
- 18 -
4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era

sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat
jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di
RSAU dr. Efram Harsana diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
1) Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan

identitas di cover berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny,

Nn, An, Sdr atau Tn (sesuai dengan statusnya).
3) Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan

pasien di RSAU dr. Efram Harsana, Hal ini harus dijelaskan dalam
general consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat
pasien pertama kali mendaftar.
4) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam

penulisan nama pasien namun dengan penggunaan singkatan
Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena

sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang
pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan,
akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling
(penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan.
Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru
yang disempurnakan.Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai
berikut:
1) Ketentuan Umum
a) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru.
b) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau

huruf yang mudah dibaca.
2) Menggunakan nama sendiri
a) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri

sesuai dengan kartu identitas pasien (KTP, SIM, KTA).
3) Nama bayi. Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh
orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan
nama ibunya. Contoh :
- 19 -
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny

Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny

Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang bar kemudian

nama tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
4) Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan. Gelar dan titel

dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM

Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn
5) Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama

ditambah pelengkap Tn/Ny/Nn/Sdr/An.
Contoh : Umi Aliyah Ny
6) Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas.
a) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien

berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin
perempuan.
b) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka

identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas
pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini
dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas
ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana.Contoh:Tn Xfl
untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa
identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama
yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan
seterusnya
7) Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama

pasien.
8) Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki

awalan kata "Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem
penamaan disingkat menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah
pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata "Muhammad"
dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda.
- 20 -
i. Indeksing. Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode

yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu
indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di RSAU dr. Efram Harsana
menggunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa
dipakai adalah:
a) Indeks Pasien. Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu

kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat
di RSAU dr. Efram Harsana. Kegunaan indeks pasien adalah kunci
untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.Penggunaan
Indeks Pasien di RSAU dr. Efram Harsana adalah dengan Program
Personal Detail sebagaimana pada pembahasan IUPE. Informasi yang
ada dalam kartu indeks ini adalah:
a) Di Indeks Pasien terdiri dari Nama lengkap, Nomor Rekam

medis, jenis kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu,
Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter.
b) Cara Penyimpanan adalah sebagai berikut Indeks pasien

elektronik tersimpan dalam server domain yang ter-backup 2 kali
setiap hari.
c) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
b) Indeks Penyakit. Pengertian Indeks penyakit dan indeks operasi

adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode
tindakan operasi yang ada di rumah sakit.Informasi yang ada di
dalam kartu adalah: Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien;
Jenis Kelamin; Umur.Untuk Indeks Operasi ditambah: dokter bedah,
dokter anesthesia, hari preOP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh,
cacat, meninggal). Untuk Indeks penyakit ditambah: diagnose lain,
dokter, hari perawatan, cara keluar (sembuh, cacat, meninggal).
Kegunaan indeks penyakit adalah Untuk mengambil berkas RM
tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit

untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit- penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat
ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data

tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-
tulisan ilmiah.
c) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit

untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-
lain.
d) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.

- 21 -
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey

kemampuan rumah sakit.
f) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa

atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan
lupa.
c) Indeks Dokter. Pengertian Indeks Dokter adalah

daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai
pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan.
d) Indeks Kematian. Informasi yang ada dalam indeks kematian

adalah: Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin, Umur, dokter yang
merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sejam post
OP. Kegunaan indeks kematian adalah untuk statistik menilai mutu
pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
j. Pengolahan, Analisa Data Dan Pelaporan. Pengolahan rekam

medis termasuk dalam sistem penyelenggaraan rekam medis namun
dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses
penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan
rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat
artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi
langsung dengan customer atau unit lainnya. Proses pengolahan rekam
medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis, kegiatan dan ketentuan
mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Pengolahan Berkas Rekam Medis. Pengelolaan Rekam Medis

adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit, merupakan
bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam
bukunya Record Management menyebutkan manajemen record adalah
berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dan penciptaan,
yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa
pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan
dalam siklusnya, yaitu:
a) Tahap penciptaan record.
b) Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan

record masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c) Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena

alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi.
d) Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi

membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :

- 22 -
(a) Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan.
(b) Petugas Admission melakukan pendaftaran dan:
(1) Pencatatatan pada program Pendaftaran: Nama pasien,

No RM, Identitas dan Data Sosial pasien.
(2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan

menyerahkannya kepada pasien atau keluarganya.
(c) Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan

menggunakan nama pasien yang tercetak pada karcis
pendaftaran.
(d) Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan

terapi pada Rekam Medis Pasien.
(e) Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan

pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil
pemeriksaannya pada Program Laboratorium dan Program
Radiologi.
(f) Petugas Rekam Medis melakukan:
(1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam

medis elektronik.
(2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk

mengevaluasi kelengkapan, membuat laporan dan statistik
rumah sakit.
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut:
(a) Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa,

membawa surat permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat
Pendaftaran Rawat Inap.
(b) Petugas Admision (Pendaftaran):
(1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi

dengan perawat ruang perawatan terkait dengan permintaan
dan ketersediaan kamar.
(2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada

pasien/keluarga.
(3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis

rawat inap baru, melengkapi pengisian form-form terkait
penerimaan pasien rawat inap, mencetak label pasien rawat
- 23 -
inap serta melengkapi identitas pasien pada berkas rawat

inap.
(4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis

lama dan menyatukannya dengan berkas rekam medis baru.
(5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi

pasien rawat.
(6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan

perawat.
(c) Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam

medis menjadi kewajibannya.
(d) Petugas IGD/IRJ mengisi rekam medis dan lembar Asesmen

IGD atau poliklinik yang ada pada berkas rekam medis rawat inap,
mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang
perawatan.
(e) Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas

ruangan dan petugas IGD/IRJ melakukan timbang terima
mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada buku registrasi
pasien rawat inap.
(f) Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya.
(g) Perawat atau bidan:
(1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan

pertolongan perawatan yang diberikannya ke dalam lembar
berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan
menandatanganinya.
(2) Menambah lembaran-lembaran rekam medis sesuai

dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
(3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis

sebelum diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis)
(4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling)

dalam waktu maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan
benar.
(h) Petugas Rekam Medis (Assembling).
(1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis.

- 24 -
(2) Jika reka medis belum lengkap, mengembalikan berkas

rekam medis untuk dilengkapi oleh unit terkait.
(3) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai
dengan susunan yang ditetapkan.
(4) Melakukan koding dan indeksing.
(5) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap

kedalam rak penyimpanan.
2) Assembling (Perakitan). Assembling atau perakitan adalah

kegiatan yang harus ada di dalam sistem penyelenggaraan rekam
medis. Kegiatan assembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan
dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga
dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam
medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam
medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu
menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis
tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam
medis dapat berguna lebih optimal. Penyusunan berkas rekam medis
kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis adalah
kegiatan assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam
medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas
kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun
berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan
berkas tersebut adalah:
a) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum).
b) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus

kebidanan.
c) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus

bedah.
d) Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus

neonatus.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi

mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara
lain:
a) Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis.
b) Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang:
c)
- 25 -
(1) Identitas pasien.
(2) Keterisian setiap lembaran rekam medis.
d) Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan

tanda tangan).
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya

melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian
tersebut. Evaluasi sampai dengan kebenaran isian rekam medis
adalah kewenangan Tim Review Rekam Medis, evaluasi tersebut
bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu:
a) Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis

adalah jelas dan mudah dibaca.
b) Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan

yang tidak pada tempatnya.
c) Complete / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan

lengkap
d) Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis

adalah benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang
berlaku (Juknis dan SOP).
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan

pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan
pengembalian berkas rekam medis.
3) Pelaporan Rekam Medis. Pelaporan rumah sakit adalah hasil

rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat jalan, instalasi
penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur
dan peraturan yang berlaku di Indonesia.Pelaporan itu sendiri
merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil
keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat
dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan
atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi
seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang
disampaikan pada pihak-pihak terkait adalah sesuai dengan data atau
informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga
data yang didapat dan unit-unit pelaksana pelayanan dan unit yang
melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa
dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di RSAU dr. Eram Harsana ini secara garis besar
dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
a) Pelaporan Eksternal yaitu pelaporan yang berdasarkan

pengirimannya ditujukan untuk instansi di luar RSAU dr. Efram
- 26 -
Harsana. Sistem pelaporan Eksternal ini mengacu pada buku

Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (Sistem
Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI. Laporan Eksternal meliputi:
(1) Laporan Bulanan, terdiri dari:
(a) Data keadaan mordibitas pasien rawat inap

survailans terpadu rumah sakit (RL 2a.1).
(b) Data keadaan mordibitas pasien rawat inap

survailans terpadu rumah sakit (RL 2b.1).
(c) Data immunisasi (RL 2c).
(d) Jumlah Kunjungan pasien rawat jalan dan rawat

inap.
(2) Laporan Triwulan, terdiri dari:
(a) Data kegiatan rumah sakit (RL).
(b) Data keadaan mordibitas pasien rawat inap rumah

sakit (RL 2a).
(c) Data keadaan mordibitas pasien rawat inap rumah

sakit (RL 2b).
(3) Laporan Tahunan. Sebagai Data Dasar Rumah Sakit,

terdiri dari:
(a) KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan

Medis).
(b) Jumlah Kunjungan pasien rawat jalan dan rawat

inap.
(c) Data indikator Rumah Sakit.
(4) Saluran Pengiriman Laporan, terdiri dari:
(a) Dinas Kesehatan Angkatan Udara.
(b) Koopsau II
(c) Dinas Kesehatan Kabupaten dan Propinsi.
b) Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk

lingkungan di RSAU dr. Eram Harsana sendiri, yaitu laporan
sosialisasi dan laporan untuk Karumkit. Laporan Internal
meliputi:
- 27 -
(1) Laporan Bulanan, terdiri dari:
(a) Laporan jumlah kunjungan rawat jalan.
(b) Laporan jumlah kunjungan rawat inap.
(c) Laporan 10 besar penyakit.
(d) Laporan BOR, TOI, LOS, BTO.
(2) Laporan Triwulan, terdiri dari:
(3) Laporan Tahunan, terdiri dari:
k. Simbol, Tanda Khusus, Dan Singkatan. Simbol dan tanda khusus

merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul berkas
rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan
sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk
mempersingkat dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam
medis yang dapat disesuaikan dengan keadaan dirumah sakit dan dapat
diperbaharui sesuai kebutuhan. Oleh karena itu setiap pasien yang
menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal
dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain:
1) Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar

berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko
tertular.
2) Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi

obat pada pasien.
- 28 -
3) Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan

berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4) Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari

tulisan atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, kode, tanda khusus dan singkatannya adalah

sebagai berikut :
1) Simbol yang digunakan di RSAU dr. Efram Harsana antara lain:
a) ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-

laki.
b) ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin

Perempuan.
c) + (PLUS) adalah simbol untuk pasien yang meninggal

dunia.
d) Nomor Rekam Medis. Pada map sudah dicetak kotak untuk

menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas
rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan spidol warna
hitam tidak boleh menggunakan bolpoin.
e) Tulisan “RAHASIA”. Tulisan Rahasia pada map rekam medis

dengan cap khusus berisi tulisan “RAHASIA”.
f) Tulisan Tahun Kunjungan. Pada map telah dicetak sejumlah

tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun
kunjungan terakhir pasien berobat.
g) Tempat Menuliskan Nama pasien. Terdapat tempat untuk

menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
h) Identitas. Terdapat pada lembar bagian dalam Map Rekam

medis, yang berisi :
(1) Nama lengkap : diisi nama lengkap pasien sesuai

dengan identitas (KTP/SIM/KTA)
(2) Tempat tanggal lahir : diisi tanggal lahir pasien
(3) Nomor rekam medis : diisi nomor rekam medis
(4) Pangkat/NRP : diisi untuk pasien militer (TNI AU, TNI

AD, TNI AL), PNS (AU, AD, AL), anggota POLRI dan PNS
POLRI dan keluarga.
- 29 -
(5) Kesatuan : diisi oleh kesatuan masing masing pasien
(6) Bangsa : diisi asal negara
(7) Agama : diisi agama yang dianut oleh pasien
(8) Alamat Kantor/No. Telp atau Alamat Rumah/No. Telp :

diisi alamat dan nomor telepon pasien.
i) Tulisan Catatan. Diisi oleh dokter/perawat yang merawat

diisi dengan alergi dan catatan penting lainnya yang diderita oleh
pasien.
l. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis
1) Pencatatan Rekam Medis. Pencatatan dan pengisian rekam

medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa
ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran
tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu
adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai
pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.Dalam pembuatan
prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan
pencatatan berkas rekam medis, yaitu:
a) Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap

dan akurat.
b) Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus

dicatat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang
dan tanggung jawabnya.
c) Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas

persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang
beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
d) Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga

kerahasiaannya.
Prosedur Umum pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus

memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian

pelayanan kepada pasien (mutakhir).
b) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan

prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
- 30 -
c) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis

menggunakan tinta hitam tahan air serta penulisannya harus
jelas dan terbaca,.
d) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas

rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan
singkatan yang telah ditetapkan.
e) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun.

Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian
diparaf.
f) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis

adalah para Profesional Pemberi Asuhan (PPA), antara lain:
(1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter

gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
(2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
(3) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis

non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan
kepada pasien, antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis,
Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain
sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam
Medis Revisi-II, 2006).
(4) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada
pasien, maka yang mebuat rekam medis pasien adalah
dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
2) Prosedur Pencatatan, sebagai berikut:
a) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
(1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(a) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan

meminta pasien mengisi form General Consent.
(b) Petugas melakukan registrasi dengan input

mengenai identitas pasien sesuai dengan pengisian
formulir pengisian identitas pasien.
(c) Identitas tersebut diatas diinputkan ke dalam

SIMRS menu “Pendaftaran”
- 31 -
(d) Petugas juga melakukan pencetakan kartu Berobat

dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa
kembali setiap berobat di RSAU dr. Efram Harsana.
(2) Pencatatan di Poliklinik yang dituju, kegiatan yang

dilakukan:
(a) Dokter:
i. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,

diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada
berkas rekam medis rawat jalan.
ii. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan

penunjang diagnostik / MRS / dirujuk ke RS lain /
dikonsulkan ke dokter spesialis.
(b) Perawat:
i. Mencatat pada buku register tentang

pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan.
ii. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan

tindakan yang diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya.
(c) Pencatatan di Rekam Medis:
i. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan

Poliklinik bila dibutuhkan pada Buku Ekspedisi.
Rekam medis pasien rawat jalan menggunakan
status rekam medis rawat inap yang lama untuk
kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun
rawat.
ii. Mencatat berkas yang mempunyai nomor

rangkap dan berkas tidak ketemu.
b) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat

(IGD)
(1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(a) Petugas memberikan penjelasandan melakukan

pengisian form General Consent.
(b) Petugas melakukan registrasi dengan

input mengenai identitas pasien.
- 32 -
(c) Identitas tersebut diatas diinputkan ke dalam

SIMRS menu “Pendaftaran”.
(d) Petugas mencetak kartu berobat dan

menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali
setiap berobat di RSAU dr. Efram Harsana.
(e) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien jika

pasien di rawat inap.
(2) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(a) Dokter:
i. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,

diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada
berkas rekam medis IGD.
ii. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan

penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah
sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(b) Perawat:
i. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada

rekam medis.
ii. Melakukan pencatatan pada rekam medis

rawat inap, jika pasien rawat inap.
(c) Pencatatan di Rekam Medis:
i. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan

pelayanan.
ii. Mencatat berkas yang mempunyai nomor

rangkap dan berkas tidak ketermu.
iii. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan,

visum dan surat keterangan medis.
(3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
(a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran:
i. Petugas mencetak label pasien dan

menempelkannya pada kolom identitas.
- 33 -
ii. Petugas mencatat identitas pasien pada form

ringkasan masuk dan keluar.
iii. Memeriksa kelengkapan Form General

Consent.
iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait

penerimaan pasien rawat inap yaitu Form
peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan
form edukasi terintegrasi.
v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap,

mencatat paviliun dan klas perawatan yang
diinginkan pasien/keluarga.
(b) Pencatatan di IGD :
i. Dokter:
i) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan,

diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan
pada Formulis Asesmen Pasien IGD.
ii) Memberi surat pengantar untuk

pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain /
dikonsulkan ke dokter spesialis.
ii. Perawat:
i) Mencatat asuhan keperawatan yang telah

dilakukan untuk pasien.
ii) Pencatatan tindakan yang diberikan

kepada pasien serta pencatatan lainnya.
iii) Mengisi rekam medis / asuhan

keperawatan dengan lengkap mulai dari
identitas pasien, implementasi instruksi
dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian
melakukan pencetakan form tersebut untuk
disatukan dalam berkas rekam medis pasien.
(c) Pencatatan di Rawat Inap:
i. Perawat:
i) Mengisi rekam medis/asuhan

keperawatan dengan lengkap.
- 34 -
ii) Mengusulkan perawatan pasien kepada

dokter dan mencatat pengamatan mereka
kedalam lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) serta
membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada form tersebut.
iii) Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta

menandatangani berbagai persetujuan
maupun penolakan tindakan medis yang telah
dilakukan.
iv) Membuat Sensus Harian Pasien Rawat

Inap
v) Membuat Surat keterangan, antara lain:
(i) Surat Keterangan Sakit.
(ii) Surat Keterangan Kelahiran.
(iii) Surat Keterangan Kematian.
(iv) Surat Keterangan Keluar dan ruang

perawatan.
(v) Surat Pernyataan Pulang Paksa.
ii. Dokter:
i) Merawat pasien dan mencatat riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil
pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
diberikan kepada pasien dalam assessment
medis awal serta membubuhkan tanda tangan
dan nama terang pada berkas rekam medis.
ii) Merencanakan pelayanan medis dan

menjalin komunikasi secara tertulis antar
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan
tenaga kesehatan lain yang turut memberikan
pelayanna terhadap pasien tentang proses
pelayanan pasien yang dilakukan dalam
lembar CPPT.
iii) Membuat persetujuan tindakan medis

dengan pasien/keluarga untuk mendapatkan
persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yang berlaku.
- 35 -
iv) Membuat Resume Medis, lembar pasien

pulang, serta melengkapi ringkasan masuk
dan keluar pasien dalam Discharge Summary
jika pasien pulang.
(4) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
(a) Perawat:
i. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi

identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas
perawatan dan ruang tempat pasien dirawat.
ii. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan

langsung ke ibunya atau keluarganya.
iii. Setelah ditunjukkan kepada ibu/

keluarganya, bayi diberi identitas dengan
ketentuan sebagai berikut:
i) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki

bayi dilakukan di depan ibu yang baru
melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila
ibu dalam keadaan tidak sadar.
ii) Gelang Tangan Bayi
(i) Warna biru untuk bayi laki- laki
(ii) Warna merah muda untuk bayi

perempuan.
iii) Gelang tangan bayi ditempelkan stiker

label pasien yang berisi : Nomor RM dan nama
ibu yang melahirkannya disertai "By Ny", serta
tanggal lahir.
iv) Gelang tangan bayi dipakai selama di

rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan
dari rumah sakit.
iv. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap

dengan:
i) Mencantumkan nama dan tanda tangan

dokter / bidan yang menolong / perawat
pelaksana.
ii) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan

ibunya bayi.
- 36 -
iii) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri

dan kanan.
v. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang

digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang
tuanya.
vi. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi

menandatangani pernyataan yang tercantum pada
formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan.
(b) Dokter:
i. Merawat pasien dan mencatat riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil
pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
diberikan kepada pasien serta membubuhkan
tanda tangan dan nama terang setiap kali menulis
catatan di berkas rekam medis pasien.
ii. Membuat persetujuan tindakan medis dengan

keluarga pasien untuk mendapatkan persetujuan
terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai
protap yang berlaku jika dibutuhkan.
iii. Membuat Resume Medis, lembar pesanan

pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk
dan keluar pasien dalam jka pasien pulang.
3) Pengisian Rekam Medis. Selain prosedur pencatatan juga harus

ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam medis, ketentuan
umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah
sebagai berikut:
a) Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum.

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Petugas yang wajib membuat/ mengisi
rekam medis adalah :
(1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter

gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
(2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
(3) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis

non keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara
lain: Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium
- 37 -
Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis,

rekam medis, dan lain sebagainya.
(4) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran

berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat
rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur
rumah sakit.
b) Ketentuan pengisian rekam medis. Rekam medis harus

dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb:
(1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap

pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam harus
ditulis dalam lembaran rekam medis.
(2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/

tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan
ditulis nama terang serta diberi tanggal.
(3) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan

penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi tanda tangan.
(4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak

diperbolehkan menggunakan TIPE-X. Pembetulan rekam
medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
c) Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
(a) Dokter:
i. Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan

terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah
memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam.
ii. Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau

ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis.
iii. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis

pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya.
iv. Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan

kekeliruan maka harus segera diperbaiki dengan cara
mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian
- 38 -
mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta

tanggal waktu dilakukannya perbaikan.
v. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam

waktu maksimal 2 x 24 jam harus segera mencatat dan
mengisi dengan lengkap:
i) Ringkasan Pasien
ii) Ringkasan Penyakit
vi. Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab

kematian baik pada formulir kematian maupun pada
berkas rekam medis pasien.
vii. Penulisan dalam dokumen rekam medis harus

dengan lengkap, benar, akurat dan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca serta tanpa coretan.
viii. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan

kelengkapan data medis pada:
i) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi dan ringkasan
penyakit:
(i) Diisi oleh dokter yang merawat.
(ii) Apabila pasien meninggal dunia tanpa

sepengetahuan dokter yang merawat maka
pengisian lembar ini oleh dokter yang
merawat.
(iii) Apabila pasien meninggal dunia tetapi

belum sempat divisite oleh dokter yang
merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
(iv) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter,

maka pengisian lembar ini oleh dokter yang
visite paling banyak.
ii) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang

memvisite pasien pertama kali.
iii) Lembar konsultasi sekurang - kurangnya

memuat permohonan konsultasi dan jawaban
konsultasi.
iv) Surat kematian diisi oleh dokter yang

- 39 -
mendampingi pasien tersebut saat meninggal

dunia.
(b) Perawat:
i. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan

pasien pada lembar yang menjadi tanggung jawabnya.
ii. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan

dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca.
iii. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama

terang perawat yang memberikan tindakan atau
pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT.
iv. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis

pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan
kewenangannya.
v. Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan

Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera
memintakan ke dokter yang bersangkutan/yang
merawat pasien.
vi. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan

kelengkapan dokumen rekam medis pada :
(i) Lembar asuhan keperawatan dan observasi

perawat UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat
Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien).
(ii) Catatan perkembangan pasien terintegrasi

(CPPT), pengkajian keperawatan baik maternitas,
neonatus, bedah, maupun kajian keperawatan
umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang
merawat pasien).
(iii) Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat

Inap dimana pasien dirawat atau Perawat
Penanggung Jawab Shift.
vii. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam

waktu 2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas
rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi
telah terisi dengan lengkap dan benar.
(c) Petugas Penunjang Pelayanan Medis:
i. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen

rekam medis.
- 40 -
ii. Menuliskan data pada formulir rekam medis

dengan jelas, benar dan mudah dibaca.
iii. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda

tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan.
iv. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data

penunjang.
(d) Petugas Pelayanan kesehatan lain:
i. Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang

telah dilakukan.
ii. Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi

fisioterapy pada pasien dengan tindakan fisioterapi.
iii. Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan

pencetakan status binroh untuk pasien rawat inap yang
memerlukan layanan binroh.
(e) Petugas Rekam Medis:
i. Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama

ibu kandung serta data sosial pada dokumen yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya.
ii. Mencantunikan nomor rekam medis pada folder /

map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung
jawabnya.
iii. Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan

label map untuk berkas rekam medis pasien rawat inap.
iv. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada

dokumen rekam medis harus menggunakan tinta hitam
tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan yang
jelas dan mudah dibaca.
v. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen

rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya.
vi. Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis

dan menjaga kerahasiaannya.
m. Formulir Rekam Medis. Formulir rekam medis adalah suatu

lembaran kertas yang berisikan keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang indentitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa , segala pelayanan dan tindakan medis yang
- 41 -
dipergunakan pada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun
pasien gawat darurat, formulir rekam medis disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit dan diperbaharui secara berkarang sesuai dengan
keadaan sekarang. Formulir rekam medis rawat jalan, rawat inap dan
IGD terdiri dari :
1) Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi

keluhan utama dan riwayat penyakit:
b) Riwayat alergi;
c) Pemeriksaan fisik;
d) Diagnosis;
e) Rencana asuhan
2) Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya

meliputi:
a) Bio-psiko-spiritual;
b) Ekonomi;
c) Skrining dan asesmen nyeri;
d) Status fungsional;
e) Risiko jatuh;
f) Risiko nutrisional;
g) Masalah keperawatan;
h) Rencana asuhan;
3) Asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:

keluhan utama dan riwayat penyakit;
b) Riwayat alergi;
d) Pemeriksaan penunjang;
e) Diagnosis;
f) Masalah medis;
g) Rencana asuhan
4) Asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya

meliputi:
a) Bio-psiko-spiritual
b) Ekonomi
c) Skrining dan asesmen nyeri
d) Status fungsional
e) Risiko jatuh
f) Risiko nutrisional
g) Masalah keperawatan
h) Rencana asuhan
i) Identifikasi pemulangan pasien yang komplek
- 42 -
5) Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya

meliputi:

keluhan utama dan riwayat penyakit;
b) Riwayat alergi
c) Pemeriksaan fisik
d) Diagnosis
e) Rencana asuhan
f) Kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
6) Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya

meliputi:
a) Bio-psiko-spiritual
b) Skrining dan asesmen nyeri
c) Status fungsional
d) Risiko jatuh
e) Risiko nutrisional
f) Masalah keperawatan
g) Rencana asuhan
7) Catatan Assesmen Ulang yang harus dilakukan untuk sedasi dan

anestesi meliputi tapi tidak terbatas pada:
a) Asesmen pra sedasi/anestesi

b) Asesmen pra induksi
c) Monitoring status fisiologis
d) Monitoring pemulihan sedasi/anestesi
e) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general
8) Form Pelayanan Bedah meliputi :
a) Asesmen pra operasi untuk melengkapi asesmen awal bedah

b) Monitoring status fisiologis bila tindakan bedah
menggunakan anestesi lokal
c) Penandaan lokasi operasi, serta melibatkan pasien
9) Form transfer pasien sekurang-kurangnya meliputi hal-hal

sebagai berikut:
a) Indikasi pasien dirawat;

b) Riwayat kesehatan;
d) Pemeriksaan diagnostik;
e) Diagnosis;
f) Prosedur yang telah dilakukan;
- 43 -
g) Obat yang telah diberikan;

h) Keadaan pasien saat dipindahkan.
10) Ringkasan pulang (Discharge Summary) harus dibuat oleh dokter

penanggung jawab pelayanan sebelum pasien pulang, ringkasan
pulang diberikan kepada pasien, disimpan dalam rekam medis
pasien, dan dapat diberikan kepada tenaga kesehatan yang akan
melanjutkan asuhan pasien, Isi ringkasan pulang sekurang-
kurangnya memuat:
a) Identitas pasien;
b) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
diagnostik;
c) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
d) Prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan;
e) Obat yang diberikan termasuk obat setelah keluar rumah
sakit;
f) Kondisi kesehatan pasien saat akan dipulangkan
g) Instruksi tindak lanjut.
11) Daftar Susunan Formulir Rawat Jalan
Tabel Daftar Susunan Formulir Rawat Jalan
NO KODE URAIAN
1 RM.01 Identitas Pasien
2 RM.02 Persetujuan Umum
3 RM.KL.5a Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
4 RM.KL.04 Masing-Masing Poliklinik
5 RM.KM.01 Ringkasan Riwayat Sambungan
12) Daftar Susunan Formulir Rawat Inap
Tabel Daftar Susunan Formulir Rawat Inap
NO KODE URAIAN
1 RM.01 Identitas Pasien
2 RM.02 General Consent (Persetujuan Umum)
3 RM.03 Persetujuan Rawat Inap
4 RM.04a Permintaan Dirawat
5 RM.05 Discharge Summary (Resume)
6 RM.06 Ringkasan Masuk Keluar
7 RM.07 Grafik, Suhu, Nadi dan Pernafasan
- 44 -
NO KODE URAIAN
8 RM.08 Asesman Pasien Rawat Inap
9 RM.09 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
10 RM.10 Early Warning System
11 RM.11 Rencana Asuhan Keperawatan/Kebidanan
12 RM.12 Lembar Konsultasi
Surat Persetujuan & Penolakan Tindakan
13 RM.12.1
Kedokteran
14 RM.13 Asesmen Pra Bedah
15 RM.13.1a Persetujuan & Penolakan Anestesi Umum
16 RM.13.1b Persetujuan & Penolakan Anestesi Spinal
17 RM.13.1c Persetujuan & Penolakan Anestesi Blok Perifer
18 RM.13.1d Persetujuan & Penolakan Anestesi Lokal
19 RM.13.2 Lokasi Penandaan Operasi
20 RM.13.3 Persiapan Pra Operasi
21 RM.13.4 Laporan Pra Anestesi & Sedasi
22 RM.13.5 Laporan Pembedahan
Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi
23 RM.13.6
(Sign In, Time & Sign Out)
24 RM.13.7 Checklist Asuhan Keperawatan Kamar Operasi
25 RM.13.8 Laporan Pemantau Anestesi Lokal
26 RM.14.1a Catatan Riwayat Kebidanan
27 RM.14.1b Catatan Obsetrik
28 RM.14.2 Partograf
29 RM.14.3 Catatan Persalinan, Peurperum
30 RM.14.4 Catatan Bayi Baru Lahir
31 RM.14.5 Identifikasi Bayi
32 RM.14.6 Catatan Perkembangan Bayi
33 RM.15 Rekonsiliasi Obat
34 RM.16.a Daftar Pemberian Obat Injeksi
35 RM.16.b Daftar Pemberian Obat Non Injeksi
36 RM.17 Resiko Jatuh
37 RM.19a-b Skrining Gizi Lanjut
38 RM.19c Proses Asuhan Gizi
39 RM.21 Hasil EKG
40 RM.22 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- 45 -
NO KODE URAIAN
41 RM.23 Hasil Pemeriksaan Radiologi
42 RM.24 Discharge Planning
43 RM.25 Keterangann Keluar dari Perawatan
44 RM.26 Lembar Harian Kontrol Istimewa
45 RM.28 Monitoring Nyeri
46 RM.32a Transfer Intra RS
47 RM.48 SBAR
48 RM.49 Hand Over
o. Informed Consent
1) Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di RSAU dr. Efram

Harsana.
a) Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat.
(1) Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik

untuk pertama kali.
(2) Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan

informasi kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan
medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap
pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat
menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan
dilakukan.
(3) Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan

dan tertulis.
(4) Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau

tidak invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam
bentuk anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan
dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang
menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan
tindakan- tindakan yang berhubungan dengan keperawatan
dan penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan
umum (general consent) yang di tandatangani oleh
pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan
pelayanan di RSAU dr. Efram Harsana.
(5) Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi

atau tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya
dengan mengisi dan menandatangani form persetujuan (form
informed consent) yang disediakan oleh RSAU dr. Efram
Harsana.
- 46 -
(6) Petugas IGD/poli membantu pengisian dan

mengarahkan agar pasien/keluarga dapat mengisinya
dengan baik dan lengkap.
(7) Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan

invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli,
maka pengisian informed consent (identitas pasien, identitas
keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list
tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli
memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan
dilakukan di ruangan/tempat dilakukannya tindakan.
b) Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral.
(1) Melihat informed consent di status pasien dari Poli atau

IGD.
(2) Menanyakan kembali kepada pasien / keluarga tentang

informasi informed consent yang telah ditandatangani di
Poliklinik / IGD.
(3) Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga

menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan
form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga.
(4) Mengarsip dengan baik form informed consent yang

telah ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas
rekam medis.
c) Tenaga Medis (dokter)
(1) Dokter yang akan melakukan tindakan

operasi/tindakan invasif memberikan penjelasan mengenai
diagnosa dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan
medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain
termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap
tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai
tingkat pendidikan pasien/keluarga.
(2) Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien

diminta untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD,
dan dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah
memberikan informasi.
(3) Dokter dapat melakukan tindakan medis yang

dimaksud setelah form ditandatangani.
- 47 -
2) Surat Keterangan Medis / Resume Medis. Kebijakan yang

berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah:
a) Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh

keluar dari rumah sakit.
b) Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri.

Apabila diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
c) Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume

Medis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan
melampirkan fotocopy kartu keluarga.
d) Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal

dalam waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan
hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh
dokter lain yang berwenang yaitu:
(1) Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa
(2) Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi

menjadi dua yaitu:
a) Permintaan informasi medis pasien.
(1) Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh

perorangan atau instansi dengan disertai tanggal
permintaan nama terang pangkat NRP/NIP untuk instansi
dibubuhi stempel.
(2) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit

melalui Bagian kesekretariatan.
(3) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur

rumah sakit, melalui jawaban tertulis yang ditujukan
kepada instansi yang bersangkutan.
(4) Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian

rekam medis berdasankan kesepakatan dan persetujuan
pimpinan rumah sakit.
(5) Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi,

sebagai bukti bahwa bagian rekam medis telah memberikan
data/informasi kesehatan yang sesuai dengan permintaan
dan persetujuan pimpinan.
- 48 -
b) Prosedur Permintaan resume medis untuk klaim asuransi:
(1) Pasien:
(a) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis

dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya
dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang.
(b) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan

oleh pasien sendiri, menerima format Surat Kuasa dan
Petugas Rekam Medis.
(c) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat

dan membubuhinya dengan materai 6000.
(d) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu

yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti
permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah
diisi dengan lengkap.
(e) Menerima resume medis pasien.
(2) Petugas Rekam Medis:
(a) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis.
(b) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume

Medis
(c) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien

sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada
penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya.
(d) Menginformasikan cara pengambilan Resume

Medis dan waktu pengambilannya.
(e) Mencarikan berkas rekam medis pasien.
(f) Menyiapkan blangko Resume Medis.
(g) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta

berkas rekam medis pasien kepada dokter yang
berwenang.
(h) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang

berwenang mengisi blangko Resume Medis, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby.
- 49 -
(i) Menerima blangko Resume Medis yang sudah

terisi lengkap dan dokter yang merawat atau petugas
unit pelayanan.
(j) Melakukan cek kelengkapan blangko. Jika

terdapat kekurangan, segera menyampaikannya
kembali kepada dokter yang berwenang.
(k) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan

stempel RSAU dr. Efram Harsana pada blangko
tersebut sebagai bukti autentikasinya.
(l) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau

penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan
setelah pasien/penerima kuasa menyerahkan bukti
Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat
Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap.
(m) Meminta tanda tangan dan nama terang

pasien/penerima kuasa yang mengambil Resume Medis
di Buku Permintaan Resume Medis.
(n) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan

Resume Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam
odner.
(3) Dokter yang berwenang:
(a) Menerima blangko Resume Medis dan petugas

Rekam Medis atau dan petugas unit pelayanan.
(b) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap

sebagaimana kondisi pasien yang sebenamya
berdasarkan berkas rekam medis.
(c) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang

sebagai bukti autentikasinya.
(d) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah

diisi dengan lengkap kepada petugas Rekam Medis atau
kepada petugas unit pelayanan.
(4) Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap):
(a) Menerima titipan blangko Resume Medis jika

Petugas Rekam Medis tidak bertemu langsung dengan
dokter yang berwenang.
(b) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada

dokter yang berwenang.
- 50 -
(c) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang

mengisi, kemudian mengecek kelengkapannya. Jika
ada yang belum lengkap, segera menyampaikannya
kepada dokter yang berwenang.
p. Peminjaman Dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
(1) Hak Akses Berkas Rekam Medis
a) Sesuai dengan UU Praktek Kedokteran nomor 29 tahun

2004 pasal 46 dan pasal 47 tentang pencataan dan kerahasaian
dokumen Rekam medis. Yang mempunyai hak akses rekam
medis adalah petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan kepada pasien. Dalam hal penyimapan rekam medis
tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis, tanpa
tanda keluar / kartu peminjaman rekam medis. Peraturan ini
tidak hanya berlaku bagi orang – orang diluar ruang rekam
medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendiri yang sudah
disumpah.
b) Seorang yang menerima/ meminjam rekam medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktunya. Dan harus dibuat ketentuan berapa lama jangka
waktu peminjaman berkas rekam medis. Setiap berkas rekam
medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c) Rekam medis tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit,

kecuali atas permintaan pengadilan.
d) Dokter – dokter yang bekerja di Rumah Sakit dengan

perjanjian kontrak, serta tenaga medis lainya (Perawat, Perawat
Gigi, Bidan, Fisioterapi, Apoteker, Gizi, dan Rekam Medis) yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk mengisi
dan membaca berkas Rekam medis, untuk dibawa keruang kerja
nya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir kerja.
(2) Hak Akses Ruangan Rekam Medis. Petugas kesehatan yang bisa
mengakses ke ruangan rekam medis terdiri dari Dokter, perawat dan
pegawai rumah sakit yang berkepentingan untuk masuk ke ruang
rekam medis dan meminjam rekam medis, harus memakai tanda
pengenal atau tanda hak akses sehingga orang yang tidak mempunyai
kepentingan tidak ada hak akses masuk keruangan rekam medis. Di
unit Rekam Medis Sudah Terpasang security System Door dimana
hanya yang punya akses bisa masuk ke ruangan rekam medis.
- 51 -
(3) Peminjaman Berkas Rekam medis. Proses Penyelenggaraan

rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem penyimpanan adalah
peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman berkas
rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang
penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik
untuk kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik,
bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk
keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan
ekstern (penelitian, peradilan, resume medis. Dengan adanya kegiatan
peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut:
a) Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh

keluar dari rumah sakit.
b) Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis

miliknya.
c) Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam

medisnya, cukup diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan
Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan informasi yang
dibutuhkan.
d) Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian

internal (dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani
apabila telah mendapatkan persetujuan dari kepala rumah sakit.
e) Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak

luar rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
(1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan

kepada Kepala rumah sakit.
(2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan

persetujuan dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya
Surat Kuasa bermaterai yang ditanda-tangani oleh Pasien,
Penerima Kuasa dan mengetahui Orang
tua/Suami/Istri/Ahli Waris.
(3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada

surat penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan
dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang
ditujukan kepada direktur.
(4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai

dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari
Kepolisian.
(5) Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke

pengadilan maka dilayani dengan memberikan copy berkas
rekam medis.
- 52 -
(6) Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang

adalah Hakim meminta berkas rekam medis yang asli untuk
pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang
asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rumah sakit
harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas

rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dalam pengamanan dan
pemeliharaan berkas rekam medis. Prosedur dan petunjuk teknis
peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a) Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit.
(1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan

peminjaman berkas rekam medis.
(2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan

internal maka petugas rekam medis menolak permintaan
peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk
peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman
berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar.
(3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam

Medis dengan mencantumkan: Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
(4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar

dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman,
nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda
tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman
(berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
(5) Petugas mengentry data pada program peminjaman

berkas rekam medis.
(6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai

dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan
mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis.
(7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis

dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan
jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman
berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
- 53 -
petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas

pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam
medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas.
Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal
pengembalian berkas pada program peminjaman berkas
rekam medis.
b) Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit.

Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
harus lebih berhati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik
terkait dengan pengungkapan informasi yaitu :
(1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui

(need to know principle).
(2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang

tidak tertentu (blanket authorization).
(3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan

prosedur pengungkapan sekunder (secondary release).
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara

peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dalam dengan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar
harus mengikuti persyaratan sebagai berikut:
a) Peminjam mengajukan surat permohonan untuk

peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada Kepala
Rumah Sakit. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari
pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti
surat kuasa bermaterai yang berisi:
1) Keterangan telah memberikan kuasa.
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari

meminjaman berkas.
3) Rekam Medis miliknya kepada penerima kuasa.
4) Tanggal pemberian kuasa.
b) Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal

atau secara mental tidak berkompeten maka surat kuasa
dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya.
c) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat

penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat
permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada
Kepala Rumah Sakit.
- 54 -
d) Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman

berkas rekam medis dengan syarat hanya informasi yang
dibutuhkan yang akan diberikan, tidak memberikan berkas
rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas
kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail
maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat
atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam
dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
e) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan

penelitian harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh
Unit Rekam Medis.
f) Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa

keluar dari Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman
tersebut harus melalui supervisor internal yang
bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh: jika ada
perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian
maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh
Kawatum, tanggung jawab terhadap berkas rekam medis
sepenuhnya ditanggung oleh Kawatum setelah berkas rekam
medis keluar dan rak penyimpanan).
g) Setelah syarat dan ketentuan di point 6 terpenuhi maka

peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas
dengan mencantumkan: Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam,
Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda
Tangan Peminjam.
h) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak

dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam,
keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam
medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
i) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai

dipinjam ke Unit Rekam Medis bagian Filling dengan
mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam
pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis.
j) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan

mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila
jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas.
- 55 -
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan.

Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam
hal ini perlu digaris bawahi kata-kata "dalam rangka penegakan
hukum", yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan
tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal.
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa
persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab
atas rekam medis tersebut. Berdasarkan peraturan dan kaidah
tersebut maka syarat dan ketentuan peminjaman rekam medis untuk
kepentingan peradilan adalah sebagai berikut:
a) Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan

oleh penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian atau atas permintaan
Hakim.
b) Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan

pengadilan dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas
rekam medis ash dengan membawa berkas rekam medis pasien
sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut.
c) Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah

Hakim meminta berkas rekam medis pasien untuk pembuktian
maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima
harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan
jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak
kembali. Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy
berkas rekam medis tersebut.
d) Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh

Bagian Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman
dengan mencantumkan; Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam,
Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda
Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus
tertulis dari Kepala Rumah Sakit.
e) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak

dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam,
keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam
medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis
menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
f) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai

dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan
mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam
pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis.
- 56 -
g) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan

mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data
permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila
jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis
menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan
penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam

diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman
dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di
Bagian Rekam Medis RSAU dr. Efram Harsana adalah sebagai
pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien

Poliklinik dan Rawat Inap, tetap menggunakan buku ekspedisi
sebagaimana ketentuan diatas.
(4) Pendistribusian Berkas Rekam Medis. Setelah melawati proses

pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam medis
akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai
pendistribusian adalah sebagai berikut:
a) Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit

dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh
didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan
untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b) Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak

penyimpanan harus tergantikan oleh tracer dan segera
didistribusikan.
c) Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu

Rekam Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak.
Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam
Medis.
d) Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan

kerahasian berkas rekam medis ketika proses pendistribusian
sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam medis.
Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan,
keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi
tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat
tujuan tersebut), baik di rawat jalan maupun di rawat inap
e) Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam

rak tidak lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang
bersangkutan setelah 2 x 24 jam terhitung hari pengembalian
berkas.
- 57 -
(5) Pengembalian Rekam Medis. Berkas yang telah keluar dari rak
penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat semula setelah
urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan
mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai
berikut:
a) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus

oleh petugas rekam medis.
b) Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang

penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah
mendapat ijin dari KaUnit Rekam Medis dan didampingi oleh
salah satu petugas rekam medis.
c) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat

jalan disimpan di rak penyimpanan berkas.
d) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak/di

Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit
(angka akhir).
e) Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan

sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan
dokter/unit yang berkewajiban mengisi.
f) Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak

penyimpanan berkas harus diganti dengan tracer.
g) Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya

setelah tracer diambil.
Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam medis

yaitu seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya
(Depkes RI, 1997). Pengembalian berkas rekam medis dapat dibagi
menjadi 3 yaitu berkas kembali dari poliklinik, berkas kembali dari
ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi peminjaman/tidak
lengkap.
a) Berkas kembali dari poliklinik/rawat jalan. Dalam hal ini

terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik
telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan
berkas rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah
terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis menerima berkas
tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan jumlah
berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas
tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam
ruang penyimpanan bekas. Petugas penyimpanan akan
mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam buku filling
- 58 -
(untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali

ke dalam rak atau odner dengan ketentuan:
(1) Simpan kembali bekas rekam medis dengan Sistem

Terminal Digit Filling System.
(2) Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau

pengembalian berkas ketempat semula.
b) Berkas kembali dari ruang perawatan. Ketentuan dalam

pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah
sebagai berikut:
(1) 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas

rekam medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam
keadaan lengkap.
(2) Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian

assembling dan cek kelengkapan. Tugas bagian assembling
menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi
kelengkapan berkas tersebut.
(3) Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan

diserahkan ke bagian koding (jika RM.05 telah terisi). Dan
jika RM.05 kosong maka berkas dikembalikan ke dokter
atau unit yang terkait.
(4) Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean

maka berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas
rekam medis rawat inap.
(5) Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam

medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas.
(6) Proses penyimpanan menggunakan Sistem Terminal

Digit Filling dan jika berkas rekam medis termasuk berkas
pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas
dikembalikan ke tempat semula.
(6) Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam

Medis. Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan
fisik dan elektronik untuk informasi berbasis komputer secara utuh,
sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk
kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk
memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat
untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan pengungkapan
yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm.
372). Sedangkan kerahasiaan merupakan ”pembatasan
pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup
- 59 -
tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau

mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin
individu.” (Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia
dapat berupa tulisan ataupun verbal. Pengamanan dan pemeliharaan
berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat penting dalam
proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Karumkit yaitu berkas rekam
medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas
rekam medis keluar dari RSAU dr. Efram Harsana, kecuali salinan
fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang
diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam
medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dan
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam
medis. Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas
rekam medis adalah sebagai berikut:
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang

tertera tulisan rahasia.
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi

persyaratan seperti yang tercantum dalam SOP Peminjaman
Berkas Rekam Medis.
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus

sesuai dengan Prosedur yang telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien
sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi
rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai
6000 yang ditanda tangani oleh pasien.
e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi

ketentuan / Protap Permintaan Resume Medis.
f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis

pasien kecuali atas ijin dan pasien yang disampaikan secara
tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam

medis baik manual maupun yang telah diinput ke komputer,
sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus
dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis.
h) Unit SIMRS harus dapat memfasilitasi prosedur poin (g).
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat

ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat
membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu:
- 60 -
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis,

harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan kembali.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani

rekam medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat
penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,

harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya
lembaran- lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara

periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu
pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan

keteraturan rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk

keperluan lain harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan
maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
h) Perawat di ruangan wajib memelihara rekam medis pasien

yang sedang dirawat inap dengan cara menyimpan rekam medis
pasien di dalam lemari yang aman dan tidak dapat dijangkau
atau terlihat oleh orang lain selain petugas yang mempunyai hak
untuk mengisi rekam medis pasien.
q. Pelepasan Informasi. Pelepasan informasi medis adalah prosedur

melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi
medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang
tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang-undang. Pelepasan
informasi medis harus memenuhi kaidah:
1) Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau

tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya
ataupun pihak ketiga.
2) Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada

individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan
yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya
kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim).
- 61 -
3) Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada

pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien
(misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk
tujuan diskriminasi).
4) Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan

secara adil dan konsisten untuk semua orang.
5) Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b) Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum

dalam rangka penegakan hukum.
c) Permintaan pasien sendiri.
d) Berdasarkan ketentuan undang-undang.
Selain kaidah-kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait

dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu:
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah

sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila
pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2) Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan

rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3) Para perawat dan dokter yang bertanggung jawab dapat

berkonsultasi dengan bagian rekam medis sehubungan dengan
pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
4) Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien

yang dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau
badan lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur
dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5) Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat

kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika
pasien tersebut secara mental tidak kompeten).
6) Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai

pasien melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit,
harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.
7) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi
- 62 -
juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,
kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dan pimpinan rumah sakit.
9) Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan

untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit tanpa seijin petugas
Rekam Medis.
10) Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian

rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang
bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset
harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11) Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan

segala upaya hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta
yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
12) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah

menyetujui untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat
kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
13) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi

indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa
atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk
dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
r. Penyimpanan Rekam Medis
1) Sistem Penyimpanan. Sistem penyimpanan berkas rekam medis

seperti diketahui ada 2 jenis yaitu sistem sentralisasi dan sistem
desentralisasi. Sedangkan sistem penyimpanan berkas rekam medis di
RSAU dr. Efram Harsana yang dipilih menggunakan sistem
Sentralisasi. Yang dimaksud dengan sistem penyimpanan sentralisasi
adalah penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-
catatan selama seorang pasien dirawat. Berkas rekam medis rawat
jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat penyimpanan.
Adapun keuntungan dari pemilihan sistem sentralisasi adalah sebagai
berikut :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan

dan penyimpangan berkas rekam medis.
- 63 -
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk

peralatan dan ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan

medis mudah distandarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan.
e) Mudah untuk menerapkan sistem unit record.
2) Penjajaran. Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata

cara penyusunan berkas rekam medis didalam rak penyimpanan
dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari dan diambil
kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis
RSAU dr. Efram Harsana adalah Terminal Digit Filling System yaitu
Sistem Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan
standar yang digunakan.
Sistem penjajaran berkas rekam medis di Filing aktif menurut nomor
yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem
angka akhir lazim disebut “terminal digit system”. Disini digunakan
nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit

filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section)
yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus
melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke
daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka ketiga, sehingga
dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok
angka kedualah yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
20-51-02 98-99-26 09-99-89

20-51-12 98-99-36 09-99-99
20-51-22 98-99-46 10-00-09
20-51-32 98-99-56 10-00-19
20-51-42 99-99-66 10-00-29
- 64 -
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan

angka akhir, seperti :
a) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara

merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-
desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
b) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk

sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing
diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-
99.
c) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-

rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section.
d) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam
medis baru di section tersebut.
e) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
f) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
3) Kode warna. Untuk dua digit terakhir. Kode warna yang

dimaksud adalah kode pembedaan warna berdasarkan dua digit
terakhir dari nomor register pasien yang berarti menunjukan posisi
rak masing-masing terminal digit. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindari kekeliruan dalam memasukkan berkas rekam medis
kedalam rak penyimpanan. Kode warna ini masih digunakan pada
berkas rekam medis rawat jalan. Ketentuan kode warna pada terminal
digit yaitu mulai angka 0 sampai dengan 9 adalah sebagai berikut:
Angka 0 : Merah Tua
Angka 1 : Merah Muda
Angka 2 : Hijau Muda
Angka 3 : Biru muda
Angka 4 : Kuning
Angka 5 : Orange
Angka 6 : Ungu
Angka 7 : Coklat
- 65 -
Angka 8 : Biru Tua

Angka 9 : Hijau Tua
Misalnya :
Nomor register pasien 00-23-23 maka warna pada berkas rekam

medis rawat jalannya adalah hijau muda dan biru muda.
4) Ketentuan Penyimpanan Berkas Rekam Medis. Berdasarkan

ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan,
Pemusnahan dan Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi :
Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dengan
adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun
sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di RSAU dr. Efram Harsana dikatakan In-Aktif
apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir
setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif
disimpan selama 3 tahun di ruang penyimpanan inaktif untuk
kemudian dimusnahkan.
s. Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif.
1) Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif. Pemisahan berkas

sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang statusnya
In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan
yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2
tahun aktif dan 3 tahun inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal
terkhir kunjungan pasien". Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi
In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam
medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun
berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II
2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara :
a) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak

inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
b) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai

ketentuan yang berlaku.
c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di

dokumentasikan dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang
- 66 -
berlaku.
d) Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas

adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RSAU
dr. Efram Harsana memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun
waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas
rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau
terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka
berkas rekam medis dapat dimusnahkan. Tujuan dari pemisahan dan
penyusutan tersebut adalah:
a) Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan

berkas rekam medis aktif.
b) Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak

penyimpanan berkas rekam medis aktif.
c) Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang

akan dimusnahkan nantinya.
d) Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif

dan efisien.
e) Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta

mengurangi berkas rekam medis yang nilai gunanya telah
menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses

penyusutan dan penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan
sebagai berikut:
a) Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal

selama 2 tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak
tanggal terakhir pasien tersebut berobat atau dipulangkan.
b) Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas

yang telah 2 tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat
tahun terakhir kunjungan.
c) Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu

diganti dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas
rekam medis.
Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung

sejak berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak
terdapat transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
- 67 -
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor :

YM.00.03.2.2.1996 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, dalam buku revisi II
trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam
pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak
aktif (hal.97) menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan
berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak
aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm"
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi RSAU dr. Efram Harsana
untuk memutuskan perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis
dalam bentuk lembaran-lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile
yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara menggunakan alat
Scanner. Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih
menghemat biaya dan mengenai kerahasiaan dan autentikasinya
dapat dijaga dengan metode password.
2) Pemusnahan Berkas Rekam Medis Inaktif. Pemusnahan

berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya (setelah melewati masa In- Aktif). Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau
mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun
bentuknya. Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai
berikut :
a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan

direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari:
Sekretariatan, Bagian Rekam Medis, Bagian Pelayanan (Rawat
Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia
Rekam Medis).
b) Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak

dimusnahkah tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c) Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah

dinilai.
d) Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan

dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Kepala
Rumah sakit.
e) Berita acara pelaksanaan pemusnahan disimpan sebagai

bukti san sebagai arsip dan dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi
dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator
yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah
frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian,
- 68 -
bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta

bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
t. Penyimpanan, Retensi Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis
1) Penyimpanan Arsip Rekam Medis. Pelaksanaan arsip rekam

medis di RSAU dr. Efram Harsana diatur sebagai berikut :
ARSIP SELAMA MASA

LAMA
PENYIMPANAN PENGALIHAN KE
NO JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN
MEDIA ELEKTRONIK DAN
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
1 Dokumen rekam medis: 1. 5 tahun Point 1 dan 2 : setelah melampaui 5
1. Dokumen rekam medis tahun, di scan disimpan dalam
rawat jalan. 2. 5 tahun bentuk elektronik. Setelah melampaui
5 tahun, dokumen kertas dimasukkan
2. Dokumen rekam medis 3. 10 tahun filling inaktif dengan mengacu surat
rawat inap. edaran dirjen pelayanan medis no HK.
4. 10 tahun 00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang
3. Ringkasanpenyakit/ jadwal retensi arsip. Disimpan sampai
Resume medis pasien. mencapai 30 tahun.
Point 3 dan 4 : dokumen kertas
4. Form Informed consent. (hardcopy) disimpan selama 10 tahun,
namun pada saat melampaui 5 tahun
di scan disimpan dalam bentuk
elektronik sebagai back up. Dokumen
kertas dimasukkan filling inaktif
dengan mengacu surat edaran dirjen
pelayanan medis no HK.
00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang
jadwal retensi arsip. Disimpan sampai
mencapai 30 tahun.
2. 3) Kimia klinik: 1. Hematologi. 1. Surat permintaan dan laporan
a) Lap. Umum. a. srt 1 tahun. umum: klaim klinik,
b) Lap. Khusus. b. srt mikrobiologi, hermatologi 4
4) Mikrobiologi. selamanya setelah lampaui 1 tahundi
a) Srt lap. Umum / 30 tahun scan/dialihkan elektronik dan
lap khusus. 2. Selamanya hardcopi dapat diajukan
5) Hematologi. (30 tahun) pemusnahan ke direksi RSAU dr.
a) Srt lap umum / Efram Harsana.
lap khusus. 2. Laporan khusus: kimia klinik,
6) Laporan pemeriksaan mikrobiologi, hermatologi,
sumsum tulang
belakang.
3. Pemeriksaan Radiologi : a. SP a. SP pemeriksaan setelah disimpan
a. Surat Pengantar (SP) pemeriksaa 1 tahun dapat diajukan
pemeriksaan. n: 1 tahun. pemusnahan dokumen kepada
b. Bacaan hasil foto. b. Bacaan direksi. Rekap SP pemeriksaan di
hasil foto: 5 file komputer tetap disimpan
tahun. selama 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung
dalam arsip rekam medis,
disimpan sesuai masa aktif arsip
rekam medis. Data di komputer
tetap disimpan selama 10 tahun.
- 69 -
2) Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis.
a) Penyusutan (Retensi). Yang dimaksud dengan penyusutan

rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file

aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2) Mendokumentasikan berkas rekam medis in aktif

sesuai ketentuan yang berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah

dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang
berlaku.
b) Tujuan Penyusutan/Retensi Rekam Medis adalah sebagai

berikut:
1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin

bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya

tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi

serta mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna
rendah atau menurun.
c) Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis. Jadwal retensi

berkas rekam medis di RSAU dr. Efram Harsana ditetapkan
dengan rincian sebagai berikut:
AKTIF INAKTIF
NO KELOMPOK
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
2 Mata 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
3 Jiwa 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH
4 Orthopedi 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
5 Kusta 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
6 Ketergantungan Obat 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
- 70 -
7 Jantung 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
8 Paru 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
d) Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis. Adapun tata cara
penilaian berkas rekam medis yang akan diretensi dapat dilihat pada
alur proses berikut ini :
Alur Retensi Berkas Rekam Medis
RSAU dr. Efram Harsana
Pemindahan RM Aktif RM Inaktif
RM Dinilai
ada Nilai guna Tim Penilai
RM Rusak /
Penyusutan Tidak Terbaca RM Tidak
Berkas RM ada Nilai guna
Dimusnahkan
DIMUSNAHKAN TIM
PEMUSNAH
RM DILESTARIKAN
Tertentu
e) Pemindahan Berkas Rekam Medis aktif menjadi inaktif.

Pemindahan berkas dilakukan dengan urutan sebagai berikut:
(1) Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
(2) Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut

berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas rekam
medis aktif.
(3) Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan
tahun terakhir kunjungan.
f) Penilaian Berkas Rekam Medis. Selanjutnya berkas rekam

medis yang akan diretensi dilakukan penilaian dengan langkah seperti
dibawah ini:
(1) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis
yang telah 2 tahun inaktif.
(2) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas inaktif :

- 71 -
(a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan

dan penelitian.
(b) Nilai guna :
i. Primer : Administrasi,hukum,keuangan, iptek
ii. Sekunder : Pembuktian, sejarah
(c) Berkas Rekam Medis Yang Dipilah:
i. Ringkasan masuk keluar.

ii. Resume.
iii. Lembar operasi.
iv. Identifikasi bayi.
v. Lembar Persetujuan.
vi. Lembar Kematian.
d) Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas

rekam medis inaktif.
e) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis

rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
f) Tim penilai dibentuk dengan surat perintah dari Kepala

Rumah Sakit yang beranggotakan Komite Rekam Medis,
petugas Rekam Medis Senior, Perawat Senior dan tenaga lain
yang terkait.
g) Pemusnahan Berkas Rekam Medis. Pemusnahan berkas rekam

medis Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan rekam medis:
1) Berkas rekam medis yang telah non aktif selama 2 tahun

disortir dengan cara memisahkan/mengeluarkan ringkasan
masuk dan keluar serta resumenya untuk tetap disimpan
sebagai arsip di unit kerja rekam medis.
2) Dari ringkasan masuk dan keluar dilakukan rekapitulasi

nomor rekam medik sebagai pertelaan arsip rekam medik.
3) Berkas rekam medis yang telah non aktif dan telah disortir
tersebut oleh Unit Rekam Medis dilaporkan kepada kepala RSAU
dr. Efram Harsana untuk diterbitkan surat perintah
pemusnahan.
- 72 -
4) Setelah surat pemusnahan diterbitkan maka dibentuk Tim

Pemusnahan Berkas Rekam Medis Pasien RSAU dr. Efram
Harsana.
5) Tim pemusnahan berkas rekam medis pasien RSAU dr.

Efram Harsana melakukan kegiatan pemusnahan secara fisik
berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif tersebut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6) Setelah dalakukan pemusnahan secara fisik berkas rekam

medis yang telah dinyatakan non aktif, maka Tim Pemusnahan
Berkas Rekam Medis membuat berita acara pelaksanaan
pemusnahan untuk dilaporkan kepada kepala RSAU dr. dr.
Efram Harsana.
h) Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis
Tahun
Nomor Nama Diagnosa
No. Terakhir Keterangan
RM Pasien Akhir
Berkunjung
Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:
1) Nomor : Nomor urut
2) No. RM : Nomor rekam medis yang akan

dimusnahkan
3) Nama Pasien : Nama pasien yang tertera pada dokumen

rekam medis
4) Diagnosa akhir : Diagnosa pasien pada saat terakhir

dilayani di rumah sakit
5) Tahun terakhir : Tahun terakhir pelayanan pasien di

rumah Sakit
6) Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi
i) Koding (coding). Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang

ada di dalam rekam medis harus diberi kode agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi. Kode klasifikasi penyakit oleh
WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International
- 73 -
Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10

menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah
oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Cara Penggunaan ICD- 10 adalah sebagai berikut :
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a) Intruduction ( pendahuluan )
b) Kelompok daftar tabulasi
c) Kode kondisi tertentu.
d) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e) Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a) Penggunaan Index Alfabetic

b) Susunan
c) Kode angka
d) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10
Volume I
3) Petunjuk dasar koding

a) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di
dalam buku ICD-10 Vol. I.
b) Cari kata dasar ( Lead term )
c) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f) Tentukan kode penyakit tersebut
- 74 -
BAB V
LOGISTIK
13. Daftar Kebutuhan Logistik. Unit Rekam Medis dalam melaksanakan

pelayanan membutuhkan dukungan logistik. Kebutuhan logistik didapatkan
dengan cara Unit Rekam Medis membuat Nota Dinas Pengajuan Kebutuhan
Bulanan yang diajukan kepada Urminbekkes dengan tembusan Karumkit dan
Bendahara.
14. Uraian Kebutuhan Logistik. Kebutuhan logistik tiap bulan yang digunakan
dalam pelaksanaan pelayanan di Unit Rekam Medis antara lain adalah :
No Nama barang Jumlah Satuan

1 Buku ekspedisi 5 Buah
2 Tipe x 2 Buah
3 Masker hijau 5 Box
4 Kertas a4 20 Rim
5 Kertas f4 20 Rim
6 Pulpen hitam 10 Buah
7 Kertas roll 2 ply 20 Lusin
8 Kertas ncr 3 ply 10 Lusin
9 Buku register besar 10 Buah
10 Buku register kecil 10 Buah
11 Paper klip jumbo 20 Box besar
12 Kartu pasien kertas 1000 Buah
13 Kartu pasien barcode 5000 Buah
14 Plastik kartu pasien 1000 Lembar
15 Map status rekam medis 5000 Buah
16 Tissue kotak besar 10 Buah
17 Pulpen duduk 20 Buah
18 Spidol permannet 1 Lusin
19 Spidol board marker 1 Lusin
20 Steples kecil 5 Buah
21 Isi steples kecil 20 Box kecil
24 Plester 2 cm bening 10 Buah
25 Plester 5 cm bening 5 Buah
26 Tinta stempel biru 5 Buah
27 Hand scrub 1 Buah
28 Bak stempel 5 Buah
29 Stiker label 20 Dus
30 Sapu lantai 2 Buah
31 Serokan 1 Buah
32 Pensil 5 Buah
33 Penghapus 2 Buah
36 Gunting 1 Buah
- 75 -
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
15. Prosedur Pelayanan di Unit Rekam Medis. Prosedur pelaksanaan

pelayanan di unit Rekam Medis tetap mempertimbangkan dan mengutamakan
keselamatan pasien. Keselamatan Pasien di Unit Rekam Medis memperhatikan
beberapa hal yaitu :
a. Penamaan pasien. Penulisan identitas pada berkas rekam medis

berdasarkan tanda pengenal yang dimiliki oleh pasien, seperti KTP, SIM,
KK dan lain-lain,semua itu di lakukan untuk mengurangi kesalahan dalam
penulisan identitas pasien yang ada pada berkas rekam medis. Banyaknya
pasien yang berobat di rumah sakit serta banyaknya penggunaan nama
yang sama sehingga semua itu perlu dilakukan guna menghindari
terjadinya tertukarnya berkas rekam medis antara pasien satu dan
lainnya.
b. Penyimpanan. Menjaga keamanan dalam penyimpanan
data/informasi unsur keakuratan data/informasi dan kemudian akses
menjadi tuntutan pihak organisasi pelayanan kesekatan, pada unsur
keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan harus benar-benar
mendapat perhatian. Dalam konsep pelayanan kesehatan dikenal istilah
privasi, kerahasiaan dan keamanan :
1) Privasi adalah hak pasien untuk mengontrol kesehatan

pribadinya.
2) Kerahasiaan.
3) Keamanan adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan

kerahasian rekam medis, dengan kata lain hanya memperbolekan
pengguna yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam
pengertian lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi
pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data akibat
ulah pihak yang tidak berhak.
4) Fleksibilitas.
c. Keterlambatan Pengiriman. Pada proses pengiriman atau

pendistribusian berkas rekam medis juga dapat mengancam keselamatan
pasien, itu terjadi karena keterlambatan pengiriman berkas rekam medis
sehingga dapat menghambat palayanan medis yang dilakukan oleh tenaga
medis.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
- 76 -
16. Umum. Potensial di rekam medis dapat mengakibatkan penyakit dan

kecelakaan akibat kerja, yaitu disebabkan oleh faktor biologis (virus, bakteri dan
jamur), faktor ergonomi (lingkuan kerja, cara kerja dan posisi kerja yang salah),
faktor fisik (suhu, cahaya, listrik), faktor psikososial (kerja bergilir, beban kerja,
hubungan sesama pegawai atau atasan).Bahaya potensial yang dimungkinkan
ada di Rekam Medis diantaranya adalah mikrobiologik, desain ruangan,
kebakaran dan risiko hukum atau keamanan dan dikelompokan dalam tabel
berikut:
Bahaya fisik Diantaranya : suhu panas, suhu dingin, bising,

pencahayaan.
Bahaya biologi Diantaranya : Virus (Hepatitis B, Hepatitis C, influenza),
jamur dan parasit.
Bahaya ergonomi Cara kerja yang salah, diantaranya posisi kerja statis,
membungkuk, menarik, mendorong.
Bahaya psikososial Diantaranya kerja shift, stress beban kerja, hubungan
kerja.
Bahaya mekanik Diantaranya terjepit, tertimpa, tertusuk benda tajam.
Bahaya listrik Diantaranya sengatan listrik, hubungan arus pendek,
kebakaran, petir, listrik statis.
Kecelakaan Diantaranya kecelakaan benda tajam
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkanpada tiga kelompok, yaitu:
a) Kondisi dan lingkungan kerja.
b) Kesadaran dan kualitas pekerja.
c) Peranan dan kualitas manajemen.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakitakibatkerja dapat terjadi bila:
a) Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
b) Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan

proses produksi.
c) Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan

terlalu panas atau terlalu dingin.
d) Tidak tersedia alat-alat pengaman.
e) Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya

kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- 77 -
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap

bagian penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika

mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan

rak-rak penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan

penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan

mudah atau rak-rak beroda.
f Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,

pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
17. Keselamatan Kerja di Unit Rekam Medis. RSAU dr. Efram Harsana.
Unit Rekam Medis RSAU dr. Efram Harsana telah mempersiapkan
penanggulangan/pencegahan kecelakan kerja di rekam medis meliputi sebagai
berikut:
a) Ruangan. Tanda khusus dengan pewarnaan kontras atau kode

khusus untuk objek penting seperti perlengkapan alat pemadam
kebakaran, tangga dll.
b) Kualitas Udara. Yang perlu diperhatikan antara lain:
1) Kontrol terhadap temperatur ruang dengan memasang

termometer ruangan.
2) Kontrol terhadap polusi seperti debu.
3) Pemasangan “Exhaust Fan” (perlindungan terhadap kelembaban

udara).
4) Pemasangan stiker, poster “dilarang merokok”.
5) Sistem ventilasi dan pengaturan suhu udara dalam ruangan

(lokasi udara yang masuk, ekstraksi udara, filtrasi, pembersihan dan
pemeliharaan secara berkala filter AC).
6) Kontrol terhadap lingkuan indoor : penumpukan barang-barang

berkas yang menimbulkan debu, bau, dll.
7) Kontrol terhadap lingkuan outdoor: disain dan konstruksi

ruangan serta tempat sampah yang memenuhi syarat kesehatan dan
- 78 -
keselamtan dll.
8) Perencanaan jendela di ruang penyimpanan sehubungan dengan

pergantian udara jika AC mati.
c) Jaringan elektrik dan komunikasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan

antara lain:
1) Hubungan pendek.
2) Arus berlebih.
3) Kebocoran instalasi.
4) Binatang pengerat yang bisa menyebabkan kerusakan sehingga
terjadi hubungan pendek.
5) Manusia yang lengah terhadap risiko dan spo.
6) Bencana alam atau buatan manusia.
7) Pengaturan tata letak jaringan isntalasi listrik termasuk kabel
yang sesuai dengan syarat kesehatan dan keselamatan kerja.
8) Perlindungan terhadap kabel dengan menggunakan pipa
pelindung.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
18. Umum. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah

pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria
serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
a) Indikator. Definisi Indikator adalahukuran atau cara mengukur

sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu
variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yangsensitif tapi juga spesifik.
b) Kriteria. Yang dimaksud dengan kriteria adalah spesifikasi dari

indikator.
c) Standar. Dalam pengendalian mutu harus ditetapkan standar yang

akan dicapai, dimana harus memerhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh

seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.
2) Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi

yang sangat baik.
3) Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,

nilai atau mutu.
- 79 -
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1) Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan. Aspek-aspeknya meliputi:
1) Keprofesian
2) Efisiensi
3) Keamanan pasien
4) Kepuasan pasien
5) Sarana dan lingkungan fisik
2) Indikator yang dipilih. Ketentuan indikator yang dipilih harus

memperhatikan:
1) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input

dan proses.
2) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
3) Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit.
4) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor.
5) Didasarkan pada data yang ada.
3) Kriteria yang digunakan. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur

dan dihitung untuk dapat menilai indikator,sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4) Standar yang digunakan ditetapkan. Dasar yang digunakan antara

lain:
1) Acuan dan berbagai sumber.

2) Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara.
3) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
19. Pengendalian Mutu. Pengendalian mutu di Unit Rekam Medis RSAU

dr. Efram Harsana dengan memperhatikan Standar Pelayanan Minimal
yang telah ditetapkan dijabarkan sebagai berikut:
a) Keterlambatan pengembalian berkas rekam medis setelah selesai

pelayanan rawat inap yang diterima Unit Rekam Medis 2x24 jam.
Judul Keterlambatan pengembalian berkas rekam

medis setelah selesai pelayanan rawat inap
yang diterima Unit Rekam Medis 2x24 jam
Dimensi mutu Ketepatan pengembalian rekam medis pasien
rawat inap ke Unit Rekam Medis
- 80 -
Tujuan Peningkatan Tergambarnya kurangnya tanggung jawab dan

Mutu kepatuhan staf ruangan dalam pengembalian
berkas rekam medis.
Definisi operasional Pengembalian rekam medik inap adalah,
rekam medis disetor ke Unit Rekam Medis
selambat-lambatnya 2x24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap.
Numerator Jumlah rekam medik yang dikembalikan tidak
tepat waktu
Denumerator Jumlah rekam medik rawat inap yang
dikembalikan ke Unit Rekam Medik
Sumber Data Seluruh dokumen pasien Rawat Inap
Penanggung jawab Kepala Unit rekam medik
Pengumpul data
Type Indikator  Struktur  Outcome
 Proses  Proses dan Outcome
Frekuensi Penilaian  Harian  Bulanan

data  Mingguan
 Lainnya .................
Metodologi  Retrospective
pengumpulan data  Sensus Harian
Target sampel dan Target sampel :
Sampel size Inklusi :Semua dokumen Rekam Medis pasien
Rawat Inap
Esklusi : -
Sampel size : total sampel
Nilai ambang / 5%
standar
Analisi data Analisis : Dilakukan oleh Ketua Komite PMKP
Diseminasi Data Data akan diesminaskan dalan pertemuan
rutin dan paparan indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
BAB IX
PENUTUP
- 81 -
20. Demikian pedoman pelayanan Unit Rekam Medis disusun untuk dijadikan
pedoman pada penyelenggaraan pelayanan di Unit Rekam Medis, sehingga
semua tindakan pelayanan yang dilaksanakan menjadi standar dan semoga
dapat meningkatkan mutu pelayanan di Unit Rekam Medis.
KEPALA RSAU dr. EFRAM HARSANA,
dr. BUDHI PRANOWO, M. Sc., Sp. A

LETKOL KES NRP 527111

19032022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

19032022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA TULIS ILMIAH

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam mencapai

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

Laporan Karya Tulis Ilmiyah ini telah disetujui oleh pembimbing

KARYA TULIS ILMIYAH

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN DI

bahagia saya persembahkan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini kepada:

1. Keluarga penulis terutama kepada Bapak Misno, Ibu Yulia Wijayaningsih,

penyemangat dan selalu ada untuk penulis setiap saat.

telah menguji karya tulis ilmiah (KTI) ini.

awal hingga selesai.

4. Teman-teman penulis yaitu Mb Laila, Fatkhul, Dela, Om Giri, Gus Dewa,

Tulis Ilmiah (KTI) ini dari awal hingga selesai.

(KTI) ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

agar dalam penyusunan karya tulis selanjutnya dapat lebih baik.

mendapat balasan dari Allah SWT.

“BERDOA, USAHA, DAN SABAR ADALAH KUNCI

SEGALA MACAM MASALAH”

“HIDUP BERAKAL, MATI BERIMAN”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adelia Puspita Sari

“Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Pasien Di Rumah Sakit Angkatan

memperoleh gelar (ahli madya/sarjana) di suatu perguruan tinggi dan lembaga

sudah maupun belum/tidak dipublikasikan, sumber dijelaskan dalam tulisan dan

Madiun, 17 Juli 2020

Adelia puspita Sari

Nama Adelia Puspita Sari

ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN DI

Sistem pengelolaan rekam medis adalah proses pengendalian catatan dan

ANALYSIS OF THE PATIENT’S MEDICAL RECORD MANAGEMENT

Medical record management system is the process of controlling records

Keywords: Management System, Fish Bone, Medical Record Management Flow

SAMPUL DEPAN ................................................................................................... i

SAMPUL DALAM ................................................................................................. ii

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................iv

LEMBAR PERSEMBAHAN ..................................................................................v

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN ..................................... vii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................................. viii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................xv

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... xvi

KATA PENGANTAR ....................................................................................... xviii

BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................1

1.1 Latar Belakang ....................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah Penelitian ..............................................................7

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................7

1.4 Manfaat Penelitian ..............................................................................8

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................9

2.2 Rumah Sakit ......................................................................................31

2.3 Fishbone Analysis .............................................................................35

BAB 3 KERANGKA KONSEP ............................................................................41

3.1 Kerangka Konseptual ........................................................................41

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN.................................................................43

4.1 Desain Penelitian ...............................................................................43

4.2 Responden .........................................................................................43

4.3 Kerangka Kerja Penelitin ..................................................................43

4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Oprasional .....................................45

4.5 Instrumen Penelitian..........................................................................47