Persepsi pasien terhadap screening

kanker mulut pada praktek gigi:

sebuah penelitian cross-sectional

ANDI MUSTANIRA ISFANIA YUNUS PANAUNGI
C11109338
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASNUDDIN
MAKASSAR
2014

LATAR BELAKANG
Kanker mulut merujuk pada kanker yang
mempengaruhi mulut, bibir dan rongga mulut. Sistem taraf atau
tingkatan Tumor-Pembengkakan(Node)-Metastasis (TNM)
terhadap Kanker Kepala dan Leher diberikan untuk
menjelaskan seberapa parah kanker tersebut, tergantung pada
ukuran tumor, apakah pembengkakan getah bening regional
telah terinfeksi atau apakah kanker tersebut telah menyebar
hingga ke bagian tubuh yang berbeda (metastasis).
Mendeteksi kanker mulut di stadium awal merupakan cara
yang sangat efektif untuk meningkatkan kebertahanan serta
menurunkan tingkat gangguan dari penyakit tersebut.

Dua faktor resiko utama bagi kanker mulut ialah
alkohol dan rokok. Diagnosa dini dipastikan melalui
respon cepat pasien serta petugas pelayanan kesehatan
terhadap tanda-tanda dan gejala awal untuk mendukung
diagnosa dan perawatan sebelum penyakit tersebut
bertambah parah
METODE PESERTA
Peserta merupakan orang dewasa berbahasa Inggris
berusia 18 tahun keatas, tanpa riwayat kanker mulut. Peserta
diundang untuk mengambil bagian dari dua Praktek Gigi
Umum di dua wilayah yang terletak di London Tenggara. Dua
wilayah tersebut dipilih karena masing-masing dari area itu
memiliki prevalensi konsumsi rokok orang dewasa yang telah
diperkirakan untuk tahun 2006 hingga 2008 yang lebih tinggi
(27%) disbanding rata-rata regional untuk Kota London (21%)
[21]. Praktek Gigi diberi pendekatan berdasarkan lokasi
praktek, ukuran dan hubungan kerja mereka sebelumnya
dimana department tersebut yang melakukan penelitian.
Sebanyak 10 dokter gigi bekerja pada dua jenis praktek
tersebut yang mana pasien direkrut dari aktiftas itu.


PROSEDUR
Kuesioner dipandu oleh staf dan pasien pada Institut Kedokteran
Gigi Kings College London, yang memiliki populasi pasien sama dengan
sampel penelitian. Tidak terdapat amandemen yang diperlukan setelah
adanya umpan balik dari pemandu. Kontak pasien awal dibuat dengan
mengirimkan surat undangan dari dokter gigi serta lembar informasi yang
lengkap kepada semua pasien yang memiliki janji pemeriksaan selama
masa penelitian berlangsung. Lembar informasi tersebut meliputi tujuan
penelitian yang ingin mengetahui tingkatan pengetahuan dan kesadaran
pasien serta apa yang diperlukan dari peserta. Survey sifatnya
pengaturan secara mandiri, suka rela dan tanpa nama. Semua pasien
memiliki pilihan untuk melengkapi kuesioner pada proses operasi dan
segera mengembalikannya atau membawa pulang kuesioner untuk
dilengkapi jika mereka memiliki waktu. Peserta yang memilih pilihan
terakhir diberikan amplop bebas pos. Surat pengingat termasuk salinan
baru dari kuesioner dan amplop kembalian dikirim ke semua repsonden
yang kuesioner lengkapnya belum diterima dalam empat minggu. Jelas
dikatakan di dalam lembar informasi tersebut bahwa mengembalikan
kuesioner berarti telah setuju. Semua data dikumpulkan selama periode
10 hari antara April dan Juni 2011.

PERTIMBANGAN ETIS
Persetujuan etis bagi penelitian ini diterima dari
London Komite Pelayanan Etika Penelitian Nasional
Bloomsbury [22]. Memungkinkan bahwa jika dokter gigi
pada praktek yang ikut serta diinformasikan bahwa pasien
akan ditanyai jika mereka sadar bahwa dokter gigi
memeriksa mulut mereka untuk melihat tanda-tanda
kanker mulut dan jika hasil screening ini didiskusikan
dengan mereka, maka dokter gigi yang bersangkutan bisa
saja mengubah tingkah laku mereka dalam konsultasi.
UKURAN
Kuesioner didasarkan pada ukuran valid yang
dikembangkan dan digunakan pada sebuah penelitian yang
sama di Amerika Serikat begitupun juga dengan ukuran yang
digunakan di Inggris Raya. Kuesioner tersebut dibagi menjadi
lima sesi dan mengumpulkan data mengenai informasi utama
mengenai pengetahuan pasien, pengalaman dan kesadaran
mengenai deteksi dini kanker mulut serta pola tingkah laku
yang berhubungan dengan kesehatan (khususnya faktor resiko
kanker mulut), dan seluk beluk sosial demografi, termasuk
usia, jenis kelamin, etnis, pendidikan, status pernikahan dan
status sosial ekonomi.
PENGGUNAAN PERAWATAN
KESEHATAN
Kuesioner juga meminta responden menanyakan
tentang penggunaan layanan perawatan kesehatan. Ada
pertanyaan yang menanyakan kapan mereka terakhir kali
mengunjungi GP mereka begitupun dengan berapa lama
waktu yang terlewatkan antara kunjungan mereka
sebelumnya ke dokter gigi dengan janji pemeriksaan saat
ini. Alasan mereka mengunjungi dokter gigi tersebut juga
diamati.

FAKTOR RESIKO
Konsumsi/penggunaan alkohol.
3 hal Konsumsi Uji Identifikasi Gangguan Penggunaan
Alkohol (AUDIT-C) digunakan untuk mengevaluasi
penggunaan alkohol. Ini merupakan versi pendek dari Uji
Identifikasi Gangguan Penggunaan Alkohol (AUDIT), sebuah
alat screeningyang dikembangkan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) [24]. AUDIT-C digunakan di seluruh duni untuk
identifikasi penyalahgunaan alkohol dan telah disahkan [25].
Pertanyaan yang diberikan mencakup seberapa sering alkohol
dikonsumsi dan berapa banyak kuantitas yang dikonsumsi.
Nilai Audit-C total dihitung dengan menggunakan angka lima
atau lebih sebagai indikasi resiko
Konsumsi rokok.
Dengan menggunakan item pada kuesioner yang
dikeluarkan oleh Kantor Statistik Nasional bekerjasama
dengan Departemen Kesehatan dan Pusat Informasi NHS
untuk Perawatan Kesehatan dan Sosial [26], responden
ditanya jika saat ini mereka mengonsumsi rokok atau
mereka mengonsumsinya di masa lalu. Ada pula
pertanyaan mengenai kuantitas rokok yang dikonsumsi
serta penggunaan rokok lainnya seperti mengunyah
tembakau.

PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN
TERHADAP KANKER MULUT
Pengetahuan dan kesadaran peserta terhdapa kanker mulut
yang dilaporkan secara indvidu muncul dengan menanyakan kepada
mereka jika mereka pernah mendengar tentang adanya penyakit
tersebut dan seberapa besar pengetahuan mereka terhadapnya, yang
berkisar dari banyak hingga tidak sama sekali [19]. Kesadaran
peserta digali lebih lanjut dengan menanyakan apakah mereka
mengetahui jika mulut mereka pernah discreen dengan tujuan
pemeriksaan kanker mulut, jika ini dilakukan oleh dokter gigi mereka
serta kapan pemeriksaan itu dilakukan. Juga ada satu pertanyaan
mengenai kesadaran mereka mengenai uji oral ekstra dari
pembengkakan getah bening. Terdapat tiga jawaban yang mungkin
muncul untuk pertanyaan-pertanyaan ini, Ya, Tidak dan Tidak
Tahu/Tidak Yakin. Bagi beberapa analisis, responden yang menjawab
Tidak atau Tidak Tahu/Tidak Yakin dikelompokkan atau dianggap
tidak sadar sementara mereka yang menjawab Ya dianggap sadar.
Selain itu, dua sub skala dari Skala Pengtahuan Kanker Mulut
Humphris [15] menyelidiki pengetahuan responden mengetahui faktor
resiko untuk kanker oral begitupun dengan pengetahuan mereka
terhadap screening seperti apa yang harus diberikan untuk kanker oral.

SIKAP DAN EMOSI TERHADAP SCREENING
KANKER MULUT
Sikap terhadap screening kanker oral.
Sikap pasien terhadap screening kanker mulut juga
diteliti menggunakan empat item dari Skala Pengetahuan
Kanker Mulut Humphris. Jumlah total untuk sikap didapatkan
dengan menjumlahkan jumlah individu untuk setiap pertanyaan.
Skor terendah (0) yang memungkinkan bermakna sikap negatif
untuk melakukan screening dan skor tertinggi yang
memungkinkan adalah 16 yang mana hal ini menunjukkan
adanya sikap sangat positif terhadap screening.
Emosi/perasaan terhadap screening kanker mulut. Sub
skala yang menjelaskan perasaan responden terhadap
pemeriksaan kanker mulut dicakupkan dalam penelitian ini.
Peserta diminta untuk menilai seberapa cemas, takut dan
khawatirkah mereka pada skala berkisar dari tidak cemas
hingga sangat cemas. Skor berkisar dari 0 (emosi rendah)
hingga skor tertinggi yaitu 12 (emosi tinggi).

KEINGINAN PASIEN UNTUK MENGETAHUI
JIKA SCREENING DI LAKUKAN DAN BUTUH
BANTUAN UNTUK MENGURANGI RESIKONYA
Secara spesifik, dua pertanyaan ditanyakan untuk
menentukan keinginan pasien dalam mengetahui
informasi dan komunikasi mengenai screening kanker
mulut dan manajemen resiko. Pertanyaan pertama adalah
Apakah Anda ingin jika dokter gigi Anda memberitahukan
Anda jika ia sedang memeriksa mulut Anda dalam
mengetahui tanda-tanda kanker mulut? dan kedua
adalah Apakah Anda ingin jika dokter gigi Anda
membantu Anda menurunkan resiko menderita kanker
mulut. Respon yang diberikan ialah Ya, Tidak dan
Tidak tahu/Tidak yakin
SIKAP PENCARIAN BANTUAN
TERANTISIPASI
Agar dapat mengetahui maksud responden untuk mencari
bantuan untuk tanda-tanda kanker oral yang mungkin terjadi,
mereka ditanya jika mereka akan mencari bantuan bagi sebelas
daftar tanda-tanda dengan beranggapan bahwa tanda ini telah
berlangsung selama tiga minggu atau lebih. Tanda-tanda ini
meliputi lima tanda (patch merah, patch putih, bisul, pembengkakan
mulut dan rasa sakit pada mulut) umumnya dihubungkan dengan
kanker mulut. Mereka juga diminta memilih petugas kesehatan
yang akan mereka mintai tolong berkaitan dengan tanda ini
sebaiknya terus berlanjut selama lebih dari tiga minggu.
Pertanyaan yang digunakan di sesi ini merupakan modifikasi
kuesioner yang dikemabngkan oleh Scott dkk. [27]. Istilah
penundaan terantisipasi digunakan untuk merujuk pada situasi
dimana responden tidak bermaksud mengunjungi dokter umum
ataupun dokter gigi unutk melihat tanda-tanda yang ada kaitannya
dengan kanker mulut yang telah bertahan selama tiga minggu.

ANALISIS
Statistik deskriptif digunakan untuk menjelaskan sampel,
pengetahuan dan pengalaman mereka. Statistik inferensial
kemudian digunakan untuk memeriksa hubungan antara ukuran
hasil dan faktor resiko (misalnya penggunaan alcohol dan status
konsumsi rokok), sosiodemografi (wilayah, jenis kelamin, usia,
status perkawinan, etnis, kualifikasi pendidikan dan klasifikasi sosial
ekonomi) begitu pula dengan tingkah laku kesehatan (misalnya
mengunjungi GP, mengunjungi dokter gigi dan alasan mengunjungi
dokter gigi).
Ukuran sampel dihitung dengan melakukan analisis
kekuatan menggunakan perangkat lunak statistik bernama G Power
versi 3.0.5. Ukuran sampel tersebut didasarkan dalam
menyediakan daya secukupnya untuk uji t, dan uji Chi-square untuk
1 derajat kebebasan serta analisis korelasi Pearson. Untuk
mengimbangi hilangnya data, rekrutmen dilanjutkan hingga 186
peserta mengemablikan kuesioner mereka. Software yang
digunakan untuk analisa data adalah Statistical Package for Social
Sciences versi 19.

KARAKTERISTIK SOSIAL DEMEGRAFI
PESERTA
HASIL
Jumlah respon
Dari 362 orang deawasa yang didatangi untuk mengambil
bagian dalam survey, 186 orang dewasa (51%) menyelesaikan dan
mengembalikan kuesioner mereka. Dua responden dikeluarkan dari
analisis final karena mereka melaporkan bahwa mereka sebelumnya
pernah menderita kanker mulut. Tabel 1 memuat ringkasan karakteristik
sosiodemografi peserta.
Uji Chi-square menunjukkan bahwa tidak ada variasi yang
signifikan antara peserta yang direkrut dari dua wilayah selain dari
responden yang berasal dari praktek Southwark yang cenderung berusia
dibawah 40 tahun (69,5%) dibandingkan dengan mereka yang direkrut
dari praktek Lewisham (30.5%) (X
2
= 7.281, p = 0.007).


MANFAAT PERAWATAN
KESEHATAN
78% peserta melaporkan telah mengunjungi dokter
gigi mereka di tahun sebelumnya selain dari kunjungan
saat ini. Terdapat proporsi tinggi (89%) yang melaporkan
telah mengunjungi GP mereka dalam kurun waktu yang
sama. Dari semua responden, 50% melaporkan telah
mengunjungi dokter gigi mereka untuk pemeriksaan
regular, 18% untuk pemeriksaan berkala dan 34% hanya
mengunjungi dokter gigi saat mengalami masalah dengan
gigi mereka.

SIKAP YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KESEHATAN: FAKTOR RESIKO
Konsumsi alkohol
23% respondnen melaporkan tidak pernah
mengonsumsi minuman yang mengandung alkolhol
sementara 30% melaporkan mengonsumsi alkohol dua
atau tiga kali seminggu atau lebih.
Skor Konsumsi Uji Identifikasi Gangguan
Penggunaan Alkohol (Audit-C) dihitung bagi 118
responden yang memiliki data cukup untuk
diperhitungkan ke dalam skor. Nilai meanskor Audit-C
adalah 3.93 (95%CI 3.53, 4.33) dengan median 4 dan
kisaran 1 hingga 10. 37% (N=44) responden memiliki skor
5 atau lebih yang merupakan kategori resiko tinggi.

STATUS KOMSUMSI ROKOK DAN KUANTITAS
ROKOK PERHARI
Konsumsi tembakau/rokok
Tabel 2 menunjukkan konsumsi tembakau saat ini dan sepanjang hidup
begitupun dengan jumlah atau kuantitas yang dikonsumsi. Proporsi peserta yang
pernah merokok dalam sampel ini ialah 58%, dengan 24% responden
melaporkan bahwa saat ini mereka mengonsumsi rokok dan 34% nya merupakan
peserta yang dulunya perokok namun telah berhenti. Bagi mereka yang telah
berhenti, 35% berhenti merokok lebih dari 10 tahun yang lalu. Sekitar 10%
peserta yang pernah merokok (saat ini dan mantan perokok) mengaku
mengonsumsi rokok pertama kurang dari lima menit setelah bangun tidur namun
mayoritasnya (35%) menghisap rokok pertamanya sekitar satu jam atau lebih
setelah bangun tidur. Secara rata-rata, responden lebih banyak merokok selama
akhir pecan disbanding pada hari kerja dengan nilai mean sebesar 13.44 rokok
yang dikonsumsi selama akhir pekan dibandingkan dengan 10.49 selama pekan
tersebut.


PENGETAHUAN TENTANG KANKER MULUT
YANG DISAMPAIKAN SENDIRI
PENGETAHUAN DAN KESADARAN TERHADAP
KANKER MULUT
73% responden melaporkan telah mendengar kanker mulut
sementara 20% mengatakan belum pernah dan 7% merasa tidak
yakin jika mereka pernah mendengarnya atau tidak. Ketika mereka
ditanya seberapa banyak informasi yang mereka ketahui tentang
penyakit tersebut, hanya 6% melaporkan bahwa mereka tahu
banyak, dan mayoritas terbanyak (77%) melaporkan bahwa mereka
tahu sedikit atau tidak sama sekali (Tabel 3).
Nilai mean skor pengetahuan kanker mulut (sub skala faktor
resiko) ialah 9.96 (95% CI 9.79, 10.28) dengan kisaran 3 hingga 12
item yang dijawab dengan benar dari total 13 item. Nilai mean skor
pengetahuan kanker mulut (sub skala screening) ialah 6.09 (95% ci
5.95, 6.31) dengan kisaran 2 hingga 7 item yang dijawab dengan
benar dari total 7 item.

EMOSI DAN SIKAP TERHADAP SCREENING
KANKER MULUT
39% responden mengatakan jika mereka tidak akan
merasa cemas, khawatir atau takut jika mulut mereka diperiksa
demi mengetahui tanda-tanda kanker mulut dengan 25%
kelanjutannya menunjukkan bahwa mereka akan hanya
merasa sedikit cemas, khawatir dan takut. Nilai mean skor
emosinya ialah 2.52 (95%CI 2.01, 2.88). Hanya terdapat satu
minoritas (1%) melaporkan adanya tingkat kecemasan ekstrim
mengenai screening kanker mulut. Sehubungan dengan
tingkah laku, seluruhnya terdapat sikap positif pada screening
dengan nilai mean sebesar 13.04 (95%CI 12.68, 13.41). Kira-
kira 21% responden memiliki sikap yang sangat positif untuk
discreen mendapatkan skor tertinggi yang memungkinkan
yakni 16.

PENGALAMAN SCREENING KANKER MULUT
Tabel 4 meringkas data yang berhubungan dengan
kesadaran peserta screening kanker mulut. Ketika ditanya apakah
dokter gigi dilatih untuk memeriksa tanda-tanda kanker mulut, lebih
dari setengah (56%) responden mengakatan mereka tidak tahu atau
tidak yakin. Selainjutnya, 72% juga tikda mengetahui jika dokter gigi
mereka melakuka proses screening pada mereka sebagai bagian
dari rutinitas pemeriksaan, dan 60% mengatakan bahwa mereka
tidak tahu jika mulut mereka sudah pernah diperiksa untuk melihat
tanda-tanda kanker oral oleh dokter manapun. Dampaknya, ketika
ditanya kapan pemeriksaan terakhir yang mereka lakukan, 56.4%
melaporkan bahwa mereka tidak tahu dan 27.1% mengatakan
bahwa mulut mereka belum pernah diperiksa. Hanya 13% yang
menunjukkan bahwa dagu atau leher mereka pernah diraba sebagai
bagian dari pemeriksaan. Dari mereka yang mengingat uji oral ekstra
ini, 44% mengatakan bahwa mereka menerima penjelasan mengenai
hal tersebut
SIKAP PENCARIAN BANTUAN
Proporsi peserta yang melaporkan bahwa
mereka akan mengunjungi dokter mereka
dibanding mengunjungi dokter gigi untuk melihat
tanda-tanda kanker oral adalah 62% untuk patch
putih, 61% untuk patch merah, 51% untuk bisul
atau nanah serta 54% untuk pembengkakan.
Kecenderungan ini berbalik dalam hal rasa sakit
pada mulut dimana mayoritas (50.9)
menunjukkan mereka mau mengunjungi dokter
gigi. 77% peserta mengantisipasi menunda
mencari bantuan untuk sekurang-kurangnya
satu tanda kemunculan kanker mulut.

HUBUNGAN ANTARA VARIABEL SOSIODEMOGRAFI
DAN PERILAKU KESEHATAN
Terdapat hubungan kecil namun signifikan antara konsumsi
alkohol dan sikap terhadap screening (rho=0.154, p=0.047)
begitupun dengan pengetahuan mengenai screening kanker mulut
(rho=0.226, p=0.004). Peserta yang meminum alkohol memiliki
sikap yang lebih positif terhadap screening dan memiliki
pengetahuan yang lebih akurat tentang apa yang diperlukan untuk
screening kanker mulut. Peserta yang pernah merokok kurang
sadar bahwa dokter gigi mereka melakukan screening kepada
mereka secara rutin untuk mengetahui tanda-tanda kanker oral
(rho= -0.151, p=0.044). Peserta yang lebih tua (40 tahun dan
keatas) tidak terlalu khawatir diperiksa oleh dokter gigi mereka
dibanding mereka yang berada pada usia kelompok lebih muda
(rho= -0.167, p=0.049). Peserta yang telah menikah lebih
cenderung ingin mengetahui apakah doktergigi mereka melakukan
screening pada mereka dibandingkan pada peserta yang belum
menikah (belum menikah, cerai atau janda/duda) (rho= 0.218,
p=0.004).

Uji U Mann-Whitney mengungkapkan bahwa responden
berkulit putih tidak terlalu emosional terhadap screening (Md = 0)
dibanding responden berkulit hitam (Md = 3) begitupun dengan
responden dari latar belakang etnis lainnya (Md = 2) (z= 13.250, p =
0.001). Orang berkulit putih juga jauh lebih berpengetahuan
mengenai apa yang screening perlukan (z = 12.882, p = 0.002)
dibanding kelompok etnis lainnya, dengan nilai median 7 jika
dibandingkan dengan skor 6 yang sedikit lebih rendah bagi orang
berkulit hitam dan kelompok etnis lainnya. Selain itu, pasien yang
sebelumnya sudah pernah mendengar mengenai kanker mulut
memiliki sikap yang lebih positif terhadap screening (rho=0.189,
p=0.014). Uji Kurskal-Wallis menunjukkan perbedaan yang berbeda
secara statistik dalam hal sikap terhadap screening begitupun
dengan pengetahuan tentang screening itu sendiri antara peserta
dengan klasifikasi sosial ekonomi yang berbeda. Peserta yang
memiliki pekerjaan kelas menengah memiliki sikap yang lebih positif
(Md = 14.50) dibandingkan dengan pekerjaan manajerial dan
profesional (Md = 12) atau pekerjaan semi rutin/rutin (Md = 13) (X
2

= 16.271, p=0.0066).
DISKUSI
Penelitian eksploratif ini berusaha merekam penjelasan
tentang kesempatan yang hilang dalam meningkatkan
kesadaran terhadap kanker mulut dalam lingkup praktek
perawatan gigi. Sama halnya dengan temuan di Amerika
Serikat [19], sejumlah kecil peserta dalam penelitian ini sadar
bahwa mereka telah diperiksa oleh doketr gigi mereka dalam
kaitannya dengan kanker mulut. Selain itu, pasien dengan
faktor resiko (usia, konsumsi tembakau, konsumsi alkohol)
tidak sadar bahwa screening kanker mulut dijalankan oleh
doketr gigi mereka, dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki faktor resiko semacam itu.

Responden yang lebih memiliki resiko (melalui konsumsi
alkohol, status merokok) secara signifikan juga cenderung memiliki
sikap positif terhadap screening. Selain itu, pasien beresiko tinggi
dilaporkan mengunjungi dokter gigi kurang teratur disbanding
pasien beresiko rendah [28], namun hasil penelitian ini
menunjukkan bahwa keteraturan kunjungan tidak mempengaruhi
sikap terhadap screening. Tidak terdapat perbedaan signifikan
antara mereka yang mengunjungi dokter gigi dalam kurun waktu
setahun dan mereka yang berkunjung lebih dari dua tahun yang
lalu. Lebih lanjut lagi, berbeda dengan penelitian yang dilakukan
oleh West dkk. [14] yang hanya menemukan 4.4% yang
melaporkan bahwa belum pernah mendengar informasi tentang
kanker mulut. Dalam penelitian ini, 19.7% mengatakan belum
pernah mendengar adanya kanker mulut.

KESADARAN TERHADAP UJI KANKER MULUT
KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien nampaknya,
secara umum, tidak sadar terhadap screening kanker mulut
yang dilakukan oleh dokter gigi mereka namun mereka
senang diberitahukan jika sedang discreen dan ingin
mendapatkan bantuan dari dokter gigi mereka untuk dapat
menurunkan resiko berkembangnya kanker mulut. Pasien
tidak menunjukkan kecemasan, takut ataupun khawatir dalam
menerima informasi ini. Penelitian lanjut diperlukan untuk
mengetahui pandangan dokter gigi yang berbasis di Inggris
Raya mengenai bagaimana sebaiknya berkomunikasi dengan
pasien tanpa meningkatkan rasa cemas atau memperpanjang
konsultasi gigi mereka.