LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN DIAGNOSA CEDERA OTAK

Dosen Pengampu : M.T Arie L., S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB

DISUSUN OLEH
Selavina Kamsy 9103018046
Evelyn Ariesta 9103021009
Selly Patricia 9103021016
Afrianus Sakerebau 9103021022
Ruth Amelia A. 9103021027

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2024
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatNya
sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Gawat Darurat Dengan Diagnosa Cedera Otakt” ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari
pembuatan asuhan keperawatan ini adalah untuk memenuhi tugas pada mata kuliah keperawatan
Gawat Darurat. Selain itu, asuhan keperawatan ini juga bertujuan untuk menambah wawasan
mengenai penulis dalam menyusun asuhan keperawatan pada pasien dengan Cedera Otak.
Kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu M.T Arie L., S.Kep., Ns., M.Kep.,
Sp.KepMB selaku dosen pembimbing pada mata kuliah keperawatan gawat darurat telah
membantu dan membimbing kami dalam menyelesaikan tugas ini sehingga dapat menambah
pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang kami tekuni saat ini. Kami juga
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membagi sebagian pengetahuannya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Kami menyadari bahwa asuhan
keperawatan yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan segala bentuk saran, maupun kritik yang
membangun dari berbagai pihak. Sehingga, saya berharap semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat bagi pembaca maupun penulis.

1
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Cedera Otak adalah cedera mekanik yang dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung mengenai bagian kepala yang dapat mengakibatkan luka
pada kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, terjadi robekan selaput otak ataupun
kerusakan pada jaringan otak. Hal tersebut juga bisa mengakibatkan cedera
neurologis. (1)
Penyebab cedera kepala yang paling sering karena kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian, tertimpa suatu benda, kecelakaan saat berolahraga dan
korban kekerasan fisik. Angka kejadian cedera otak di Indonesia sebesar 11,9%.
cedera kepala berada di peringkat ketiga, diikuti dengan cedera ekstremitas bawah
dan atas masing-masing sebesar yaitu 67,9% dan 32,7%. Saat otak mengalami
cedera kepala, dampak atau gejala sisa yang akan dialami seperti ketidakmampuan
secara fisik seperti, hemiparesis, palsi saraf kranial, maupun secara mental seperti
gangguan kognitif dan adanya perubahan kepribadian. Konsekuensi jangka
panjang dan umum pada orang dengan cedera kepala adalah sakit kepala pasca
trauma, nyeri yang meluas, central pain, distres psikologikal seperti Post Trauma
Stress Disorder (PTSD), depresi dan kecemasan yang meningkat seiring dengan
tingkat keparahan cederanya.
Untuk meminimalisir dampak tersebut diperlukan asuhan keperawatan
yang komprehensif untuk meningkatkan derajat kesehatan dan mencegah
kecacatan bahkan kematian pada pasien. (2)

1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Setelah mempelajari asuhan keperawatan diharapkan mahasiswa
keperawatan dapat meningkatkan pengetahuan dan mampu menjelaskan
asuhan keperawatan terhadap pasien dengan diagnosa cedera otak.
1.2.2. Tujuan Khusus

2
 Secara khusus “Asuhan Keperawatan pada pasien dengan diagnosa
cedera otak” ini disusun supaya ;
1. Mahasiswa dapat memahami mengenai definisi, etiologi, faktor
resiko, patofisiologi, woc, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
pemeriksaan diagnostic, dan komplikasi.
2. Mahasiswa keperawatan dapat menyusun asuhan keperawatan
pada pasien dengan diagnosa Cedera Otak.

1.3. Manfaat
Makalah ini disusun sebagai pelengkap belajar mahasiswa, khususnya
bidang keperawatan gawat darurat. Sehingga mahasiswa mampu memahami
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan diagnosa Cedera
Otak. Makalah ini diharapkan dapat digunakan untuk mengembangkan
potensi mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
Cedera Otak.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Cedera Otak adalah cedera mekanik yang dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung mengenai bagian kepala yang dapat mengakibatkan luka
pada kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, terjadi robekan selaput otak ataupun
kerusakan pada jaringan otak. Hal tersebut juga bisa mengakibatkan cedera
neurologis (1)

2.2 Etiologi
Terdapat beberapa etiologi
1. Trauma Tajam
Trauma tajam merupakan suatu trauma yang disebabkan oleh benda tajam.
Kemudian benda tajam tersebut mengakibatkan cedera pada daerah yang terkena
benturan dan terjadi cedera lokal. Contusion cerebral, hematoma cerebral,
kerusakan pada otak sekunder yang diakibatkan oleh perluasan masa lesi dan
pergeseran otak ataupun hernia merupakan beberapa kerusakan yang diakibatkan
oleh cedera lokal.
2. Trauma Tumpul
Trauma tumpul merupakan trauma yang disebabkan oleh benda tumpul dan
mengakibatkan cedera difusi atau menyeluruh. Hal tersebut akan mengakibatkan
beberapa kerusakan yang akan menyebar luas dan terjadi 4 bentuk kerusakan,
yakini kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak yang akan menyebar pada
hemisfer serebral, cedera akson, dan batang otak ataupun keduanya. (1)

2.3 Patofisiologi
Cedera otak besar menyebabkan kerusakan langsung pada parenkim otak. Energi
kinetik ditransmisikan ke otak dan memar terlihat pada cedera jaringan lunak yang
disebabkannya. Sebuah benturan pada permukaan otak menyebabkan perpindahan

4
jaringan otak yang cepat dan gangguan pembuluh darah, menyebabkan
perdarahan,
cedera jaringan, serta edema. Kerusakan otak dan tengkorak meliputi benturan itu
sendiri (cedera primer) dan cedera yang berlanjut dari edema, inflamasi serta
peradangan dalam otak (cedera sekunder). Dapat mengakibatkan manifestasi yang
lebih parah dibandingkan dengan yang disebabkan oleh benturan itu sendiri.
Inflamasi menyebabkan edema serebral dan peningkatan TIK. Perdarahan dapat
menyebar jika terjadi akibat robeknya beberapa pembuluh darah kecil didalam
otak. Setiap kali tekanan di dalam otak meningkat, otak dapat mengalami
hipoksia. Masalah sekunder terjadi dari beberapa jam sampai beberapa hari
setelah benturan awal. Penelitian telah mencatat adanya peningkatan kematian
yang signifikan pada klien yang mengalami hipotensi, terutama di awal periode
pasca cedera. Jika autoregulasi terganggu, seperti ada cedera otak, hipoperfusi
serebral menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran. Penurunan kesadaran terjadi ketika ada gangguan suplai oksigen.
Penurunan suplai oksigen menyebabkan otak melangsungkan metabolisme
anaerob. Energi yang dihasilkan pada metabolisme anaerob lebih sedikit dan hasil
dari metabolisme anaerob adalah asam laktat yang dapat menyebabkan gangguan
fungsi otak. Hipoksia memiliki efek yang rendah terhadap mortalitas selama
perfusi otak adekuat karena otak dapat mengekstrak oksigen ekstra selama periode
singkat. Kombinasi hipotensi arteri dan hipoksemia merupakan hal yang
signifikan dalam terjadinya cedera sekunder. Penyebab lain cedera otak sekunder
meliputi peningkatan TIK, masalah pernapasan, ketidakseimbangan elektrolit, dan
infeksi (Black & Hawks, 2009).Trauma kranioserebral menyebabkan cedera pada
kulit kepala, tengkorak, dan jaringan otak. Ini bisa terjadi sendiri atau secara
bersama-sama. Beberapa keadaan yang dapat mempengaruhi luasnya cedera pada
otak yaitu, lokasi dari tempat benturan langsung, kecepatan dan energi yang
dipindahkan, daerah permukaan energi yang dipindahkan, keadaan kepala saat
benturan. Bentuk cedera sangat bervariasi dari luka pada kulit kepala yang kecil
hingga kontusio dan fraktur terbuka dengan kerusakan berat pada otak. Cedera
otak diakibatkan oleh tiga tipe kekuatan yaitu, perubahan bentuk tengkorak

5
kepala, percepatan dan perlambatan dimana tengkorak kepala bergerak lebih cepat
dari pada masa otak dan mengakibatkan perubahan tekanan, pergerakan kepala
yang menyebabkan rotasi dan distorsi dari jaringan otak. Kekuatan ini dapat
menyebabkan kompresi, ketegangan dan kerusakan pada jaringan otak. Pada saat
suatu objek bergerak membentur kepala dengan cukup kuat, dapat mengakibatkan
fraktur tengkorak. Fraktur tersebut dapat/tidak dapat menekan jaringan otak.
Kontusio adalah cedera otak ringan atau sedang sampai dengan berat, dimana
terjadi edema dan perdarahan. Coup adalah perdarahan dan edema langsung
dibawah tempat trauma sebagai akibat dari percepatan. Contrecoup adalah adanya
dua letak luka yang berlawanan dari letak trauma, disebabkan oleh percepatan-
perlambatan atau trauma perputaran.
Kerusakan jaringan kontusio akibat benturan dapat mencederai sel-sel saraf dan
serabut-serabut yang dapat menyebabkan perdarahan kecil yang mana akan
merusak jaringan yang berdekatan. Edema serebral terjadi akibat beberapa daerah
pada otak tidak adekuat perfusi jaringannya, sehingga timbul hiperkapnia yang
mengakibatkan asidosis lokal dan vasodilatasi pembuluh darah. Tidak adekuatnya
suplai oksigen dan glukosa lebih lanjut dapat mengakibatkan peningkatan edema
dari serebral, sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan
akhirnya menyebabkan herniasi otak dan kematian. Perdarahan dan hematoma
terjadi kerusakan jaringan yang menyebabkan perdarahan dan hematoma.
Keduanya dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Respon lain adalah iskemik.
Infark dan nekrosis jaringan otak, serta kerusakan terhadap saraf kranial dan
struktur lainnya. (3)

6
WOC CEDERA OTAK

Terkena peluru Kecelakaan,

tajam terjatuh,
penyalahgunaan
obat/alcohol, trauma
persalinan

Trauma Tajam

Trauma
Trauma Kepala Tumpul

Cidera otak
Kerusakan
membrane akson
Proses
biokimia,
seluler dan
Keluarnya ion fisiologi yang
kalium dari sel terganggu.

Depolarisasi
membran
Excitotoxicity,
disfungai
Pelepasan asam mitokondria,
amino dan stress oksidatif,
neurotransmitter peroksidasi
eksitatori lipid,
neuroinflmasi,
Kalsium masuk dan degenerassi
ion kalium terus akson dan
keluar apoptosis sel

Cedera otak
Fungsi intraseluler sekunder
terganggu

Hipoksia seluler

Otak mengalami
metab. glikolisis

7
Penumpukan asam
laktat
 Kerusakan sawar
darah dan kematian
sel

Respon inflamsi
local selama 4-6
jam setelah cedera
awal

Kerusakan difus
melalui pelepasan
neuritransmiter
yang membanjiri
otak

Cedera otak
primer

Breath Blood (B2) Brain (B3)

(B1)

Trauma akibat Penumpukan

Perdarahan, Perdarahan deselerasi/akselerasi darah di otak
hematoma,
kerusakan
jaringan
Kompensasi Peningkatan TIK
tubuh yaitu Penurunan
vasodilatasi kesadaran
dan bradikardi Robekan dan
Penekanan distorsi sensori
saraf system
pernapasan
Aliran darah Hematom dan Penurunan
ke otak kerusakan sel kemampuan
Peruabahn pola menurun darah mengenali
napas stimulus
Nyeri kepala
Hipoksia
Kehilangan jaringan
RR meningkat, kesadaran cerebral Gangguan
hiperpneu,
Memori
hiperventilasi Nyeri Akut (D.0026)
(D.0077)
Risiko Perfusi
Serebral 6
Pola Napas
Risiko Syok Tidak Efektif
Tidak Efektif
(D. 0039) (D.0017)
(D.0005)
 B2 B4 B5 B6

Trauma Konfusi akut/ Peningkatan Trauma kepala

merangsang gangguan TIK
pelepasan kesadaran, dan
antidiuretic persepsi yang
hormone ADH berlangsung singkat Peningkatan Gangguan
dan tiba-tiba aktivitas saraf motorik
simpatis
Kompensasi tubuh, signifikan
Ketidakmampuan
mengakibatkan menggunakan urinal Ketidakseimba
penurunan perfusi akibat kerusakan Menekan ngan otot-otot
ginjal kontrol motoric dan chemoreseptor antagonis
postural trigger zone
Retensi Na (CTZ) di medula
dan air Gangguan
koordinasi
Kontrol sfingter gerak
urinarius eksternal Mual ekstremitas
Pengeluaran berkurang
urine menurun
Penurunan
tonus otot
Inkontinensia Nausea (D.0076)
Urine (D.0042) Hal. 170 SDKI
Konsentrasi Hal. 100 SDKI Hemiparase/
elektrolit hemiplegia
meningkat

Risiko Gangguan
Ketidakseimban Mobilitas Fisik
gan Elektrolit (D.0054) Hal. 124
(D.0037) Hal. 88 SDKI
SDKI

10
2.4 Manifestasi Klinis
Beberapa gejala klinis yang dapat ditemukan pada pasien dengan cedera otak
di antaranya:
1. Cedera otak ringan-sedang
1) Disorientasi ringan, yaitu suatu keadaan mental yang terganggu di mana
seseorang yang menderita kondisi tersebut tidak mengetahui waktu atau tempat
mereka saat itu, bahkan pasien mungkin kehilangan ingatan barunya, tetapi
ingatan jangka panjang tetap utuh.
2) Sakit kepala atau nyeri di kepala yang bisa muncul secara bertahap atau tiba-
tiba.
3) Mengalami kelemahan/keletihan yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas atau tugas yang biasanya dilakukan. Pasien mungkin dapat
dibangunkan oleh rangsangan tetapi kemudian kembali ke keadaan tidak aktif.
4) mual dan muntah
2. Cedera otak berat
1) Somnolen/letargi adalah keadaan penurunan kewaspadaan dan kesadaran.
Pasien akan menanggapi rangsangan secara singkat dan hanya mengikuti
perintah sederhana, tetapi tidak akan menyadari lingkungan sekitarnya.
2) Stupor atau obtundasi adalah penurunan tingkat kesadaran yang
mengakibatkan penderitanya benar-benar tidak mampu merespons percakapan
dengan jelas dan hanya bisa merespons melalui rangsangan secara fisik.
3) Koma adalah ketika pasien tidak mampu menanggapi segala jenis
rangsangan .
2.5 Penatalaksanaan Medis
a. Farmakologi
Obat-obatan lain yang juga dapat diberikan pada pasien cedera otak
adalah obat anti kejang. Obat anti kejang bisa diberikan pada hari pertama
untuk mengurangi resiko kerusakan otak yang mungkin diakibatkan oleh
kejang. Adapun pemberian obat anti kejang lanjutan hanya digunakan
apabila terjadi kejang pada pasien. Selanjutnya pemberian obat diuretik

10
 secara intravena juga dapat dilakukan untuk membantu menurunkan
volume cairan dalam jaringan dan menurunkan tekanan dalam otak
(Shaikh et al., 2022).
b. Non farmakologi
1. Penilaian awal Glasgow Coma Scale (GCS) saat pasien tiba di rumah
sakit sangat penting dilakukan untuk menilai derajat keparahan cedera
otak. Saat ini, derajat keparahan cedera otak traumatik dikategorikan
berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS), di mana pasien diberi skor
berdasarkan gejala klinis, dan skor keseluruhan yang dihasilkan.
Tingkat keparahan cedera tersebut diklasifikasikan sebagai ringan
(skor: 13-15), sedang (skor: 9-12) atau berat (skor: <9).
2. Pemeriksaan neurologis yang mencakup pemeriksaan fungsi batang
otak, saraf kranial, fungsi motorik, dan fungsi sensorik.
3. CT scan nonkontras merupakan modalitas pilihan utama karena dapat
dengan cepat dan akurat dalam mengidentifikasi perdarahan
intrakranial yang memerlukan tindakan bedah saraf.
4. CT scan kranial dengan mudah mengidentifikasi perdarahan
ekstraaksial (perdarahan epidural, subdural, dan subarachnoid/
intraventrikular) serta perdarahan intra-aksial (memar kortikal,
hematoma intraparenkim, dan traumatic axonal injury atau cedera
geser). CT scan kranial dapat dilakukan secepatnya apabila terdapat
gangguan kesadaran atau ditemukan fraktur tulang tengkorak pada
pasien yang diikuti gejala kebingungan, kejang, atau tanda neurologis
fokal.
5. Airway (menilai ada atau tidaknya gangguan pada airway/ obstruksi
jalan napas), perhatian khusus pada tulang servikal dikarenakan
kemungkinan terjadinya patah tulang dan/atau dislokasi; breathing
(menilai gangguan pada pernapasan dan ventilasi); circulation (menilai
terhadap adanya gangguan sirkulasi: ada tidaknya perdarahan atau
tanda-tanda syok); penilaian terhadap adanya gangguan disabilitas

11
 meliputi respons eye, verbal, dan movement serta ada tidaknya
lateralisasi; serta penilaian terhadap exposure dengan melihat ada
tidaknya cedera pada organ tubuh yang lain.
6. Kraniotomi adalah prosedur pengangkatan sebagian tengkorak untuk
sementara, sehingga dokter bedah saraf dapat mengeluarkan darah
(hematoma) yang menggumpal dan memperbaiki pembuluh darah
yang rusak.
7. Prosedur kraniektomi dilakukan jika terjadi pembengkakan otak yang
menyebabkan tekanan intrakranial tetap tinggi. Tindakan kraniektomi
juga melibatkan pengangkatan sebagian tulang tengkorak untuk
memberikan ruang pada otak yang bengkak dan mengurangi tekanan
pada otak.
8. Terapi rehabilitasi tersebut tidak dapat berupa terapi okupasi, terapi
fisik, terapi koognitif, atau terapi wicara. Jenis dan durasi rehabilitasi
pada setiap orang berbeda-beda, tergantung pada derajat keparahan
cedera otak dan area otak mana yang mengalami cedera tujuannya
adalah untuk mengembalikan fungsi tubuhnya seperti semula. (5)

2.6 Komplikasi
Komplikasi Cedera Otak
1. Komplikasi jangka pendek
a. Terjadinya perdarahan serebral
b. Hematom
c. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
d. Infeksi
e. kejang
2. Komplikasi jangka panjang
a. Perubahan perilaku
b. Gangguan fungsi saraf kranial
c. Kecacatan sesuai area otak yang mengalami kerusakan

12
 d. Herniasi batang otak
Diakibatkan dari peningkatan tekanan intrakranial yang berlebihan, bila tekanan
bertambah di dalam ruang kranial dan penekanan jaringan otak kearah batang otak.
Tingginya tekanan pada batang otak menyebabkan penghentian aliran darah ke otak
dan menyebabkan anoksia otak yang yang tidak dapat pulih dan mati otak.
e. Diabetes Insipidus (DI)
Merupakan hasil dari penurunan sekresi hormon anti-diuretik. Urin pasien berlebihan
terapi yang diberikan terdiri dari volume cairan , elektrolit pengganti dan terapi
vasopresin
f. Sindrom ketidaktepatan hormon anti-diuretik (SIADH)
Akibat dari peningkatan sekresi hormon diuretik. Pasien mengalami volume
berlebihan dan menurunnya jumlah urin yang keluar. Pengobatan SIADH berupa
pembatasan cairan dan pemberian fenitoin untuk menurunkan pengeluaran ADH atau
dengan litium untuk meningkatkan pengeluaran urin.
g. Sindrom pascakonkusi
Nyeri kepala, vertigo, depresi dan gangguan konsentrasi dapat menetap bahkan
setelah cedera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi karena cedera vestibular. (4)

13
 BAB 3
LAPORAN KASUS TEORI DAN KASUS SEMU
3.1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan cedera otal meliputi anamnesis Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial.
1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
muda), jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan
dengan motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register,
diagnosis medis. (4)
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma
kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelekaan
lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala.
Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS <15),
konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah,
luka di kepala, paralisis, akumulasi sekret pada saluran pernapasan, adanya
liquor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di
dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila
klien tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan
alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-
ngebutan.

10
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi,
riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, konsumsi alkohol berlebihan.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran
(cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera kepala
sedang GCS 9-12, cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS kurang
atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
b) B1 (breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi dari
perubahan jaringan serebral akibat trauma kepala. Pada beberapa keadaan
hasil dari pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan:
Klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Terdapat retraksi
klavikula/dada, pengembangan paru tidak simetris, fremitus menurun,
suara redup sampai pekak saat palpasi, napas bunyi tambahan seperti
stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret,
kemampuan batuk menurun.
c) B2 (blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok)
hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan
berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera kepala pada
beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah,
nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah
berhubungan dengan homeostasis tubuh dalam upaya menyeimbangkan
kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardi merupakan tanda dari

11
 perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menandakan
adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi
menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal
dari suatu syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala
akan merangsang pelepasan antidiuretik hormon (ADH) yang berdampak
pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam
dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi
elektrolit meningkat sehingga memberikan risiko terjadinya gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit pada sistem kardiovaskular.
d) B3 (brain)
Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama
disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan
epidural hematoma. (4)
e) B4 (bladder)
Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi
akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien mungkin
mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Terkadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang.
Inkontinensia urine yang berlanjut mrnunjukkan keruskan neurologis
luas.
f) B5 (bowel)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual , muntah,
kembung dan menglamai perubahan selera makan.
g) B6 (bone)
Pasien cedera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat
pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis

12
 yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di
otak dengan reflek spinal selain itu terjadi penurunan tonus otot.

3.2. Analisa Data Teori

13
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

1. DS: - Perdarahan, Pola Napas Tidak

hematoma, Efektif (D.0005)
DO: kerusakan jaringan

1. Penggunaan otot
bantu pernapasan
2. Pola napas abnormal Penekanan saraf
(takipnea, bradipnea, system pernapasan
hiperventilasi)
3. Adanya bunyi napas
tambahan (stridor)
Perubahan pola
napas

RR meningkat,
hiperapneu,
hiperventilasi

2. DS: - Perdarahan di kepala Risiko Syok (D.

0039)
DO:

1. Kehilangan kesadaran Komprensasi tubuh

yaitu vasodillatasi

14
2. Pucat dan bradikardi

Aliran darah menuju

ke otak menurun

Hipoksia jaringan
serebral

Kehilangan
kesadaran

15
3. DS: mengeluh nyeri Trauma akibat Nyeri Akut
deselerasi/akselerasi (D.0077)
DO:

1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif Robekan dan distorsi
(mis: waspada, posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi Hematoma dan

meningkat kerusakan sel darah

5. Sulit tidur

Reseptor nyeri

4. DS: - Komprensasi tubuh Risiko Perfusi

yaitu vasodillatasi Serebral Tidak
DO: dan bradikardi Efektif (D.0017)

1. Kesadaran px menurun

Aliran darah menuju

ke otak menurun

Hipoksia jaringan

16
 serebral

17
5. DS: Penumpukan darah Gangguan Memori
di otak (D.0026)
1. Tidak mampu
mengingat informasi
factual
2. Tidak mampu Penurunan kesadaran
mengingat perilaku sensori
tertentu yang pernah
dilakukan
3. Tidak mampu
Penurunan
mengingat peristiwa
kemampuan

DO: mengenali stimulus

1. Tidak mampu
melakukan
kemampuan yang
dipelajari sebelumnya

6. DS: - Trauma merangsang Risiko

Ketidakseimbanga
pelepasan
n Elektrolit
DO: antidiuretic hormone (D.0037) Hal. 88
SDKI
ADH
1. Px mengalami penurunan
pengeluaran urine

Kompensasi tubuh,
mengakibatkan
penurunan perfusi

18
 ginjal

Retensi Na dan air

Pengeluaran urine
menurun

Konsentrasi
elektrolit meningkat

19
7. DS: Konfusi akut/ Inkontinensia
gangguan kesadaran, Urine (D.0042)
dan persepsi yang Hal. 100 SDKI
1. Tidak sadar mengalami berlangsung singkat
inkontinensia urin dan tiba-tiba

DO:-

Ketidakmampuan
menggunakan urinal
akibat kerusakan
kontrol motoric dan
postural

Kontrol sfingter
urinarius eksternal
berkurang

8. DS: Peningkatan TIK Nausea (D.0076)

Hal. 170 SDKI

1. Mengeluh mual

2. Merasa ingin muntah Peningkatan aktivitas

simpatis signifikan
DO:

1. Pucat
Menekan
chemoreseptor
trigger zone (CTZ)

20
 di medula

Mual

21
 9. DS: Trauma kepala Gangguan
Mobilitas Fisik
(D.0054) Hal. 124
1. Mengeluh sulit SDKI
menggerakkan ekstremitas
Gangguan saraf
2. Nyeri saat bergerak motoric

DO:

1. Kekuatan otot menurun Ketidakseimbangan

otot-otot anatagonis
2. Gerakan terbatas

3. Fisik lemah
Gangguan koordinasi
gerak ekstremitas

Penurunan tonus otot

Hemiparase/

hemiplegia

3.3. Rumusan Masalah

1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan Gangguan
Neurologis dibuktikan dengan penggunaan otot bantu pernapasan, pola

22
 napas abnormal (tacipnea, hiperventilasi), adanya bunyi napas tambahan
(stridor), frekuensi napas meningkat (RR: >20 x/menit).
2. Risiko Syok (D.0039) dibuktikan dengan hipoksia (jaringan cerebral).
3. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma
kepala) dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri di kepala, tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat (> 100 x/ menit), sulit
tidur.
4. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) dibuktikan dengan Cedera
Kepala.
5. Gangguan Memori (D.0026) berhubungan dengan Gangguan neurologis
(cedera kepala) dibuktikan dengan klien mengatakan tidak mampu
mengingat informassi factual, tidak mampu mengingat perilaku tertentu
yang pernah dilakukan, tidak mampu mengingat peristiwa dan klien tampak
tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya.
6. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037) berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan px mengalami penurunan
pengeluaran urine
7. Inkontinensia urine (D.0042) berhubungan dengan trauma dibuktikan
dengan tidak sadar mengalami inkontinensia urin
8. Nausea (D.0076) berhubungan dengan …. dibuktikan dengan mengeluh
mual, merasa ingin muntah, pucat
9. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot dibuktikan dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,
nyeri saat bergerak, kekuatan otot menurun, gerakan terbatas, fisik lemah

23
 KASUS SEMU
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pasien yang dijadikan subjek studi kasus adalah Tn. Y.T (inisial) dirawat di ruangan Kelimutu RSUD
Prof. Dr.W.Z Johannes Kupang dengan diagnosa medis CKB (Cedera Kepala Berat).Nomor Rekam
medik pasien adalah 493383. Usia pasien 51 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku Timor, menganut
agama Kristen Protestan, pekerjaan pasien adalah sebagai petani, Pendidikan terakhir SD (Sekolah
Dasar), dan bertempat tinggal di Oemofa , Naibonat. Tanggal pengkajian Minggu, 24 Juni 2018.
b. Pengkajian Data

1. Keluhan Utama

Keluarga mengatakan pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter jam 06.00 pagi tanggal 20 Juni
2018 dan tidak sadarkan diri, setelah itu keluarga membawa pasien ke Puskesmas Oenutono untuk
mendapat pertolongan pertama. Setelah itu pihak Puskesmas merujuk pasien ke RSU Naibonat
untuk mendapatkan pemeriksaan foto rontgen. Pada pukul 16.00 WITA pasien dirujuk kembali ke
RSUD Prof. Dr.W.Z. Johannes Kupang untuk mendapatkan penanganan yang lengkap termasuk
pemeriksaan CT Scan kepala.

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya dan jarang pergi ke rumah sakit.
Pasien memiliki istri dan 2 orang anak.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri sejak 4 hari yang lalu. Pasien terpasang infus futrolit 20
tetes per menit, NGT dan dower kateter.

4. PemeriksaanFisik

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil tanda- tanda vital, TD : 130/80 mmHg, N : 64 x /
menit, RR : 20 x / menit, S : 36,7 ℃. Keadaan umum pasien lemah, kesadaran somnolen, nilai
GCS : E1V2M5, Capillary Refill time < 3 detik, inspeksi pupil isokor. Inspeksi kulit ada lecet di
pinggang bagian kanan, skala kekuatan tonus otot 5, ADL pasien semua dibantu oleh perawat dan
keluarga ( mandi, berpakaian, toileting, makan dan minum). Hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen
cervical dan pelvis yaitu tidak terdapat fraktur. Hasil pemeriksaan penunjang CT Scan kepala adalah
1
 terdapat gumpalan darah di 3 titik pada bagian kepala belakang tepatnya di tulang occipital. Hasil
pemeriksaan laboratorium ialah Urea 22 mg/dl, Creatinin 0,8 mg/dl, AST/SGOT 50 u/L, dan
ALT/SGPT 37 u/L. Pasien mendapatkan terapi obat futrolit 1500 cc / 24 jam, Tetracef 1x1 gr/IV,
Ranitidine 2x50 mg/IV, Ketorolac 2x30 mg/IV, Plasmirex 3x500 mg/IV, Vitamin K 3x10 mg/IV, dan
Manitol 4x150 cc/IV.

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK

WIDYA MANDALA SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Raya Kalisari Selatan No.1, Lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya
Telp. (031) 99005299, ext (10853), Fax. (031) 99005278
Email: keperawatan@mail.wima.ac.id, fkep.wima@yahoo.co.id, Website:
http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2018 Jam : 07:00

2
 IDENTITAS KLIEN
No. Register : 493383
Nama : Tn.Y.T
Umur : 51 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Oemofa , Naibonat
Suku : Timor
Pekerjaan : Petani
Tanggal/Jam MRS : 20 Juni 2018/16:00
Diagnosis Masuk : CKB (Cedera Kepala Berat)
Jenis Operasi (bila ada) : …………………………….. Post op hari ke ……….
Keluarga yang dapat dihubungi : istri

Informasi dari : □ Pasien

 Keluarga, Hubungan : Nama :
□ Orang lain, istri Ny.M
Hubungan : Nama :
Asal masuk RS : □ IGD □ IRJA  Rujukan

Cara masuk : □ Jalan □ Kursi Roda  Kereta dorong

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama (alasan MRS) : Keluarga mengatakan pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 10 meter
jam 06.00 pagi tanggal 20 Juni 2018 dan tidak sadarkan diri, setelah itu keluarga membawa pasien ke
Puskesmas Oenutono untuk mendapat pertolongan pertama. Setelah itu pihak Puskesmas merujuk
pasien ke RSU Naibonat untuk mendapatkan pemeriksaan foto rontgen. Pada pukul 16.00 WITA pasien
dirujuk kembali ke RSUD Prof. Dr.W.Z. Johannes Kupang untuk mendapatkan penanganan yang lengkap
termasuk pemeriksaan CT Scan kepala.
Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri sejak 4 hari yang lalu.
Pasien terpasang infus futrolit 20 tetes per menit, NGT dan dower kateter.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
dan jarang pergi ke rumah sakit. Pasien memiliki istri dan 2 orang anak.

3
Riwayat Penyakit Keluarga:
tidak ada

GENOGRAM:

4
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

Riwayat Pengobatan :  Tidak □Ya, Kapan : Diagnosa :

Obat dari rumah :  Tidak □ Ya, (Lengkapi data di Form Rekonsiliasi)

Riwayat ketergantungan :  Tidak

□ Obat Sebutkan : Sejak :
□ Napza Sebutkan : Sejak :
□ Jamu Sebutkan : Sejak :
□ Rokok Jumlah : Sejak :
□ Alkohol Jumlah : Sejak :

Riwayat Transfusi Darah :  Tidak □ Ya, Reaksi : □ Tidak □ Ya, sebutkan :

Riwayat Alergi :  Tidak □ Obat Sebutkan : Reaksi :

□ Makanan Sebutkan : Reaksi :
□ Bahan lain Sebutkan : Reaksi :

Masalah Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,7 ℃  Aksila □ Rectal
RR : 20 x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur
Nadi : 64 x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur □ Kuat □ Lemah

5
OKSIGENASI
Pergerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Pola nafas : Irama □ Teratur □ Tidak teratur
Jenis □ Biot □ Cheyne stokes □ Kusmaul
Suara nafas : □ Vesikuler □ Ronchi …../….. □ Wheezing ……/…..
Sesak nafas : □ Tidak □Ya, Pada saat : □ Inspirasi □ Ekspirasi
□ Istirahat □ Aktifitas
Otot bantu nafas : □ Tidak □ Ya, Jenis : …………………………………..
Batuk : □ Tidak □ Ya, Produksi sputum : □ Tidak
□ Ya, Warna …………..
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
SpO2 : ………….. %
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

SIRKULASI
Irama jantung : □ Reguler □ Ireguler
Suara jantung : □ S1/S2 tunggal □ Mur-Mur □ Gallop
Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
CRT :  < 2 dt □ >2 dt
Anemis : □ Tidak  Ya, Hb : mg/dl
Distensi vena jugular :  Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

PERSEPSI DAN SENSORI

Reflek fisiologis : □ Patela □ Triseps □ Biseps
Reflek Patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig
Penglihatan (Mata) : □ Normal □ Kabur □ Diplopia □ Buta, D / S
□ Strabismus, D / S
Pendengaran (telinga) : □ Normal □ Berkurang □ Serumen □Tuli, D / S
□ Tinitus, D / S
Penciuman (Hidung) : □ Normal □ Berkurang □ Epistaksis □ Sekret □ Tersumbat
Sensibilitas : □ Normal □ Kesemutan □ Baal □ Hiperestesi, Lokasi:
Bicara : □ Normal □ Afasia sensorik / motorik
Kejang : □ Tidak □ Ya
Kaku kuduk : □ Tidak □ Ya
Keluhan pusing : □ Tidak □ Ya
GCS : 1/ 2 / 5
6
Pupil : □ Isokor □ Anisokor D / S : ……../… mm
Reaksi cahaya : ……../…….
Penggunaan alat bantu : □ Tidak □Ya, sebutkan……….

7
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Pencetus : Skala :
Kualitas : Waktu :
Radiasi/ Lokasi :
Nyeri berkurang dengan: □ Istirahat □ Kompres panas/ dingin □ Obat, sebutkan
: Nyeri mempengaruhi : □ Tidak □ Tugas □ Tidur □ Konsentrasi
□ Aktifitas fisik
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

ELIMINASI
Kandung kemih : □ Supel □ Keras □ Nyeri tekan
Pola BAK : Frekuensi : ……………….x/hari Warna : …………………
Gangguan : □ Tidak □ Retensi □ Inkontinensia □ Anuri
□ Oliguri □ Hematuri □ Lain lain :
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ya, sebutkan………. Tanggal pasang :

BAB : □ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi : x/hari

□ Melena Konsistensi :
Warna :
Inkontinentia : □ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ Ileostomy □ Colostomy
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

CAIRAN DAN NUTRISI

Berat badan : ………… Kg Tinggi badan : Cm
Keluhan : □ Tidak □ Mual □ Muntah
Mulut : □ Bersih □ Bau □ Lidah kotor
Mukosa bibir : □ Normal □ Kering/ pecah
Gigi : □ Normal □ Karies □ Gigi Palsu
Abdomen : □ Supel □ Distensi □ Meteorismus □ Asites
Peristaltik usus : □ Baik □ Meningkat □ Lemah
Frekuensi : x/mnt
Nafsu makan : □ Baik □ Meningkat □ Menurun
Asupan makan berkurang : □ Tidak □ Ya
Pantangan/ diet : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pola makan : Frekuensi : x hari □ Pagi □ Siang □ Sore
Jenis makanan : ……………………

Pola minum : Jumlah...................cc/ gelas / hari

Jenis minuman : ………………..
Penggunaan alat medis : □ Tidak □ NGT, No. : ………. Tanggal pasang: ………..
Jenis makanan per sonde: ……………………
8
Skrining Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus? □ Tidak □ DM □ CKD □ Kanker □ Lain-lain

Malnutrition Screening Tool (MST)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tsb
 1 - 5 kg 1
 6 - 10 kg 2
 11 - 15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tau seberapa banyak penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan atau kesulitan menerima makanan?
 Tidak 0
 Ya 1
Total Skor .........
Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian
lanjutan dilakukan oleh dietisen
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

AKTIVITAS DAN LATIHAN

Ekstremitas
Patah tulang : □ Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kontraktur/deformitas: □ Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kekuatan otot ekstrimitas : 5 □ Hemi / paraparese
□ Hemi / paraplegi

□ Ya, sebutkan……….

Mobilisasi
Penggunaan alat bantu: □ Tidak

Indeks KATS Hasil indeks KATS Tingkat ketergantungan

Mandi : □ Mandiri  Dibantu □ Semua mandiri □ Minimal Care
Berpakaian : □ Mandiri  Dibantu □ 1dari 6 dibantu □ Partial Care
Toileting : □ Mandiri  Dibantu □ 2 dari 6 dibantu □ Total Care
9
Kontrol bab/bak: □ Mandiri  Dibantu □ 3 dari 6 dibantu
Berpindah : □ Mandiri  Dibantu □ 4 dari 6 dibantu
Makan : □ Mandiri  Dibantu □ 5 dari 6 dibantu
□ Semua dibantu
Keluhan lain: perawat

dan keluarga

mengatakan pasien

semua dibantu

Masalah Keperawatan

10
INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE
Warna : □ Ikterik □ Sianosis □ Oedem □ Tidak □ Ya, lokasi: ……
Nilai pitting edema : □ Normal □ Derajat 1 □ Derajat 2 □ Derajat 3 □ Derajat 4
Turgor : □ Baik □ Menurun □ Tekstur □ Halus □ Keriput
Luka : □ Tidak □ Ya, lokasi:...............(lengkapi form asesmen luka)

Norton Scale
Klasifikasi 4 3 2 1 Score
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Compos
Kesadaran Apatis Soporus Koma
mentis
Jalan Jalan dengan Hanya
Aktivitas Hanya tiduran
Mandiri bantuan duduk
Sedikit Sangat Tidak bisa
Mobilitas Bebas
terbatas terbatas bergerak
Inkontinentia Kadang Sering Inkontinentia uri
Tidak
urine (1 - 2 x) (3 - 6x) & alvi
Total score

Norton Scale : □ ≧ 19 Risiko rendah □ 10 – 14 Risiko tinggi

□ 15 – 18 Risiko sedang □ ≦ 9 Risiko sangat tinggi
Keluhan lain :
Masalah Keperawatan :
ENDOKRIN
Pembesaran kel. Thyroid : □ Tidak □ Ya
Pembesaran kel. Getah bening: □ Tidak □ Ya
Hyperglikemi : □ Tidak □ Ya, Sebutkan
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :
REPRODUKSI
WANITA PRIA
Status Paritas : G P □ Prostat □ Normal □ Kelainan:
Menopause : □ Belum □ Ya, Sejak ………. □ Scrotum □ Normal □ Kelainan:
Genetalia eksterna : □ Bersih □ Fluor albus
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Riwayat pemasangan restrain : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Asesmen risko jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi Skor :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :
11
ISTIRAHAT DAN TIDUR
Lama tidur : □ Malam, sebutkan : Jam □ Siang, sebutkan : Jam
Gangguan istirahat tidur : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Penggunaan obat tidur: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL

Status mental : □ Demensia □ Menyerang □ Tidak merespon
□ Letargi □ Mudah tersinggung
Perasaan : □ Tenang □ Sedih □ Gelisah/cemas
□ Takut □ Panik
Hubungan sosial : □ Kooperatif □ Menarik diri □ Tidak kontak mata
□ Menolak berkomunikasi
Tinggal bersama : □ Sendiri □ Keluarga inti □ Panti asuhan
□ Panti werda
Kebiasaan berdoa : □ Sesuai ajaran agama □ Kadang kadang □ Tidak pernah
Bantuan pemuka agama : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Persepsi terhadap sakitnya : □ Cobaan Tuhan □ Hukuman
Ekspresi terhadap sakitnya : □ Marah/ menangis □ Tenang □ Gelisah □ Rendah diri
Nilai nilai & keyakinan:
Orang yg paling dekat :
Mengisi waktu luang :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Bahasa : □ Indonesia □ Bahasa lain sebutkan……….
Perlu Penterjemah : □Tidak □ Ya, sebutkan……….
Cara belajar yang disukai : □ Ceramah □ Diskusi simulasi □ Demonstrasi
Hambatan belajar : □ Tidak □ Ada, sebutkan…………….
Edukasi yang dibutuhkan : □ Proses penyakit □ Rehabilitasi Medik
□ Rencana perawatan □ Terapi/obat
□ Manajemen nyeri □ Penggunaan alat medis
□ Diet/ nutrisi □ Lain lain :
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

12
PERENCANAAN PULANG
Jaminan kesehatan :
Pekerjaan penganggungjawab pasien :
Orang yang membantu perawatan di rumah
:

13
Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning)
Umur > 65 th : □ Tidak □ Ya
Keterbatasan mobilitas : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Perawatan/ pengobatan lanjutan : □ Tidak □ Ya, sebutkan………..
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : □ Tidak □ Ya, sebutkan………..

Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb:
Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll): □ Tidak □Ya, sebutkan…
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu: □ Tidak
□ Ya, sebutkan…….
Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pemantauan pemberian obat: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care): □ Tidak □ Ya, sebutkan….
Lain lain :

DATA PENUNJANG
Yang Dibawa Dari Rumah

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan

pemeriksaan Normal
Laboratorium darah

Laboratorium urin

Radiologi

Pemeriksaan lain
TERAPI MEDIK
Nama obat Dosis Frekuensi Cara Indikasi Kontraindika Efek Keterangan
pemberian si samping

14
15
 Saat Di Rumah Sakit

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam Hasil pemeriksaan Nilai Kesimpulan
pemeriksaan Normal
Laboratorium darah
AST/SGOT 50 u/L 8 dan 45
unit per liter
serum
ALT/SGPT 37 u/L 7 hingga 56
unit per liter
serum.
Laboratorium urin
Urea 22 mg/dl 5-20 mg/dl
Creatinin 0,8 mg/dl 1,2 mg/dL
untuk
wanita, 1,4
mg/dL
untuk pria
Radiologi terdapat gumpalan
CT Scan darah di 3 titik pada
bagian kepala
belakang tepatnya di
tulang occipital
Pemeriksaan lain

TERAPI MEDIK
Nama Dosis Frekuensi Cara Indikasi Kontraindika Efek Ketera
obat pemberian si samping

23
Futrolit 1500 cc 24 jam IV
Tetracef 1 gr 1x IV
Ranitidine 50 mg 2x IV
Ketorolac 30 mg 2x IV
Plasmirex 500 mg
3x IV
Vitamin K 10 mg
Manitol 150 cc
3x IV
4x IV

Perawat yang mengkaji

TTD
( Nama Perawat
)

24
 Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA LUARAN
1. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan intervensi
Efektif (D.0005) selama 3x24 jam diharapkan
pola napas (L.01004 Hal.95)
membaik dengan kriteria
hasil:
1. Dispnea menurun
2. Frekuensi napas
membaik ( 16-20x
menit)
3. Penggunaan otot bantu
napas menurun (7)
2. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi
selama 2x24 jam diharapkan
tingkat nyeri (L.08066
Hal.145) menurun dengan
23
INTERVENSI
Pemantauan respirasi (1.01014) (6)
Observasi
1. Monitor frekuensi , irama
kedalaaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas (mis,bradypnea, takipnea,
hipervantilasi, kussmaul)
3. Monitor adanya produksi sputum
Terapeutik
4. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
6. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Manjemen nyeri (1.08238)
Observasi :
1. Idenfikasi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri
 kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
( Skala 0-2)
2. Meringis menurun
3. Sikap protektiif menurun
4. Gelisah menurun
5. Frekuensi nadi membaik
( 60-100x menit)
6. Pola tidur membaik (7)
3. Risiko Syok (D. 0039) Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam diharapkan
tingkat syok (L.03032
Hal.148) menurun dengan
kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Idenfikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang memperkuat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
4. Berikan Teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
5. Control lingkungan yang memperberat nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7.Ajarkan Teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgesik
Pencegahan Syok (1.02068)
Observasi:
1. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik:
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
24
3. Pucat menurun (7) 3. Pasang jalur IV, jika perlu

Edukasi:
4. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
5. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
6. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
7. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Kolaborasi:
8. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
9. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Reizmitha Dyah Oktaviani. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera Otak dengan
Masalah Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik . 2023;
2. Izzah N, Amalia R, Cyntia Kasih L, Program Studi Profesi Ners M, Keperawatan
Universitas Syiah Kuala F, Keilmuan Keperawatan Medikal Bedah B, et al.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
BERAT: SUATU STUDI KASUS Nursing Care for Patient with Severe Head Injury:
A Case Study. Vol. VII. 2023.
3. Maas AIR, Stocchetti N., Bullock R. Cedera otak traumatis sedang dan berat pada
orang dewasa. 2008;
4. Melti Suriya, Zuriati. BUKU AJAR ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH GANGGUAN PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL APLIKASI
NANDA NIC & NOC. Pustaka Galeri Mandiri; 2019.
5. Raditya Bayu Farizil Akhyar, Rohadi Muhammad Rosyidi, Bambang Priyanto.
TINJAUAN PUSTAKA: DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA CEDERA OTAK
TRAUMATIK. Ilmu Kedokteran dan Kesehatan. 2023;10.
6. PPNI. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik.
1st ed. Jakarta; 2017.
7. PPNI. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. 1st ed. Jakarta; 2019.

27