PENYAKIT AUTOIMUN Nyeri sendi Peradangan pada sendi, adanya inflamasi

Pertanyaan: (leukosit normal tapi angkanya tinggi)→ leukosit

1. Apakah yang menyebabkan pasien mengalami nyeri sendi? berperan
2. Apa yang menyebabkan adanya bercak/ruam kemerahan di area
Ruam Fotosensitivitas
wajah? Dan mengapa bertambah parah jika terpapar sinar kemerahan
matahari?
3. Apa yang membuat pasien sering sariawan dan rambutnya Sariawan Perlukaan di mulut yang disebabkan oleh reaksi
mudah rontok? autoantibodi
4. Bagaimana kemungkinan diagnosis pasien berdasarkan Rambut rontok Kerontokan akibat adanya peradangan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang? Apa
indikasi/kemungkinan penyakit yang diderita perempuan Konjungtiva Anemia, Hb nya rendah, berefek pada konjungtiva
tersebut? anemis
(+) Konjungtiva anemis (+) Sklera ikterik ringan Sklera ikterik Kemungkinan Hb rendah karena hemolisis →
VS normal, ruam merah di wajah dan pembengkakan di kedua ringan menghasilkan bilirubin
pergelangan tangan
Hb 8 g/dL, AL 9.000/mmk, AT 110.000/mmk Urin Ada protein dan darah → kerusakan ginjal (?),
gangguan filtrasi glomerulus
Urin protein (++), eritrosit (+), leukosit (-), glukosa (-)
5. Apa yang menyebabkan air kencing perempuan tersebut
menjadi keruh? SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
6. Apa hubungan ujian akhir semester dengan keluhannya? Orang Kasus pada Anak (2) : diagnosis dan rujuk
SLE gak boleh stres → bisa menurunkan sistem imun Kasus pada Dewasa (3A) : bukan gadar, diagnosis, tatalaksana awal,
7. Mengapa dokter tersebut hanya memberikan terapi awal dan rujuk
merujuk pasien ke spesialis penyakit dalam? Apa terapi awal Definisi:
yang bisa diberikan? - Sistemik → menyerang multipel organ, Lupus → berasal dari
kata “wolf” atau gigitan serigala, Eritematosus → kulit yang
Pembahasan: berwarna kemerahan
Tabel beberapa kemungkinan yang terjadi pada pasien setelah - SLE adalah penyakit sistemik yang menyerang berbagai organ
anamnesis: dan seringkali menyebabkan lesi merah pada kulit
 - SLE digolongkan ke dalam penyakit autoimun karena: sistem sistem komplemen jalur klasik → mengundang neutrofil untuk
imun dalam tubuh menyerang organ tubuh sendiri mensekresi enzim lisosomal dan ROS → kerusakan pada jaringan
Etiologi dan Patogenesis: (Mekanisme sama seperti reaksi hipersensitivitas Tipe 3)
- Autoimmune disease → Genetics + Environment
Cth: Sinar UV matahari dapat merusak DNA (mutasi pada gen
HLA-DR2/HLA-DR3) sehingga sel mengalami apoptosis →
apoptotic body mengandung nuclear protein, protein histon,
dan protein lainnya → dikenal oleh sel imun sebagai benda
asing yang harus dihancurkan → ada antibodi baru dan
terjadilah kompleks antigen-antibodi

Selain targetnya jaringan, targetnya juga bisa eritrosit → reaksi

hipersensitivitas tipe 2 → hemolitik

Etiologi lain:
1. Infeksi virus
2. Hormon estrogen
SLE banyak terjadi pada wanita (10x lebih sering terjadi daripada
pria) pada usia reproduktif (9-15 tahun) dan 3x lebih sering
terjadi pada usia non-produktif
Estrogen membuat kalsineurin pada mRNa meningkat →
ekspresi CD40 meningkat → sel T lebih sensitif dan umurnya
Sumber: Harrison Interna Medicine
bisa lebih panjang
Bagaimana kompleks tersebut menyebabkan inflamasi?
3. Pengobatan: procainamide, hydralazine, isoniazid
Kompleks antigen-antibodi beredar dalam pembuluh darah → terdeposit
4. Rokok dan polusi udara
di beberapa organ (ginjal, jantung, sendi, otot) → memicu aktivasi

Gejala dan Gambaran Klinis

 1. Demam → proses inflamasi yang diperankan oleh sitokin 6. Kerusakan pada serosa
seperti IL-1, IL-6 membuat suhu tubuh menjadi naik dan a. Serositis seperti pada pleuritis, pericarditis → sesak
terjadilah demam (merupakan gejala umum) nafas dan nyeri dada
2. Penurunan berat badan 7. Alopekia → kerontokan rambut sementara karena discoid lupus
Kecurigaan SLE perlu dipikirkan apabila dijumpai 2 atau lebih gejala yang meninggalkan jaringan parut
spesifik:
3. Kerusakan spesifik pada organ: Diagnosis
- Nyeri sendi → terjadi karena deposisi kompleks Kriteria Diagnosis SLE menurut American College of Rheumatology
antigen dan antibodi pada sendi, biasanya terjadi pada Sumber: Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents
2 atau lebih sendi (Levy, 2012) https://doi.org/10.1016%2Fj.pcl.2012.03.007
- Ginjal → urin abnormal (ada proteinnya), terjadi
glomerulonefritis
- Otak → gangguan neurologis; kejang dan psikosis (sulit
membedakan mana imajinasi mana kenyataan)
- Darah → anemia, trombositopenia, leukopenia (sistem
kekebalan tubuh menyerang kekebalan sendiri)
4. Ruam pada kulit:
a. butterfly/malar rash (biasanya di bawah mata sampai
pipi)
b. discoid rash (ruam seperti bentuk plak)
c. fotosensitivitas (tidak tahan panas matahari) →
kulitnya memang sudah tidak kuat untuk kena panas
matahari, sinar UV matahari malah memicu terjadinya
inflamasi, meningkatkan produksi AHA (Antinuclear
antibody)
5. Kerusakan pada mukosa:
a. Luka di mulut → sariawan
b. Ulkus pada lidah, hidung
 - Seseorang dikatakan mengalami SLE apabila memenuhi > 4
kriteria diagnosis diatas
- Komplikasi SLE: Evans Syndrome → kondisi autoimun dengan
bisitopenia (Anemia hemolitik/ITP/neutropenia)
Algoritma diagnosis SLE menurut Harrison Interna Medicine:

Pemeriksaan Laboratorium:
- Pemeriksaan Darah Lengkap → Anemia, leukopenia,
trombositopenia, limfopenia, KED meningkat, CRP normal
- Pemeriksaan Urin Lengkap → Proteinuria, hematuria
- Pemeriksaan komplemen → C3 dan C4 rendah
- Faal Ginjal → kreatinin
- Faal Hati → (SGOT, SGPT), albumin
- Pemeriksaan Serologi :
 1. ANA (Antinuclear Antibody) → (+) autoimun, titer 1:80
(sensitivitas cukup tinggi)
2. Antibodi anti-double stranded DNA (anti-ds DNA) →
konfirmasi tes setelah tes ANA (+)
3. Antibodi anti-smith, anti-RO/SSA, anti La-SSB
Terapi:
Sumber: Buku Ajar IPD FK UNAIR
-Terapi Glukokortikoid-
1. 15-30 mg/kg/BB/hari glukokortikoid secara IV selama 1-3 hari
dengan indikasi SLE yang mengancam jiwa → myelopathy,
kebingungan akut yang berat, vaskulitis, perdarahan paru
2. Dosis sangat tinggi > 1-2 mg/kg/bb diberikan secara IV atau oral
untuk SLE yang manifestasinya mengancam jiwa
3. Dosis tinggi → 0,6-1 mg/kg/BB perhari secara IV/oral dengan
indikasi hemolisis, trombositopeni, lupus pnemonitis akut
4. Dosis moderat → 0,125 - 0,5 mg/kg/BB diberikan secara oral
untuk neusitis, pleuritis yang berat, trombositopenia
5. Low doses → <0,25-<0,75 mg/kg/BB setiap hari dengan indikasi
artritis yang tidak respons terhadap NSAID terapi maintenance
Sumber: Harrison Interna Medicine
1. Terapi NSAID → meredakan nyeri terutama pada persedian atau
ekstremitas
Pada anak hanya disarankan aspirin dan prednison
(kortikosteroid)
2. Glukokortikoid topikal/oral
3. Topical sunscreens
4. Hidroksikloroquin → obat antimalaria
Edukasi:
1. Menghindari paparan sinar matahari terlalu banyak
2. Istirahat yang cukup
3. Hindari stres mental maupun fisik yang berlebihan
RHEUMATOID ARTHRITIS (3A)
Definisi:
- Arthritis mengacu pada peradangan sendi dan rheumatism yang
mengacu pada sakit/penyakit muskuloskeletal
- Rheumatoid arthritis adalah penyakit yang terjadi akibat
peradangan kronis pada sendi tetapi melibatkan organ lain
seperti kulit dan paru-paru
Etiologi dan Patogenesis:
- Penyakit autoimun yang disebabkan oleh faktor genetik dan
lingkungan
GENETIK:
- Mutasi gen Human Leukocyte Antigen → HLA-DR1 &
HLA-DR4
LINGKUNGAN:
- Asap rokok, patogen
- Faktor lingkungan dapat menyebabkan modifikasi antigen diri
sendiri → antibodi IgG, kolagen tipe 2, dan vimentin (protein
filamen perantara jenis sel matur dalam tubuh)
- Vimentin dan kolagen tipe 2 mengalami sitrulinasi →
modifikasi asam amino arginin menjadi sitrulin
- Akibat mutasi gen HLA-DR1 dan HLA-DR4 → kemampuan sel
imun menurun → tidak mengenali struktur vimentin dan
kolagen yang mengalami sitrulinasi → sehingga dikenal sebagai
antigen asing (padahal itu antigen diri sendiri)
- Antigen dibawa oleh APC ke nodus limfatikus → presentasi ke
sel T CD4 → memicu sel B untuk berproliferasi menjadi sel
plasma dan menghasilkan autoantibodi bagi antigen tersebut
- Sel T dan autoantibodi masuk sistemik ke sendi (karena disana
ada tulang rawan dari kolagen tipe 2) → sel T mensekresikan
sitokin INF-y dan IL-17 → rekrut makrofag yang produksi sitokin
TNF-a, IL-1, dan IL-6 ke dalam sendi sinovial
- Sitokin yang dihasilkan oleh sel T dan makrofag merangsang sel
sinovial untuk berproliferasi → terbentuklah Pannus (membran
sendi sinovial yang bengkak dengan granulasi jaringan → ada
fibroblas, sel inflamatori, dan myofibroblast
- Adanya Pannus membuat:
1. Pengikisan kartilago
2. Perusakan jaringan tulang → Memicu sel T
mengaktivasi jalur RANKL untuk proses osteoklas
3. Membentuk kompleks imun antigen dengan
autoantibodi → memicu aktivasi komplemen →
peradangan di sendi
- Sitokin inflamasi memicu inflamasi pada multipel organ:
a. Otak → memicu demam
b. Otot skelet → protein breakdown → atrofi otot
c. Kulit → memicu adanya rheumatoid nodules yang
berisi makrofag, limfosit, dan nekrosis sel
 d. Pembuluh darah → memicu pembentukan plak
atheromatosis
e. Hepar → peningkatan hepsidin → menurunkan
absorbsi besi
f. Paru-paru → memicu pembentukan jaringan parut dan
membuat pleura terisi oleh cairan (efusi pleura)
- Rheumatoid Arthritis menyerang beberapa sendi (biasanya
lebih dari 5 sendi) (lihat gambar):

- Deviasi ulnaris (tonjolan pada tulang ulnaris)

- Hiperekstensi DIP dan PIP
- Pembengkakan kantong sinovial → cairan sinovial bocor
memenuhi fossa poplitea
- Manifestasi ekstraartikular → demam, lelah, rheumatoid
nodul, peningkatan resiko aterosklerosis, anemia

Gejala dan Gambaran Klinis

- Pembengkakan pada beberapa sendi disertai kemerahan, rasa
hangat-panas, dan rasa sakit
- Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur / setelah
tidak beraktivitas
Diagnosis Sumber: Buku Ajar IPD FK Unair
Pemeriksaan Laboratorium 1. Terapi analgetik/obat antinyeri → Paracetamol 3 x 500-1000 mg
- Pemeriksaan Darah Rutin → rheumatoid factors, atau obat analgetik lainnya
anti-citrullinated peptide (Anti-CCP) antibody 2. Terapi anti inflamasi dengan NSAID atau kortikosteroid
(metilprednisolon)
3. Disease Modifying Antirheumatic Medications (DMARDs) →
supresi inflamasi

Pemeriksaan Radiologis
- Imaging X-Ray → pembengkakan jaringan lunak, penurunan
densitas tulang, adanya erosi tulang, dan penyempitan ruang
sendi

4. Biologic Response Modifiers (BRM)

- Abatacept → supresi sel T
- Rituximab → supresi sel B
- Adalimumab, etanercept, infliximob → blokir TNF
- Anakinra → blokir IL-1
- Tocilizumab → blokir IL-6

PSORIATIC ARTHRITIS (3A)

Definisi:
Terapi:
 - Radang/inflamasi sendi yang berhubungan dengan psoriasis
- Psoriasis adalah kondisi peradangan pada kulit yang membuat
kulit menebal, bersisik, dan mengelupas
- Artritis psoriatik terjadi pada 10-20% pasien psoriasis, biasanya
dalam waktu 10 tahun setelah penyakit psoriasis kulit
berkembang
- Artritis dapat terjadi sebelum perubahan kulit
- Paling umum terjadi pada usia paruh baya tetapi dapat terjadi
pada usia berapapun.
Etiologi dan Patogenesis:
- Etiologi psoriatic arthritis belum diketahui secara pasti, namun
salah satu penelitian hewan coba dan MRI-nya membuktikan
bahwa penyakit ini ada kaitannya dengan infeksi pada bakteri
di usus (microbiome) → berkaitan dengan patogenesisnya
(https://youtu.be/CvFNdHkwAk4?si=XmWbNFxkXBiTrIj1)
- Peradangan/infeksi mikrobioma usus → memicu sekresi IL-23
oleh sel dendritik → IL-23 berikatan reseptornya di sel T yang
ada di sendi → sel T menghasilkan sitokin IL-17 dan IL-22
a. IL-17 → mengaktivasi TNF-alfa dan bekerjasama untuk
proses inflamasi di sendi sinovial dan kulit, serta
memicu aktivasi osteoklas untuk proses erosi tulang
b. IL-22 → memicu proses terjadinya pembentukan
tulang baru pada area persendian
Klasifikasi Psoriatic Arthritis
Ada 5 pola yang dikenali:
1. Oligoarthritis asimetris → menyerang sendi-sendi yang ada di
jari (digits) → PIP dan DIP
2. Poliartritis simetris → muncul serupa dengan artritis
reumatoid. Lebih dari empat sendi terpengaruh, seperti tangan,
pergelangan tangan, dan pergelangan kaki.
3. Pola dominan interphalangeal distal → terutama
mempengaruhi sendi DIP. Namun, sendi DIP dapat terpengaruh
pada semua jenis arthritis psoriasis.
4. Spondilitis → muncul dengan kekakuan dan nyeri punggung. Ini
melibatkan kerangka aksial (sendi tulang belakang dan
sakroiliaka).
5. Arthritis mutilans → mempengaruhi falang (tulang jari tangan
dan kaki) dan terjadi osteolisis (penghancuran) tulang di sekitar
sendi, yang menyebabkan pemendekan jari secara progresif.
Kulit terlipat seiring dengan memendeknya jari, memberikan
tampilan yang digambarkan sebagai jari teleskopik .
Gejala dan Gambaran Klinis:
- Plaques → disebabkan karena psoriasis di kulit
- Nail pitting → lekukan kecil pada kuku jari tangan/kaki
- Onycholysis → pemisahan kuku dari jarinya
- Dactylitis → inflamasi pada jari-jari (memerah dan membesar)
- Enthesitis → inflamasi yang membuat tendon masuk ke tulang
Diagnosis
Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST)
 - Meliputi beberapa pertanyaan seperti: - Terapi lini berikutnya:
a. Nyeri sendi a. DMARDS. Sumber: Steps in The Management of
b. Pembengkakan pada area tubuh (khususnya jari) Psoriatic Arthritis : A Guide for Clinicians
c. Riwayat arthritis (Cuchacovich, 2012)
d. Lekukan pada kuku (nail pitting)
Pemeriksaan Lainnya:
- Pemeriksaan cairan sendi → terdapat peradangan ringan
- Cek gen HLA-B27 → terdapat 30-70%
- Pemeriksaan radiologi

Terapi:
- Terapi sama seperti rheumatoid arthritis
- Terapi lini pertama:
a. Anti inflamasi → pemberian NSAID/kortikosteroid dosis
rendah (prednison, metilprednisolon)

- Pemberian monoklonal antibodi (Ustekinumab) → blokir IL-12

dan IL-23
- Pemberian terapi untuk penyembuhan psoriasis → konsultasi
dengan dermatologis dan rheumatologis
JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS (2)
Definisi:
Sumber: Buku Ajar IPD Unair - Pathogenesis and Clinical
Manifestations of Juvenile Rheumatoid Arthritis (Hahn, 2010) Journal
of Pediatry (https://doi.org/10.3345%2Fkjp.2010.53.11.921)
- Arthritis/peradangan sendi kronis yang terjadi pada anak-anak
di bawah 16 tahun
- JRA dapat mengganggu pertumbuhan anak → terdapat sitokin
inflamasi yang menakan nafsu makan anak
- JRA pada umumnya menyerang anak dimulai pada usia 4-5
tahun dengan perbandingan wanita : laki-laki (3:1)

Etiologi dan Patogenesis:

- Faktor genetik → JRA adalah penyakit rheumatoid yang
diwariskan dari kedua orangtua. Mutasi gen terkait JRA adalah:
HLA-I, HLA A-2, HLA-B27, HLA-DRB
- Infeksi mikroba → mikroplasma pneumonia, streptococcus,
parvovirus B19, Epstein barr virus
Patogenesis JRA:
Membran sinovial pasien JRA mengandung sel T dan sel B yang
teraktivasi dan menjadi autoantibodi → mengaktivasi makrofag untuk
aktivasi enzim MMP dan aktivasi osteoklas untuk bone destruction

Pathogenesis and Clinical Manifestations of Juvenile Rheumatoid

Arthritis (Hahn, 2010) Journal of Pediatry
(https://doi.org/10.3345%2Fkjp.2010.53.11.921)

Gejala dan Gambaran Klinis:

- Peradangan pada sendi → pembengkakan sendi, panas, nyeri,
dan hilangnya fungsi. Anak sering mengeluh nyeri sendi saat
istirahat maupun aktivitas
- Gejala arthritis sistemik → demam tinggi (mendadak
mencapai puncak di sore hari), adanya bercak
kemerahan/salmon pink rash saat demam pada area
ekstremitas
- Pucat, kelelahan, dan badan terasa sakit
 - Adanya ruam di kulit yang paling sering terjadi di batang tubuh - Tolmetin 25 mg/kg/hari dengan dosis terbagi 4
dan ekstremitas proksimal (aksila dan inguinalis), tapi bis ajuga - Naproxen 15 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis
di wajah, telapak tangan, atau telapak kaki - Ibuprofen 35 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis
- Diklofenak 2-3 mg/kg/hari terbagi dalam 2 dosis
2. Pemberian DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
Hidroksikloroquin 4-6 mg/kg/hari (maksimal 300
mg/hari)
Mempunyai sifat imunomodulator

Preparat emas Injeksi IM 5 mg/minggu dengan

dosis dapat ditingkatkan 0,75-1
mg/kg/minggu
Efek samping: supresi sumsum
tulang dan ginjal

Diagnosis: D-penisilamin 10 mg/kg/hari

- Pemeriksaan Laboratorium Obat-obat sitotoksik
a. Pemeriksaan darah lengkap a. Azathioprine
b. Urin lengkap b. Sulfasalazine 50 mg/kg/hari sampai 2,5 gram
c. Fungsi hepar dan ginjal c. Methotrexate 10 mg permeter luas tubuh
- Pemeriksaan Serologi d. Leflunamide
a. ANA dan RF (+) Biological therapy
- Pemeriksaan radiologi → terdapat gambaran poli artikular a. Infliximab
yang menimbulkan erosi sendi b. Rituximab
c. Toxilzumab
Terapi:
1. Mengendalikan Nyeri 3. Glukokortikoid → terapi steroid untuk mengurangi respon
Penggunaan NSAID pada anak: peradangan dan meningkatkan imunitas tubuh, pemberian 0,5-2
- Aspirin 75-90 mg/kg/hari mg/kg/hari
4. Fisioterapi → Mengurangi nyeri sendi dan mengoreksi
kecacatan sendi
5. Pengelolaan Nutrisi → Pemberian gizi cukup dan vitamin D
untuk meningkatkan efek kortikosteroid