Anda di halaman 1dari 1

FORMAT IDENTITAS ORANG BEPERGIAN

(YANG MASUK KE PROVINSI RIAU)

Nama :

Umur :

NIK :

HP :

Alamat :

Keluhan Penyakit : 1. Demam


2. Batuk
3. Sakit Tenggorokan
4. Sesak Nafas
5. Sakit Kepala

Kategori :

Tujuan :

Kembali :

TTD Petugas

( )

Anda mungkin juga menyukai