- 17 -

(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling
lambat 3 (tiga) bulan setelah usulan diterima.

BABV
KETENTUANPENUTUP

Pasal26
Peraturan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
 - 27 -

KOMPONEN STANOAR OAFTARPERTANVAAN

III. Pemantauan & Evaluasi 1. Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasl 111.1.1Pelaksanaanpemantauandan evaluasl:
Gerakan sPBLH. Pelaksanaan Gerakan PBLHs
~ 3 Kali dalam 1 Tahun C 2 Kali dalam 1 Tahun C 1 Kali dalam 1 Tahun

111.1.2.Reneana Keglatan Gerakan PBLHsyang terlaksana :

Jumlah kegiatan yang terlaksana (Oiisidi kotak samping)

1
Jumlah kegiatan di ReneanaGerakanSPBLH(Oiisidi kotak
1
samping)

2. Pemantauan dan Evaluasl melibatkan, 111.2.1Unsur yang tertibat dalam pemantauan dan evaluasl:
Kepala sekolah, dewan pendldik, komite r-1 Peserta Didik
r-1 Kepala Sekolah
sekolah, peserta didik dan masyarakat
r-1 Dewan Pendidik P"i Masyarakat

P": Komite Sekolah

KA
 - 28 -

LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA BADAN PENYULUHAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
NOM OR
TENTANG
TATA CARA PENILAIAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA

FORMAT BERITA ACARA PENILAIAN KONDISI TERAKHIR PENILAIAN CALON

SEKOLAH ADIWIYATA

BERITA ACARA PENILAIAN KONDISI TERAKHIR PENILAIAN

CALON SEKOLAH ADIWIYATA

Pada hari lnl ... .. ...... . tanggal. .. ... bulan .

tahun , telah dilakukan penilaian kondisi terakhir CSAP / CSAN / CSAM:

Nama Sekolah
Alamat
No. Te1epon Sekolah

Penilaian dilakukan terhadap pemenuhan kriteria sekolah Adiwiyata

Provinsi/ sekolah Adiwiyata Nasional/ sekolah Adiwiyata Mandiri sebagaimana
terlampir.

Tim Penilai Kab/Kota/Provinsi :

Nama Instansi Tanda Tangan

l.
2.
3.
4.
5.
 - 30 -

DAFfAR GOOGLEDRWE (usemame,

0 Ada
password dan No.Hp yang digunakan
0 Tidak Ada
untuk uerifikasi akun google drive)
Yang Menerima Yang Menyerahkan:
Nama : Nama :
No. Telp/HP : No.Telp/HP
Email Email :

c. Usulan CSANasional dengan format sebagai berikut:

TANDA TERIMA PENERIMAANDOKUMEN CSA NASIONALTAHUN.....

PROVINSI
................ KABUPATEN
JUMLAH KABUPATEN/KOTA
................ KOTA
JUMLAH SEKOLAH YANG DIUSULKAN
SD= MI = SMP= MTs= SMA = SMK= MA=
SDLB= SMPLB= SMALB=
JUMLAH FLASHDISK

JUMLAH BERKAS DOKUMEN

DAFfAR CSA NASIONAL (Nama CSA
0 Ada
Nasional, Total Nilai, Daftar GoogleDrive)
0 TidakAda
dalam bentuk soJtcopy Ms Excel

Yang Menerima Yang Menyerahkan:

Nama : Nama :
No.Telp/HP No.Telp/HP
Email Email :

d. Usulan CSAMandiri dengan format sebagai berikut:

TANDA TERIMA DOKUMEN CSA MANDIRI TAHUN.....

PROVINSI
............... KABUPATEN
JUMLAH KABUPATEN/KOTA
............... KOTA
JUMLAH SEKOLAH YANG DIUSULKAN
SD = MI = SMP= MTs = SMA = SMK= MA=
SDLB= SMPLB= SMALB=
JUMLAH FLASHDISK
JUMLAH BERKAS DOKUMEN
DAFfAR CSA MANDIRI (Nama CSA
0 Ada
Mandiri, Total Nilai, Daftar GoogleDrive)
0 TidakAda
dalam bentuk softcopu Ms Excel
Yang Menerima Yang Menyerahkan:
Nama : Nama :
No.Telp/HP : No. Telp/HP :
Email : Email :
 - 36 -

4. Surat terkait pembinaan o Ada

o TidakAda
5. Agenda pembinaan (yang menunjukkan o Ada
tanggal, jam, tempat dan materi) o TidakAda
6. Dokumentasi pembinaan o Ada
(foto/ video) o Tidak Ada
B. SK ADIWIYATAKABjKOTA ATAUPROVINSIATAUNASIONALSEKOLAH BINAAN
a. Nama SK Sekolah Adiwiyata 0 Sekolah Adiwiyata Kab j Kota
0 Sekolah Adiwiyata Provinsi
o Sekolah Adiwiyata Nasional
b. Waktu penetapan SK (tanggal, bulan, o Sesuai
tahun) o Tidak Sesuai
c. Pejabat penandatangan o Sesuai
o Tidak Sesuai
•
Tanda Tangan Penilai :

Cara menilai
Memenuhi persyaratan, jika jawaban positif ~ 6 & frekuensi pembinaan ~ 3
Tidak memenuhi persayaratan, jika jawaban negatif <6 & frekuensi pembinaan <3
 - 65 -

c) rencana kegiatan yang dinilai adalah yang tercantum pada tabel

Rencana Gerakan PBLHSTahunan.
d) rata-rata persentasetase capaian target kegiatan dari rencana
Gerakan PBLHS Tahunan selama 4 tahun, merupakan hasil
pemantauan dan evaluasi dari Rencana Gerakan PBLHS 4
Tahunan.

2. Pemantauan dan Evaluasi Melibatkan Kepala Sekolah, Dewan Pendidik,

Komite Sekolah, Peserta Didik, dan Masyarakat.
Standar ini memuat 1 (satu) indikator yaitu:
Pemantauan dan evaluasi melibatkan para pihak.
a. Penilaian dokumen
Bukti yang dilihat:
1) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Gerakan
PBLHSyang disusun oleh TimAdiwiyataSekolah.
2) Dokumentasi (foto,video)pelibatan para pihak.
3) Undangan, daftar hadir, dan notulensi rapat pelibatan para
pihak.
4) Tabel setiap pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Gerakan
PBLHSyang ditandatangani oleh kepala sekolah.
b. Verifikasilapangan
Tidak perlu dilakukan verifikasilapangan
c. Nilaiyang diberikan
3 jika melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
2 jika melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik, komite sekolah
dan peserta didik
1 jika melibatkan kepala sekolah, dewan pendidik dan komite
sekolah
Cara menilai:
1) keterlibatan para pihak dihitung apabila ada keterwakilan dari
setiap pihak dalam membahas dan menyetujui Tabel pemantauan
dan Evaluasi Gerakan PBLHS yang disusun oleh Tim Adiwiyata
Sekolah.
2) keterwakilan dari setiap pihak yaitu: dewan pendidik (perwakilan),
komite sekolah (pengurus), peserta didik (ketua OSISjperwakilan),
dan masyarakat (tokoh masyarakat).
 _ 73 _

NlIAI KAB_KOTA/
NlIAI PROVINSI/
KOMPONEN STANDAR NlIAI SEKOLAH DAFTARPERTANYAAN
NlIAI NASIONAL /
NlIAI MANDIRI
Ill. Pemantauan & 1. Melaksanakan Pemantauan dan Ill.l.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi :
Evaluasi Gerakan Evaluasi Pelaksanaan Gerakan
0 0 C 3 Kall dalam 1 TahuD
SPBLH. PBLHS
27
ALASAN PERUBAHAN (Diisi di kotak samping)

IIl.l.2. Rencana Kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana

0 0
Jumlah kegiatan yang terlaksana (lsi kotak
0
Jumlah kegiatan di Rencana Gerakan SPBLH (lsi
Kotak Disamping) 0

28
ALASAN PERUBAHAN (Diisi di kotak samping)

2. Pemantauan dan Evaluasi IIl.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
melibatkan, Kepala Sekolah, dewan
0 0
[J Kepala Sekola h
pendidik, komite sekolah, peserta
didik dan masyarakat
29
ALASAN PERUBAHAN (Diisi di kotak samping)

0.00 0.00

KA
 74

LAMPIRAN VII
PERATURAN KEPALA BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
NOMOR
TENTANG
TATA CARA PENILAIAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA

FORMATBERITA ACARAVERIFIKASI LAPANGANCALON SEKOLAH ADIWIYATA

BERITA ACARAVERIFIKASI LAPANGAN
CALON SEKOLAH ADIWIYATA TAHUN .

Pada hari ini tanggal................. bulan......................... tahun , telah

dilakukan kegiatan verifikasi lapangan terhadap Calon Sekolah
Adiwiyata tahun .

Nama Sekolah : ........................................................................•..............

Alamat
No. Telepon .
oleh Tim Verifikasi yang terdiri dari:

Nama NIP Instansi

1.
2.
3.

Verifikasi dilakukan terhadap capaian dari komponen 2 Kriteria Sekolah Adiwiyata,

khususnya tentang kegiatan penerapan PRLH dan hasilnya. Pelaksanaan verifikasi
dituangkan dalam Berita Acara verifikasi ini dibuat bersama dengan pihak-pihak
yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PENILAI PIHAK PROVINSI PIHAK SEKOLAH

Nama Jelas: Nama Jelas: Nama Jelas:
Tanda tangan: No. Hp: No. Hp:
Tanda tangan: Tanda tangan:

Nama Jelas: Nama Jelas: Nama Jelas:

Tanda tangan: No. Hp: No. Hp:
Tanda tangan: Tanda tangan:

Nama Jelas: Nama Jelas: Nama Jelas:

Tanda tangan: No. Hp: No. Hp:
Tanda tangan: Tanda tangan: