kronologi

Pada pukul 10:28 pagi pada hari Sabtu, 19 Mei 2018, pelepasan etilena terbakar, mencederakan 23
pekerja di kilang kopolimer etilena dan vinil alkohol (EVAL) Kuraray America, Inc. (Kuraray) di Pasadena,
Texas.a Di Ketika kejadian, 266 pekerja dan pekerja kontrak berada di lokasi.

Insiden itu berlaku semasa sistem reaktor kimia (EVAL Reactor 2) dimulakan berikutan penutupan
penyelenggaraan berjadual (pemulihan). Keadaan tekanan tinggi berkembang di dalam reaktor dan
mengaktifkan sistem pelepasan tekanan kecemasan reaktor, menyahcas wap etilena mudah terbakar—
melalui saluran paip mendatar—ke dalam udara ambien di kawasan di mana beberapa kontraktor
sedang bekerja. Pekerja ini melakukan pelbagai tugas yang tidak penting untuk memulakan reaktor,
termasuk kimpalan, yang berkemungkinan menyalakan awan wap etilena, menyebabkan kebakaran.
Kuraray melaporkan bahawa 2,347 paun etilena dikeluarkan dalam masa kurang daripada tiga minit.
Apabila tekanan di dalam reaktor menurun cukup di bawah tekanan pengaktifan, injap pelepas tekanan
kecemasan bermuatan spring ditutup, memadamkan api.

Pekerja di kawasan terdekat cuba melarikan diri daripada pelepasan etilena dan kebakaran. Semasa
melarikan diri, beberapa pekerja cedera ketika mereka melompat dari tingkat kedua atau ketiga struktur
loji dan berlari atau keluar dari kawasan itu, tersandung dan jatuh atau mengalami terseliuh dan
kecederaan lain di sepanjang jalan. Pekerja lain memakai peralatan perlindungan jatuh yang melekatkan
mereka secara fizikal pada struktur di kawasan itu, yang melambatkan mereka melarikan diri dari
kebakaran dan meningkatkan keterukan kecederaan mereka.

Dua pekerja yang cedera telah diterbangkan nyawa dari kemudahan Kuraray. Seorang pekerja kontrak
kekal dalam keadaan kritikal selama beberapa hari akibat melecur yang mengancam nyawa tetapi
terselamat. Anggota kecemasan menghantar seramai 19 pekerja lain yang cedera ke kemudahan
perubatan luar tapak untuk rawatan.

Punca Kejadian

Lembaga Penyiasatan Keselamatan dan Bahaya Kimia A.S. (CSB) menentukan bahawa punca kejadian itu
adalah reka bentuk sistem pelepasan tekanan kecemasan Kuraray yang telah lama wujud yang
mengeluarkan wap etilena mudah terbakar melalui paip yang bertujuan mendatar ke udara,
berhampiran pekerja. Sekiranya sistem pelepasan tekanan kecemasan Kuraray mengeluarkan wap dari
reaktor ke lokasi yang selamat, gas etilena yang mudah terbakar sepatutnya tidak membahayakan mana-
mana pekerja.

Rangkaian panjang unsur sistem pengurusan yang dilaksanakan secara lemah oleh Kuraray yang
membentuk keseluruhan sistem pengurusan keselamatan prosesnya turut menyumbang kepada
kejadian itu. Selain elemen sistem pengurusan yang Kuraray gunakan untuk menguruskan sistem
pelepasan tekanan kecemasan reaktor EVAL, elemen lain menyumbang dengan membenarkan keadaan
tekanan tinggi berkembang di dalam sistem reaktor kimia (EVAL Reactor 2). Gabungan elemen sistem
pengurusan yang tidak berkesan ini memuncak dengan sistem pelepasan tekanan kecemasan reaktor
mengaktifkan dan menyahcas mudah terbakarwap etilena ke udara, di mana ia dinyalakan berhampiran
pekerja yang tidak penting (iaitu, pekerja yang tidak penting untuk memulakan reaktor kimia).

Sistem pengurusan keselamatan Kuraray juga memupuk amalan yang tidak konsisten untuk memastikan
kakitangan yang tidak penting daripada berada secara fizikal di dalam unit semasa peristiwa dan aktiviti
kritikal—seperti permulaan unit atau apabila keadaan proses kecewa berkembang—yang menyumbang
kepada kecederaan yang dialami. Kuraray boleh menghalang kecederaan ini dengan melaksanakan dasar
untuk mengecualikan pekerja yang tidak terlibat dalam permulaan. Tambahan pula, Kuraray boleh
mengambil tindakan perlindungan semasa keadaan yang tidak menyenangkan untuk mengelakkan
kecederaan pekerja. Sebagai contoh, apabila penggera tekanan tinggi reaktor berbunyi (memberi isyarat
kepada keadaan kecewa), Kuraray sepatutnya menghentikan kerja dan memindahkan pekerja dari
kawasan itu.

Isu keselamatan

Siasatan CSB mengenal pasti dan menilai isu keselamatan berikut:

1. Reka Bentuk Pelepasan Sistem Pelepasan Tekanan Kecemasan. Laporan penyiasatan CSB ini
memperincikan rantaian kegagalan sistem pengurusan keselamatan proses yang menyebabkan tekanan
berlebihan dijana dalam Reaktor EVAL 2 Kuraray. Kuraray melindungi reaktor ini dengan sistem
keselamatan yang menurunkan tekanan berlebihan ini dengan mengeluarkan wap etilena mudah
terbakar ke udara. Daripada semua faktor yang menyumbang kepada kecederaan 23 pekerja, tidak ada
yang lebih penting daripada reka bentuk saluran paip keluar dari sistem pelepasan tekanan kecemasan
reaktor, yang menyebabkan pelepasan ditujukan ke kawasan di mana pekerja berada. Sekiranya Kuraray
mereka bentuk paip ini untuk mengeluarkan wap etilena yang mudah terbakar ke lokasi yang selamat,
kejadian ini mungkin berlaku dalam urutan yang sama—tetapi tanpa membahayakan orang. Dengan paip
alur keluar yang direka dengan baik, sistem pelepasan tekanan kecemasan sepatutnya telah
mengeluarkan lebihan wap etilena mudah terbakar secara menegak ke atas, jauh di atas dan jauh dari
pekerja.

CSB secara sejarah menganjurkan agar tidak membuang wap mudah terbakar ke udara ambien apabila
sistem nyalaan boleh berfungsi untuk mengandungi wap mudah terbakar dan kemudian membakar
(memusnahkan, membuang atau membakar) dengan selamat. CSB telah menyatakan bahawa sistem
suar adalah pilihan yang lebih selamat berbanding dengan menyebarkan wap mudah terbakar ke
atmosfera. Namun begitu, piawaian industri memberikan panduan kepada pengguna untuk
mengarahkan wap mudah terbakar secara menegak ke atas ke udara ambien dengan selamat. Selain itu,
American Petroleum Institute (API) Standard 521 menangani banyak kebimbangan mengenai
melepaskan wap mudah terbakar terus ke atmosfera dan secara amnya memerlukan penggunaan
alternatif yang lebih selamat apabila potensi wujud untuk letupan awan wap mudah terbakar.

Memastikan bahawa sistem pelepasan tekanan kecemasan dilepaskan ke lokasi yang selamat bukanlah
satu pelajaran keselamatan baharu mahupun konsep keselamatan proses yang baru. Bencana kimia yang
lalu telah menyebabkan kemudaratan besar kepada orang ramai dengan mengeluarkan bahan kimia
daripada sistem pelepasan tekanan kecemasan dengan cara yang tidak selamat. Bencana ini termasuk
bencana Union Carbide di Bhopal, India, pada tahun 1984 dan tragedi BASF di Cincinnati, Ohio, pada
tahun 1990, yang kedua-duanya melibatkan pembuangan bahan kimia daripada sistem pelepasan
tekanan kecemasan dengan cara yang menyebabkan kemudaratan besar kepada orang ramai.
Terutamanya, peristiwa BASF berpunca daripada tidak memastikan sistem pelepasan tekanan kecemasan
reaktor membuang bahan kimia mudah terbakar ke lokasi yang selamat.

Fakta, keadaan dan keadaan kejadian 19 Mei 2018 menunjukkan bahawa sistem pelepasan tekanan
kecemasan untuk Reaktor EVAL 2 Kuraray tidak dilepaskan ke lokasi yang selamat. Sekiranya Kuraray
menggunakan pelajaran yang diberikan oleh bencana kimia terdahulu, syarikat itu boleh menghalang
insiden 19 Mei 2018 dengan memastikan sistem pelepasan tekanan kecemasan EVAL Reactor 2
mengeluarkan wap etilena mudah terbakar ke lokasi yang selamat tanpa membahayakan orang ramai.

(Lihat Bahagian 2.1)

2. Kehadiran Pekerja Tidak Penting Semasa Permulaan dan Keadaan Kecewa. Pada masa kejadian, tiada
seorang pun pekerja kontrak berhampiran sistem pelepasan tekanan kecemasan EVAL Reactor 2 adalah
penting untuk permulaan, dan mereka juga tidak bertindak balas terhadap keadaan proses kecewa yang
membawa kepada pelepasan kecemasan. Apabila wap etilena mudah terbakar dilepaskan daripada
sistem pelepasan tekanan kecemasan reaktor, kebanyakan pekerja yang tidak penting ini berada dalam
bahaya, dan kerja kimpalan yang mereka lakukan berkemungkinan membekalkan sumber pencucuhan
yang mencetuskan kebakaran. Walaupun Kuraray mempunyai amalan keselamatan tidak bertulis untuk
mengecualikan kakitangan yang tidak penting daripada unit apabila memasukkan semula (menekan atau
mengecas) etilena ke dalam peralatan selepas pemulihan, syarikat itu tidak mewujudkan zon
pengecualian rasmi untuk melindungi pekerja yang tidak penting sepanjang tempoh permulaan. Selain
itu, prosedur operasi Kuraray mahupun latihan pengendalinya tidak meliputi aktiviti atau keadaan yang
diketahui yang sepatutnya mendorong kakitangan operasi Kuraray mengecualikan pekerja yang tidak
penting daripada unit. Salah satu cara Kuraray boleh melindungi pekerja yang tidak penting ialah
memastikan bahawa mereka segera dipindahkan dari unit apabila penggera EVAL Reactor 2 Tekanan
Tinggi Bertekanan Tinggi dibunyikan—menunjukkan keadaan yang mengganggu dalam proses. Tetapi
sistem pengurusan keselamatan proses Kuraray tidak menganggap keadaan tekanan tinggi yang
berkembang di dalam EVAL Reactor 2 sebagai keadaan kecewa yang sepatutnya menghentikan kerja
penyelenggaraan dan mendorong pemindahan pekerja yang tidak penting. (Lihat Bahagian 2.2)

3. Lokasi Berbahaya.a Dalam konteks insiden Kuraray, lokasi berbahaya menggambarkan kawasan
dengan peningkatan risiko kebakaran dan letupan kepada pekerja akibat dari orientasi mendatar saluran
paip keluar sistem pelepasan tekanan kecemasan reaktor. Dengan kehadiran pekerja, mengaktifkan
sistem keselamatan ini menimbulkan bahaya kepada keselamatan mereka. Urutan peristiwa yang
membawa kepada tekanan tinggi di dalam EVAL Reactor 2 pada hari kejadian hanyalah satu daripada
banyak senario yang boleh mengaktifkan sistem pelepasan tekanan kecemasan reaktor. Senario lain yang
diketahui, yang boleh timbul hampir pada bila-bila masa, juga boleh membina tekanan tinggi di dalam
reaktor dan mencetuskan pelepasan wap etilena mudah terbakar yang serupa daripada sistem
pelepasan tekanan kecemasan. Peristiwa ini termasuk kegagalan penyejukan, kehilangan penyejukan,
kegagalan kuasa, atau bahkan kerosakan injap kawalan mudah. Oleh kerana sistem pelepasan tekanan
kecemasan reaktor tidak melepaskan wap etilena mudah terbakar ke lokasi yang selamat, sebahagian
kawasan bersebelahan dengan EVAL Reactor 2 memberikan risiko keselamatan kepada pekerja dan
dengan itu merupakan lokasi yang berbahaya. (Lihat Bahagian 2.3)

4. Amalan Kejuruteraan Baik yang Diiktiraf dan Diterima Umum. Frasa amalan kejuruteraan baik yang
diiktiraf dan diterima umum (RAGAGEP) berpunca daripada Keselamatan Pekerjaan danStandard
Pengurusan Keselamatan Proses Pentadbiran Kesihatan (OSHA). Di bawah peraturan ini, OSHA
memerlukan majikan untuk mendokumenkan bahawa peralatan mereka mematuhi RAGAGEP. Kuraray
sepatutnya menilai dengan teliti sama ada sistem pelepasan tekanan kecemasan EVAL Reactor 2
memenuhi amalan kejuruteraan yang baik sedia ada. Paip nyahcas mendatar dari sistem pelepasan
tekanan kecemasan ini menyimpang daripada piawaian industri. Akibatnya, Kuraray sepatutnya
melakukan penilaian seperti analisis penyebaran dan akibat. Dengan berbuat demikian, risiko
keselamatan kepada pekerja daripada potensi pelepasan wap mudah terbakar mendatar boleh dikenal
pasti, masalah reka bentuk paip alur keluar boleh diperbetulkan, dan syarikat boleh menghalang kejadian
19 Mei 2018. (Lihat Bahagian 2.4)

5. Proses Perlindungan Analisis Bahaya. Peraturan keselamatan proses persekutuan (OSHA dan EPA)
memerlukan syarikat seperti Kuraray secara berkala melakukan semakan keselamatan, dipanggil analisis
bahaya proses (PHA), untuk mengenal pasti, menilai dan mengawal bahaya proses. Semasa semakan
PHA ini, syarikat mengenal pasti perlindungan sedia ada mereka, termasuk peranti, sistem dan tindakan
yang boleh menghentikan rantaian peristiwa berbahaya atau mengurangkan akibat bahaya. Pada 2015,
pasukan PHA Kuraray mengenal pasti tiga perlindungan sedia ada yang sepatutnya mengawal keadaan
tekanan tinggi di dalam EVAL Reactor 2 tanpa mengaktifkan sistem pelepasan tekanan kecemasan.
Walau bagaimanapun, pada hari kejadian, tiada satu pun daripada perlindungan ini berkesan dalam
menghalang sistem pelepasan tekanan kecemasan EVAL Reactor 2 daripada diaktifkan. Oleh kerana
perlindungan ini tidak berkesan, keadaan tekanan tinggi di dalam reaktor mencapai tekanan pengaktifan
sistem pelepasan tekanan kecemasan, mengakibatkan pelepasan wap etilena mudah terbakar ke arah
pekerja. (Lihat Bahagian 2.5)

6. Cadangan Analisis Bahaya Proses. Cadangan keselamatan yang berpunca daripada PHA mesti
diselesaikan dan didokumenkan. Pada 2015, pasukan PHA Kuraray telah membangunkan syor
keselamatan yang menangani kebimbangan keselamatan pekerja yang berkaitan dengan potensi
pelepasan etilena daripada sistem pelepasan tekanan kecemasan. Pelaksanaan syor keselamatan ini
boleh menyebabkan Kuraray menghalang insiden 19 Mei 2018. Kuraray boleh mengenal pasti risiko
keselamatan kepada pekerja dan membetulkan masalah reka bentuk sistem pelepasan tekanan
kecemasan reaktor. Tetapi Kuraray enggan melaksanakan pengesyoran keselamatan, dan selaras dengan
dasar keselamatan syarikat, pasukan pengurusannya tidak mendokumenkan penilaian atau alasannya
untuk berbuat demikian. (Lihat Bahagian 2.6)

7. Tanda Amaran. Tanda amaran adalah penunjuk bahawa ada sesuatu yang tidak kena atau mungkin
akan berlaku tidak lama lagi. Dalam siasatannya terhadap pelepasan dan kebakaran etilena pada 19 Mei
2018, CSB menemui beberapa tanda amaran sebelum kejadian di Kuraray. Sebagai contoh, pelepasan
berbahaya etilena mudah terbakar daripada peranti pelepas tekanan kecemasan di loji EVAL telah
berlaku sebelum ini. Selain itu, pasukan penyemakan bahaya Kuraray sendiri telah memberi amaran
bahawa letupan awan wap etilena boleh berlaku apabila beberapa sistem keselamatan ini melepaskan
wap etilena mudah terbakar ke udara. Peristiwa ini sepatutnya menjadi amaran tentang masalah reka
bentuk yang serius dengan beberapa sistem pelepasan tekanan kecemasan Kuraray. Sekiranya Kuraray
mengiktiraf dan bertindak mengikut amaran awal ini dengan berkesan, syarikat itu boleh membetulkan
sistem pelepasan tekanan kecemasannya untuk dilepaskan ke lokasi yang selamat, menghalang kejadian
19 Mei 2018. (Lihat Bahagian 2.7)

8. Reka Bentuk Peralatan. Pepatah penting dalam panduan keselamatan prestasi manusia ialah
"memudahkan orang untuk melakukan perkara yang betul dan sukar untuk mereka melakukan perkara
yang salah" [1, ms. 1]. Berdasarkan tekanan reka bentuk peralatan, setiap empat reaktor EVAL Kuraray
mempunyai sistem pelepasan tekanan kecemasandireka untuk mengaktifkan pada tekanan 1,150 paun
setiap inci persegi (psi), kecuali untuk EVAL Reactor 2.a Kuraray mereka bentuk sistem pelepasan tekanan
kecemasan EVAL Reactor 2 untuk diaktifkan pada 740 psi, iaitu 410 psi lebih rendah daripada tekanan
pengaktifan yang direka bentuk daripada tiga reaktor lain. Walaupun terdapat perbezaan ketara dalam
tekanan reka bentuk untuk EVAL Reactor 2, sistem kawalan Kuraray tidak memberikan pekerja apa-apa
amaran khas atau unik untuk membantu pengendali lembaganya menyedari bahawa reaktor ini berbeza.
Apabila pengendali lembaga Kuraray melihat keadaan tekanan tinggi di dalam EVAL Reactor 2, mereka
tidak menganggapnya sebagai kecemasan. Mereka tidak ingat bahawa sistem keselamatan EVAL Reactor
2 diaktifkan pada tekanan yang lebih rendah daripada tiga reaktor EVAL yang lain. (Lihat Bahagian 2.8)

9. Prosedur Operasi. Prosedur operasi bertulis terkini yang mencerminkan amalan loji semasa adalah
perlu untuk operasi selamat kemudahan. Pengurusan Kuraray membekalkan pasukan operasinya dengan
arahan operasi setiap malam yang bercanggah dengan prosedur operasi bertulis syarikat dan
mengakibatkan perubahan tidak terurus semasa permulaan reaktor. Pengendali Kuraray mengikuti
beberapa arahan pengurusan setiap malam yang menyimpang daripada prosedur operasi bertulis
semasa permulaan EVAL Reactor 2, yang menyumbang kepada insiden itu. Sebagai contoh, arahan
operasi setiap malam yang diberikan oleh pengurusan Kuraray kepada pengendali lembaganya
menyasarkan tekanan reaktor yang 100 psi lebih tinggi daripada yang diperlukan oleh prosedur operasi
syarikat, yang mengecilkan jurang yang ada antara tekanan operasi yang disasarkan dan pengaktifan
sistem pelepasan tekanan kecemasan. tekanan. (Lihat Bahagian 2.9)

10. Latihan Operator. Latihan menyediakan pekerja dengan komunikasi pengetahuan dan kemahiran
yang mereka perlukan untuk melaksanakan tugas. Dalam kilang pembuatan kimia, latihan
menyampaikan pengetahuan proses yang penting, membangunkan kemahiran untuk melaksanakan
prosedur operasi, dan menyampaikan tugas operasi proses penting lain kepada pekerja yang
menjalankan tugas ini. Jurang kritikal dalam latihan pengendali Kuraray menyumbang kepada kejadian
itu. Contohnya, program latihan pengendali Kuraray tidak meliputi titik tetapan penggera atau tindakan
yang harus diambil oleh pengendali sebagai tindak balas kepada penggera proses tertentu, seperti
keadaan tekanan tinggi di dalam Reaktor EVAL. (Lihat Bahagian 2.10)

11. Keadaan Operasi Tidak Normal. Semasa permulaan, wap etilena terpeluwap dan mula mengalir ke
dalam Reaktor EVAL 2, membentuk inventori cecair etilena dan mewujudkan keadaan suhu rendah.
Tindak balas Kuraray terhadap keadaan operasi yang tidak normal ini termasuk memanaskan kandungan
reaktor, menyebabkan beberapa cecair etilena bertukar kepada gas etilena, yang seterusnya
menghasilkan tekanan tinggi di dalam reaktor dan membawa kepada kejadian. Sistem pengurusan
Kuraray tidak mengendalikan keadaan operasi yang tidak normal dengan berkesan. Dengan melibatkan
orang yang tepat apabila kakitangan loji mula-mula menemui keadaan operasi yang tidak normal,
melakukan analisis bahaya dan membangunkan prosedur bertulis untuk bertindak balas terhadap
keadaan suhu rendah di dalam EVAL Reactor 2, syarikat itu boleh menghalang kejadian 19 Mei 2018. .
(Lihat Bahagian 2.11)

12. Keselamatan Saling Melumpuhkan. Saling kunci keselamatan ialah perlindungan yang mengambil
tindakan perlindungan automatik pada had yang telah ditetapkan untuk mengekalkan keselamatan.
Semasa permulaan EVAL Reactor 2, pengendali Kuraray melumpuhkan interlock keselamatan keadaan
abnormal reaktor semasa menyelesaikan masalah yang berpunca daripada injap tidak sejajar (injap
manual tertutup yang perlu dibuka). Permulaan EVAL Reactor 2 diteruskan walaupun Kuraray telah
melumpuhkan perlindungan ini. Akibatnya, apabila tekanan di dalam EVAL Reactor 2 mencapai had
tekanan tinggi, interlock keselamatan tidak diaktifkan. Tindakan automatik yang sepatutnya dilakukan
untuk mengurangkan tekanan di dalam reaktor tidak berlaku, membolehkan tekanan terus meningkat.
(Lihat Bahagian 2.12)

13. Pengurusan Penggera. Pengurusan penggera menerangkan sistem yang digunakan oleh syarikat
untuk membantu mengoptimumkan penggera pengendali mereka. Dalam konteks kemudahan
pembuatan kimia, penggera ialah cara sistem kawalan memberi amaran kepada pengendali tentang
keadaan yang memerlukan tindak balas. Pada masa kejadian, Kuraray belum menyelesaikan usaha
pengurusan penggera prosesnya untuk meningkatkan kualiti dan mengurangkan kekerapan penggera
yang syarikat itu tugaskan pengendali lembaganya bertindak balas semasa keadaan kecewa atau tidak
normal. Sistem kawalan menghantar kira-kira 160 penggera sejam kepada pengendali lembaga pada pagi
kejadian. Banjir penggera ini menyumbang kepada kejadian dengan menghalang pengendali papan
daripada menyemak maklumat proses secara berkesan dan mengawal keadaan tekanan tinggi di dalam
Reaktor EVAL 2. (Lihat Bahagian 2.13)

14. Tindak Balas Penggera Proses. Prosedur pengendalian Kuraray tidak termasuk maklumat penggera
atau panduan pengendali untuk bertindak balas kepada penggera proses. Sambutan yang diambil oleh
pengendali lembaga Kuraray terhadap penggera tekanan tinggi yang aktif semasa permulaan tidak
mengembalikan tekanan reaktor di bawah had penggera. Walaupun Kuraray melengkapkan sistem
Reaktor EVAL dengan injap automatik untuk mengarahkan wap dari reaktor ke suar dalam keadaan
tertentu, Kuraray mengawal secara fizikal dan prosedur apabila pengendali papannya boleh membuka
injap ini. Syarikat itu juga tidak menyediakan operator papannya dengan prosedur atau latihan yang
mengarahkan bila untuk membuka injap yang boleh menghantar wap dari reaktor ke suar. Sekiranya
Kuraray menyediakan prosedur operasi yang jelas dan latihan yang berkesan kepada pengendali
lembaganya, pengendali lembaga itu mungkin telah menghalang kejadian itu dengan mengalihkan gas
etilena ke dalam sistem suar. Dengan membuka injap ini, pengendali papan boleh merendahkan tekanan
di dalam reaktor dengan cukup untuk mengelak mengaktifkan sistem pelepasan tekanan kecemasan dan
melepaskan wap etilena mudah terbakar ke udara, berhampiran pekerja. Selain itu, Kuraray boleh
menurunkan tekanan di dalam EVAL Reactor 2 dan menghalang insiden 19 Mei 2018 dengan
menggunakan automasi sistem kawalan yang berkesan. Pada had tekanan tinggi yang telah ditetapkan di
dalam EVAL Reactor 2, Kuraray boleh mempunyai sistem kawalannya secara automatik membuka injap
dan, dengan berbuat demikian, mengarahkan wap etilena yang mencukupi ke suar untuk mengelakkan
sistem pelepasan tekanan kecemasan daripada diaktifkan. (Lihat Bahagian 2.14)

15. Had Operasi Selamat. Peraturan keselamatan proses persekutuan memerlukan syarikat seperti
Kuraray menetapkan had atas dan bawah yang selamat untuk parameter proses seperti suhu, tekanan,
aliran atau komposisi. Sistem pengurusan had operasi selamat Kuraray tidak menghalang keadaan
tekanan tinggi daripada berkembang di dalam reaktor. Kuraray juga menetapkan had operasi selamat
untuk EVAL Reactor 2 terlalu tinggi—pada keadaan reka bentuk mekanikal reaktor—untuk menghalang
pengaktifan sistem pelepasan tekanan kecemasan EVAL Reactor 2 secara berkesan. Had operasi selamat
Kuraray tidak mengambil kira tekanan pengaktifan sistem pelepasan tekanan kecemasannya dan hakikat
bahawa sistem keselamatan ini tidak diaktifkan dengan tepat pada keadaan reka bentuknya. Kuraray
boleh menghalang insiden 19 Mei 2018, dengan mempunyai sistem had operasi selamat yang teguh
dengan prosedur bertulis yang berkesan dan latihan pengendali. Dengan sistem had operasi selamat
yang berkesan, pengendali lembaga Kuraray sepatutnya mempunyai alat yang mereka perlukan untuk
mencegah kemalangan ini, termasuk langkah-langkah yang telah ditetapkan yang perlu mereka ambil
untuk menurunkan dan mengawal tekanan di dalam reaktor. (Lihat Bahagian 2.15)

16. Permit Alam Sekitar. Kuraray mempunyai permit alam sekitar yang mengehadkan jumlah sebatian
organik meruap (VOC), termasuk etilena, yang dibenarkan oleh syarikat itu untuk menghantar ke
suarnya. Memandangkan tekanan dalam Reaktor EVAL 2 semakin meningkat semasa permulaan,
pengendali papan Kuraray mengehadkan aliran wap etilena ke suar untuk mengelak daripada melebihi
had permit ini. Di samping itu, pengurusan Kuraray mengehadkan pengendali papannya daripada
menggunakan injap automatik, yang boleh mengarahkan lebih banyak wap etilena ke suar. Syarikat itu
tidak mempunyai tindakan yang telah ditetapkan untuk diambil oleh pengendalinya sebagai tindak balas
kepada penggera Tekanan Tinggi dan Tinggi. Kuraray juga menetapkan had operasi selamat EVAL Reactor
2 terlalu tinggi, dan pengendali papan tidak mengingati keadaan reka bentuk mekanikal reaktor. Sistem
pengurusan keselamatan Kuraray tidak berkesan mengutamakan mengekalkan tekanan reaktor di bawah
had penggeranya berbanding kekangan permit alam sekitar tapak. Sistem pengurusan keselamatan
Kuraray yang tidak berkesan mengakibatkan keinginan syarikat untuk mengelak daripada melebihi had
permit alam sekitar untuk sistem suar syarikat yang terlalu mempengaruhi tindak balas pengendali
papan terhadap keadaan tekanan tinggi di dalam EVAL Reactor 2, yang mengakibatkan pengaktifan
pelepasan tekanan kecemasan reaktor. sistem dan mencederakan 23 pekerja. (Lihat Bahagian 2.16)

17. Audit Penilaian Kendiri Sistem Pengurusan Keselamatan. Peraturan keselamatan proses persekutuan
memerlukan syarikat seperti Kuraray menilai secara berkala sistem pengurusan keselamatan proses
mereka untuk memastikan sistem keselamatan ini berkesan. Siasatan kejadian pada 19 Mei 2018,
mendedahkan banyak sistem pengurusan keselamatan proses yang lemah di Kuraray. Walaupun masalah
dengan sistem pengurusan ini boleh dikenal pasti dan boleh dibetulkan, audit penilaian kendiri Kuraray
tidak mencapai tahap perincian yang diperlukan untuk menangani kegagalan sistem pengurusan
keselamatan proses yang menyumbang kepada insiden tersebut. (Lihat Bahagian 2.17)

. Fahami kronologi tragedy tersebut dan bincangkan punca-punca kemalangan dari sudut pandangan
Teori Domino dan Teori Punca Pelbagai.

hasilkan ‘power point slides’ yang terdiri daripada EMPAT (4) program keselamatan dan kesihatan yang
boleh di cadangkan kepada pihak pengurusan untuk mencegah berulangnya kejadian kemalangan yang
sama pada masa hadapan

Kemalangan di tempat kerja berlaku kerana beberapa sebab. Ia mungkin memberikan hasil yang sedikit
atau tragis, menyebabkan kecederaan ringan, kerosakan peralatan atau bahkan dalam beberapa kes,
kecederaan besar atau kematian. Pekerja perlu sentiasa berwaspada dan peka pada setiap saat untuk
mengelakkan kemalangan, sementara pengurus perlu mengetahui sebab-sebab yang paling biasa bagi
kemalangan di tempat kerja dan boleh mengenal pasti faktor risiko dengan lebih awal untuk
mencegahnya.
ARAHAN:

Berpandukan maklumat diatas tentang pelepasan Etilena dan kebakaran di Kuraray Amerika di
Pasadena, Texas pada 2018. Fahami kronologi tragedy tersebut dan bincangkan punca-punca
kemalangan dari sudut pandangan Teori Domino dan Teori Punca Pelbagai.

Terdapat beberapa bahagian dalam kronologi insiden di kilang Kuraray yang perlu diambil perhatian:

1. **Waktu dan Tempat Kejadian:**

- Kejadian berlaku pada pukul 10:28 pagi, Sabtu, 19 Mei 2018, di kilang Kuraray America, Inc. di
Pasadena, Texas.

- Pada masa kejadian, 266 pekerja dan pekerja kontrak berada di lokasi.

2. **Pelepasan Etilena dan Vinil Alkohol (EVAL):**

- Kejadian berlaku semasa sistem reaktor kimia (EVAL Reactor 2) dimulakan setelah penutupan
penyelenggaraan berjadual.

- Tekanan tinggi di dalam reaktor menyebabkan pelepasan tekanan kecemasan, mengeluarkan wap
etilena mudah terbakar ke udara.

- Pekerja yang melakukan tugas termasuk kimpalan, yang kemungkinan menyalakan awan wap etilena,
menyebabkan kebakaran.

3. **Cedera dan Evakuasi:**

- 23 pekerja cedera dalam insiden tersebut.

- Beberapa pekerja cedera ketika melarikan diri, ada yang melompat dari struktur loji dan mengalami
kecederaan sepanjang jalan.

- Dua pekerja diterbangkan ke fasilitas perubatan dan seorang pekerja kontrak mengalami keadaan
kritikal tetapi terselamat.

4. **Punca Kejadian:**

- Lembaga Penyiasatan Keselamatan dan Bahaya Kimia A.S. (CSB) menemukan punca utama adalah
reka bentuk sistem pelepasan tekanan kecemasan yang mengeluarkan wap etilena ke kawasan di mana
pekerja berada.
5. **Isu Keselamatan:**

- Siasatan CSB mengenal pasti beberapa isu keselamatan, termasuk reka bentuk pelepasan sistem,
kehadiran pekerja tidak penting semasa permulaan, lokasi berbahaya, amalan kejuruteraan baik, analisis
bahaya proses, dan lain-lain.

6. **Tindak Balas dan Cadangan:**

- CSB mengusulkan beberapa cadangan termasuk perubahan dalam reka bentuk sistem pelepasan
tekanan kecemasan, meningkatkan amalan kejuruteraan baik, melibatkan pekerja yang penting semasa
permulaan, dan melibatkan prosedur operasi yang lebih ketat.

7. **Sistem Pengurusan Keselamatan:**

- CSB menyelidiki kelemahan dalam sistem pengurusan keselamatan Kuraray yang menyumbang
kepada kejadian itu.

8. **Amalan Keselamatan dan Pengurusan Penggera:**

- CSB menyiasat kegagalan dalam amalan keselamatan dan pengurusan penggera oleh Kuraray.

9. **Had Operasi Selamat:**

- Kuraray dinilai tidak menetapkan had operasi selamat yang memadai untuk mencegah tekanan tinggi
dalam reaktor.

10. **Permit Alam Sekitar:**

- Terdapat isu dengan pengurusan alam sekitar dan penggunaan permit yang mempengaruhi aliran
etilena ke suar.

11. **Tindakan Perlindungan Pekerja:**

- CSB menyoroti keperluan untuk tindakan perlindungan lebih efektif terutama semasa permulaan dan
keadaan operasi tidak normal.

Ini hanya ringkasan umum, dan elemen-elemen ini mungkin memerlukan analisis lebih lanjut dan
tindakan yang sesuai untuk meningkatkan keselamatan dan mencegah kejadian serupa di masa depan.
While I don't have specific information about the Ethylene Release and Fire at Kuraray America, Inc. EVAL
Plant mentioned in your question, I can provide you with four general safety and health program
recommendations that are commonly suggested in industrial settings to prevent the re-occurrence of
accidents related to hazardous materials like ethylene. It's crucial to tailor these recommendations to the
specific circumstances and findings of the incident. Here are four safety and health program proposals:

1. **Comprehensive Hazard Communication Program:**

- Develop and implement a robust hazard communication program to ensure that all employees are
well-informed about the properties and risks associated with ethylene and other hazardous materials
used in the facility.

- Conduct regular training sessions for employees to enhance their understanding of safety data sheets
(SDS), labeling, and the importance of proper handling, storage, and disposal of ethylene.

- Establish clear procedures for communication during emergencies, including ethylene releases, to
ensure that all personnel are aware of the necessary steps to take in case of an incident.

2. **Process Safety Management (PSM) Program:**

- Implement or enhance the existing Process Safety Management program to identify and control risks
associated with the handling and processing of ethylene.

- Conduct a thorough process hazard analysis (PHA) to identify potential hazards, assess the
effectiveness of existing safety measures, and recommend improvements.

- Establish a system for regular equipment inspections, maintenance, and testing to ensure the
integrity of systems handling ethylene.

3. **Emergency Response Planning:**

- Develop and regularly update an emergency response plan specific to ethylene releases and fires,
outlining clear roles and responsibilities for employees during emergencies.

- Conduct regular emergency drills to ensure that all personnel are familiar with evacuation
procedures, emergency shutdown protocols, and communication channels.

- Collaborate with local emergency response agencies to enhance coordination and communication in
the event of an incident.

4. **Continuous Training and Employee Involvement:**

 - Provide ongoing training programs for all employees, emphasizing the importance of safety,
emergency response, and the specific hazards associated with ethylene.

- Encourage a culture of safety through regular communication, recognition of safe practices, and
involvement of employees in safety committees.

- Establish a system for reporting near misses, unsafe conditions, and employee suggestions for
improving safety measures.

It's essential to involve all levels of employees in the development and implementation of these safety
programs to ensure a comprehensive and effective approach to preventing future incidents. Additionally,
periodic reviews and updates of safety programs based on lessons learned from incidents or near misses
are critical for continuous improvement.