Buku Deteksi Keluarga New
Buku Deteksi Keluarga New
DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA
NAM : ………………………………………………..
A
ALAMAT : …………..KELURAHAN……………….
1
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
1
10
11
12
13
14
15
Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Kondisi Kesehatan
Risiko
Keterangan
Umur Masalah
N L/ Pendi Peker Gangguan Pengobatan
Nama Psikososial/
o P dikan jaan Sehat Jiwa (Berobat di
Penyakit
mana)
kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0