TUTORIAL FARMAKOTERAPI PENYAKIT STROKE

KASUS:

Tn. DIY, 55 tahun, BB 60 kg, TB 153 cm dengan Riwayat penyakit diabetes tipe 2,
hipertensi sejak ± 5 tahun yang lalu tidak rutin control.

Alasan MRS:
Kelemahan anggota gerak kiri secara mendadak sejak 2 hari sebelum MRS, bicara pelo
disertai nyeri kepala, mual, muntah, BAK dan BAB dbn (dalam batas normal).
Diagnosa dokter: Stroke trombotik (iskemik) + HT + DM + Dislipidemia
Riwayat obat: Metformin, Glimepiride, Amlodipin
Riwayat kebiasan: merokok, makan dan minum manis

Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan data:

● TD 170/90 mmHg → Hipertensi stage II
● Nadi 92 → normal (60-100x/menit)
● RR 22 → takipnea (normalnya 16-20x/menit)
● GCS 456 → pasien sadar sepenuhnya
● Kolesterol total 166 mg/dl → normal
● HDL 20 mg/dl → kurang dari normal
● LDL 112 mg/dl → mendekati optimal
● TG 215 mg/dl → tinggi
● SaO2 98% → normal
● Hb 13 g/dl → rendah (normalnya 14-18 g/dL)
● HCT 38,1 % → rendah (normalnya 40-54%)
● PLT 299 → normal (normalnya 150-450k)
● Fibrinogen 269,9 mg/dl → normal (normalnya 200-400)
● GDA 299 mg/dl → tinggi
● GDP 307 mg/dl → diabetes (normalnya 70-99)
● HbA1C 10,2% → diabetes (normalnya <5,7) → menggambarkan pasien
makan karbohidrat dalam 3 bulan (sesuai usia hemoglobin usianya 100
hari)
● SGOT/SGPT 62/84 U/L → tinggi (normalnya 5-40/5-35)
● Albumin 3,4 g/dl → sedikit rendah (normalnya 3,5-5,2)
● BUN 11 mg/dl → normal
● Serum Cr 0,8 mg/dl → normal
● Kalium 4,3 mmol/L → normal (normalnya 3,6-5,2)
● Natrium 133 mmol/dl → rendah (normalnya 135-145 mmol/L)
● Klorida 98 mmol/L → normal (96-106)
*banyak pemeriksaan yang tidak diperlukan. kalau pasien pelo INR itu bagian yang penting
Selama MRS pasien mendapatkan obat
● Infus NaCl 1000 ml /24 jam
● Ranitidin 5 mg iv tiap 12 jam setelah itu diganti Omeprazole 20 mg PO tiap 12 jam
● ASA 100 mg PO /24 jam
● Amlodipin 10 mg PO/24 jam
 ● Candesartan 8 mg PO/24 jam
● Atorvastatin 20 mg PO/24 jam
● Levemir SC 8 unit/24 jam
● Novorapid SC 4 unit/8 jam
pasien stroke masih muda ada kemungkinan stroke nya sembuh atau tergantung area
yang terkena dampak, usia, prognosis diawal,
kalau faktor risiko tidak terkontrol maka bisa terjadi recurrent (sering dan biasanya
karena first attack belum pulih +serangan jantung dan jatuh maka akan
membahayakan) first attack di otak itu belum kemmbalinormal karena masih ada lesi
disana.
Pertanyaan :
1. Faktor resiko apa saja yang ada pada Tn. DIY terkait penyakit Strokenya? Jelaskan!
(RIMA)
Jawab :
Berikut merupakan faktor risiko utama terjadinya stroke iskemik (Dipiro 11th ed).

a. Obesitas
Pasien memiliki BB 60 kg dan TB 153 cm, artinya IMT pasien adalah 25,6
kg/m2 yang mana termasuk dalam kategori obesitas I. Obesitas dapat
meningkatkan risiko stroke akibat peradangan yang disebabkan oleh jaringan
lemak yang berlebih. Hal ini dapat menyebabkan aliran darah terganggu dan
meningkatkan risiko penyumbatan, yang keduanya dapat menyebabkan stroke.
Obesitas dikaitkan dengan 40% peningkatan mortalitas stroke dengan setiap
peningkatan 5 kg/m2 pada rentang BMI 25-50 kg/m2 (Choi et al., 2018).
b. Usia
Peningkatan frekuensi stroke seiring dengan peningkatan umur berhubungan
dengan proses penuaan, dimana semua organ tubuh mengalami kemunduran
 fungsi termasuk pembuluh darah otak. Pembuluh darah menjadi tidak elastis
terutama bagian endotel yang mengalami penebalan pada bagian intima, sehingga
mengakibatkan lumen pembuluh darah semakin sempit dan berdampak pada
penurunan aliran darah otak (Sofyan et al., 2013).
c. Diabetes mellitus tipe 2
Hiperglikemia dapat menyebabkan peningkatan pembentukan sorbitol di
dalam sel, menyebabkan pembengkakan osmotik sehingga sel endotel menjadi
rusak. Pada keadaan hiperglikemia terjadi proses glikosilasi protein AGE yang
menyebabkan peningkatan pembentukan protein plasma yang mengandung
glukosa, seperti fibrinogen, haptoglobulin, macroglobulin-α2 serta faktor
pembekuan V-VIII. Dengan demikian kecenderungan pembekuan dan viskositas
darah meningkat sehingga risiko trombosis meningkat. Bersama dengan
peningkatan VLDL di dalam darah dan peningkatan kecenderungan pembekuan
darah mendorong pembentukan makroangiopati dan dapat menyebabkan stroke
(Letelay et al., 2019).
d. Hipertensi
Hipertensi dapat menyebabkan stroke dengan berbagai cara, antara lain
menyebabkan pembekuan darah di otak, merusak pembuluh darah kecil di dalam
otak, serta pendarahan di otak. Hipertensi merusak pembuluh darah dengan
membuatnya menjadi lebih sempit dan kaku, dan menyebabkan penumpukan
lemak (aterosklerosis). Gumpalan dapat terbentuk di area bahan berlemak, dan
jika bekuan bergerak ke otak, hal itu menyebabkan stroke atau serangan iskemik
sementara (TIA atau mini-stroke). Hipertensi dapat merusak pembuluh darah di
dalam otak, menyebabkan pendarahan di otak (stroke hemoragik) (Stroke
Association, 2023).
e. Dislipidemia
Dislipidemia merupakan kelainan atau gangguan pada kadar lemak dalam
darah. Gangguan tersebut berupa kenaikan kadar kolesterol total, LDL-C,
kenaikan trigliserida serta penurunan HDL-C yang dapat menimbulkan terjadinya
aterosklerosis. Aterosklerosis terjadi karena adanya kerusakan endotel pembuluh
darah dan mengakibatkan perubahan permeabilitas endotel pembuluh darah.
Kerusakan endotel dalam kasus adanya dislipidemia karena terjadi cedera toksis
pada endotel. Dengan adanya kerusakan endotel, faktor pertumbuhan (growth
factor) akan dilepaskan dan akan merangsang masuknya monosit dan lipid beserta
komponennya masuk ke dalam endotel pembuluh darah. Monosit yang
terangsang tadi akan menyusup diantara sel endotel dan mengambil posisi di
subendotel.
Di subendotel monosit akan mengubah jadi makrofag yang disebabkan oleh
adanya macrofag colony stimulating factor yang dicetuskan adanya oksidasi
komponen lipid. Makrofag sendiri berfungsi memakan dan membersihkan lipid
dan komponennya yang sudah teroksidasi melalui scavenger receptor. scavenger
receptor inilah yang akan menyebabkan terjadinya pembentukan sel busa (foam
cell) dan sebagai cikal bakal terbentuknya fatty streak.
Fatty streak merupakan penutupan lipid di subintima pembuluh darah yang
merupakan lesi awal dari aterosklerosis dan menjadi plak fibrosa. Plak yang
matang akan mengalami ruptur dan merusak pembuluh darah. Rupturnya plak
fibrosa akan merangsang adhesi, aktivasi dan agregasi trombosit. Proses agregasi
trombosit meningkatkan terjadinya koagulasi darah dan menyebabkan timbulnya
pembentukan trombus. Trombus yang terbentuk akan menyumbat percabangan
pembuluh darah di serebral. Jika pembentukan trombus terjadi di luar pembuluh
 darah serebral (ekstrakranial) dan terlepas yang dinamakan emboli akan
menyumbat pembuluh darah di serebral. Penyumbatan pembuluh darah di
serebral akan menyebabkan suplai oksigen ke serebral menjadi berkurang.
Berkurangnya suplai oksigen ke serebral akan meningkatkan sistem kolateral
mengkompensasinya. Jika kompensasi tersebut tidak dapat terlaksana akan
menyebabkan penyakit serebral yang mendadak yaitu stroke (Letelay et al.,
2019).
f. Merokok
Merokok meningkatkan risiko stroke dengan meningkatkan tekanan darah dan
menurunkan oksigen dalam darah. Merokok juga meningkatkan kelengketan
darah (blood stickiness). Hal ini semakin meningkatkan risiko pembentukan
gumpalan darah yang berpotensi menimbulkan stroke (Stroke Foundation, 2023).
g. Jenis kelamin
Laki-laki memiliki kecenderungan lebih besar terkena stroke pada usia dewasa
dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 2:1 (Maydinar et al.,
2017).
merokok, HT, DM meningkatkan risiko disfungsi endotel

Pustaka:
1) Lee H-J, Choi E-K, Lee S-H, Kim Y-J, Han K-D, Oh S (2018) Risk of
ischemic stroke in metabolically healthy obesity: A nationwide population-
based study. PLoS ONE 13(3): e0195210.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0195210.
2) Letelay et al., 2019. HUBUNGAN DIABETES MELLITUS TIPE II
DENGAN KEJADIAN STROKE PADA PASIEN STROKE DI
POLIKLINIK SARAF RSUD dr. M. HAULUSSY AMBON TAHUN 2016.
Molucca Medica, 12(1): 1-10.
3) Maydinar et al., 2017. HIPERTENSI, USIA, JENIS KELAMIN DAN
KEJADIAN STROKE DI RUANG RAWAT INAP STROKE RSUD dr. M.
YUNUS BENGKULU. Jurnal Sains Kesehatan, 24(2): 19-32.
4) Sofyan et al., 2013. Hubungan Umur, Jenis Kelamin, dan Hipertensi dengan
Kejadian Stroke. Medula, 1(1): 24-30.
5) Stroke Association, 2023. https://www.stroke.org.uk/what-is-stroke/are-you-
at-risk-of-stroke/high-blood-pressure.
6) Stroke Foundation, 2023. Quit Smoking.
https://strokefoundation.org.au/about-stroke/prevent-stroke/smoking.

2. Tn. DIY didiagnosa menderita penyakit Stroke trombotik. Data apa yang mendukung
dan bagaimana proses trombotik tersebut terjadi? Jelaskan! Bagaimana proses
terjadinya kematian sel saraf akibat iskemia pada cerebral? Jelaskan! (DENAYU)
Jawab :
Data yang mendukung adalah kadar LDL (112 mg/dl) dan TG (215 mg/dl)
yang tinggi, kadar HDL (20 mg/dl) rendah, dan TD (170/90 mmHg) yang tinggi.
Kadar LDL yang tinggi meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis. Proses
aterosklerosis dimulai dengan adanya disfungsi endotel. Disfungsi endotel akan
meningkatkan permeabilitas endotel sehingga LDL dapat masuk ke tunika intima
arteri yang memicu respon inflamasi hingga terbentuk sel busa. Selanjutnya terjadi
migrasi sel otot polos dan berkembang menjadi plak fibrosa yang akan melebar. Pada
tahap ini dapat terjadi perubahan plak aterosklerosis yang stabil menjadi labil dan
ruptur. Plak yang ruptur akan mengaktifkan trombosit sehingga mengeluarkan TXA2
 dan aktivasi reseptor Gp IIa/IIIb. Hal ini memicu agregasi platelet membentuk
trombus. Pembentukan trombus menghasilkan penurunan aliran darah dan penurunan
suplai oksigen secara tiba-tiba.
Pasokan oksigen yang tidak mencukupi dalam jaringan menyebabkan
berkurangnya ATP sehingga terjadi metabolisme anaerob yang menghasilkan
akumulasi asam laktat dan akumulasi natrium dan air intraseluler, yang menyebabkan
edema sitotoksik dan akhirnya lisis sel. Ada juga masuknya kalsium intraseluler yang
menyebabkan aktivasi lipase dan protease yang mengakibatkan degradasi protein dan
pelepasan asam lemak bebas dari membran sel. Selain itu, asam amino seperti
glutamat dan aspartat, dilepaskan dalam jaringan iskemik yang menunjang kerusakan
sel. Proses-proses ini terjadi dalam waktu 2 sampai 3 jam dari onset iskemia dan
akhirnya menyebabkan apoptosis seluler dan nekrosis.

DIPIRO 11

3. Selama MRS Tn. DIY mendapatkan terapi beberapa obat. Jelaskan indikasi
pemberian terapi obat dikaitkan dengan data klinik maupun data Lab yang ada!
(RIMA)
Jawab :
● Infus NaCl 1000 ml /24 jam → digunakan untuk menjaga euvolemia pada
pasien karena data lab menunjukkan bahwa kadar Na pada pasien di bawah
rentang normal.
● Ranitidin 5 mg iv tiap 12 jam setelah itu diganti Omeprazole 20 mg PO tiap
12 jam → Ranitidin (antagonis reseptor H2) dan Omeprazole (PPI) digunakan
untuk mencegah risiko terjadinya perdarahan pada gastrointestinal sebagai
efek samping penggunaan obat. Ranitidin diberikan di awal karena memiliki
mula kerja yang lebih cepat dibandingkan dengan PPI, yakni sekitar 30
menit. Selanjutnya diganti dengan Omeprazole yang lebih efektif dalam
menghambat sekresi asam lambung dibandingkan dengan ranitidin. diganti
karena pasien mendapat asetosal yang merupakan antiplatelet NSAID
(salah). karena pasien biasanya ga makan pas masuk RS karena di infus,
mungkin karena infus jadi tubuh merespon dengan mengeluarkan
asam lambung yang berlebih/stress ulcer (ulcer yang diinduksi oleh
stres→ini merupakan lazim). ASA jarang menyebabkan ulcer apalagi
100 mg.
● ASA 100 mg PO /24 jam → digunakan sebagai terapi antiplatelet dan
antikoagulan pada manajemen stroke iskemik (dosis yang dapat digunakan
81-325 mg/hari (WHO, 2012)). Pengobatan segera dengan obat antiplatelet
seperti aspirin dapat mencegah pembentukan gumpalan baru dan karenanya
meningkatkan pemulihan setelah stroke.
● Amlodipin 10 mg PO/24 jam → Amlodipine merupakan dihydropyridine
calcium channel blocker yang digunakan untuk mengatasi hipertensi karena
pasien memiliki tekanan darah yang tinggi (170/90 mmHg). Dosis awal yang
 dapat diberikan adalah 5 mg/hari, namun dapat ditingkatkan menjadi 10 mg
sekali sehari bila perlu.
● Candesartan 8 mg PO/24 jam → Candesartan merupakan antagonis reseptor
angiotensin II, digunakan dalam terapi hipertensi. Biasanya digunakan dosis 8
mg sekali sehari sebagai maintenance dose, dapat ditingkatkan menjadi 32 mg
sekali sehari sebagai dosis tunggal atau dalam 2 dosis terbagi.
● Atorvastatin 20 mg PO/24 jam → Digunakan untuk mengatasi dislipidemia
pada pasien dengan menurunkan LDL-C, apolipoprotein B, dan trigliserida,
serta meningkatkan HDL-C. Sebagai dosis awal dapat diberikan 20 mg sekali
sehari, yang dapat ditingkatkan hingga maksimal 80 mg sehari setelah 4
minggu.
● Levemir SC 8 unit/24 jam dan Novorapid SC 4 unit/8 jam → Digunakan
untuk membantu mengontrol kadar gula darah pada pasien karena data lab
menunjukkan nilai GDP dan HbA1C pasien tinggi. Levemir merupakan
jenis insulin long acting, sedangkan novorapid merupakan rapid acting
insulin. Keduanya dikombinasi untuk memberikan onset kerja yang lebih cepat
dan durasi kerja yang lebih panjang.
● apakah pasien ini kalau pulang, terapi DM nya dengan oral/insulin?
tergantung kriteria (ex. pasien hamil DMG maka wajib insulin, pasien
apapun baik pneumonia dsb itu wajib insulin→karena infeksi akan
meningkatkan pelepasan counter regulator hormon seperti kortiol,
norepinefrin,..... pasien dengan kadar GD tinggi/tidak
terkontrol/hiperglikemi maka harus rapid insulin agar bisa dikontrol,
karena kalau long acting kita tidak bisa me manage karena insulin itu
presisi, DMT 1 wajib insulin karena dia tidak ada insulin yang di
release). kalau KRS dia DMT2 masih muda maka boleh OAD lagi
apalagi biasanya metformin dan glimepirid karena penggunaan oral
selama masih bisa itu lebih bagus dalam terapi.

Pustaka :
1) Martindale: The Complete Drug Reference 36th ed
2) Mahdayana et al. 2020. Studi Penggunaan Profilaksis Stress Ulcer pada Pasien
Bedah Digestif di RSUD dr. Soetomo Surabaya. Pharmaceutical Journal of
Indonesia, 5(2): 73-78.

4. Bagaimana mekanisme ASA sebagai antiplatelet? Sebut obat antiplatelet lainnya dan
bagaimana mekanisme kerjanya? Parameter apa yang dipakai untuk monitoring
selama penggunaannya? (AVI) antiplatelet tidak menurunkan fibrinogen, tidak
ada kaitannya. tapi dia mencegah agregasinya. kalau penggunaan
Jawab :
Nama Obat Mekanisme Monitoring

Aspirin (ASA) Menghambat enzim COX- Neurological examination;

1 yang dibutuhkan sebagai pemeriksaan aktivitas
prekursor untuk sintesis platelet; monitoring
 tromboksan A2 sehingga kemungkinan efek
tidak dapat menstimulasi samping: pendarahan,
aktivitas platelet. gangguan pencernaan,
kejang, cerebral edema.
monitoring harus
dipertimbangkan
monitoring fungsional
karena ASA itu
menurunkan agregasi
platelet→ monitoring
fungsional atau
monitoring
pencegahan bleeding.
seperti parameter PTT,
aPTT.
resistensi ASA:
efektivitas antiplatelet
menurun, untuk orang-
orang dengan kondisi
tertentu ex. orang
stroke/gangguan
metabolisme, antilatelet
itu sangat-sangat
bermanfaat tapi kalau
efetivitas antiplatelet itu
menurun maka akan
sangat membahayakan.
kalau terjadi
resistensi/ulcer dalam
penggunaan lama maka
harus diganti dengan
antiplatelet lainnya. atau
digunakan asetosal salut
yang diduga
menurunkan resiko efek
sampingnya. tapi
biasanya ganti ke
clopidogrel.

Clopidogrel Secara selektif Neurological examination;

menghambat pengikatan pemeriksaan aktivitas
adenosine diphosphate platelet; monitoring
(ADP) ke reseptor P2Y12 kemungkinan efek
pada platelet. samping: pendarahan,
gangguan pencernaan,
kejang, cerebral edema.
penggunaan dengan

Ticlopidine Secara selektif
menghambat pengikatan
adenosine diphosphate
(ADP) ke reseptor P2Y12
pada platelet.
menghambat agregasi
platelet yang dimediasi
oleh ADP
Dipiridamol Merupakan vasodilator
dan juga memiliki
aktivitas antiplatelet
dengan menghambat
fungsi phosphodiesterase
dan adenosine deaminase.
Phosphodiesterase
berfungsi untuk konversi
cAMP dan cGMP menjadi
ekuivalen non-sikliknya.
Sehingga meningkatkan
konsentrasi cAMP dan
cGMP, sehingga
menghambat agregasi
platelet dan trombosis
platelet secara reversibel.
memblok adenosin 2…
Cilostazol Menghambat
phosphodiesterase III dan
meningkatkan konsentrasi
cAMP.
Abciximab Merupakan fragmen Fab
omeprazole (PPI)
merupakan interaksi
yang major maka
kontraindikasi dengan
omeprazole karena
menurunkan
metabolisme prodrug
clopidogrel menjadi
drug. maka diganti
omeprazoe nya.
Neurological examination;
pemeriksaan aktivitas
platelet; monitoring
kemungkinan efek
samping: pendarahan,
kejang, cerebral edema,
leukopenia. Monitoring
leukopenia dengan
perhitungan sel darah
putih pada 3 bulan
pertama terapi.
Neurological examination;
pemeriksaan aktivitas
platelet; monitoring
kemungkinan efek
samping: pendarahan,
sakit kepala, kejang,
cerebral edema.
Neurological examination;
pemeriksaan aktivitas
platelet; monitoring
kemungkinan efek
samping: pendarahan,
gangguan pencernaan,
kejang, cerebral edema.
Neurological examination;
 antibody monoclonal pemeriksaan aktivitas
human-murine yang platelet; monitoring
berikatan dengan reseptor kemungkinan efek
glikoprotein IIb/IIIa samping: pendarahan,
trombosit dan pusing, lemah, kejang,
menghambat agregasi cerebral edema.
trombosit.

Tirofiban Inhibitor kompetitif Neurological examination;

reseptor GP IIb/IIIa, pemeriksaan aktivitas
mencegah pengikatan platelet; monitoring
fibrinogen dan ligan kemungkinan efek
lainnya, sehingga samping: pendarahan,
menghambat gangguan pencernaan,
pembentukan trombus. nyeri dada, kejang,
cerebral edema.

Eptifibatide Berikatan dengan binding Neurological examination;

site KGD pada reseptor pemeriksaan aktivitas
Gp IIb/IIIa dan secara platelet; monitoring
kompetitif melawan kemungkinan efek
pengikatan reseptor samping: pendarahan,
dengan fibrinogen, faktor gangguan pencernaan,
von Willebrand (vWF), batuk berdarah, kesulitan
dan protrombin. bernapas, kejang, cerebral
edema.
Pustaka :
DiPiro dan Katzung
H. Seidel et al. 2011. Monitoring of Antiplatelet Therapy current limitation,
challenges, and perspectives.

5. Selain antiplatelet dapat dipakai untuk terapi Stroke trombotik, golongan obat apa saja
yang bisa dipakai untuk mencegah dan mengatasi terjadinya trombus pada Stroke
trombotik? Sebut dan jelaskan mekanisme kerjanya? Parameter apa yang dipakai
untuk monitoring selama penggunaannya? (CINDI)
Jawab :
alteplase untuk stroke emboli
stroke trombotik: antikoagulan oral spt warfarin, dabigatran,
Nama Obat Mekanisme kerja Parameter

Fibrinolitik: dulu streptokinase tapisekarang alteplase. penggunaan golongan

ini ada golden period nya, setelah lebih dari 6jam maka dia efektivitasnya
menurun. serangan stroke pada individu biasanya tidak hanya sekali, pada
second attack akan jauh lebih berbahaya.
pada perhitungan dosis yang tidak tepat akan menimbulkan resiko bleeding.

alteplase harus ada di RS merupakan aktivator ● bleeding/perdarahan:

IGD karena dia plasminogen tipe jaringan monitoring terhadap
termasuk saving drug, rekombinan yang secara clinical sign terhadap
harganya mahal. untuk langsung mengubah
menggunakan ini harus plasminogen menjadi
dihitung risk dan benefit plasmin. pemberian
nya, pastikan kalau alteplase
stroke trombotik. direkomendasikan dalam
waktu 4,5 jam sejak
timbulnya gejala iskemik
mengikuti kriteria yang
disediakan oleh National
Institute of Neurological
DIsorders and Stroke
(NINDS). dosis alteplase
adalah 0,9 mg/kg dengan
dosis maksimal 90 mg.
Antikoagulan :
heparin heparin bekerja dengan
menonaktifkan faktor Xa
dan menghambat konversi
protombin menjadi
trombin juga mencegah
pembentukan bekuan
fibrin yang stabil dengan
menghambat aktivasi
faktor XIII (faktor
penstabil fibrin).
Warfarin: banyak
masalah daripada
manfaatnya karena
interaksinya banyak dg
obat lain maupun
makan, INR nya, tetapi
tidak ada pilihan. lebih
disukai LWH (lowering
warfarinH…)
Trombin Inhibitor
argatroban inhibitor trombin
langsung sintetik yang
secara reversibel berikatan
dengan situs aktif trombin
perdarahan (mis. ct-
scan dsb) setiap 2 jam
selama 24 jam
● fungsi neurologik:
neurological
exam/latihan
neurologik setiap 15
menit selama 1 jam;
setiap 30 menit
selama 6 jam; setiap 1
jam selama 17 jam
●
perdarahan sehingga
dilakukan monitoring
terhadap APTT dan
penggunaan injeksi
protamin sulfat
INR, bleeding, aPTT
karena waktu paruhnya
yang singkat dan potensial
risiko perdarahan, maka
rekomendasi pemantauan
aktivitas argatroban
dengan PTT, waktu
pemebkuan teraktivasi
(ACT), waktu protombin
(PT), rasio normalisasi
internasional (INR), dan
 waktu trombin (TT).

6. Komplikasi apa yang mungkin terjadi akibat penyakit Stroke pada Tn. DIY? Jelaskan!
(MIA)
Jawab : dari yang paling sering adalah second attack, edema (lebih sering pada
stroke hemorrhagic karena cairan otak akan bertambah dengan volume
perdarahan sehingga wajib digunakan diuretik, biasanya manitol kombinasi
dengan furosemid). kejang mungkin muncul tergantung area mana yang
diserang karena pada otak terjadi ddepolarisasi dan menimbulkan kejang.
Komplikasi medis biasanya terjadi setelah seminggu paska stroke akut hingga satu
bulan setelah pasien keluar rumah sakit. Komplikasi yang mungkin terjadi akibat
penyakit stroke ialah sebagai berikut:
a. Kejang paska stroke (post stroke seizure)
Kebanyakan terjadi dalam setahun pertama stroke. Kejang lebih sering terjadi
pada stroke hemoragik, stroke sirkulasi anterior total dan stroke yang melibatkan
korteks. Penanganannya dapat diobati dengan antikonvulsan konvensional. Obat
antikonvulsan profilaksis tidak diperlukan pada pasien dengan stroke tanpa
komplikasi dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
b. Inkontinensia urin dan BAB
Kondisi hilangnya kendali untuk buang air kecil dan besar. Setelah stroke, pasien
sering mengalami inkontinensia urin karena kandung kemih neurogenik, yang
menyebabkan pengosongan kandung kemih tidak tuntas. Mekanisme yang tepat
dari inkontinensia urin setelah stroke masih tidak jelas.
c. Gangguan kognitif
Disebabkan karena adanya kerusakan jaringan saraf pusat yang terjadi secara dini
pada stroke, sering diperlihatkan adanya gangguan kognitif, fungsional, dan
defisit sensorik.
d. Kekakuan sendi dan atrofi
Disebabkan oleh kurangnya gerak dan mobilisasi dari pasien stroke sehingga
dapat pasien dapat mengalami kekakuan sendi dan atrofi.
e. Disritmia
Merupakan gangguan pada sistem kelistrikan jantung yang dapat mengatur
denyut jantung sehingga denyut jantung dapat menjadi lebih lambat, lebih cepat
atau tidak beraturan sama sekali.
f. Peningkatan pada tekanan intracranial
Merupakan nilai pada tekanan di dalam rongga kepala, tekanan ini ada didalam
tulang tengkorak yang di dalamnya meliputi jaringan otak, cairan serebrospinal
dan pembuluh darah otak.
g. Kontraktur
Merupakan kelainan atau pemendekan permanen dari otot atau sendi yang terjadi
saat jaringan lunak di bawah kulit berkuran kelenturan dan tidak bisa
merenggang sama sekali.
h. Komplikasi psikososial
Depresi paska stroke dan perubahan mood/emosi seperti frustrasi, kecemasan,
kemarahan, apatis, dan kurangnya motivasi sangat sulit dikendalikan, terutama
setelah stroke. Hal tersebut dapat disebabkan karena cedera aktual dan perubahan
kimia pada otak yang disebabkan oleh stroke.
i. Infeksi
 Pasien dengan stroke akut berisiko tinggi untuk terjadi infeksi. Infeksi yang
sering terjadi pada pasien stroke pada umumnya adalah pneumonia dan infeksi
saluran kemih.
j. Bekuan Darah
Dapat mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan munculnya
penimbunan cairan dan pembengkaan dapat juga menyebabkan embolisme paru
yaitu pada sebuah bekuan yang terbentuk didalam satu arteri yang dapat
mengalirkan dara ke paru-paru.
k. Dekubitus
Pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit adalah bagian tubuh bagian bawah yang
mudah untuk mengalami memar, akibatnya jika memar tersebut tidak dirawat
bisa terjadi infeksi.
 Sumber :
Chohan SA, Venkatesh PK, How CH. Long-term complications of stroke and
secondary prevention: an overview for primary care physicians. Singapore Med J.
2019 Dec;60(12):616-620. doi: 10.11622/smedj.2019158. PMID: 31889205; PMCID:
PMC7911065.
Langhorne, P., Stott, D. J., Robertson, L., MacDonald, J., Jones, L., McAlpine,
C., ... & Murray, G. (2000). Medical complications after stroke: a multicenter study.
Stroke, 31(6), 1223-1229.
Yusroini, Alfi (2019) GAMBARAN PERAN KELUARGA DALAM
MEMBERI GERAKAN ROM (Range Of Motion) PASIF PADA PENDERITA
PENYAKIT STROKE. Vocational (Diploma) thesis, Universitas Muhammadiyah
Malang.

7. Apakah dari terapi yang diberikan pada Tn. DIY, terdapat obat yang mempunyai efek
pleiotropic terkait dengan pencegahan dan perbaikan prognosis dari penyakit
strokenya? Jelaskan! (TRISNA) efek pleiotropik adalah efek diluar indikasi utama
yang tidak terkait. tidak hanya statin saja
Jawab : Statin meskipun kadar lemak normal, tetap statin diberikan seumur
hidup. terutama atorvastatin. statin long acting akan lebih baik daripada….
ARB seperti telmisartan krn memiliki aktivitas antiinflamasi melalui mekanisme
mengaktifkan pipa gamma yang akan mengaktifkan antiinflamasi sehingga
memberikan manfaat. obat ini mahal tp sempat menjadi tanggungan BPJS.
produksi TAKEDA dan belum off paten.
Obat yang memiliki efek pleiotropic adalah atorvastatin yang merupakan obat
golongan statin. efek pleiotropik dari statin termasuk upregulasi dan aktivasi sintase
asam nitrat endotel (eNOS) yang dapat meningkatkan produksi oksida nitrat (NO).
Penambahan produksi NO meningkatkan aliran darah serebral, yang dapat
menyebabkan perlindungan saraf selama iskemia otak. Menghambat sintesis
mevalonat, statin mencegah pembentukan beberapa isoprenoid (termasuk
farnesylpyrophosphate dan geranylgeranylpyrophosphate). Penghambatan isoprenoid
memiliki efek pada protein pengikat guanosin trifosfat Rac dan Rho yang pada
 mempengaruhi nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidases. Selain itu,
statin secara langsung meningkatkan aktivitas eNOS dalam beberapa menit dengan
mengaktifkan jalur yang melibatkan fosfoinositida 3-kinase dan protein kinase B.
Dalam pencegahan sekunder stroke, penggunaan statin mengurangi kejadian stroke
berulang.
ARB juga punya efek pleiotropic → neuroprotektif dan kardioprotektif
Pustaka:
Oesterle A, Liao JK. (2019). The Pleiotropic Effects of Statins - From Coronary
Artery Disease and Stroke to Atrial Fibrillation and Ventricular Tachyarrhythmia.
Curr Vasc Pharmacol. 17(3):222-232.
Yenny, Y. (2009). Pleiotropic effects of statins in stroke prevention. Universa
Medicina, 28(2), 117–126. Retrieved from
https://univmed.org/ejurnal/index.php/medicina/article/view/237

8. Andaikata Tn. DIY tidak bisa menggunakan ASA (Acetylsalicylic acid) sebagai
antiplatelet karena ESO pada GITnya, antiplatelet apa yang bisa disarankan dengan
memperhatikan terapi obat lain yang diberikan pada Tn. DIY terkait kemungkinan
adanya interaksi obat yang dapat mempengaruhi efikasinya? Jelaskan! (HANIN)
Jawab : secara klinis masuk rekomendasi tetapi hrganya sangat mahal dan
belum ada generiknya. clopidogrel bisa digunakan karena tidak berbeda dalam
hal efikasi tetapi ada interaksi dengan omeprazole maka omeprazole yang
diganti. kombinasi ASA dan omeprazole akan meningkatkan efektivitasnya.
interaksinya di fase metabolisme
Ticagrelor adalah antagonis reseptor P2Y12 reversibel, tidak seperti clopidogrel,
yang memerlukan konversi dari prodrug menjadi obat aktif di dalam hati. Ticagrelor
bersifat reversibel dan memiliki waktu kerja yang singkat, sehingga harus diberikan
dua kali sehari. Uji coba SOCRATES terbaru (Stroke Akut atau Serangan Iskemik
Sementara yang Diobati dengan Aspirin atau Ticagrelor dan Outcome Pasien) pasien
dengan stroke iskemik akut ringan (AIS) (NIHSS <5) atau TIA berisiko tinggi (skor
ABCD2> 4) dengan aspirin dosis tinggi (loading dose 300 mg, maintenance 100 mg)
atau ticagrelor (loading dose 180 mg, maintenance dua kali sehari 90 mg) selama
90 hari dengan outcome utama yaitu titik akhir primer dari kejadian pertama komposit
vaskular, misalnya stroke, MI, kematian, ticagrelor tidak terbukti lebih unggul
dibandingkan aspirin, tetapi tidak ditemukan terkait dengan peningkatan risiko stroke
hemoragik pada penggunaan ticagrelor. Karena tidak terdapat perbedaan keamanan
yang signifikan pada kedua kelompok tersebut, maka ticagrelor dapat menjadi
alternatif yang tepat untuk pasien stroke yang memiliki kontraindikasi terhadap
aspirin. Selain itu, karena tidak adanya aktivitas pada jalur CYP2C19 pada ticagrelor,
maka ticagrelor lebih unggul dibandingkan clopidogrel.

Ticagrelor adalah inhibitor lemah enzim CYP3A4 dan P-glikoprotein sehingga risiko
terjadinya interaksi obat dengan obat lain pada jalur ini tergolong rendah.
Rekomendasi terbaru dari American Heart Association (AHA) pada tahun 2016
mengenai penggunaan atorvastatin dan ticagrelor menyebutkan bahwa "kombinasi
tersebut dianggap aman". Sementara penelitian lain menunjukkan bahwa interaksi
antara ticagrelor dan statin yang dimetabolisme melalui CYP3A4 dapat memberikan
manfaat tambahan pada penelitian mengenai ticagrelor, interaksi ini juga dapat
memberikan implikasi klinis dari segi keamanan. Pedoman terbaru dari AHA telah
mengklasifikasikan ticagrelor sebagai obat dengan interaksi obat yang berisiko rendah
terjadinya miotoksisitas ketika diberikan bersama dengan atorvastatin dan telah
merekomendasikan bahwa tidak ada perubahan dosis yang diperlukan.
Clopidogrel, kalo interaksi dengan omeprazole maka omeprazole yang diganti

Pustaka :
Kamarova, M., Baig, S., Patel, H., Monks, K., Wasay, M., Ali, A., Redgrave, J.,
Majid, A., & Bell, S. M. (2022). Antiplatelet Use in Ischemic Stroke. Annals of
Pharmacotherapy, 56(10), 1159–1173.
https://doi.org/10.1177/10600280211073009
American Heart Association Stroke Council. (2019). Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018
Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline
for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke, 50(12).
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211