LOGO INSTANSI

SURAT KETERANGAN DITERIMA / MUTASI SISWA

Nomor : 421.5/ 015 /416-422-37/YPAM/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ………
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa siswa:

Nama : ………
Tempat/Tgl lahir : ………..
Alamat : …………..
Asal Sekolah : …………………..

Siswa tersebut DI TERIMA di ……., Kecamatan …….. Kabupaten …………..

Provinsi Jawa Timur dengan alasan pindah atas kemauan sendiri.
Demikian surat penerimaan mutasi / pindah yang kami buat ini untuk
diperagunakan sebagaimana perlunya, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Mojokerto, 14 Agustus 2023

Kepala Sekolah

………………

Mohon Dilampirkan:

1. Surat Mutasi dari sekolah sebelumnya.

2. Print bukti bahwa sudah di mutasi dari DAPODIK.
3. Surat pernyataan dari kepala sekolah.