PROGRAM STUDI KEBIDANAN KODE :

PROGRAM SARJANA DAN PENDIDIKAN REVISI :

PROFESI BIDAN HALAMAN : 1

DAFTAR TILIK
PENDOKUMENTASIAN SOAP

Nama Mahasiswa :
NIM ` :
Tingkat :

PETUNJUK
Nilailah setiap kinerja langkah dengan memberi tanda chek list (√) pada skala dengan dengan kriteria
sebagai berikut :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tapi tidak tepat
2 : Dilakukan dengan benar, sistematik, efisien, hati-hato dan komunikatif
PENUNTUN BELAJAR
PENDOKUMENTASIAN SOAP
NO NILAI
LANGKAH TUGAS KET
. 0 1 2
PERSIAPAN
Alat Tulis
Buku catatan
PELAKSANAAN (Disesuaikan isian sesuai kasus osce)
1. Perkenalan
 Mengucapkan salam
 Menyambut Ibu Hamil dan seseorang yang
menemani ibu dengan ramah
 Memperkenalkan diri kepada Ibu hamil
KALA I
Melakukan Pengkajian Data Subjektif
1 a. Biodata
 Nama
 Umur
 Agama
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Alamat
 Tlep/HP
2 b. Keluhan Utama
3 c. Riwayat perkawinan
 Status perkawinan
 Lamanya
 Jika kawin, berapa kali
 Usia
4 d. Riwayat haid
 Menarche
 Siklus haid
 Warna darah haid
 Bau haid
 Dismenorea
 Bentuk darah haid
5 e. Riwayat kehamilan
  Anak ke/umur
 Usia kehamilan
 Penyulit
6 f. Riwayat persalinan
 Jenis persalinan
 Penolong
 Tempat
 Penyulit
7 g. Riwayat bayi
 PB/BB
 Jenis kelamin
 Keadaan
8 h. Nifas
 Lochea
 Laktasi
 Keadaan
9 i. KB
 Jenis
 Lamanya
10 j. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT
 Usia kehamilan
 Tanda bahaya/penyulit
 Obat/jamu yang di konsumsi
 Gerakan janin
 Tafsiran persalinan
 Keluhan umum
 Kekhawatiran khusus
11 k. Pemeriksaan selama kehamilan
 Trimester I/tempat
 Trimester II/tempat
 Trimester III/tempat
12 l. Imunisasi TT
13 m. Diet/makan
 Frekuensi
 Jenis makanan
 Pantangan terhadap jenis makanan tertentu
 Perubahan pola makan (ngidam, nafsu makan,
dll)
14 n. Pola eliminasi
 BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
 BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
15 o. Pola istirahat
 Tidur malam
 Tidur siang
 Gangguan tidur
16 p. Olahraga
17 q. Personal hygiene
 Mandi
 Ganti pakaian
 Gosok gigi
 Ganti pakaian dalam
r. Riwayat kesehatan keluarga
 Keturunan kembar
 Penyakit menular/keturunan
s. Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit menular /keturunan
t. Riwayat psikososial spiritual
 Komunikasi
- Non verbal
- Verbal
 Keadaan emosional
 Hubungan dengan keluarga
 Hubungan denga orang lain
 Proses berprilaku
 Ibadah /spiritual
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
 Dukungan keluarga
 Pengambilan keputusan dalam keluarga
 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Melakukan Pengkajian Data objektif
18 a. Keadaan umum
 Kesadaran
 Sikap tubuh
 Keadaam emosional
 Tinggi badan
 Berat badan sebelum hamil
 Berat badan saat ini
 Kenaikan berat badan
 LILA
19 b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
20 c. Kepala
 Rambut
 Kebersihan
 Warna
 Rontok
21 d. Muka
 Cloasma gravidarum
 Oedema
22 e. Mata
 Kelopak mata
 Konjungtiva
 Sclera
23 f. Hidung
 Polip
 Kebersihan
24 g. Mulut
 Caries
 Epullis
 Stomatitis
 Kebersihan
 Lidah
25 h. Telinga
 Bentuk
 Serumen
 Kebersihan
26 i. Leher
 Kel tyroid
 Kel limphe
27 j. Dada
 Tarikan
 Jantung
 Paru
28 k. Mamae
 Bentuk
 Pembesaran
 Putting susu
 Clostrum
 kebersihan
29 l. Abdomen
30  Inspeksi
- Pembesaran
- Striea
- Linea
- Bekasl luka operasi
31  Palpasi
- Leopold l
- Leopold ll
- Leopold lll
- Leopold lV
32 - TBJ
33 - His
34  Auskultasi
- Frekuensi
- Punctum maksimum
- Irama
35  Anogenital
- Vulva dan vagina
- Warna
- Varises
- Oedema
- Pengeluaran
36  Perineum
 Anus hemoroid
37  Periksa dalam/VT
- Jalan lahr
- Arah jalan
- Portio
 - Penipisan/effacement
- Pembukaan
- Ketuban
- Bagian yang menumbung
- Presentasi
- Petunjuk/UUK/B/lainnya
38. Assement
 Ibu
 Janin
 Kebutuhan
Penatalaksanaan
39  Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga (keadaaan umum , TTV , pembukaan )
40  Mengobservasi TTV, his, djj, kandung kemih
41  Mendekatkan orang terdekat untuk mendampingi
ibu selama persalinan
42  Mengobservasi kemajuan persalinan
43  Memberitahu teknik relaksasi dengan pengaturan
nafas saat kontraksi dan posisi yang baik
44  Memberitahu keluarga teknik massage saat ibu ada
kontraksi
45  Memotivasi ibu dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan dukungan psikologis
46  Menyiapkan peralatan persalinan
47  Mendokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
KALA II
48. Subjektif
 Keluhan
 Tanda dan gejala kala II
 Keluar cairan ( ada/tidak)
49 Objektif
 Keadaan umum
 Kesadaran
 TTV
- TD
- Suhu
- Nadi
- Respirasi
 His
 Pembukaan
 Ketuban
 Persentasi bagian terbawah
 Moulage
 Posisi ubun-ubun kecil/besar
 Penurunan kepala berada pd hoadge
50 Assesment
Penatalaksanaan
51  Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan
hasilnya bahwa pembukaan sudah lengkap dan
saatnya ibu meneran bila ada kontraksi dan ada
dorongan untuk meneran
52  Memasang handuk diperut ibu dan alas bokong
53  Menyiapkan diri untuk menolong persalinan ;
 memakai APD lengkap
54  Memberitahu cara meneran yang baik serta posisi
yang baik sesuai keinginan ibu
55  Melakukan asuhan persalinan normal
56  Memimpin meneran saat ada his dan memberi
pujian saat ibu meneran dengan baik
57  Menganjurkan ibu istirahat dan makan minum
diantara kontraksi dan melakukan pemantauan djj
58  Bayi lahi spontan
 Jenis kelamin
 Bayi menangis
 Tonus otot
 Warna kulit
a. Melakukan penilaian selintas, mengeringkan
tubuh bayi kecuali bagian tangan,
mengganti handuk basah dengan kain
kering, biarkan bayi diatas perut ibu.
b. Memastikan tidak ada bayi lagi,
menyuntikan oksitosin 10IU IM di 1/3 paha
bagian atas distal lateral.
c. Setelah 2 menit jepit jepit tali pusat dan
potong kemudian ikat
d. Melakukan IMD
e. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain,
memasang topi dikepala bayi
KALA III
59. Subjektif
 Keluhan
60. Objektif
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Keadaan emosional
 TTV
- TD
- Nadi
- Suhu
- Respirasi
 Kontraksi uterus
 Bentuk uterus
 Perdarahan
 Tali pusat
61. Assessment
Penatalaksanaan
62  Menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang
hasil pemeriksaan
63  Melakukan informed consent kepada ibu bahwa
akan dilakukan tindakan selanjutnya yaitu
mengeluarkan plasenta dan memberitahu ibu tidak
boleh mengedan
64  Dilakukan penegangan tali pusat terkendali pada
saat terlihat adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
(semburan darah, uterus globuler, tali pusat
memanjang)
65  Plasenta lahir spontan ; plasenta bagian maternal
dan neonatal lengkap.
66  Melakukan massage uterus 15 kali dalam 15 detik ;
kontraksi uterus, laserasi jalan lahir (perineum
utuh)
KALA IV
67. Subjektif
 Keluhan
 Keadaan fisik
 Keadaan psikolgis
68. Objektif
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Keadaan emosional
 TTV
- TD
- Nadi
- Suhu
- Respirasi
 TFU
 Kontraksi uterus
 Kandung kemih
 Perdarahan
69. Assessment
. Penatalaksanaan
71  Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga bahwa keadaan ibu baik
72  Melakukan pemantauan kala IV
73  Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan
massage uterus ibu
74  Membersihkan ibu dan memakaikan pembalut
75  Membersihkan dan membereskan kasur bersalin
dengan lap dan larutan klorin 0,5%
76  Merendam alat bekas pakai kedalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit, kemudian cuci bilas dan
disterilksan
77  Membersihkan diri dan alat APD
78  Menganjurkan ibu istirahat, makan, minum
79  Melakukan pendokumentasian dalam bentuk
SOAP.

NILAI = SKOR
TOTAL SKOR PENILAIAN X 100%
NILAI = X 100%

Tambahkan score

Pekanbaru,
Penguji