PROGRAM STUDI KEBIDANAN KODE :

PROGRAM SARJANA DAN PENDIDIKAN REVISI :

PROFESI BIDAN HALAMAN : 1

DAFTAR TILIK
PENDOKUMENTASIAN SOAP

Nama Mahasiswa :
NIM ` :
Tingkat :

PETUNJUK
Nilailah setiap kinerja langkah dengan memberi tanda chek list (√) pada skala dengan dengan kriteria
sebagai berikut :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tapi tidak tepat
2 : Dilakukan dengan benar, sistematik, efisien, hati-hato dan komunikatif
PENUNTUN BELAJAR
PENDOKUMENTASIAN SOAP
NO NILAI
LANGKAH TUGAS KET
. 0 1 2
PERSIAPAN
Alat Tulis
Buku catatan
PELAKSANAAN (Disesuaikan isian sesuai kasus osce)
KALA I
Melakukan Pengkajian Data Subjektif
1 a. Biodata
 Nama
 Umur
 Agama
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Alamat
 Tlep/HP
2 b. Keluhan Utama
3 c. Riwayat perkawinan
 Status perkawinan
 Lamanya
 Jika kawin, berapa kali
 Usia
4 d. Riwayat haid
 Menarche
 Siklus haid
 Warna darah haid
 Bau haid
 Dismenorea
 Bentuk darah haid
5 e. Riwayat kehamilan
 Anak ke/umur
 Usia kehamilan
 Penyulit
6 f. Riwayat persalinan
 Jenis persalinan
  Penolong
 Tempat
 Penyulit
7 g. Riwayat bayi
 PB/BB
 Jenis kelamin
 Keadaan
8 h. Nifas
 Lochea
 Laktasi
 Keadaan
9 i. KB
 Jenis
 Lamanya
10 j. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT
 Usia kehamilan
 Tanda bahaya/penyulit
 Obat/jamu yang di konsumsi
 Gerakan janin
 Tafsiran persalinan
 Keluhan umum
 Kekhawatiran khusus
11 k. Pemeriksaan selama kehamilan
 Trimester I/tempat
 Trimester II/tempat
 Trimester III/tempat
12 l. Imunisasi TT
13 m. Diet/makan
 Frekuensi
 Jenis makanan
 Pantangan terhadap jenis makanan tertentu
 Perubahan pola makan (ngidam, nafsu makan,
dll)
14 n. Pola eliminasi
 BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
 BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
15 o. Pola istirahat
 Tidur malam
 Tidur siang
 Gangguan tidur
16 p. Olahraga
17 q. Personal hygiene
 Mandi
 Ganti pakaian
 Gosok gigi
 Ganti pakaian dalam
 r. Riwayat kesehatan keluarga
 Keturunan kembar
 Penyakit menular/keturunan
s. Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit menular /keturunan
t. Riwayat psikososial spiritual
 Komunikasi
- Non verbal
- Verbal
 Keadaan emosional
 Hubungan dengan keluarga
 Hubungan denga orang lain
 Proses berprilaku
 Ibadah /spiritual
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
 Dukungan keluarga
 Pengambilan keputusan dalam keluarga
 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Melakukan Pengkajian Data objektif
18 a. Keadaan umum
 Kesadaran
 Sikap tubuh
 Keadaam emosional
 Tinggi badan
 Berat badan sebelum hamil
 Berat badan saat ini
 Kenaikan berat badan
 LILA
19 b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
20 c. Kepala
 Rambut
 Kebersihan
 Warna
 Rontok
21 d. Muka
 Cloasma gravidarum
 Oedema
22 e. Mata
 Kelopak mata
 Konjungtiva
 Sclera
23 f. Hidung
 Polip
 Kebersihan
24 g. Mulut
 Caries
 Epullis
 Stomatitis
 Kebersihan
  Lidah
25 h. Telinga
 Bentuk
 Serumen
 Kebersihan
26 i. Leher
 Kel tyroid
 Kel limphe
27 j. Dada
 Tarikan
 Jantung
 Paru
28 k. Mamae
 Bentuk
 Pembesaran
 Putting susu
 Clostrum
 kebersihan
29 l. Abdomen
30  Inspeksi
- Pembesaran
- Striea
- Linea
- Bekasl luka operasi
31  Palpasi
- Leopold l
- Leopold ll
- Leopold lll
- Leopold lV
32 - TBJ
33 - His
34  Auskultasi
- Frekuensi
- Punctum maksimum
- Irama
35  Anogenital
- Vulva dan vagina
- Warna
- Varises
- Oedema
- Pengeluaran
36  Perineum
 Anus hemoroid
37  Periksa dalam/VT
- Jalan lahr
- Arah jalan
- Portio
- Penipisan/effacement
- Pembukaan
- Ketuban
- Bagian yang menumbung
- Presentasi
- Petunjuk/UUK/B/lainnya
38. Assement
 Ibu
 Janin
 Kebutuhan
Penatalaksanaan
39  Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga (keadaaan umum , TTV , pembukaan )
40  Mengobservasi TTV, his, djj, kandung kemih
41  Mendekatkan orang terdekat untuk mendampingi
ibu selama persalinan
42  Mengobservasi kemajuan persalinan
43  Memberitahu teknik relaksasi dengan pengaturan
nafas saat kontraksi dan posisi yang baik
44  Memberitahu keluarga teknik massage saat ibu ada
kontraksi
45  Memotivasi ibu dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan dukungan psikologis
46  Menyiapkan peralatan persalinan
47  Mendokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

SKOR
NILAI =
TOTAL SKOR PENILAIAN X 100%

NILAI = X 100%

Tambahkan score

Pekanbaru,

Penguji