“A Cervical Cancer Screening Toolkit for Somali Women: A Pilot Randomized Controlled Trial”

Abstrak
Studi ini bertujuan untuk menentukan apakah toolkit pemeriksaan kanker serviks baru akan
meningkatkan tingkat penyelesaian tes pap dan vaksinasi HPV di antara wanita Somalia yang
tinggal di Amerika Serikat. Kami melakukan uji coba pilot terkontrol acak dari Juni 2021 hingga
Februari 2022. Wanita Somalia berusia 21 hingga 70 tahun secara acak ditugaskan untuk
menerima set alat (infografis, video dan seminar kesehatan pribadi) atau tidak. Paspor kesehatan
yang menandai tes pap selesai dan / atau vaksinasi HPV dengan tanda tangan dokter digunakan
untuk mengukur hasil. Hasil utama adalah penyelesaian tes pap dan hasil sekunder adalah
vaksinasi HPV. Kami sudah mengumpulkan 57 peserta. Pasien yang disesuaikan secara acak ke
lengan perawatan secara signifikan lebih mungkin memiliki tes pap (53,7% vs 3,7%, p<0.0001)
dan juga lebih mungkin menerima vaksin HPV (10,7% vs 3.7%, P=0,6110). Alat ini
meningkatkan tingkat penyelesaian tes pap dan lebih banyak peserta di lengan intervensi
menerima vaksinasi HPV, meskipun angkanya rendah. Desain studi dapat berfungsi sebagai
model yang dapat diulang untuk menentukan efektivitas materi pendidikan pasien.

Pendahuluan
Selama lima puluh tahun terakhir, kemajuan besar telah dibuat dalam mengurangi inciden dan
kematian kanker serviks di Amerika Serikat. Secara global, bagaimanapun, masih merupakan
penyakit dengan proporsi epidemik dengan perkiraan 250.000 kematian per tahun [1]. Dalam
kontras yang tajam dengan kemajuan yang terlihat di masyarakat kaya sumber daya, 19 dari 20
negara dengan beban kanker serviks tertinggi berada di Afrika Sub-Sahara, di mana pemeriksaan
terbatas dan kurangnya akses ke perawatan awal untuk displasia serviks terkait HPV
menyebabkan 90% dari kematian [2, 3]. Ketidaksetaraan internasional tercermin dari perbedaan
etnis di AS, karena wanita kulit hitam memiliki tingkat kematian kanker serviks tertinggi antara
200 dan 2009, sebagian besar disebabkan oleh tahap akhir pada diagnosis [4, 5]. Namun,
penyertaan imigran Afrika-lahir sebagai bagian dari populasi kulit hitam yang lahir di AS sering
membingungkan data, karena imigran kurang cenderung menerima tes pap bahkan jika
dibandingkan dengan penduduk kulit hitam Amerika yang lahir tanpa asuransi [6-8].
Penemuan ilmiah telah memperluas pemahaman kita tentang kanker serviks dan memfasilitasi
pengembangan langkah-langkah pemeriksaan dan pencegahan ini. Terutama, infeksi dengan
papillomavirus manusia (HPV) sekarang diketahui meningkatkan risiko mengembangkan kanker
serviks, dengan genotipe HPV 16 dan 18 menyumbang 70% dari karsinogenesis serviks, karena
sel-sel prekanker yang tidak terganggu maju ke lesi ganas [9–12]. Terlepas dari ketersediaan
vaksin HPV quadrivalent dan 9-valent, yang telah menunjukkan efisiensi tinggi dalam
perlindungan terhadap lesi tingkat tinggi dan kanker serviks invasif, tingkat vaksinasinya tetap di
bawah target 80% yang ditetapkan oleh inisiatif Orang Sehat 2020, terutama untuk imigran
Afrika [13-19].
Imigran Afrika adalah salah satu populasi yang paling cepat berkembang di Amerika Serikat,
meningkat dua kali lipat menjadi 1,6 juta dari 2000 hingga 2012, dengan 29% dari imigran ini
berasal dari Afrika Timur [20]. Dari jumlah ini, lebih dari 50.000 pengungsi Somalia telah
pindah ke AS sejak 2008, termasuk lebih dari 10.000 di San Diego. Wanita Somalia mewakili
kelompok yang rentan dengan banyak penelitian yang mengungkapkan tingkat screening kanker
serviks dan vaksinasi HPV yang lebih rendah [22–26]. Studi kualitatif telah mengidentifikasi
banyak faktor yang mempengaruhi penggunaan layanan pencegahan di populasi ini, mulai dari
biaya transportasi dan kurangnya pengetahuan tentang kanker serviks hingga hambatan linguistik
dan preferensi budaya yang kuat untuk mempertahankan kerendahan hati [27–29]. Namun,
sedikit penelitian berbasis intervensi telah dilakukan untuk secara langsung menangani
pemeriksaan kanker serviks [30-33].
Infografis sebagai alat pendidikan pasien dapat meningkatkan literasi kesehatan dan mendorong
perubahan yang dapat dilakukan [34]. Berdasarkan pengetahuan ini, kami melakukan uji coba
pilot terkontrol acak untuk menilai efektivitas intervensi pendidikan pasien pada tingkat
penyelesaian tes pap dan vaksinasi HPV di antara wanita Somalia di San Diego, California.
Menurut pengetahuan kami, ini adalah salah satu dari beberapa uji coba terkontrol acak yang
menggunakan toolkit pendidikan pasien kanker serviks sebagai intervensi.

Metode
Kami melakukan dua kelompok, studi pilot terkontrol acak antara Juni 2021 dan Februari 2022,
dalam kemitraan dengan Somali Family Service (SFS), sebuah organisasi komunitas yang
menyediakan program dan layanan yang sesuai dengan budaya untuk komunitas pengungsi dan
imigran di San Diego, California. The Institutional Review Board di University of California,
San Diego menyetujui penelitian ini (IRB 202071).
Studi ini dirancang untuk diselesaikan dalam 3 tahap:

Pembahasan
Sebanyak 60 wanita dihadapkan untuk berpartisipasi, dengan 55 diinduksi secara acak setelah
satu tidak memenuhi kriteria inklusi dan empat menolak untuk ikut serta (93% partisipasi
tingkat, 55/59 memenuhi syarat). Alasan kurangnya partisipasi termasuk kurangnya kepentingan
umum dan kurangnya transportasi dan perawatan anak.
Dua peserta di lengan perawatan tidak mengembalikan paspor mereka setelah periode
pengumpulan enam bulan. Ada total 28 dalam lengan intervensi dan 27 di lengan kontrol untuk
analisis (Fig. 1). Peserta di kedua lengan memiliki karakteristik dasar yang serupa termasuk usia,
jumlah anak dan pengaturan perawatan kesehatan. (Table 1).
Mengenai validasi awal dari toolkit, sembilan ahli di lapangan didekati untuk berpartisipasi. Ini
termasuk empat ahli onkologi ginekologis dan lima ahli ginekologi obstetrik umum. Untuk
bahan cetak, skor rata-rata actionability dan understandability adalah 100% dan 99,3% masing-
masing. (Table 2). Untuk materi audiovisual, skor rata-rata tindakan dan pemahaman adalah
100% dan 95,6% masing-masing. (Table 3).
Peserta yang disesuaikan secara acak ke lengan intervensi secara signifikan lebih mungkin
memiliki tes pap daripada mereka dalam kelompok kontrol [(15) 53.7% vs. (1)3.7%, p<0.0001]
(Table 4).
Bagi mereka yang tidak menerima tes pap, pertanyaan tambahan tentang mengapa mereka
menolak intervensi tercantum di paspor kesehatan. Jawaban untuk pertanyaan ini di antara
beberapa peserta di lengan intervensi termasuk: “Saya tidak siap saat ini”, “sulit untuk pergi ke
klinik” dan “khawatir tentang rasa sakit”. Rata-rata vaksinasi HPV (termasuk kedua vaksinan
yang diterima secara pribadi dan yang diterima oleh seorang anak dalam perawatan peserta)
lebih tinggi di lengan pengobatan [(3)10.7% vs. (1) 3.7%, p=0.6110], meskipun jumlahnya kecil.
Dalam lengan perawatan, tidak ada peserta yang melaporkan memiliki anak dalam perawatan
mereka antara usia 9 dan 26 dikonsumsi. Hanya ada satu peserta di lengan kontrol yang
melaporkan bahwa seorang anak dalam perawatan mereka menerima vaksin HPV.
Diskusi
Dalam studi pilot ini, kami menemukan bahwa multi-modal, linguistik, dan budaya sesuai alat
pemeriksaan kanker serviks meningkatkan tingkat penyelesaian tes pap dan vaksinasi HPV di
antara wanita Somalia yang tinggal di Amerika Serikat.
Toolkit pemindaian kanker serviks kami diciptakan sebagai tanggapan terhadap kesenjangan
yang signifikan dalam ketersediaan bahan pendidikan kanser serviks untuk imigran Afrika Sub-
Sahara dan pengungsi yang tinggal di Amerika Serikat. Sebuah tinjauan yang luas dari literatur
dan kelompok fokus dengan wanita di komunitas-komunitas yang secara tradisional kurang
terkontrol ini mengungkapkan kebutuhan dan keinginan untuk sumber daya yang mencerminkan
keragaman bahasa dan budaya mereka dan melayani berbagai tingkat literasi kesehatan.
Meskipun tidak ada tingkat dasar untuk penyelesaian tes pap atau vaksinasi HPV untuk wanita
Somalia yang tinggal di komunitas yang diambil sampel untuk penelitian ini, tingkat
penyelesatan tes pap 3,7% di lengan kontrol menunjukkan bahwa itu secara signifikan lebih
rendah daripada tingkat yang diterbitkan untuk komunitas Somalia lainnya di Amerika Serikat
[24]. Setelah paparan intervensi kami, 53,7% peserta menyelesaikan tes pap. Hasil ini
sebanding dengan tingkat penyelesaian tes pap yang lebih tinggi setelah menerima intervensi
pendidikan yang dijelaskan dalam studi terkontrol acak kelompok etnis lainnya [38-40].
Terutama, penelitian tersebut dilakukan 10 hingga 20 tahun yang lalu, ketika cara orang
mengkonsumsi informasi perawatan kesehatan sangat berbeda. Hal ini dibuktikan oleh fakta
bahwa toolkit kami tersebar melalui pesan teks dan permintaan dibuat selama kelompok fokus
untuk menggunakan youtube dan WhatsApp.
Bagi mereka yang menerima tes pap, kami menduga keputusan untuk melakukannya disebabkan
oleh desain infografis yang jelas dan mengundang, penyertaan video yang menampilkan pekerja
perawatan kesehatan masyarakat lokal yang berbicara dalam bahasa mereka dan seminar
kesehatan yang menangani kekhawatiran dan kebingungan di antara mereka yang menolak tes
pap di masa lalu.
Mereka yang menolak tes pap dalam lengan intervensi melaporkan ketakutan akan rasa sakit
yang terkait dengan pemeriksaan spekulum dan hilangnya kerendahan hati, yang konsisten
dengan pola penghindaran dalam studi serupa [26, 29, 35]. Selain itu, permintaan yang sering
untuk pengangkutan ke kunjungan klinik, bantuan dalam jadwal janji, dan dukungan untuk
perawatan anak oleh mereka yang menerima tes pap mencerminkan hambatan sosial-ekonomi
yang mendasari untuk partisipasi.
Mengenai vaksinasi HPV, lebih banyak peserta, atau anak-anak yang mereka jaga, di lengan
intervensi diimunisasi dibandingkan dengan lengan kontrol. Jumlahnya, bagaimanapun, kecil dan
di kedua lengan masih ada sebagian besar yang tidak mengejar vaksinasi. Ketidakpuasan
terhadap imunisasi HPV di komunitas Somalia mungkin merupakan interaksi yang kompleks
antara infus budaya dan agama dan kesalahpahaman yang didorong oleh kurangnya pendidikan
kesehatan. Faktor-faktor yang dipelajari sebelumnya yang mempengaruhi vaksinasi HPV
meliputi kekhawatiran tentang keamanan vaksi, asosiasi antara vaksi HPV dengan promiscuitas,
kurangnya paparan di negara asal mereka dan kekurangan sumber daya khusus bahasa [41].
Selain itu, keraguan vaksin tidak diragukan lagi meningkat oleh pandemi COVID 19. Percakapan
nasional yang mengelilingi vaksinasi COVID 19 mendorong kebangkitan keragu-raguan
vaksinan yang meluas dalam komunitas imigran dan terutama Afrika-Amerika [42, 43].
Sejauh yang kita ketahui, ini adalah salah satu dari sedikit studi kuantitatif intervensi pendidikan
pasien untuk pemeriksaan kanker serviks. Dengan menggunakan desain studi terkontrol acak,
alih-alih pendekatan kualitatif yang biasa digunakan, perubahan perilaku dan infus dari
intervensi dinilai lebih akurat. Kekuatan tambahan adalah penggunaan paspor kesehatan dengan
verifikasi penyedia sebagai metode pengumpulan data. Metode ini dapat diulang dalam berbagai
konteks kesehatan pencegahan di mana data yang dilaporkan sendiri adalah satu-satunya mode
pengumpulan data. Bagian video dan seminar kesehatan dari toolkit menampilkan pekerja
kesehatan masyarakat yang terkait dengan organisasi dari mana peserta direkrut karena
hubungan ini telah terbukti efektif dan sumber informasi yang dapat diandalkan [44, 45].
Penggunaan alat validasi pendidikan pasien yang diakui secara nasional sebelum memasukkan
toolkit adalah kekuatan tambahan.
Ada beberapa batasan yang diidentifikasi. Pertama, studi ini dilakukan pada kelompok kecil dan
dengan demikian dapat menderita dari bias seleksi dalam strategi sampling kami. Kedua, kami
bergantung pada data yang dilaporkan sendiri dan sementara paspor kesehatan membutuhkan
tanda tangan dokter atau stamp klinik, catatan medis peserta tidak dapat diakses untuk memenuhi
informasi yang diberikan. Ketiga, data demografis dasar yang terbatas dikumpulkan melalui
paspor kesehatan setelah umpan balik diterima dari pekerja kesehatan masyarakat mengenai
ketidaksetujuan anggota komunitas ini untuk memberikan informasi pribadi dan yang dapat
diidentifikasi. Kurangnya karakteristik peserta tambahan mengecualikan analisis tambahan yang
mungkin telah menyoroti faktor-faktor risiko yang terkait dengan declinasi tes pap dan / atau
ragu-ragu vaksinasi HPV. Keempat, kami tidak bertanya kepada mereka yang menerima tes pap
mengapa mereka melakukannya, yang akan mengungkapkan komponen intervensi mana yang
mempengaruhi keputusan mereka untuk melaksanakannya, jika sama sekali. Akhirnya, hasil
utama adalah penyelesaian tes pap; oleh karena itu, peserta yang terdaftar dalam penelitian harus
berada dalam rentang usia yang tepat untuk menerima tes pap rutin, yang setidaknya berusia 21
tahun. Persyaratan usia ini membuatnya sulit untuk menangkap mayoritas individu yang akan
berada dalam rentang usia untuk mendapatkan manfaat terbesar dari vaksinasi HPV, yaitu
mereka yang berusia antara 9 dan 26 tahun [46]. Meskipun memasukkan vaksinasi anak ke
dalam perawatan peserta, tingkat vaksinasinya tetap rendah. Faktor eksternal, seperti pandemi
COVID-19 juga mungkin mempengaruhi hasil penelitian kami. Pandemi COVID 19 telah
menghasilkan tekanan yang belum pernah terjadi sebelumnya pada layanan paling dasar
masyarakat. Mereka yang sudah disentuh secara tidak proporsional oleh ketidaksetaraan sosial-
ekonomi juga berjuang dengan tekanan kehidupan yang monumental di tengah-tengah pandemi.
Kami menduga hasil kami dipengaruhi setidaknya sebagian oleh ini, karena banyak melaporkan
kesulitan mendapatkan janji untuk tes pap.
Lebih khusus lagi, klinik komunitas memiliki ketersediaan terbatas untuk janji-janji kesehatan
pencegahan, peserta melaporkan ketidakmampuan untuk menghindari transportasi dan
persyaratan waktu tambahan dan stres sekolah di rumah.
Kesimpulan
Tingkat yang lebih tinggi dari penyelesaian tes pap dan vaksinasi HPV di antara mereka yang
menerima toolkit pemeriksaan kanker serviks mendukung kelayakan mengejar studi yang lebih
besar yang memperluas intervensi dan mendiversifikasi populasi sasaran. Upaya lebih lanjut
dapat mencakup kemitraan dengan klinik masyarakat yang lebih sering dikunjungi untuk
mengakses catatan medis, meningkatkan ukuran sampel dan memindahkan fokus untuk
memasukkan imunisasi HPV sebagai hasil utama. Masyarakat imigran dan pengungsi Afrika
Sub-Sahara dinamis secara budaya dan agama, seperti cara mereka memproses informasi
kesehatan dan berinteraksi dengan layanan kesehatan pencegahan. Inisiatif inovatif dan
komprehensif seperti ini diperlukan untuk meningkatkan partisipasi dalam pemeriksaan kanker
serviks.