EVRY AYU - ASKEP, ADL, T.Kompentasi EVRY AYU WANDINI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.
R
DENGA DIARE
TAHUN 2022
OLEH :
Evry ayu wandini, S.Kep
(22.14901.15.16)
Dosen Pembimbing :
Ns. Rusmarita, S.Kep, M.Kes, M.Kes
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2022
PAGE \* MERGEFORMAT 115
LAPORAN PENDAHULUAN
DIARE
A. Konsep Penyakit
I. Definisi Diare
1. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau
setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari
keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 2019).
2. Menurut WHO (2019) secara klinis diare didefinisikan sebagai bertambahnya
defekasi (buang air besar) lebih dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari,
disertai dengan perubahan konsisten tinja (menjadi cair) dengan atau tanpa darah.
Secara klinik dibedakan tiga macam sindrom diare yaitu diare cair akut, disentri,
dan diare persisten.
3. Menurut Depkes RI (2015), diare adalah suatu penyakit dengan tanda-tanda
adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai
mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar biasanya tiga kali atau lebih
dalam sehari .
4. Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih
dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau
dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 2017).
Diare akut diberi batasan sebagai meningkatnya kekerapan, bertambah cairan,
atau bertambah banyaknya tinja yang dikeluarkan, akan tetapi hal itu sangat relatif
terhadap kebiasaan yang ada pada penderita dan berlangsung tidak lebih dari satu
minggu. Apabila diare berlangsung antara satu sampai dua minggu maka
dikatakan diare yang berkepanjangan (Soegijanto, 2012)
1
II. Anatomi dan Fisiologi

II.1 Anatomi sistem pencernaan
1. Mulut / Oris
Mulut adalah suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air. Mulut
merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.
Didalam rongga mulut terdapat :
a) Geligi, ada 2 (dua) macam yaitu;
 Gigi sulung
 Gigi tetap (gigi permanen)
b) Lidah
c) Kelenjar ludah
2. Faring
Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan
(osofagus), di dalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan
kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit dan merupakan pertahanan
terhadap infeksi
3. Esofagus
Merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung, panjangnya ±
25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak dibawah lambung. Lapisan
dinding dari dalam ke luar, lapisan selaput lendir (mukosa), lapisan submukosa,
lapisan otot melingkar sirkuler dan lapisan oto memanjang longitudinal.
4. Gaster / Lambung
Merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama
di daerah epigaster, lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan
dengan esofagus melalui orifisium pilorik, terletak dibawah diapragma didepan
pankreas dan limpa, menempel disebelah kiri fundus uteri.
5. Pankreas
Sekumpulan kelenjar yang strukturnya sangat mirip dengan kelenjar ludah
panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 5 cm mulai dari duodenum samapai ke limpa
dan beratnya rata-rata 60-90 gr. Terbentang pada vertebralumbalis I dan II di
belakang lambung.
6. Kantung Empedu
Sebuah kantong berbentuk terang dan merupakan membran berotot, letaknya
dalam sebuah lobus di sebelah permukaan bawah hati sampai pinggir depannya,
panjangnya 812 cm berisi 60 cm³
7. Hati
Merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh, terletak dalam rongga perut sebelah
kanan, tepatnya dibawah difragma. Berdasarkan fungsinya, hati juga termasuk
sebagai alat sekresi
8. Usus Halus / Intestinum Minor

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di
antara lambung dan usus besar. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua
belas jari (duodenum), usus kosong (jejenum), usus penyerapan (illeum). Pada
usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung
empedu.
9. Usus Besar / Intestinum Mayor

Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan
rektum
10. Usus Buntu

Usus buntu dalam bahasa latin disebut appendiks vermiformis. Pada awalnya
organ ini dianggap sebagai organ tambahan yang tidak memiliki fungsi, tetati saat
ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara
aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh) dimana
memiliki/berisi kelenjar limfoid.
11. Umbai Cacing

Umbai cacing adalah organ tambahan pada usus buntu. Umbai cacing terbentuk
dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, umbai cacing berukuran 10
cm tetapi bisa bervariasi 2 sampai 20 cm.walaupun lokasi apendiks selalu tetap,
lokasi umbai cacing bisa berbeda-beda bisa di retrocaecal atau di pinggang
(pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum.
12. Rektum
Rektum dalam bahasa latin regere (meluruskan , mengatur). Organ ini berfungsi
sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Mengembangnya dinding rektum
karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang
menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi.
13. Anus
Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan rektum dengan
dunia luar (udara luar). Terletak di dasar pelvis bagian posterior dari peritoneum
Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan
2.2. Fisiologi sistem pencernaan

Usus halus mempunyai dua fungsi utama, yaitu : pencernaan dan absorpsi bahan nutrisi
dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam
klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum
terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan
protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas
membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim.
Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak
sehingga memberikan permukaan lebih luas bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson,
2014).
Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental
dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon (Sjamsuhidajat Jong,
2015). Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret
pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari
salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan
suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 2014).
Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan

protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino) melalui dinding usus ke
sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan
vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor
aktif dan pasif yang sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 2014).
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir
isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit,
yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai
reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung
(Preice & Wilson, 2014). Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak
rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000)
Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan
meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini menurun oleh antikolinergik,
meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang
umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200
mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2015)
Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen.
Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan
metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz,
2015)
III. Etiologi
Menurut A. Aziz (2017), Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :
a. Faktor infeksi
Proses ini dapat diawali dengan adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk
kedalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang dalam usus dan
merusak sel mukosa intestinal yang dapat menurunkan daerah permukaan
intestinal sehingga terjadinya perubahan kapasitas dari intestinal yang akhirnya
mengakibatkan gangguan fungsi intestinal dalam absorbsi cairan dan elektrolit.
Adanya toksin bakteri juga akan menyebabkan sistem transpor menjadi aktif
dalam usus, sehingga sel mukosa mengalami iritasi dan akhirnya sekresi cairan
dan elektrolit akan meningkat.
1) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak.
2) Infeksi bakteri: oleh bakteriVibrio, E.coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, Aeromonas.
3) Infeksi virus: oleh virus Enterovirus (virus ECHO, Coxsackie, poliomyelitis),
Adenovirus, Ratavirus, Astrovirus.
4) Infestasi parasit: oleh cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides),
protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas
hominis), jamur (Candida albicans)
5) Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan,
seperti Otitismediaakut(OMA),Tonsilofaringitis,Bronkopneumonia,Ensifalitis,
keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.
b. Faktor umur
Semakin muda umur balita semakin besar kemungkinan terkena diare, karena
semakin muda umur balita keadaan integritas mukosa usus masih belum baik,
sehingga daya tahan tu buh masih belum sempurna. Kejadian diare terbanyak
menyerang anak usia 7 – 24 bulan, hal ini terjadi karena :
 Bayi usia 7 bulan ini mendapat makanan tambahan diluar ASI dimana risiko
ikut sertanya kuman pada makanan tambahan adalah tinggi (terutama jika
sterilisasinya kurang).
 Produksi ASI mulai berkurang, yang berarti juga anti bodi yang masuk
bersama ASI berkurang. Setelah usia 24 bulan tubuh anak mulai membentuk
sendiri anti bodi dalam jumlah cukup (untuk defence mekanisme), sehingga
serangan virus berkurang.

c. Faktor status gizi.
Pada penderita kurang gizi serangan diare terjadi lebih sering terjadi. Semakin
buruk keadaan gizi anak, semakin sering dan berat diare yang diderita. Diduga
bahwa mukosa penderita malnutrisi sangat peka terhadap infeksi karena daya
tahan tubuh yang kurang. Status gizi ini sangat dipengaruhi oleh kemiskinan,
ketidak tahuan dan penyakit. Begitu pula rangkaian antara pendapatan, biaya
pemeliharaan kesehatan dan penyakit, keadaan sosio ekonomi yanmg kurang,
hygiene sanitasi yang jelek, kepadatan penduduk rumah, pendidikan tentang
pengertian penyakit, cara penanggulangan penyakit serta pemeliharaan
kesehatan.
d. Faktor lingkungan
Penularan penyakit diare sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan dimana
sebagian besar penularan melalui faecal oral yang sangat dipengaruhi oleh
ketersediaan sarana air bersih dan jamban keluarga yang memenuhi syarat
kesehatan serta perilaku hidup sehat dari keluarga. Oleh karena itu dalam usaha
mencegah timbulnya diare yaitu dengan melalui penyediaan fasilitas jamban
keluarga yang disertai dengan penyediaan air yang cukup, baik kuantitas
maupun kualitasnya. Upaya tersebut harus diikuti dengan peningkatan
pengetahuan dan sosial ekonomi masyarakat, karena tingkat pendidikan dan
ekonomi seseorang dapat berpengaruh pada upaya perbaikan lingkungan.
e. Faktor malabsorbsi
Merupakan kegagalan dalam melakukan absorbsi yang mengakibatkan tekanan
osmotik meningkat kemudian akan terjadi pergeseran air dan elektrolit ke rongga
usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare.
1) Malabsorbsi karbohidrat: Disakarida (Intoleransi laktosa, maltosa, dan
sukrosa), munosakarida (intoleransi lukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada
bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa.
2) Malabsorbsi lemak
3) Malabsorbsi protein
f. Faktor makanan
Dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap dengan baik dan
dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang akhirnya menyebabkan
penurunan kesempatan untuk menyerap makanan seperti makanan basi, beracun,
dan alergi terhadap makanan.
g. Faktor psikologis
Dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan peristaltik usus yang dapat
mempengaruhi proses penyerapan makanan seperti : rasa takut dan cemas.
IV. Tanda dan Gejala
Menurut Widjaja (2016), tanda dan gejala penyakit diare pada anak yaitu:
a. Bayi akan menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan
berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
b. Tinja cair dan mungkin disertai lender atau darah.
c. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur
dengan empedu.
d. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin
lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat yang berasal
dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.
e. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat
disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit.
f. Gejala dehidrasi disebabkan karena penderita telah kehilangan banyak
cairan dan elektrolit.
g. Berat badan turun turgor kulit berkurang mata dan ubun-ubun besar menjadi
cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.
Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi :
a. Dehidrasi ringan
b. Dehidrasi sedang
c. Dehidrasi berat, pada dehidrasi berat volume darah berkurang sehingga
dapat cepat, terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu
denyut jantung menjadi cepat,denyut nadi cepat kecil, tekanan darah
menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun(apatis, somnolen

dan kadang-kadang sampai soporokomateus).Akibat dehidrasi berat diuresis
berkurang(oliguria sampai anuria)bila sudah ada asidosis metabolic
penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan
dalam(pernapasan kusmaul).Asedosis metabolic terjadi karena:
1) Kehilangan NaHCO3 melalui tinja.
2) Ketosis kelaparan.
3) Produk-produk metabolic yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan(oleh

karena oliguria atau anuria).
4) Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel.
5) Penimbunan asam laktat(anoksia jaringan tubuh)
Sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi:
a. Dehidrasi hipotonik, atau (dehidrasi hiponatremia) yaitu bila kadar natrium

dalam plasma kurang dari 130mEq/l.
b. Dehidrasi isotonic, (dehidrasi isonatremia) bila kadar natrium dalam plasma
130-150mEq/l.
c. Dehidrasi hipertonik, (dehidrasi hypernatremia) bila kadar natrium dalam
plasma lebih dari 150 mEq/l.
Pada dhidrasi isotonic dan hipotonik penderita tampaknya tidak begitu

haus,tetapi pada penderita dehidrasi hipertonik terasa haus akan nyata sekali
dan sering disertai kelainan neurologis seperti kejang, hiperefleksi dan
kesadaran yang menurun, sedangkan turgor dan tonus tidak bertambah buruk.
V. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan
osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua
akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare
timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas
usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan
usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik
usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya
dapat menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya
mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam
lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan
toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.
Patoflow
Infeksi Malabsorbsi Makanan
Tekanan osmotik Toksin tidak

Kuman masuk dan dapat diabsorbsi
meningkat
berkembang dalam usus
Toksin dalam dinding hiperperistaltik

Pergeseran air dan
usus halus
elektrolit ke rongga usus
Hipersekresi air dan Isi rongga usus Kemampuan absorbsi

elektrolit usus meningkat meningkat menurun
DIARE
BAB sering dengan Inflamasi saluran

konsistensi encer pencernaan
Kulit di sekitar anus Cairan yang Frekwensi Agen Mual dan

lecet dan iritasi keluar banyak defekasi pirogenic muntah
Kemerahan Hilang cairan & BAB encer Suhu tubuh Anoreksia

dan gatal elektrolit dengan atau meningkat
berlebih tanpa darah
Gangguan Gangguan Diare Hipertermia Defisit

integritas keseimbangan nutrisi
kulit cairan &
elektrolit
Dehidrasi
Hipovolemi
Risiko syok Asidosis metabolik Gangguan pertukaran gas
Sesak
VI. Komplikasi Diare

a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
b. Renjatan hipovolemik.
c. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada
elektro kardiagram).
d. Hipoglikemia.
e. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili
mukosa, usus halus
f. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
g. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan
Dari komplikasi Gastroentritis, tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kurang elastis,
suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
b. Dehidrasi Sedang
Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit buruk, suara
serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
c. Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-tanda dehidrasi
sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot-otot kaku sampai
sianosis.
VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium
Feses
 Analisa feses
- Makroskopik : dipakai warna feses kuning atau hijau, konsistensi lembek, cair dengan
darah lendir atau nanah.
- Mikroskopik : didapati lekosit, eritrosit, lemak, Ecoli, Ehistolitika, jamur, telur cacing.
 Kultur feses dan resistensi : E coli atau salmonella shigella atau stapylococus.
Urine
 Berat jenis urine meningkat (N : 1006 – 1030).

 PH Urine kurang dari 7 (dehidrasi).
Darah.
 Anasisa gas darah menunjukkan asidosis metabolik

 Hematokrit meningkat.
 Lekositosis.
2. Radiologis:
 Barrium follow
 Barrium enema
3. Kolonoskopi
Pemeriksaan ini di anjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon
VIII. Penalaksanaan Medis dan Keperawatan

Penatalaksanaan Medis
1. Terapi Cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
a. Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan
 Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water
Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan
pernafasan NWL (Normal Water Losses).
 Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL
(Concomitant water losses)
Ada 2 jenis cairan yaitu:
1). Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter
mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit
yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L,
bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2015). Ada beberapa cairan rehidrasi oral:
 Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang
dikenal dengan nama oralit.

 Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas misalnya:
larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut
CRO tidak lengkap.
2) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi
parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan
evaluasi:
b. Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
c. Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 2014 dalam Wicaksana, 2011).
2. Antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus
diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di
indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,,
leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau
penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised.
Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500
mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg,
Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).
3. Obat Anti Diare
Loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah
15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek
kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga
dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara
yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare
akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
Penatalaksanaan Keperawatan
 Tirah baring
 Beri minum : Pedialit atau air teh.
 Alat – alat perawatan harus didisinfeksi
 Penderita tidak boleh kedinginan
 Puasa susu dan makanan lamanya tergantung dari umur dan defekasi
B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang psien, agar dapat
mengidentifikasi atau mengenali masalah-masalah yang dialami klien, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
Pengkajian ini merupakan tahap awal proses keperawatan dan dasar utama di
dalam memberikan asuhan keperawatan. Pengkajian menggunakan 13 Domain
menurut Nanda :
1. Helth Promotion (Peningkatan Kesehatan)
Kesadaran akan kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi-strategi yang diterapkan untuk
mempertahankan control dan meningkatkan kesehatan atau normalitas fungsi tersebut.
 Health Awareness (Kesadaran Kesehatan) : Pengenalan akan fungsi normal dan kesehatan
 Health Management (Manajemen Kesehatan) : Mengidentifikasi, mengontrol, memperlihatkan
dan mengintegrasikan kegiatan-kegiatan untuk mempertahankan kesehatan
2. Nutrition (Nutrisi)
Kegiatan memperoleh, mengasimilasi, dan menggunakan kandungan gizi untuk tujuan mempertahankan
jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi tenaga
 Ingestion (Proses masuknya makanan) : Memasukkan makanan atau kandungan gizi ke dalam
tubuh
 Digestion (Pencernaan) : Kegiatan fisik dan kimiawi yang mengubah kandungan makanan ke
dalam zat-zat yang sesuai untuk penyerapan dan asimilasi
 Absorption (Penyerapan) : tahapan penyerapan kandungan gizi melalui jaringan-jaringan tubuh
 Metabolism (metabolisme) : Proses kimiawi dan fisik yang terjadi di dalam organisme dan sel-
sel hidup bagi pengembangan dan kegunaan protoplasma, produksi kotoran dan tenaga dengan
pelepasan tenaga untuk seluruh proses vital
 Hydration (Minum) : Perolehan dan penyerapan cairan dan larutan-larutan
3. Elimination (Pembuangan)
Keluarnya produk-produk kotoran dari tubuh
 Urinary system (Sistem Urinaria) : proses keluarnya urine
 Gastrointestinal system (Sistem gastrointestinal) : Pengeluaran dan pengenyahan produk-produk
kotoran dari isi perut
 Integumentary system (Sistem Integumen) : Proses keluarnya melalui kulit
 Pulmonary system (Sistem Paru-paru) : Pembersihan produk-produk metabolis secara ikutan,
pengeluaran dan benda-benda asing dari paru-paru atau dua saluran bronkus.
4. Activity/Rest (Aktifitas /Istirahat)

Produksi, konservasi, pengeluaran atau keseimbangan sumber-sumber tenaga
 Sleep / Rest (Tidur/istirahat) : tidur, istirahat, ketenagaan atau tidak beraktifitas

 Activity / Exercise (Aktifitas/berolahraga) : Menggerakkan bagian-bagian tubuh (mobilitas),
melakukan pekerjaan atau sering melakukan kegiatan-kegiatan (tetapi tidak selalu) untuk
meningkatkan daya tahan tubuh (resisitensi)
 Energy Balance (Keseimbangan Energi) : Kondisi dinamis keharmonisan antara proses masuk
dan keluarnya sumber-sumber tenaga
 Cardiovascular-pulmonary Responses (respon jantung-paru-paru) : Mekanisme jantung-paru-
paru yang mendukung aktifitas/istirahat
5. Perception/Cognition (Cara Pandang/ Kesadaran)

Sistem pemrosesan informasi manusia, termasuk perhatian, orientasi (tujuan), sensasi, cara pandang,
kesadaran, dan komunikasi
 Attention( Perhatian) : Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati
 Orientation (Tujuan) : Kesadaran akan waktu, tempat dan orang
 Sensation/Perception (Sensasi/Cara Pandang) : Menerima informasi melalui sentuhan, rasa, bau,
penglihatan, pendengaran, dan kinestesi (gerakan otot) dan pemahaman akan data rasa hasil dari
penamaan, mengasosiasikan dan atau pengenalan pola
 Cognition (Kesadaran) : Kegunaan memori, belajar, berfikir, penyelesaian masalah, abstraksi,
penilaian, pengetahuan, kapasitas intelektual, kalkulasi dan bahasa.
 Communication (Komunikasi) : Mengirim dan menerima informasi verbal (memakai kata-kata)
dan non verbal (memakai gerakan anggota badan yang mengandung arti)
6. Self Perseption (Persepsi Diri)

Kesadaran Akan diri sendiri
 Self-Concept (Konsep Diri) : persepsi tentang diri sendiri secara menyeluruh
 Self-Esteem (Penghargaan diri) : Penilaian akan pekerjaan sendiri, kapabilitas, kepentingan, dan
keberhasilan
 Body Image (Citra Tubuh) : Citra mental akan tubuh diri sendiri
7. Role Relationship (Hubungan Peran)

Hubungan atau asosiasi positif dan negative antar individu atau kelompok-kelompok individu dan
sarananya. Hubungan-hubungan tersebut ditunjukkan oleh sarana tersebut.
 Caregiving Roles (Peran-peran yang memberi perhatian) : Pola perilaku yang diharapkan secara
social oleh individu-individu yang menyediakan perawatan dan bukan para professional
perawatan kesehatan
 Family Relationships (Hubungan keluarga) : Asosiasi orang-orang yang secara biologis saling
berkaitan
 Role Performance (Kinerja Peran) : Kualitas memfungsikan didalam pola-pola perilaku yang
diharapkan secara sosial
8. Sexuality/Seksualitas
Identitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi
 WS`d14 Sexual Identity (Identitas Seksual) : Kondisi menjadi seseorang yang khusus
dalam hal seksualitas dan atau gender
 Sexual Function (Fungsi Seksual) : Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi didalam
aktifitas seksual
Reproduction (Reproduksi) : Segala proses yang melahirkan individu-individu baru
9. Coping/ Stess Tolerance

Berkaitan dengan kejadian-kejadian atau proses-proses kehidupan
 Post-Trauma Responses (Respon paska trauma) Reaksi-reaksi yang terjadi setelah trauma fisik
atau psikologis
 Coping Responses (Respon-respon penanggulangan) : Proses mengendalikan tekanan
lingkungan
 Neuro-behavioral Responses (Respon-respon perilaku syaraf) Respon perilaku yang
mencerminkan fungsi saraf dan otak.
10. Life Principles (Prinsip-prinsip hidup)

Prinsip-prinsip yang mendasari perilaku, pikiran dan perilaku tentang langkah-langkah, adapt
istiadat, atau lembaga yang dipandang benar atau memiliki pekerjaan intrinsik
 Values: (Nilai-nilai) : Identifikasi dan pemeringkatan tentang bagaimana akhirnya bertindak
yang disukai
 Beliefs: (Kepercayaan) : Pendapat, harapan atau penilaian atas tindakan, adapt istiadat, atau
lembaga yang dianggap benar atau memiliki pekerjaan instrinsik
 Value/Belief/Action Congruence: (Nilai, Kepercayaan, kesesuaian tindakan) : korespondensi
atau keseimbangan yang dicapai antara nilai-nilai, kepercayaan dan tindakan
11. Safety/Protektion (Keselamatan/Perlindungan)

Aman dari mara bahaya, luka fisik atau kerusakan system kekebalan, penjagaan akan kehilangan dan
perlindungan keselamatan dan keamanan
 Infection: (Infeksi) : Respon-respon setempat setelah invasi patogenik
 Physical Injury: (luka Fisik) : Luka tubuh yang membahayakan
 Violence: ( kekerasan ) penggunaan kekuatan atau tenaga yang berlebihan sehingga
menimbulkan luka atau siksaan
 Environmental Hazards: (tanda bahaya lingkungan ) sumber-sumber bahaya yang ada
dilinkungan sekitar kita
 Defensive Processes: ( proses mempertahankan diri ) proses seseorang mempertahankan diri
dari luar
 Thermoregulation: proses fisiologis untuk mengatur panas dan energi di dalam tubuh untuk
tujuan melindingi organisms.
12. Comfort
Rasa kesehatan mental, fisik, atau social, atau ketentraman
 Physical Comfort : merasakan tentram dan nyaman
 Social Comfort : merasakan tentram dan nyaman dari situasi social seseorang
13. Growth/ Development

Bertambahnya usia yang sesuai dengan demensi fisik, system organ dan atau tonggak perkembangan
yang dicapai
 Growth: kenaikan demensi fisik atau kedewasaan system organ
Development: apa yang dicapai, kurang tercapai, atau kehilangan tonggak perkembangan
2. Diagnosa Keperawatan
1. Defesit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
3. Cemas b/d perubahan status kesehatan
4. Risiko kerusakan integritas kulit b/d eksresi/BAB sering
No SDKI SLKI SIKI
1 Luaran : Eliminasi Fekal Intervensi : Manajemen Diare

Diare b/d : Membaik (L.04033) (I.03101)
Inflamasi
Gatrointestinal,  Kontrol  Identifikasi penyebab
proses infeksi, atau pengeluaran feses diare
malabsorpsi meningkat  Identifikasi riwayat
(D.0020)  Urgensi menurun pemberian makanan
 Nyeri abdomen  Identifikasi gejala
menurun invaginasi
 Kram abdomen  Monitor warna, volume,
menurun frekwensi, dan konsistensi
 Konsistensi feses tinja
membaik  Monitor tanda dan gejala
 Frekuensi defekasi hipovolemia
membaik  Monitor iritasi dan
 Peristaltik usus ulserasi kulit di daerah
membaik perianal
 Monitor jumlah
pengeluaran diare
 Monitor keamanan
penyiapan makanan
 Berikan asupan cairan
oral, misalnya larutan
gula garam, oralit, atau
pedialit
 Pasang jalur kanulasi
intravena (infus)
 Berikan cairan intravena
jika perlu
 Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk
kultur jika perlu
 Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas, dan mengandung
laktosa
 Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
 Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas
obat antispasmodik
obat pengeras feses
seperti atapulgit
2 Luaran: Keseimbangan Intervensi: Pemantauan

Risiko Elektrolit Meningkat Elektrolit (I.03122)
ketidakseimbangan (L03021)
Elektrolit b/d Diare  Identifikasi kemungkinan
(D.0037)  Kadar serum penyebab
elektrolit dalam ketidakseimbangan
batas normal elektrolit
 Serum natrium  Monitor kadar elektrolit
meningkat serum
 Serum kalium  Monitor mual muntah dan
meningkat diare
 Serum klorida  Monitor kehilangan cairan
meningkat jika perlu
 Monitor tanda dan gejala
hipokalemia seperti:
kelemahan otot, interval
QT memanjang,
gelombang T datar atau
terbalik, depresi segmen
ST, kelelahan, parestesia,
penurunan refleks, dan
pusing.
hiponatremia seperti:
diorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membran
mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
dan penurunan kesadaran.
hipokalsemia seperti peka
rangsang, tanda
chvostek(spasme otot
wajah), tanda trousseau
(spasme karpal), kram
otot, dan interval QT
memanjang.
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
3 Kesiapan Kriteria Hasil yang ingin Edukasi Kesehatan:

peningkatan dicapai: Tindakan
pengetahuan d.d • Perilaku sesuai Obsevasi
jajan sembarangan anjuran meningkat • Identifikasi kesiapan dan
d.d muntah dan • Perilaku sesuai kemampuan menerima
mencret setelah dengan pengetahuan informasi
memakan jajanan meningkat • Identifikasi factor-faktor
sembarangan • Perilaku membaik yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
Teraupetik
• Sediakan materi dan
media Pendidikan
kesehatan
• Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
• Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan factor risiko
dapat mempengaruhi
kesehatan
• Ajarkan factor perikau
hidup sehat dan bersih
• Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatnya perilaku
hidup dan sehat
DAFTAR FUSTAKA
Alatas, Husein dan Hasan, Rusepno. Editor. 2010. Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Anonim. Tata Laksana Penderita Diare. Retrieved 25 Februari, 2013
Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-
NOC jilid 1 tahun 2013
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC Cahyono, Dwi
Anton Budi dan Dyah Andari. 2010. Mudah dan Hemat Hidup Sehat.Solo : Pustaka
Arafah.
FKUI (2008). Gangguan Keseimbangan Air – Elektrolit Dan Asam – Basa.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori &
Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta, EGC.
Brunner&Suddart. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Ed 12. EGC. Jakarta
Carpenitto, L. J. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.

Effendy, Nasrul. 2010. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta : EGC.
Markum.AH. 2008. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal bedah.
Jakarta : Salemba medika
Suandi. 2012. Diet Anak Sakit Gizi Klinik. Edisi 2. Jakarta: Buku Kedokteran ECG
Nanda Internasional. 2011. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2009- 2011. Jakarta: EGC. Salemba Medika.Widoyono. (2012).
Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pemberantasan.
Erlangga Medical Series: Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “An. R”

DENGAN “DIARE” DI POLI ANAK
TAHUN 2022
Nama Mahasiswa : Evry ayu wandini

Semester : profesi ners
Tempat Prakter : Puskesmas Pakjo Palembang
Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2022
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : An. R
TTL : Palembang, 13 April 2014
Umur : 8 thn
Alamat : jl. Way hitam
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Tanggal PKM : 8 Desember 2022
No. Rekam Med : M135
Poli : Anak
B. DATA UMUM PENANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Nama Orang Tua : Ny. G
2. Umur : 38 Tahun
3. Suku/Bangsa : palembang
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan Terakhir : SMA
7. Alamat : jl. Way hitam
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Prenatal : ibu pasien mengatakan selama kehamilan 9 bulan, kontrol 1 bulan sekali di
puskesmas. Selama kehamilan tidak pernah dirawat karena hyperemesis anemia
maupun hipertensi
2. Intra Natal : Ibu pasien mengatakan anaknya lahir normal di bidan praktek mandiri ditolong
oleh bidan, lahir kepala lebih dulu langsung menangis
3. Post Natal : Ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
Puskesmas
III. GENOGRAM
KETERANGAN :
: Laki-laki : Pasien - - - - : Serumah
: Perempuan : Hubungan
IV. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang Mengasuh :
Yang mengasuh pasien ialah kelurga nya sendiri tidak memakai pembantu
b. Hubungan dengan anggota Keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga, dekat dan sering bercerita dengan kelurga dan bermain
bersama kakak dan adik
c. Hubungan dengan Teman Sebaya :
Pasien memiliki cukup banyak teman dan pasien tidak memiliki musuh
d. Pembawaan Secara Umum :

Pembawaan pasien di dalam sehari-hari ialah ceria dan selalu berkominikasi dengan keluarga
dan teman sebayanya
Keluhan Utama :
Ibu Pasien mengatakan anaknya BAB cair lebih dari 7 kali sehari disertai dengan adanya mual, dan
muntah 4x sejak subuh tadi, tidak nafsu makan dan minum kurang..
B. Fisiologis
1. Respirasi
A Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Batuk tidak efektif X Dispnea X
Tidak mampu batuk X Sulit bicara X
Sputum berlebih X Ortopnea X
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi X Gelisah X

Kering X
Mekonium di jalan napas X Sianosis X
Bunyi napas menurun V
Frekuensi napas berubah X
Pola napas berubah X
B Gangguan Penyapihan Ventilator

Frekuensi napas meningkat X Lelah X
Penggunaan otot bantu napas X Kuatir mesin rusak X
Napas megap-megap (gasping) X Fokus meningkat pada X

Pernapasan
Upaya napas dan batuan ventilator X Gelisah X
tidak sinkron
Napas dangkal X Auskultasi suara inspirasi X
menurun
Agitasi X Warna kulit abnormal (mis. X
pucat, sianosis)
Nilai gas darah arteri abnormal X X Napas paradoks abdominal X
Diaforesis X
Ekspresi wajah takut X
Tekanan darah meningkat X
Frekuensi nadi meningkat X
Kesadaran menurun X
Gangguan Pertukaran Gas

Dispnea X Pusing X
PCO2 meningkat/menurun X Pengelihatan kabur X
PO2 menurun X Sianosis X
Takikardia X Diaforesis X
pH arteri meningkat/menurun X Gelisah X
Bunyi napas tambahan X Napas cuping hidung X
Pola napas abnormal

(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
X Warna kulit abnormal (mis. X

pucat, kebiruan)
X Kesadaran menurun X
d Gangguan Ventilasi Spontan

Dispnea X Gelisah X
Penggunaan otot bantu napas X Takikardia X

Meningkat
Volume tidal menurun X
PCO2 meningkat X
PO2 menurun X
SaO2 menurun X
Pola Napas Tidak Efektif

Dispnea X Ortopnea X
Penggunaan otot bantu pernapasan X Pernapasan pursed-lip X
Fase ekspirasi memanjang X Pernapasan cuping hidung X
Pola napas abnormal (mis. takipnea, X Diameter thoraks anterior- X

bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, posterior meningkat
cheyne-stokes) Ventilasi semenit menurun X
Kapasitas vital menurun X
Tekanan ekspirasi menurun X
Tekanan inspirasi menurun X
Ekskursi dada berubah X
Risiko Aspirasi X
Faktor Risiko
Penurunan tingkat kesadaran X
Penurunan refleks muntah dan/atau batuk X
Gangguan menelan X
Disfagia X
Kerusakan mobilitas fisik X
Peningkatan residu lambung X
Peningkatan tekanan intrgastrik X

Penurunan motilitas gastrointestinal X
Sfingter esofagus bawah inkompeten X
Perlambatan pengosongan lambung X
Terpasang selang nasogastric X
Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube X
Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah X
Efek agen farmakologis X
Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas X
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
2. Sirkulasi
Gangguan Sirkulasi Spontan
Tidak Berespon X Suhu tubuh <34,5oC X
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau X Tidak ada produksi urin dalam 6 X
>150 kali/menit jam
Tekanan darah sistolik <60 mmHg X Saturasi oksigen <85% X
atau 200 mmHg
Frekuensi napas <6 jaki/menit X Gambaran EKG menunjukkan X
atau>30 kali/menit aritmia letal (mis. Ventricular
Tachycardia [VT] Ventricular
Fibrillation [VF], Asistol,
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
Kesadaran menurun atau tidak sadar X Gambaran EKG menunjukkan X
aritmia mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV block
total,
takiaritmia/bradiaritmia,
X Ventricular Extrasystole [VES] X
simptomatik)
X ETCO2 ,<35 mmHg X
X
B Penurunan Curah Jantung

1) Perubahan irama jantung X 1) Perubahan preload (tidak X
a) Palpitasi tersedia)
2) Perubahan preload X 2) Perubahan afterload (tidak X
a) Lelah tersedia)
3) Perubahan afterload X 3) Perubahan kontraktilitas X
a) Dispnea (tidak tersedia)
4) Perubahan kontraktilitas X 4) Perilaku/ emosional X
a) Paroxymal Nocturnal a) Cemas
Dyspnea (PND) b) Gelisah
b) Ortopnea
c) Batuk
5) Perubahan irama jantung X 5) Perubahan preload X
a) Bradikardia/ takikardia a) Murmur jantung
b) Gambaran EKG aritmia b) Berat badan bertambah
atau gangguan konduksi c) Pulmonary Artery Wedge
Pressure (PAWP)
menurun
6) Perubahan preload X 6) Perubahan afterload X

a) Edema a) Pulmonary vascular
b) Distensi vena jugularis resistance (PVR)
c) Central venous pressure b) Systematic vascular
(CVP)
meningkat/menurun
d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload X 7) Perubahan kontraktilitas X
a) Tekanan darah a) Cardiac index (CI)
meningkat/menurun menurun
b) Nadi perifer teraba lemah b) Left ventricular stroke
c) Capillary refill time > 3 work index (LVSWI)
detik menurun
d) Oliguria c) Stroke volume index (SVI)
e) Warna kulit pucat dan/ menurun
atau sianosis
8) Perubahan kontraktilitas X X
a) Terdengar suara jantung
S3 dan/ atau S4
b) Ejection fraction (EF)
menurun
Pengisian kapiler > 3 detik X Parastesia X
Nadi perifer menurun atau tidak X Nyeri ekstremnitas (klaudikasi X

teraba intermiten)
Akral teraba dingin X Edema X
Warna kulit pucat X Penyembuhan luka lambat X
Turgor kulit menurun X Indeks ankle-brachial<0,90 X
Bruit femoral
d Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
Faktor Risiko
Kekurangan volume cairan X
Hipoksia X
Hipotermia X
Hipokalemia/hyperkalemia X
Hipoglikemia/hiperglikemia X
Asidosis X
Toksin (mis. keracunan, overdosis obat) X
Tamponade jantung X
Tension pneumothorax X
Trombosis jantung X
Trombosis paru (emboli paru) X
e Risiko Penurunan Curah Jantung
Faktor Risiko
Perubahan afterload X
Perubahan frekuensi jantung X
Perubahan irama jantung X
Perubahan kontraktilitas X
Perubahan preload X
f Risiko Perdarahan
Faktor Risiko
Aneurisma X
Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises) X

Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) X
Komplikasi kehamilan (mis. ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta X

previa/abrupsio, kehamilan kembar)
Komplikasi pasca partum (mis. atoni uterus, retensi plasenta) X
Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia) X
Tindakan pembedahan X
Trauma X
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan X

Proses keganasan X
g Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Perdarahan gastrointestinal akut X
Trauam abdomen X
Sindroma kompartemen abdomen X
Aneurisma aorta abdomen X
Varises gastroesofagus X
Penurunan kinerja ventrikel kiri X
Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati intravaskuler diseminata) X
Penurunan konsentrasi hemoglobin X
Keabnormalan masa protombin dan/atau masa tromboplastin parsial X
Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) X
Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri ginjal, gagal ginjal) X
Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus duodenum atau ulkus lambung, kolitis X

iskemik, pankreatitis iskemik)
Hiperglikemia X
Ketidakstabilan hemodinamik X
Usia >60 tahun X

Efek samping tindakan (cardiopulmonary bypass, anestesi, pembedahan X

lambung)
h X
Faktor Risiko
Hipertensi X
Hiperlipidemia X
Hiperglikemia X
Hipoksemia X
Hipoksia X
Pembedahan Jantung X
Penyalahgunaan zat X
Spasme arteri coroner X
Peningkatan protein C-reaktif X

Tamponade jantung X
Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga X
Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis X
merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)
i Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Faktor Risiko
Hiperglikemia X
Gaya Hidup Kurang Gerak X
Hipertensi X
Merokok X
Prosedur Endovaskuler X
Trauma X
Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis merokok, gaya hidup X
kurang gerak, obesitas, imobilitas)
j Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Faktor Risiko
Embolisme vaskuler X
Vaskulitis X
Hipertensi X
Disfungsi ginjal X
Hiperglikemia X
Keganasan X
Pembedahan jantung X
Bypass kardiopulmonal X
Hipoksemia X
Hipoksia X
Asidosis metabolic X
Trauma X
Sindrom kompartemen abdomen X
Luka bakar X
Sepsis X
Sindrom respon inflamasi sistemik X
Lanjut usia X
Merokok X
k Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Faktor Risiko
Keabnormalan masa protombin dan/ atau masa tromboplastin parsial X
Penurunan kinerja ventrikel kiri X
Aterosklerosis Aorta X
Diseksi arteri X
Fibrilasi atrium X
Tumor otak X
Stenosis karotis X
Miksoma Atrium X
Aneurisme Serebri X
Koagulopati (mis, anemia sel sabit) X

Dilatasi kardiomiopati X
Koagulasi intravaskuler diseminata X
Embolisme X
Cedera Kepala X
Hiperkolesterolnemia X
Hipertensi X
Endokarditis infektif X
Katup prostetik mekanis X
Stenosis mitral X
Neoplasma otak X
Infark miokard akut X
Sindrom sick sinus X
Terapi tombolitik X
Efek samping tindakan (mis tindakan operasi bypass) X
3. Nutrisi dan Cairan

Tidak nafsu makan 
Mual X
Muntah 
Nyeri abdomen 
Masalah Keperawatan : Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi diusus
4. Eliminasi
Gangguan Eliminasi Urin

Desakan berkemih (urgensi) X
Urin menetes (dribbling) X
Sering buang air kecil X
Nokturia X
Mengompol X
Enuresis X
Distensi Kandung kemih X
Berkemih tidak tuntas (hesitancy) X
Volume residu urin meningkat X
b. Inkontinensia Fekal
Tidak mampu mengontrol  Bau feses 
pengeluaran feses
Tidak mampu menunda defekasi  Kulit perianal kemerahan 
Feses keluar sedikit-sedikit dan 
sering
c. Inkontinensia Urin berlanjut
Keluarnya urin konstan tanpa X Berkemih tanpa sadar X
distensi
Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang X Tidak sadar inkontinensia urine X
Tidur
d. Inkontinensia Urin Berlebih
Residu volume urin setelah berkemih X Residu urine 100 ml atau lebih X
atau keluhan kebocoran sedikit urin
Nokturia X
Kandung kemih distensi (bukan
berhubungan dengan penyebab
reversibel akut) atau kandung kemih
distersi dengan sering, sedikit
berkemih atau dribbling
e. Inkontinensia Urin Fungsional
Mengompol sebelum mencapai atau X Mengompol diwaktu pagi hari X
selama usaha mencapai toilet
Tidak mampu menunda defekasi X Mampu mengosonngkan X
kandung kemih lengkap
f. Inkontinensia Urin Refleks
Tidak mengalami sensasi berkemih X
Dribbling X
Sering buang air kecil X
Hesitancy X
Nokturia X
Enuresis X
Volume residu urin meningkat X

g. Inkontinensia Urin Stress
Mengeluh keluar urin <50 ml saat X Pengeluaran urin tidak tuntas X
tekanan abdominal meningkart (mis. Urgensi miksi X
Saat berdiri, bersin, tertawa, berlari Frekuensi berkemih meningkat X

Overdistensi abdomen X
atau menganagkat benda berat)
h. Inkontinensia Urin Urgensi
Keinginan berkemih yang kuat X X
disertai dengan inkontinensia
i. Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
Mengungkapan keinginan untuk X Asupan cairan cukup X
meningkatkan eliminasi urin
Jumlah urin normal X
Karakteristik urin normal X
j. Konstipasi
Defekasi kurang dari 2 kali X Mengejan saat defekasi X
Seminggu
Pengeluaran feses lama dan sulit X Distensi abdomen X
Feses keras X Kelemahan umum X
Peristaltik usus menurun X Teraba massa pada rektal X
k. Retensi Urin
Sensasi penuh pada kandung kemih X Dribbling X
Disuria/anuria X Inkontinensia berlebih X
Distensi kandung kemih X Residu urin 150 ml atau lebih X
l. Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
Faktor Risiko
Efek samping obat, kopi, dan alkohol.
Hiperrefleks destrussor X
Gangguan sistem saraf pusat X
Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi spingter tidak terkendali X
Ketidakefektifan kebiasaan berkemih X
Kapasitas kandung kemih kecil X
Risiko Konstipasi
Faktor Risiko
Fisiologis
Penurunan motilitas gastrointestinal X
Pertumbuhan gigi tidak adekuat X
Ketidakcukupan diet X
Ketidakcukupan asupan serat X
Ketidakcukupan asupan cairan X
Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung) X
Kelemahan otot abdomen X
Psikologis
Konfusi/ Cemas X
Depresi X
Gangguan emosional X
Situasional
Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan) X
Ketidakadekuatan toileting X
Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan X
Penyalahgunaan laksatif X
Ketidakteraturan kebiasaan defekasi X
Kebiasaan menahan dorongan defekasi X
Perubahan lingkungan X
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Aktivitas dan Istirahat

Gangguan Mobilitas Fisik
Mengeluh kesulitan menggerakkan X Nyeri saat bergerak X
ekstremitas Enggan melakukan pergerakan X
Kekuatan otot menurun X Merasa cemas saat bergerak X
Sendi kaku X
Rentang gerak (ROM) menurun X Gerakan tidak terkoordinasi X
Gerakan terbatas X
Fisik lemah X
b Gangguan Pola TidurX
Mengeluh sulit tidur X Mengeluh kemampuan 
Mengeluh sering terjaga X beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur 
Mengeluh pola tidur berubah 
Mengeluh istirahat tidak cukup 
Intoleransi Aktivitas
Mengeluh lelah  Dispnea saat/setelah aktivitas X
Frekuensi jantung meningkat > 20% Merasa tidak nyaman setelah X
dari kondisi istirahat beraktivitas
Merasa lemah 
Tekanan darah berubah >20% X
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan X
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan X
iskemia
Sianosis X
d Keletihan
Merasa energi tidak pulih walaupun X Merasa bersalah akibat tidak X
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga X Libido menurun X
Mengeluh lelah X Kebutuhan istirahat meningkat X
Tidak mampu mempertahankan X
aktivitas rutin
Tampak lesu X
Kesiapan Peningkatan Tidur
Mengekspresikan keinginan untuk X Tidak menggunakan obat tidur X
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup X Menerapkan rutinitas tidur yang X
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan X X
pertumbuhan dan perkembangan
Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi X
Ketidakbugaran status fisik X
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya X
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas X
Gangguan pernapasan X
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Neurosensori
Disrefleksia Otonom
Sakit Kepala Nyeri dada X
Tekanan darah sistolik meningkat Pandangan kabur X

>20%
Bercak merah pada kulit di atas X Kongesti konjungtiva X
lokasi cedera
Diaforesis diatas lokasi cedera X Kongesti nasal X
Parastesia X
Sensasi logam di mulut X
Pucat di bawah lokasi cedera X Menggigil
Sindrom Horner X
Refleks pilomotorik X
Bradikardia dan/atau takikardia X Dilatasi pupil X
Penile erection X
Semen emission X
b Gangguan Memori
Melaporkan pernah mengalami X Lupa melakukan perilaku pada X

pengalaman lupa waktu yang telah dijadwalkan
Tidak mampu mempelajari X X
keterampilan baru
Tidak mampu mengingat informasi X X
faktual
Tidak mampu mengingat prilaku X Merasa mudah lupa X
tertentu yang pernah dilakukan
Tidak mampu mengingat peristiwa X
Tidak mampu melakukan X
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
Gangguan Menelan
Mengeluh sulit menelan X Oral : X
Batuk sebelum menelan X Bolus masuk terlalu cepat X
Batuk setelah makan atau minum X Refluks nasal X
Tersedak X Tidak mampu membersihkan X
rongga mulut X
Makanan tertinggal di rongga mulut X Makanan jatuh dari mulut X
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Sulit mengunyah 
Muntah sebelum menelan 
Bolus terbentuk lama
Waktu makan lama
Porsi makan tidak habis
Fase oral abnormal
Mengiler
Faring:
Menolak makan 
Muntah 
Posisi kepala kurang elevasi
Menelan berulang-ulang
Esofagus:
Mengeluh bangun dimalam hari
Nyeri epigastrik
Hematemesis
Gelisah
Regugirtasi
Odinofagia
Bruksisme
d Konfusi Akut
Kurang motivasi untuk X Salah persepsi X

memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk X Halusinasi X
Terarah
Fluktuasi fungsi kognitif X Gelisah X
Fluktuasi tingkat kesadaran X
Fluktuasi aktivitas psikomotorik X
Konfusi Kronis
Kurang motivasi untuk X Salah persepsi X
berorientasi tujuan
Kurang motivasi untuk X Gangguan otak organik X
Terarah
Fungsi berubah progresif X X
Memori jangka pendek dan/atau X X
panjang berubah
Interpretasi berubah X X
Fungsi sosial terganggu X X
Respon terhadap stimulus berubah X X
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Sakit kepala  Gelisah 
Tekanan darah meningkat dengan X Agitasi X
tekanan nadi (pulse pressure)
Bradikardia X Muntah (tanpa disertai mual) 
Pola nafas ireguler X Tampak lesu/lemah 
Tingkat kesadaran menurun X Fungsi kognitif terganggu X
Respon pupil melambat atau tidak X Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 X
Sama mmHg
Refleks neurologis terganggu X Papiledema X
Postur deserebrasi (ekstensi) X
g Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Faktor Risiko
Hiperglikemia X
Obstruksi vaskuler X
Fraktur X
Imobilisasi X
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, balutan, restraint) X
Pembedahan ortopedi X
Trauma X
Luka bakar X
h Risiko Konfusi Akut
Faktor Risiko X
Usia di atas 60 tahun X
Perubahan fungsi kognitif X

Perubahan siklus tidur-bangun X
Dehidrasi X
Demensia X
Riwayat stroke X
Gangguan fungsi metabolik (mis. azotemia, penurunan hemoglobin, X
ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan nitrogen urea darah
[BUN]/kreatinin)
Gangguan mobilitas X
Penggunaan restraint yang tidak tepat X
Infeksi X
Malnutrisi X
Nyeri X
Deprivasi sensori X
Masalah Keperawatan : Nyeri b.d mual dan muntah karena diare
7. Reproduksi dan Seksualitas

Disfungsi Seksual
Mengungkapkan aktivitas seksual X Mengungkapkan ketertarikan X
berubah pada pasangan berubah
Mengungkapkan eksitasi seksual X
berubah
Merasa hubungan seksual tidak X Mengeluh hubungan seksual X
memuaskan terbatas
Mengungkapkan peran seksual X
berubah
Mengeluhkan hasrat seksual X
menurun
Mengungkapkan fungsi seksual X
berubah
Mengeluh nyeri saat berhubungan X
seksual (dispareunia)
b Pola Seksual Tidak Efektif
Mengeluh sulit melakukan aktivitas X Mengungkapkan hubungan X
Seksual dengan pasangan berubah
Mengungkapkan aktivitas seksual X
Berubah
Mengungkapkan perilaku seksual X Konflik nilai X
Berubah
Orientasi seksual berubah X
Risiko Disfungsi Seksual
Faktor Risiko
Gangguan neurologi X
Gangguan urologi X
Gangguan endokrin X
Keganasan X
Faktor ginekologi (mis. kehamilan, pasca persalian X
Depresi X
Kecemasan X
Penganiayaan psikologis/seksual X
Penyalahgunaan obat/zat X
Konflik hubungan X
Kurangnya privasi X
Pola seksual pasangan menyimpang X
Ketiadaan pasangan X
Ketidakadekuatan edukasi X
Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan agama X
Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
C. Psikologis
1. Nyeri dan Kenyamanan
Gangguan Rasa Nyaman
Mengeluh tidak nyaman  Mengeluh sulit tidur X
Tidak mampu rileks 

Mengeluh kedinginan/kepanasan X
Merasa gatal X
Mengeluh mual X
Mengeluh lelah X
Gelisah  Menunjukan gejala distres X
Tampak merintih/ menangis X
Pola eliminasi berubah X
Postur tubuh berubah X
Iritabilitas X
b Nausea
Mengeluh mual X Merasa asam dimulut 
Sensasi panas/dingin 
Merasa ingin muntah  Sering menelan X
Saliva meningkat 
Pucat 
Tidak berminat makan  Diaforesis X
Takikardia X
Pupil dilatasi X
Nyeri Akut
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat X
Tampak meringis Pola napas berubah X
Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah X

posisi menghindari nyeri)
Gelisah Proses berfikir terganggu X
Frekuensi nadi meningkat X Menarik diri X

Sulit tidur X Berfokus pada diri sendiri X
Diaforesis X
d Nyeri Kronis
Mengeluh nyeri X Merasa takut mengalami cedera X
berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi X
menghindari nyeri)
Tampak meringis  Waspada X
Gelisah  Pola tidur berubah X
Tidak mampu menuntaskan aktivitas X Anoreksia X
Fokus menyempit X
Berfokus pada diri sendiri X
Masalah Keperawatan : NYERI B.D MUAL MUNTAH KARENA DIARE

2. Integritas Ego
Ansietas
Merasa bingung X Mengeluh pusing 
Anoreksia 
Merasa khawatir dengan akibat dari X Palpitasi X
kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya 
Sulit berkonsentrasi X Frekuensi napas meningkat X
Frekuensi nadi meningkat X
Tampak gelisah  Tekanan darah meningkat X
Diaforesis X
Tampak tegang X Tremor X
Muka tampak pucat X
Suara bergetar X
Sulit tidur X Kontak mata buruk X
Sering berkemih X
Berorientasi pada masa lalu X
b Berduka
Merasa sedih X Mimpi buruh atau pola mimpi X
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan X Merasa tidak berguna X

orang lain
Tidak menerima kehilangan X Fobia X
Merasa tidak ada harapan X marah X
Menangis X Tampak panik X
Pola tidur berubah X Fungsi imunitas terganggu X
Tidak mampu berkonsentrasi X
Distress Spiritual
Mempertanyakan makna/tujuan X Menyatakan hidupnya terasa X
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima X
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa X Merasa bersalah X
tidak/kurang bermakna Merasa terasing X
Menyatakan telah diabaikan X
Merasa menderita/tidak berdaya X Menolah berinteraksi dengan X
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah X Tidak mampu berkreativitas X
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif X
Marah pada tuhan X Tidak berminat pada X
alam/literature spiritual
d Gangguan Citra Tubuh
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan X Tidak mau mengungkapkan X
bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan X
negatif tentang perubahan tubuh X
Mengungkapkan kekhawatiran X
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya X
hidup
Kehilangan bagian tubuh X Menyembunyikan/menunjukan X
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau X
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada X
perubahan tubuh
Fungsi/ struktur tubuh X Respon nonverbal pada X
berubah/hilang perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan X
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah X
Gangguan Identitas Diri

Persepsi terhadap diri berubah X
Bingung dengan nilai-nilai budaya, X
tujuan hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap X
diri
Perilaku tidak konsisten X
Hubungan yang tidak efektif X
Strategi koping tidak efektif X
Penampilan peran yang tidak efektif X
Gangguan Persepsi Sensori
Mendengar suara bisikan atau X Menyatakan kesal X
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera X Menyendiri X
perabaan, penciuman,perabaan,atau
pengecapan
Distorsi sensori X Melamun X
Respon tidak sesuai X Konsentrasi buruk X
Bersikap seolah melihat, mendengar, X Disorientasi waktu, tempat, X
mengecap,meraba, atau mencium orang, atau situasi
sesuatu Curiga X
Melihat ke satu arah X
Mondar-mandir X
Bicara sendiri X
g Harga Diri Rendah Kronis
Menilai diri negatif (mis. tidak X Merasa sulit berkonsentrasi X
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah X Sulit tidur X
Merasa tidak mampu melakukan X Mengungkapkan keputusasaan X
apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi X Kontak mata kurang X
masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan X Berbicara pelan dan lirih X
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif X Pasif X
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang X Perilaku tidak asertif X
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru X Mencari penguatan secara X
berlebihan
Berjalan menunduk X Bergantung pada pandangan X
orang lain
Postur tubuh menunduk X Sulit membuat keputusan X
Seringkali mencari penegasan X
h Harga Diri Rendah Situasional

Menilai diri negatif (mis. tidak X Sulit berkonsentrasi X
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah X Kontak mata kurang X
Melebih-lebihkan penilaian negatif X Lesu dan tidak bergairah X
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang X Pasif X
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih X Tidak mampu membuat X
Menolak berinteraksi dengan orang X keputusan
Lain
Berjalan menunduk X
Postur tubuh menunduk X
Keputusasaan
Mengungkapkan keputusasaan X Sulit Tidur X
Berperilaku Pasif X Selera makan menurun X
Afek datar X
Kurang inisiatif X
Meninggalkan lawan bicara X
Kurang terlibat dalam aktivitas X
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon X
terhadap lawan bicara
Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Mengekspresikan keinginan untuk X Merasa percaya diri X
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan X Menerima kelebihan dan X
diri, harga diri, penampilan peran, keterbatasan
citra tubuh dan identitas pribadi Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan
Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Anggota keluarga menetapkan tujuan X Anggota keluarga X
untuk meningkatkan gaya hidup mengidentifikasi pengalaman
sehat yang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga menetapkan X Anggota keluarga berupaya X
sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis
kesehatan terhadap perkembangan
Anggota keluarga mengungkapkan X
minat dalam membuat kontak
dengan orang lain yang
mengalami situasi yang
sama
Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

Perencanaan aktif oleh komunitas X Bersepakat bahwa komunitas X
mengenai prediksi stressor bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres
Pemecahan masalah aktif oleh X Berkomunikasi positif diantara X
komunitas saat meeenghadapi anggota komunitas
masalah
Terdapat sumber-sumber daya yang X Berkomunikasi positif di antara X
adekuat untuk mengatasi stresor koomunitas
Tersedia program untuk rekreasi X
Tersedia program untuk X
relaksasi/ bersantai
Ketidakberdayaan
Menyatakan frustasi atau tidak X Merasa diasingkan X
mampu melaksanakan aktivitas Menyatakan keraguan tentang X
sebelumnya kinerja peran
Menyatakan kurang control X
Bergantung pada orang lain X Menyatakan rasa malu X
Merasa tertekan (depresi) X
Tidak berpartisipasi dalam X
perawatan
pengasingan X
Ketidakmampuan Koping Keluarga
Merasa diabaikan X Perilaku menyerang (agresi) X
Perilaku menghasut (agitasi) X
Tidak berkomitmen X
Menunjukkan gejala X
psikosomatis
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga X Perilaku menolak X
Perawatan yang mengabaikan X
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/ X
pengobatan anggota keluarga
Tidak toleran X Perilakuu bermusuhan X
Perilaku individualistic X
Upaya membangun hidup X
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu X
Mengabaikan anggota keluarga X Ketergatungan anggota keluarga X
meningkat
Realitas kesehatan anggota X
keluarga terganggu
o Koping Defensif
Menyalahkan orang lain X Meremehkan orang lain X
Melemparkan tanggung jawab X
Menyangkal adanya masalah X Tawa permusuhan X
Sikap superior terhadap orang X
lain
Menyangkal kelemahan diri X Tidak dapat membedakan X
realitas
Merasionalisasi kegagalan X Kurang minat mengikuti X
perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik X Sulit membangun atau X
mempertahankan hubungan
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Menungkapkan ketidakberdayaan X Mengungkapkan kerentanan X
Komunitas komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan X Partisipasi masyarakat kurang X
Anggotanya
Konflik masyarakat meningkat X Tingkat penyakit masyarakat X
meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi X Stress meningkat X
(mis, pembunuhan, pengrusakan,
terorisme, perampokan, pelecehan,
pengangguran, kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif
Mengungkapkan tidak mampu X Tidak mampu memenuhi X
mengatasi masalah kebutuhan dasar
Kekhawatiran kronis X
Tidak mampu memenuhi peran X Penyalahgunaan zat X
yang diharapkan (sesuai usia) Memanipulasi orang lain untuk X
memenuhi keinginannya sendiri
Menggunakan mekanisme koping X Perilaku tidak asertif X
yang tidak sesuai Partisipasi sosial kurang X
r Penurunan Koping Keluarga
Klien mengeluh/khawatir tentang X Orang terdekat menyatakan X
respon orang terdekat pada masalah kurang terpapar informasi
kesehatan tentang upaya mengatasi
masalah klien
Orang terdekat menarik diri X Bantuan yang dilakukan orang X
terdekat menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Terbatasnya komunikasi X Orang terdekat berperilaku X
orang terdekat dengan klien protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan/kemandirian
klien
s Penyangkalan Tidak Efektif
Tidak mengakui dirinya mengalami X Mengaku tidak takut dengan X
gejala atau bahaya (walaupun kematian
kenyataan sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan X
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit X
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri X
Menunda mencari pertolongan X Mengalihkan sumber gejala ke X
pelayanan kesehatan organ lain
Berperilaku acuh tak acuh saat X
membicarakan peristiwa
penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak X
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Menunjukkan penolakan terhadap X Gagal mencapai pengendalian X
perubahan status kesehatan yang optimal
Gagal melakukan tindakan X
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan X
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup X
Perubahan lingkungan X
Bencana alam X
Sakit kronis X
Sakit fisik X
Kecemasan X
Perubahan dalam ritual agama X
Perubahan dalam praktik spiritual X
Konflik spiritual X
Depresi X
Ketidakmampuan memaafkan X
Kehilangan X
Harga diri rendah X
Hubungan buruk X
Konflik rasial X
Berpisah dengan sistem pendukung X
Stress X
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik X
Kegagalan berulang X
Ketidaksesuaian budaya X
Ketidaksesuaian spiritual X
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan X
Kurang mendapat kasih saying X
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat X
Kurang penghargaan dari orang lain X
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan X
Perasaan kurang didukung orang lain X
Pengalaman traumatic X
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri X
Gangguan fungsi X
Gangguan peran social X
Harapan tidak realistis X
Kurang pemahaman terhadap situasi X
Penurunan control terhadap llingkungan X
Penyakit fisik X
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat X
Kegagalan X
Perasaan tidak berdaya X
Riwayat kehilangan X
Riwayat pengabaian X
Riwayat penolakan X
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual) X
Transisi perkemabangan X
x Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi X
Harga diri rendah yang berlangsung lama X
Status ekonomi rendah X
Ketidakmampuan mengatasi masalah X
Kurang dukungan social X
Penyakit yang melemahkan secara progresif X
Menginalisasi social X
Kondisi terstigma X
Penyakit terstigma X
Kurang terpapar informasi X
Kecemasan X
y Sindrom Pasca Trauma
Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain X
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri X
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang X
lain menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi X
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas X
Sulit berkonsentrasi X
Waspada berlebihan X
Menghindar aktivitas, tempat atau Pola hidup terganggu X
orang yang membangkitkan kejadian Tidur tertanggu X
trauma Merusak diri sendiri X

(mis.konsumsi alcohol,
penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
z Waham
Mengungkapkan isi waham X Merasa sulit berkonsentrasi X
Merasa khawatir X
Curiga berlebihan X
Menunjukkan perilaku sesuai isi X Waspada berlebihan X
waham Bicara berlebihan X
Sikap menentang atau X
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas X Wajah tegang X
Pola tidur berubah X
Tidak mampu mengambil X
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti X Fight of idea X
Produktifitas kerja menurun X
Tidak mampu merawat diri X
Menarik diri X
Masalah Keperawatan :TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
3. Pertumbuhan dan Perkembangan

a Gangguan Tumbuh Kembang
Tidak mampu melakuian X Tidak mampu melakukan X
keterampilan atau perilaku khas perawatan diri sesuai usia
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, Afek datar X
psikososial) Respon social lambat X
Kontak amata terbatas X
Pertumbuhan fisik terganggu X Nafsu makan menurun X
Lesu X
Mudah marah X
Regresi X
Pola tidur terganggu (pada bayi) X
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi X
Ketidakadekuatan perawatan prenatal X
Keterlambatan perawatan prenatal X
Usia hamil dibawah 15 tahun X
Usia hamil diatas 35 tahun X
Kehamian tidak terencana X
Kehamilan tidak diinginkan X
Gangguan endokrin X
Prematuritas X
Kelainan genetik/kongenital X
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan, X

kecelakaan)
Penyakit kronis X
Infeksi X
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis) X
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) X
Gangguan pendengaran X
Gangguan penglihatan X
Ketidakmampuan belajar X
Anak adopsi X
Kejadian bencana X
Ekonomi lemah X
x Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Penyakit kronis X
Nafsu makan tidak terkontrol X
Prematuritas X
Terpapar teratogen X
Ketidakadekuatan nutrisi maternal X
Proses infeksi X
Proses infeksi materal X
Perilaku makan maladaptive X
Kelainan genetik/kongenital X
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual) X
Ekonomi lemah X

D. Perilaku
1. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri
Menolak melakukan perawatan X X
Tidak mampu mandi/menegenakan X
pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
Minat melakukan perawatan diri X
Kurang
2. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas
Terjadi masalah kesehatan X Tidak tersedia program untuk X
yang dialami omunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program X
untuk mencegah masalah
kesehatan
komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis X Tidak tersedia program untuk X

dan/atau psikologis yang mengurangi masalah kesehatan
menyebabkan anggota komunitas komunitas
menjalani perawatan Tidak tersedia program X
untuk mengatasi masalah
kesehatan
komunitas
b Defisit Pengetahuan
Menanyakan masalah yang dihadapi X Menjalani pemeriksaan yang X
tidak tepat
Menunjukkan perilaku tidak sesuai X Menunjukkan perilaku X
Anjuran berlebihan (mis. apatis,
Menunjukkan persepsi yang keliru X bermusuhan, agitasi, histeria)
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Mengekspresikan keinginan untuk X Mengekspresikan tidak adanya X
mengelola masalah kesehatan dan hambatan yang berarti dalam
pencegahannya mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk X Menggambarkan berkurangnya X
memenuhi tujuan program kesehatan faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala X

masalah kesehatan atau penykit
yang tidak terduga
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Mengungkapkan minat dalam belajar X X
Menjelaskan pengetahuan tentang X
suatu topic
Menggambarkan pengalaman X
sebelumnya yang sesuai dengan
Topic
Perilaku sesuai dengan pengetahuan XX
e Ketidakpatuhan
Menolak menjalani X Tampak tanda/gejala X
perawatan/pengobatan penyakit/masalah kesehatan
Menolak mengikuti aturan X masih ada atau meningkat
Perilaku tidak mengikuti program X Tampak komplikasi X
perawatan/program penyakit/masalah kesehatan
Perilaku tidak menjalankan anjuran X menetap atau meningkat
f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Mengungkapkan tidak memahami X Gagal melakukan tindakan untuk X
masalah kesehatan yang diderita
Mengungkapkan kesulitan X mengurangi faktor risiko

menjalankanperawatan yang
ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga X
semakin memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi X
masalah kesehatan tidak tepat
g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Mengungkapkan kesulitan dalam X
menjalani program
Gagal melakukan tindakan untuk X
mengurangi faktor risiko X
Gagal menerapkan program X
Aktivitas hidup sehari-hari tidak X
efektif untuk memnuhi tujuan
Kesehatan
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kurang menunjukkan perilaku X Memiliki riwayat perilaku X
adaptif terhadap perubahan mencari bantuan kesehatan yang
Lingkungan kurang
Kurang menunjukkan pemahaman X Kurang menunjukkan minat X
tentang perilaku sehat untuk meningkatkan perilaku
sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku X Tidak memiliki sistem X

Sehat pendukung (support system)
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
E. Relasional
1. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial
Merasa tidak nyaman dengan situasi X Sulit mengungkapkan kasih X
Social sayang
Merasa sulit menerima atau X Gejala cemas berat X
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada X Kontak mata kurang X
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak X Ekspresi wajah tidak responsif X
emosi dan fisik
Tidak kooperatif dalam bermain X
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia X
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Tidak mampu berbicara X Afasia X
atau mendengar Disfasia X
Apraksia X
Disleksia X
Disartria X
Afonia X
Dislalia X
Menunjukkan respon tidak sesuai X Pelo X
Gagap X
Tidak ada kontak mata X
Sulit memahami komunikasi X
Sulit mempertahankan X
komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi X
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Keluarga tidak mampu beradaptasi X Keluarga tidak mampu X
terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secara X Keluarga tidak mampu X
terbuka diantara anggota keluarga memenuhi kebutuhan
fisik/emosional/spiritual anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencari X
atau menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Merasa ingin sendirian X Merasa berbeda dengan orang X
lain
Merasa asyik dengan pikiran X
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum X Merasa tidak mempunyai tujuan X
yang jelas
Afek datar X
Afek sedih X
Riwayat ditolak X
Menarik diri Menunjukkan permusuhan X
Tidak mampu memenuhi X
harapan orang lain
Kondisi difabel X
Tindakan tidak berarti X
Tidak berminat/menolak berinteraksi Tidak ada kontak mata X
dengan orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat X
Tidak bergairah/lesu X
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Mengekspresikan keinginan untuk X Anak atau anggota keluarga X
meningkatkan peran menjadi orang lainnya mengekspresikan kepuasan
Tua dengan lingkungan rumah
Tampak adanya dukungan X Anak atau anggota keluarga X
emosional dan pengertian pada anak mengungkapkan harapan yang
atau realistis
anggota keluarga
Kebutuhan fisik dan emosi X
anak/anggota keluarga terpenuhi
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Mengekspresikan keinginan untuk X Keluarga menunjukkan minat X
meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam X Terlihat adanya kemampuan X
memenuhi kebutuhan fisik, sosial, X keluarga untuk pulih dari kondisi X

dan psikologis anggota keluarga sulit
Menunjukkan aktivitas untuk X Tampak keseimbangan X
mendukung keselamatan dan antara otonomi dan
pertumbuhan anggota keluarga kebersamaan
Peran keluarga fleksibel dan tepat X Batasan-batasan anggota keluarga X
dengan tahap perkembangan dipertahankan
Terlihat adanya respek dengan X Hubungan dengan masyarakat X
anggota keluarga terjalin positif
Keluarga beradaptasi dengan X
perubahan
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
X Sulit melakukan dan/atau X
Khawatir klien akan kembali dirawat
menyelesaikan tugas merawat
di rumah sakit
klien
Khawatir tentang kelanjutan X
perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan X
pemberi asuhan dalam merawat klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Merasa bingung menjalankan peran X Merasa cemas X
Merasa harapan tidak terpenuhi X Depresi X
Merasa tidak puas dalam X X
menjalankan peran Dukungan sosial kurang
X Kurang bertanggung jawab X
Konflik peran menjalankan peran
Adaptasi tidak adekuat X

Strategi koping tidak efektif X
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
X Mengungkapkan kepuasan dengan X
Bounding attachment optimal bayi
X Melakukan stimulasi visual, taktil X
Perilaku positif menjadi orang tua atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat X
Bayi
g. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan

Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi
F. Lingkungan
1. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan X Nyeri X
kulit Perdarahan X
Kemerahan X
Hematoma X
b Hipertermia
Suhu tubuh di atas nilai normal X Kulit merah X
Kejang X
Takikardi X
Takipnea X
Kulit terasa hangat X
c Hipotermia
Kulit teraba dingin X Akrosianosis X
Menggigil X Bradikardi X
Suhu tubuh di bawah nilai normal X Dasar kuku sianosik X
Hipoglikemia X
Hipoksia X
Pengisian kapiler > 3 detik X
Konsumsi oksigen meningkat X
Ventilasi menurun X
Piloereksi X
Takikardi X
Vasokonstriksi perifer X
Kutis memorata ( pada neonatus) X
d Perilaku Kekerasan
Mengancam X Mata melotot atau pandangan X
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar X Tangan mengepal X
Suara keras X Rahang mengatup X
Bicara ketus X Wajah memerah X
Postur tubuh kaku X
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Mengeluh tidak nyaman X Selera makan hilang X
Area luka operasi terbuka X Gangguan mobilitas X
Waktu penyembuhan yang X Tidak mampu melanjuy=tkan X
Memamjang pekerjaan
X Memulai pekerjaan tertunda X
Membutuhkan bantuan untuk X
merawat diri
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah X
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis) X
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari) X
Sengatan serangga X
g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencari X
senjata berbahaya, membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah, X
pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal) X
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan X
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuh X
diri sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal X
Terpapar pathogen X
Terpapar zat kimia toksik X
Terpapar agen nosocomial X
Ketidakamanan transportasi X
Internal X
Ketidaknormalan profil darah X
Perubahan orientasi afektif X
Perubahan sensasi X
Disfungsi biokimia X
Hipoksia jaringan X
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh X
Malnutrisi X
Perubahan fungsi psikomotor X
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi X
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) X
Kekurangan/kelebihan volume cairan X
Penurunan mobilitas X
Bahan kimia iritatif X
Suhu lingkungan yang ekstrim X
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris X
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi X
Kelembaban X
Proses penuaan X
Neuropati perifer X
Perubahan pigmentasi X
Perubahan hormonal X
Penekanan pada tonjolan tulang X
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi X

integritas jaringan
j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem X
Kerusakan hipotalamus X
Mengosumsi alcohol X
Kurangnya lapisan lemak subkutan X
Suhu lingkungan rendah X
Malnutrisi X
Pemakaian pakaian tipis X
Penurunan laju metabolism X
Terapi radiasi X
Tidak beraktivitas X
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi) X
Trauma X
Prematuritas X
Penuaan X
Bayi baru lahir X
Berat badan lahir rendah X
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia X
k Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan X
Kombinasi anastesi regional dan umum X
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1 X
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC) X
Berat badan rendah X
Neuropati diabetic X
Komplikasi kardiovaskuler X
Suhu lingkungan rendah X
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2 X
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) X
Efek prosedur invasive X
Malnutrisi X
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan X
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer: X
1) Gangguan peristaltic X
2) Kerusakan integritas kulit X
3) Perubahan sekresi Ph X
4) Penurunan kerja siliaris X
5) Ketuban pecah lama X
6) Ketuban pecah sebelum waktunya X
7) Merokok X
8) Statis cairan tubuh X
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder: X
1) Penurunan hemoglobin X
2) Imununosupresi X
3) Leukcpenia X
4) Supresi respon inflamasi X
5) Vaksinasi tidak adekuat X
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak) X
Riwayat jatuh X
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan) X
Penggunaan alat bantu berjalan X
Penuruanan tingkat kesadaran X
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing) X
Kondisi pasca operasi X
Hipotensi ortostatik X
Perubahan kadar glukosa darah X
Anemia X
Kekuatan otot menurun X
Gangguan pendengaran X
Gangguan keseimbangan X
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis X
optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum) X
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa) X
Perubahan sensasi X
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2 X
Anemia X
Penurunan mobilisasi X
Penurunan kadar albumin X
Penurunan oksigen jaringan X
Penurunan perfusi jaringan X
Dehidrasi X
Kulit kering X
Ederna X
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur X
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun X
Berat badan lebih X
Fraktur tungkai X
Riwayat stroke X
Riwayat luka tekan X
Riwayat trauma X
Hipertermia X
Inkontinensia X
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah X
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2 X
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan, X
norepinefrin)
Imobilisasi fisik X
Penekanan dia atas tonjolan tulang X
Penurunan tebal lipatan kulit trisep X
Kulit bersisik X
Gesekan permukaan kulit. X
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja X
Individu autistic X
Gangguan kepribadian X
Penyakit keturunan X
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual) X
Gangguan hubungan interpersonal X
Perceraian keluarga X
Keterlambatan perkembangan X
Riwayat perilaku mencederai diri X
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna X
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal X
Ketidakmampuan mengatasi masalah X
Harga diri rendah X
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi X
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi X
Curiga pada orang lain X
Halusinasi X
Berencana bunuh diri X
Disfungsi sistem keluarga X
Kerusakan kognitif X
Disorientasi atau kofusi X
Kerusakan control implus X
Persepsi pada lingkungan tidak akurat X
Alam persepsi depresi X
Riwayat kekerasan pada hewan X
Kelainan neurologis X
Lingkungan tidak teratur X
Penganiayaan dan pengabaian anak X
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau X
destruksi property orang lain
Implusif X
Ilusi X
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3 X
Hiperglikemia X
Edema dilokasi pembedahan X
Prosedur pembedahan ekstensif (luas) X
Usia ekstrem X
Riwayat perlambatan penyembuhan luka X
Gangguan mobilitas X
Malnutrisi X
Obesitas X
Infeksi luka perioperative X
Mual/muntah persisten X
Respon emosional pasca operasi X
Kontaminasi bedah X
Trauma luka operasi X
R Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut X
Dehidrasi X
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan X
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan X
Kebutuhan oksigen meningkat X
Perubahan laju metabolism X
Proses penyakit (mis. Infeksi) X
Suhu lingkungan yang ekstrem X
Suplai lemak subkutan tidak memadai X

Proses penuaan X
Berat badan ekstrem X
Efek agen farmakologis (mis.sedasi) X
S Termogulasi Tidak Efektif
Kulit dingin/hangat X Piloereksi X
Pengisian kapiler > 3 detik X
Tekanan darah meningkat X
Menggigil X Pucat X
Frekuensi nafas meningkat X
Takikardia X
Suhu tubuh fluktuatif X Kejang X
Kulit kemerahan X
Dasar kuku sianotik X
TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1 Oralit Setiap kali BAB Natrium klorida, Untuk

glukosa anhidrat, mencegah dan

kalium klorida, mengobati
trisodium sitrat kurang cairan
dihidrat akibat diare
2 Zinc 1x1 Mineral Mengurangi
selama 10 hari peradangan
3 Attapulgite 3x1 Mineral natural Membantu

mengandung mengurangi
magnesium cairan akibat
alumimiun diare
phyllosilikat
4 Paracetamo 3x1 Analgesic Menurunkan
l demam,
Mengurangi
nyeri
Riwayat Imunisasi
JenisImunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur : 1 Bulan

Oleh : Bidan
Komplikasi : Tidak ada
Hepatitis B Umur : 0 bulan Umur : 5 bulan Umur : 6 bulan
Oleh : Bidan Oleh : Bidan Oleh : Bidan
Komplikasi : - Komplikasi : Komplikasi :
DPT Umur : 3 Bulan Umur : 4 Bulan Umur : 5 Bulan

Komplikasi : - Komplikasi : - Komplikasi : -
Polio Umur : 3 Bulan Umur : 4 Bulan Umur : 5 Bulan
Komplikasi : - Komplikasi : - Komplikasi : -
Campak Umur : 9 bulan
Oleh : Bidan
Komplikasi :
Imunisasi lain yang pernah Campak lanjutan
dijalani Umur : 18 Bulan
Oleh : Bidan
Komplikasi : -
Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)

a. Kemandirian bergaul
Kemandirian dalam bergaul pada anak baik, anak dapat berinteraksi secara social dan dapat mengatur kemandirian emosional
dan kemandirian secara fisik.
b. Motorik Halus
Perkembangan motoric halus pada anak baik
c. Kognitif dan bahasa

Perkembangan kognitif pada anak baik dan dalam bahasa baik
d. Motorik Kasar
Perkembangan Motorik kasar pada anak baik
II. Analisa data
no Tanda (Sign) dan gejala (Symptom) Penyebab etiologi Factor risiko Masalah
(Problem)
Mayor Minor
Subjektif objektif subjektif Objektif
1 Tidak ada 1. DefekasiUrgency 1. FrekuenKehilangan cairan tubuh Risiko keruskan
Diare
lebih dari si integritas kulit
tiga kali peristaltik
dalam 24 meningkat
jam 2. Bising
2. Feses usus
lembek hiperaktif
atau cair
2 Mengeluh Nyeri 1. Tampak (tidak 1. TekananAgen pencedera fisiologis Tidak ada Nyeri akut
meringis tersedia) darah
2. Bersikap menigkat
protektif 2. Pola
(mis. napas
Waspada, berubah
posisi 3. Nafsu
menghind makan
ari nyeri) berubah
3. Gelisah 4. Proses
4. Frekuensi berpikir
nadi tergangg
menigkat u
5. Sulit tidur 5. Menarik
diri
6. Berfokus
pada diri
sendiri
Diaforesis
3. Tidak ada (tidak tersedia)(tidak (tidak tersedia) berisiko mengalami 1. Ketidakseimbanga Risiko
tersedia) perubahan kadar serum n cairan (misalnya Ketidakse
elektrolit dehidrasi dan imbangan
intoksikasi air) Elektrolit
2. Kelebihan volume
cairan
3. Gangguan
mekanisme
regulasi (mis.
Diabetes)
4. Efek samping
prosedur (mis.
Pembedahan)
5. Diare
6. Muntah
7. Disfungsi Ginjal
8. Disfungsi regulasi
endokrin
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b.d proses infeksi, inflamasi diusus
2. Nyeri akut b.d mual muntah
3. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit b.d proses infeksi usus
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diahnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan TT

D/
NA
MA
1 DIARE Dalam waktu 1x 6 jam Diare berkurang O (Observasi): Evr
y
Definisi :Pengeluaran feses yang 1. Indentifikasi ayu
sering,tidak berbentuk Penyebab Diare wan
Tujuan : frekuensi Bab normal 1-2 x / hari (mis.inflamasi dini
gastriintenstinal ,iri
Penyebab: tasi
Kriteria hasil: gastrointenstinal,pr
9. Inflamasi gastrointestinal oses
10.Iritasi Gastrointestinal infeksi,Malabsorsi,
11.Proses infeksi Meningkat Cukup Sedang Cukup ansietas,stres,efek
12.Malabsorsi Meningkat Menurun obat-
obatan,pemberian
Gejala dan Tanda Mayor Tolelansi 1 2 3 4 botol susu)
Subjektif Objektif terhadap 2. Identifikasi gejala
makanan invaginasi
(tidak D1. Defekasi lebih dari tiga
nafsu makan (mis.tangisan
tersedia) kali dalam 24 jam
keras,kepucatan
3. Feses lembek
Mual 1 2 3 4 pada bayi)
atau cair 3. Monitor

warna,volume,frek
Muntah 1 2 3 4 uensi dan
Dyspepsia 1 2 3 4 konsistensi tinja
4. Monitor tanda dan
Nyeri 1 2 3 4 gejala
Gejala dan Tanda Minor abdomen hypovolemia(mis.t
Subjektif Objektif atikardia,nadi
Distensi 1 2 3 4 teraba
Urgency 3. Frekuensi peristaltik Abdomen lemah,tekanan
meningkat
darah turun,turgor
4. Bising usus hiperaktif Regurgitasi 1 2 3 4
kulit turun,mukosa
Jumlah 1 2 3 4 mulut kering,CRT
residu cairan melambat, BB
(PPNI 2016.Standar Diagnosis Keperawatan
lambung menurun)
Indonesia: Definsi dan Indikator
5. Monitor iritasi dan
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.)
Darah pada 1 2 3 4 ulserasi kulit di
feses daerah perianal
6. Monitor keamanan
Hematemesis 1 2 3 4 penyiapan
makanan
Memburuk Cukup Sedang Cukup

T (Terapeutik):
memburuk membaik
1. Berikan asupan
Frekuensi 1 2 3 4 cairan oral
Bab (mis.larutan
garam
Konsistensi 1 2 3 4 gula,oralit,pedi
Feses alyte,renalyte )
Peristaltik 1 2 3 4 2. Pasang jalur
Usus intravena
3. Berikan cairan
Jumlah 1 2 3 4 intravena
Feses (mis.ringer
asetat,ringer
Warna 1 2 3 4 laktat) jika perlu
Feses 4. Ambil sampel
darah untuk
pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi 5. Ambil sampel
dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP feses untuk
P(PPNI 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi kultur, jika perlu
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.)
E (Edukasi):
1. Anjurkan
makanan
porsi kecil
dan sering
secara
bertahap
2. Anjurkan
menghidari
makanan
pembentuk
gas,pedas dan
mengandung
laktosa
3. Anjurkan
melanjutkan
pemberian asi
K (Kolaborasi):
1. Kolaborasi
pemberian
obat,misal ny Zink
pro syp, oralit, L-
bio
sachet ,Paracetamo
l syp jika demam
2 NYERI AKUT Dalam waktu 1x 8 jam O (Observasi): Evr

y
Definisi: 1. Identifikasi lokasi, ayu
Pengalaman sensorik atau emosional yang Tujuan : karakteristik, wan
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual durasi, frekuensi, dini
atau fungsional dengan onset mendadak Nyeri hilang atau nyeri berkurang. kualitas, intensitas
atau lambat dan berintensitas ringan hingga nyeri
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 2. Identifikasi skala

nyeri
Penyebab: Kriteria hasil:
1. Agen pencedera fisiologis (mis. 3. Identifikasi
Menurun Cuku Sedan Cukup Mening respons nyeri non
Inflamasi, iskemia, neoplasma) p g Mening kat
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, menu kat verbal
bahan kimia iritan) run
4. Identifikasi faktor
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, Kema 1 2 3 4 5 yang memperberat
amputasi, terbakar, terpotong, mpua dan memperingan
mengangkat berat, prosedur operasi, nyeri
n
trauma, latihan fisik berlebihan)
menu 5. Identifikasi
Gejala dan Tanda Mayor ntaska pengetahuan dan
Subjektif Objektif n keyakinan tentang
aktivit nyeri
Mengeluh Nyeri 6. Tampak meringis as
* 7. Bersikap protektif 6. Identifikasi
(mis. Waspada, posisi pengaruh budaya
menghindari nyeri) terhadap respon
8. Gelisah nyeri
9. Frekuensi nadi Meningka Cukup Sedan Cukup Menur 7. Identifikasi
menigkat t Meningk g Menurun un pengaruh nyeri
10. Sulit tidur at pada kualitas hidup
Keluhan 1 2 3 4 5 8. Monitor
Gejala dan Tanda Minor nyeri keberhasilan terapi
Subjektif Objektif komplementer
(tidak 7. Tekanan darah yang sudah
tersedia)
menigkat Meringi 1 2 3 4 5 9. Monitor

diberikan efek
8. Pola napas s samping
berubah penggunaan
9. Nafsu makan Sikap 1 2 3 4 5 analgetik
berubah protekti
10.Proses berpikir f
terganggu T (Terapeutik):
11.Menarik diri Gelisah 1 2 3 4 5
12.Berfokus pada Kesulita 1 2 3 4 5 1. Berikan teknik
diri sendiri nonfarmakologis
n tidur
13.Diaforesis untuk mengurangi
Menarik 1 2 3 4 5 rasa nyeri (mis.
diri TENS, hipnotis,
akupresur, terapi
Berfokus 1 2 3 4 5 musik,
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan pada diri biofeedback, terapi
Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil sendiri pijat, aromaterapi,
Keperawatan, Edisi 1. jakarta: DPP PPNI) teknik imajinasi
diaforesi 1 2 3 4 5 terbimbing,
s kompres
hangat/dingin,
Perasaan 1 2 3 4 5
terapi bermain)
depresi
(tertekan 2. Kontrol
) lingkungan yang
memperberat rasa
Perasaan 1 2 3 4 5 nyeri (mis. Suhu
takut ruangan,
mengala pencahayaan,
mi cedra kebisingan)
berulang
3. Fasilitasi istirahat
Anoreksi 1 2 3 4 5 dan tidur
Perneum 1 2 3 4 5 4. Pertimbangkan
terasa jenis dan sumber
nyeri dalam
tertekan
pemilihan strategi
Uterus 1 2 3 4 5 meredakan nyeri
teraba
membula
t E (Edukasi):
Ketegan 1 2 3 4 5 1. Jelaskan
gan otot penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
pupil 1 2 3 4 5
2. Jekaskan strategi
dilatasi
meredakan nyeri
Muntah 1 2 3 4 5
3. Anjurkan
Mual 1 2 3 4 5 memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan
Memburuk Cukup Sedang Cukup menggunakan
memburuk membaik analgetik secara
tepat
Frekuens 1 2 3 4
5. Ajarkan teknik
i nadi nonfarmakologis
untuk mengurangi
Pola 1 2 3 4 rasa nyeri
napas
Tekanan 1 2 3 4
darah K (Kolaborasi):
Proses 1 2 3 4 Kolaborasi
berpikir pemberian analgetik
jika perlu
Fokus 1 2 3 4
Fungsi 1 2 3 4
berkemih
Perilaku 1 2 3 4
Nafsu 1 2 3 4
makan
Pola tidur 1 2 3 4
(PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta:
DPP PPNI)
3 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Dalam waktu 1x 6 jam O (Observasi): Evr

y
Definisi : berisiko mengalami perubahan 1. Identifikasi ayu
kadar serum elektrolit kemungkinan wan
Tujuan : penyebab dini
Kebutuhan kadar serum elektrolit dalam batas normal ketidakseimba
Faktor Risiko: ngan cairan
Kriteria hasil: 2. Monitor kadar
1. Ketidakseimbangan cairan (misalnya elektrolit seru
dehidrasi dan intoksikasi air) 3. Monitor mual,
2. Kelebihan volume cairan Menurun Cukup Sed Cuk Mening muntah dan
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. Menurun ang up kat diare
Diabetes) 4. Monitor
Meni
13. Efek samping prosedur (mis. kehilangan
ngka cairan, jika
Pembedahan)
14. Diare t perlu
15. Muntah Serum 1 2 3 4 5 5. Monitor tanda
16. Disfungsi Ginjal natrium dan gejala
17. Disfungsi regulasi endokrin hipokalemia
Serum 1 2 3 4 5 (mis.
Kondisi klinis terkait kalium Kelemahan
1. Gagal ginjal otot, interval
2. Anoreksia nervousa Serum 1 2 3 4 5 QT
3. Diabetes melitus klorida memanjang,
4. Penyakit chron gelombang T
Serum 1 2 3 4 5 darat atau
5. Gastroentritis
6. Pankreatitis kalsium terbalik,
7. Cidera kepala Serum 1 2 3 4 5 depresi
segmen ST,
8. Kanker magnesiu gelombang U,

9. Trauma multiple m kelelahan,
10. Luka bakar parestesia,
11. Anemia sel sabit Serum 1 2 3 4 5 penurunan
pospor reflek,
(PPNI 2016.Standar Diagnosis anoreksia,
Keperawatan Indonesia: Definsi dan konstipasi,
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP (PPNI 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: motilitas usus
PPNI.) Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. jakarta: menurun,
DPP PPNI) pusing,
depresi
pernapasan)
6. Monitor tanda
dan gejala
hiperkalemia
(mis. Peka
rangsang,
gelisah, mual,
muntah,
takikardia
mengarah ke
bradikardia,
vibrilasi,
gelombang T
tinggi,
gelombang P
datar,
kompleks
QRS tumpul,
blok jantung
mengarah
asistol)
7. Monitor tanda
dan gejala
hiponatremi
(mis.
Disorientasi,
otot berkedut,
sakit kepala,
membran
mukosa
kering,
hipotensi
postural,
kejang,
letargi,
penurunan
kesadaran)
8. Monitor tanda
dan gejala
hipernatremi
(mis. Haus,
demam, mual,
muntah,
gelisah, peka
rangsang,
membren
mukosa
kering,
takikardia,
hipotensi,
letargi,
konfusi,
kejang)
9. Monitor tanda
dan gejala
hipokalsemia
(mis. Peka
rangsang,
tanda
Chvostek,
spasme otot
wajah, tanda
spasme
karpal, kram
otot, interval
QT
memanjang)
10. Monitor tanda
dan gejala
hiperkalsemia
(mis. Nyeri
tulang, haus,
anoreksia,
letargi,
kelemahan
otot, segmen
QT
memendek,
gelombang T
lebar,
kompleks
QRS melebar,
interval PR
memanjang)
11. Monitor tanda
dan gejala
hipomagnese
mia (mis.
Kelemahan
otot,
hiporeflek,
bradikardi,
depresi SSP,
letargi, koma,
depresi)
T (Terapeutik):
1. Atur interval
waktu
pemantauan
sesuai
dengan
kondisi
pasien
2. Dokumentasi
kan hasil
pemantauan
E (Edukasi):
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan
jika perlu
K (Kolaborasi):
1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika
perlu
(PPNI 2018. Standar

Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.)
PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : An. R No. Rekam Medik : M135

Ruang : Poli Anak Hari/Waktu : Senin, 05 des 2022
DIAGNOSA TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWTAN JAM
Diare b.d proses infeksi, 05/12/22 - Mengidentifikasi Penyebab Diare S : ibu pasien mengatakan Evry ayu
inflamasi diusus 10.00 - Mengidentifikasi gejala BAB masih cair wandini
Wib invaginasi
- Melakukan pemeriksaan tanda- O:
tanda dehidrasi - Pasien tampak lemah
- Monitor tanda dan gejala
- Turgor kulit jelek
hypovolemia
- Memberikan obat : - Pasien tampak pucat
- oralit setiap kali setelah bab A : masalah belum teratasi
dan
P : intervensi dilanjutkan
- zinc 1x1 selama 10 hari
- Attapulgite 3x1 - Monitor tanda dan gejala
hypovolemia
- Monitor keamanan
penyiapan makanan
Nyeri akut b.d mual muntah 05/12/22 - mengidentifikasi lokasi, S : ibu pasien mengatakan Evry ayu
10.15 karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri berkurang wandini
wib kualitas, intensitas nyeri
- mengidentifikasi skala nyeri O:
- mengidentifikasi respon nyeri - Skala nyeri 3
- memberikan lingkungan yang
- Nadi : 78x/menit
amn dan nyaman
- memberikan obat paracetamol - Suhu :37,5 C
3x1 - Respirasi: 20/menit
A : masalah belum teratasi
- mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- mengidentifikasi respon
nyeri
Risiko Ketidakseimbangan 05/12/2 1. Monitor kadar elektrolit seru S : ibu pasien mengatakan Evry ayu
Elektrolit b.d proses 2 2. Monitor mual, muntah dan kurang nafsu makan dan wandini
infeksi usus diare minum
10.20 3. Monitor kehilangan cairan,
wib jika perlu O:
4. Monitor tanda dan gejala
- mukosa bibir kering
hiponatremi
5. Mengidentifikasi - Turgor kulit kering
kemungkinan penyebab A : masalah belum teratasi
ketidakseimbangan cairan P : intervensi dilanjutkan

1. Monitor kadar elektrolit
seru
2. Monitor mual, muntah
dan diare
3. Monitor kehilangan
cairan, jika perlu
4. Monitor tanda dan
gejala hiponatremi
EVALUASI
Nama Pasien : An. R No. Rekam Medik

: M135
Ruang : Poli Anak Hari/Waktu
: Senin, 5 des 2022
LABEL DI TGL DAN EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSA JAM
D.0020 05/12/22 S : ibu pasien mengatakan BAB masih Evry ayu
cair wandini
10.00
wib O : - Pasien tampak lemah
- Turgor kulit jelek
- Pasien tampak pucat

- Monitor tanda dan gejala
hypovolemia
- Monitor keamanan penyiapan
makanan
D.0077 05/12/22 S : ibu pasien mengatakan nyeri Evry ayu

10.15 berkurang wandini
wib
O : - Skala nyeri 3
- Nadi : 78x/menit
- Suhu :37,5 C
- Respirasi: 20/menit
- mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
mengidentifikasi respon nyeri
D.0037 05/22/22 S : ibu pasien mengatakan kurang Evry ayu
10.20 nafsu makan dan minum wandini
wib
O : - Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering

5. Monitor kadar elektrolit seru
6. Monitor mual, muntah dan
diare
7. Monitor kehilangan cairan, jika
perlu
8. Monitor tanda dan gejala
hiponatremi
LAMPIRAN
LOG BOOK KEGIATAN

Departemen : Anak Preseptor : Evry ayu wandini
Tanggal : 5 Desember 2022 Preceptor :
Waktu Aktifitas Hasil Yang Kendala Rencana Kegiatan
Diperoleh Selanjutnya
07.20 1. Melakukan Anamnesa - - -

pasien
07. 25
2. melakukan pemeriksaan -
08.00
fisik vital sign (suhu, nadi,
08.05 TB,BB, Lingkar abdomen)
3. Melakukan tindakan IM
Pada pasien Imunisasi
09.00
4. Melakukan pemberian obat
secara oral (polio)
5. mengukur intake out put

10.05 cairan pada pasien dengan
masalah diare
6. Melakukan edukasi pada

14.00
pasien dengan keluhan diare
Mengetahui,
Preceptor Akademik Preseptor Klinik

LOG BOOK KEGIATAN

07.45 1. Melakukan Anamnesa

pasien
2. melakukan pemeriksaan
07. 50
TB,BB, Lingkar abdomen)
08.00 3. Melakukan tindakan IV
08.05 4. Melakukan pemberian

obat secara oral
5. Melakukan edukasi
09.00
pada Keluargat tentang
imunisasi
14.00 6. Melakukan tindakan

pemasangan infus
Mengetahui,

LOG BOOK KEGIATAN


pasien
07. 25
08.00 fisik vital sign (suhu, nadi,
3. Melakukan tindakan IV

obat secara oral
5. Melakukan edukasi
10.05 pada Keluargat tentang
imunisasi
6. Melakukan tindakan
pemasangan infus
12.00 7. melakukan tindakan up
infus
8. Melakukan tindakan
13.00
penghisapan lendir
13.30
Mengetahui,

LOG BOOK KEGIATAN

Departemen :Anak Preseptor : Evry ayu wandini

pasien
07. 25
08.00 fisik vital sign (suhu, nadi,
3. Melakukan tindakan IV
09.00 Melakukan tindakan IM
10.05 4. Melakukan pemberian obat

secara oral
5. melakukan tindakan
11.00 pemasangan oksigen via
sungkup kepala
6. pedidikan kesehatan
11.30
12.00 pada pasien diare
Mengetahui,

LOG BOOK KEGIATAN


pasien
07. 25
08.05 3. Melakukan tindakan IV

Melakukan tindakan
nebulizer

obat secara oral
pemasangan oksigen via
10.05 sungkup kepala
11.00 6. pedidikan kesehatan

12.00
pada pasien diare
14.00 penghisapan lendir
Mengetahui,

LOG BOOK KEGIATAN

Tanggal :10 Desember 2022 Preceptor :

pasien
07. 25
08.00
6. Melakukan tindakan IM
Pada pasien Imunisasi
09.00
7. Melakukan pemberian
obat secara oral (polio)
10.05
8, Melakukan tindakan terapi
12.30 inhalasi
9. pemasangan infus
13.00 10. melakukan pemberian

obat topikal
14.00
Mengetahui,

Target Kompetensi Keperawatan Anak Mahasiswa Program Profesi Ners
STIK Bina Husada Palembang

Jenis tindakan
No Prosedur Mandiri (tgl & paraf) Asistensi (tgl & paraf) Observasi (tgl & paraf)
Pemasangan infus 6-12-22 7-12-22
Perawatan infus 8-12-22
Pencabutan selang 7-12-22
Infus
Pemberian obat IM 5-12-22 5-12-22 5-12-22 8-12-22 8-12-22
Pemberian obat IV 5-12-22 5-12-22 5-12-22 8-12-22 8-12-22
Pemberian obat Oral 5-12-22 5-12-22 8-12-22 8-12-22 8-12-22
Pemberian obat 9-12-22
Topikal
Pemberian obat intra 10-12-22
Dermal
Pemberian obat intra fekal 10-12-22
Penghisapan lendir 7-12-22 9-12-22
Melakukan perawatan
WSD
Melakukan fisioterapi 9-12-22
Dada
Melakukan postural
Drainage
Terapi inhalasi 7-12-22 9-12-22 10-12-22

EVRY AYU - ASKEP, ADL, T.Kompentasi EVRY AYU WANDINI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

EVRY AYU - ASKEP, ADL, T.Kompentasi EVRY AYU WANDINI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

Ns. Rusmarita, S.Kep, M.Kes, M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

II. Anatomi dan Fisiologi

Didalam rongga mulut terdapat :

a) Geligi, ada 2 (dua) macam yaitu;

8. Usus Halus / Intestinum Minor

9. Usus Besar / Intestinum Mayor

10. Usus Buntu

11. Umbai Cacing

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

2.2. Fisiologi sistem pencernaan

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan

serangan virus berkurang.

IV. Tanda dan Gejala

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi :

menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun(apatis, somnolen

1) Kehilangan NaHCO3 melalui tinja.

3) Produk-produk metabolic yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan(oleh

4) Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel.

5) Penimbunan asam laktat(anoksia jaringan tubuh)

Sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi:

a. Dehidrasi hipotonik, atau (dehidrasi hiponatremia) yaitu bila kadar natrium

Pada dhidrasi isotonic dan hipotonik penderita tampaknya tidak begitu

Infeksi Malabsorbsi Makanan

Tekanan osmotik Toksin tidak

Toksin dalam dinding hiperperistaltik

Hipersekresi air dan Isi rongga usus Kemampuan absorbsi

BAB sering dengan Inflamasi saluran

Kulit di sekitar anus Cairan yang Frekwensi Agen Mual dan

Kemerahan Hilang cairan & BAB encer Suhu tubuh Anoreksia

Gangguan Gangguan Diare Hipertermia Defisit

Risiko syok Asidosis metabolik Gangguan pertukaran gas

VI. Komplikasi Diare

Dari komplikasi Gastroentritis, tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

VII. Pemeriksaan Penunjang

 Berat jenis urine meningkat (N : 1006 – 1030).

 Anasisa gas darah menunjukkan asidosis metabolik

VIII. Penalaksanaan Medis dan Keperawatan

a. Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan

dikenal dengan nama oralit.

3. Obat Anti Diare

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

4. Activity/Rest (Aktifitas /Istirahat)

 Sleep / Rest (Tidur/istirahat) : tidur, istirahat, ketenagaan atau tidak beraktifitas

5. Perception/Cognition (Cara Pandang/ Kesadaran)

6. Self Perseption (Persepsi Diri)

7. Role Relationship (Hubungan Peran)

9. Coping/ Stess Tolerance

10. Life Principles (Prinsip-prinsip hidup)

atau keseimbangan yang dicapai antara nilai-nilai, kepercayaan dan tindakan

11. Safety/Protektion (Keselamatan/Perlindungan)

13. Growth/ Development

No SDKI SLKI SIKI

1 Luaran : Eliminasi Fekal Intervensi : Manajemen Diare

2 Luaran: Keseimbangan Intervensi: Pemantauan

3 Kesiapan Kriteria Hasil yang ingin Edukasi Kesehatan:

Carpenitto, L. J. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “An. R”

Nama Mahasiswa : Evry ayu wandini

IV. RIWAYAT SOSIAL

d. Pembawaan Secara Umum :

Tidak mampu batuk X Sulit bicara X