UJIAN TENGAH SEMESTER

MATA KULIAH KEPERAWATAN DEWASA

ANNISYA RACHMAWATI AZIS

NIM 224201446155

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NASIONAL

2023
KASUS 1 (COMBUSTIO)
No Data Masalah Keperawatan Etiologi
1. DS: - Hipovolemia Kehilangan Cairan
DO: Aktif
1. Pasien datang
dengan luka bakar
karna air panas di
daerah punggung
seluruhnya, kaki
kanan seluruhnya
2. Seluruh luka
terdapat bullae
3. Rule of nine luka
bakar 36 %
4. TTV
TD : 95/74 mmHg
RR : 28X/ menit
N : 110X/ menit
2 DS: - Gangguan Integritas Neuropati Perifer
DO: kulit/Jaringan
1. Pasien datang
dengan luka bakar
karna air panas di
daerah punggung
seluruhnya, kaki
kanan seluruhnya
2. Seluruh luka
terdapat bullae
3. TTV
TD : 95/74 mmHg
RR : 28X/ menit
N : 110X/ menit
3. DS : Resiko Infeksi Kerusakan Integritas
DO : Kulit
1. : Pasien dengan
luka bakar di daerah
punggung dan kaki
kanan
2. Seluruh luka
terdapat bullae
3. TTV
 TD : 95/74 mmHg
RR : 28X/ menit
N : 110X/ menit

Diagnosa Keperawatan :
1. Hipovolemia b.d Kehilangan Cairan Aktif d.d pasien datang dengan luka
bakar karna air panas di daerah punggung seluruhnya, kaki kanan seluruhnya,
Seluruh luka terdapat bullae, Rule of nine luka bakar 36 %, TD : 95/74
mmHg, RR: 28x/ menit, N: 110x/ menit
2. Gangguan Integritas kulit/Jaringan b.d Neuropati Perifer d.d pasien dengan
luka bakar terkarna air panas di daerah punggung seluruhnya, kaki kanan
seluruhnya dan seluruh luka terdapat bullae.
3. Resiko Infeksi d.d Kerusakan Iintegritas Kulit

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria dan Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
Kehilangan intervensi (I.03116)
Cairan Aktif keperawatan selama 3 Observasi
dibuktikan  Periksa tanda dan gejala
x 24 jam, maka
dengan: hipovolemia (mis:
DS: - keseimbangan cairan frekuensi nadi meningkat,
DO: meningkat dengan nadi teraba lemah, tekanan
1. Pasien datang kriteria hasil: darah menurun, tekanan
1. Asupan cairan nadi menyempit, turgor
dengan luka
meningkat kulit menurun, membran
bakar karna air mukosa kering, volume
2. Output urin
panas di meningkat urin menurun, hematokrit
daerah 3. Membrane mukosa meningkat, haus, lemah)
punggung lembab meningkat  Monitor intake dan output
seluruhnya, 4. Edema menurun cairan
kaki kanan 5. Dehidrasi menurun Terapeutik
6. Tekanan darah  Hitung kebutuhan cairan
seluruhnya
membaik  Berikan posisi modified
2. Seluruh luka 7. Frekuensi nadi Trendelenburg
terdapat bullae membaik  Berikan asupan cairan oral
3. Rule of nine 8. Kekuatan nadi Edukasi
luka bakar membaik  Anjurkan memperbanyak
36% 9. Turgor kulit asupan cairan oral
membaik  Anjurkan menghindari
4. TTV
perubahan posisi
TD : 95/74
mendadak
mmHg
 RR : 28X/ Kolaborasi
menit  Kolaborasi pemberian
N : 110X/ cairan IV isotonis (mis:
NaCL, RL)
menit
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (mis:
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian
cairan koloid (albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian
produk darah

2. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka(I.14564 )

Integritas intervensi
kulit/Jaringan b.d keperawatan selama 3 - Monitor karakteristik
Neuropati Perifer luka (mis: drainase,
x 24 jam, maka
yang ditandai warna,ukuran,bau
dengan : Integritas Jaringan - Monitor tanda –tanda
DS: - meningkat dengan inveksi
DO: kriteria hasil: - lepaskan balutan dan
1. Pasien datang 1. Elastisitas plester secara perlahan
dengan luka meningkat - Cukur rambut di sekitar
2. Hidrasi meningkat daerah luka, jika perlu
bakar karna air - Bersihkan dengan cairan
panas di 3. Perfusi jaringan
NACL atau pembersih
daerah meningkat non toksik,sesuai
punggung 4. Kerusakan kebutuhan
seluruhnya, jaaringan - Bersihkan jaringan
kaki kanan menurun nekrotik
5. Kerusakan lapisan - Berika salep yang sesuai
seluruhnya
kulit menurun di kulit /lesi, jika perlu
2. Seluruh luka - Pasang balutan sesuai
terdapat bullae 6. Nyeri menurun
jenis luka
3. TTV 7. Perdarahan - Pertahan kan teknik
TD : 95/74 menurun seteril saaat perawatan
mmHg 8. Kemerahan luka
RR : 28X/ menurun - Ganti balutan sesuai
9. Hematoma jumlah eksudat dan
menit
menurun drainase
N : 110X/ - Jadwalkan perubahan
menit 10. Pigmentasi
posisi setiap dua jam
abnormal menurun atau sesuai kondisi
11.Jaringan parut pasien
menurun - Berika diet dengan kalori
12. Nekrosis menurun 30-35 kkal/kgBB/hari
13. Abrasi kornea dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 menurun - Berikan suplemen
14. Suhu kulit vitamin dan mineral (mis
membaik vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam
15. Sensasi membaik
amino),sesuai indikasi
16. Tekstur membaik - Berikan terapi
17. Pertumbuhan TENS(Stimulasi syaraf
rambut membaik transkutaneous), jika
perlu
- Jelaskan tandan dan
gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
- Kolaborasi prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

3. Resiko Infeksi d.d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

Kerusakan intervensi (I.14539)
Iintegritas Kulit keperawatan selama 3
DS : Observasi
x 24 jam, maka
DO :
tingkat infeksi
1. Pasien dengan  Monitor tanda dan gejala
menurun dengan infeksi lokal dan
luka bakar di
kriteria hasil: sistemik
daerah
1. Kemerahan
punggung dan Terapeutik
menurun
kaki kanan
2. Nyeri menurun
2. Seluruh luka  Batasi jumlah
3. Bengkak menurun
terdapat bullae pengunjung
4. Kadar sel darah
3. TTV  Berikan perawatan kulit
putih membaik
TD : 95/74 pada area edema
mmHg  Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
RR : 28X/
pasien dan lingkungan
menit pasien
N : 110X/  Pertahankan teknik
menit aseptic pada pasien
 berisiko tinggi

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
KASUS 2 RHEUMATOID ARTRITIS
Data Fokus
Data Subjektif
pasien mengeluh kakinya terasa sakit
ketika merasakan dingin, tidak tahu
harus berbuat apa ketika nyeri timbul,
skala nyeri 6, rasa sakit seperti di
tertusuk-tusuk, lutut ketika digerakkan
terasa sakit
Data Objektif
1. pasien sudah pikun
2. keluarga pasien sering bertanya
seputar tentang penyakit ibunya
3. pasien memakai kruk ketika
berjalan
4. pasien memiliki kelemhan otot
sebalah kiri
5. skala morse fall 50
6. rom kiri dan kanan 3

No Data Masalah Etiologi

Keperawatan
1. Ds : Nyeri akut Agen Pencendera
pasien mengeluh kakinya Fisiologis
terasa sakit ketika
merasakan dingin, skala
nyeri 6, rasa sakit seperti
di tertusuk-tusuk, lutut
ketika digerakkan terasa
sakit
Do :
1. pasien sudah pikun
penyakit ibunya
2. pasien memakai kruk
ketika berjalan
3. pasien memiliki
kelemhan otot sebalah
kiri
4. skala morse fall 50
5. rom kiri dan kanan 3
2. Ds : Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan
pasien mengeluh kakinya fisik otot
terasa sakit ketika
merasakan dingin, ketika
nyeri timbul, skala nyeri
6, rasa sakit seperti di
tertusuk-tusuk, lutut
ketika digerakkan terasa
sakit
Do :
1. pasien sudah pikun
2. pasien memakai kruk
ketika berjalan
3. pasien memiliki
kelemhan otot sebalah
kiri
4. skala morse fall 50
5. rom kiri dan kanan 3

3. Ds : Resiko jatuh Kekuatan otot menurun

pasien mengeluh kakinya
terasa sakit ketika
merasakan dingin, skala
nyeri 6, rasa sakit seperti
di tertusuk-tusuk, lutut
ketika digerakkan terasa
sakit
Do :
1. pasien memakai kruk
ketika berjalan
2. pasien memiliki
kelemhan otot sebalah
kiri
3. skala morse fall 50
4. rom kiri dan kanan 3
 4. Ds : Defisit pengetahuan kurang mampu
pasien mengeluh tidak mengingat
tahu harus berbuat apa
ketika nyeri timbul, lutut
ketika digerakkan terasa
sakit
Do :
1. pasien sudah pikun
2. keluarga pasien sering
bertanya seputar tentang
penyakit ibunya

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria dan hasil Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera intervensi keperawatan
fisiologis yang selama 3 x 24 jam,  lokasi, karakteristik,
ditandai dengan diharapkan tingkat durasi, frekuensi,
Ds : nyeri menurun dan kualitas, intensitas nyeri
pasien mengeluh kontrol nyeri meningkat  Identifikasi skala nyeri
kakinya terasa sakit dengan kriteri hasil :  Identifikasi respon nyeri
ketika merasakan a. Keluhan nyeri non verbal
dingin, skala nyeri menurun  Identifikasi faktor yang
6, rasa sakit seperti b. Meringis menurun memperberat dan
di tertusuk-tusuk, c. Sikap protektif memperingan nyeri
lutut ketika menurun  Identifikasi pengetahuan
digerakkan terasa d. Gelisah menurun dan keyakinan tentang
sakit e. Kesulitan tidur nyeri
Do : menurun  Identifikasi pengaruh
1. pasien sudah f. Frekuensi nadi budaya terhadap respon
pikun membaik nyeri
penyakit ibunya j. Kemampuan  Identifikasi pengaruh
2. pasien memakai menggunakan teknik nyeri pada kualitas
kruk ketika nonfarmakologis hidup
berjalan meningkat  Monitor keberhasilan
3. pasien memiliki terapi komplementer
kelemhan otot yang sudah diberikan
sebalah kiri  Monitor efek samping
4. skala morse fall penggunaan analgetik
50  Berikan teknik
 5. rom kiri dan nonfarmakologis untuk
kanan 3 mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

mobilitas fisik b.d intervensi keperawatan  Identifikasi adanya nyeri
penurunan selama 3 x 24 jam, atau keluhan fisik
kekuatan otot yang diharapkan mobilitas lainnya
ditandai dengan fisik meningkat dengan  Identifikasi toleransi
Ds : kriteri hasil : fisik saat melakukan
 pasien mengeluh 1. pergerakan pergerakan
kakinya terasa sakit ekstremitas meningkat  monitor frekuensi
ketika merasakan 2. kekuatan otot jantung dan tekanan
dingin, ketika nyeri meningkat darah sebelum
timbul, skala nyeri 3. rentang gerak (ROM) melakukan atau
6, rasa sakit seperti meningkat memulai mobilisasi
di tertusuk-tusuk, 4. nyeri menurun  monitor kondisi umum
lutut ketika 5. Kecemasan menurun selama melakukan
digerakkan terasa 6. Kaku sendi menurun mobilisasi Terapiutik
sakit 7. gerakan terbatas  fasilitasi aktivitas
Do : menurun mobilisasi dengan alat
1. pasien sudah 8. Kelemahan fisik bantu
pikun menurun  fasilitasi melakukan
2. pasien memakai pergerakan, jika ada
kruk ketika  libatkan keluarga untuk
berjalan membantu pasien dalam
3. pasien memiliki meningkatkan
kelemhan otot pergerakan
sebalah kiri  Jelaskan tujuan dan
4. skala morse fall prosedur mobilisasi
50
 Anjurkan melakukan
5. rom kiri dan
mobilisasi dini
kanan 3
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis, duduk
di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)
3. Resiko jatoh b.d Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
penurunan intervensi keperawatan  Identifikasi faktor resiko
kekuatan otot yang selama 3 x 24 jam, jatuh
ditandai dengan : diharapkan tingkat jatuh  Identifikasi faktor
Ds : menurun dengan kriteri lingkungan yang
pasien mengeluh hasil : meningkatkan risiko
kakinya terasa sakit 1. jatuh dari tempat jatuh
ketika merasakan tidur menurun  Hitung risiko jatuh
dingin, skala nyeri 2. jatuh saat berdiri dengan skala
6, rasa sakit seperti menurun  Monitor kemampuan
di tertusuk-tusuk, 3. jatuh saat duduk berpindah dari tempat
lutut ketika menurun tidur ke kruk atau
 digerakkan terasa 4. jatuh saat berjalan sebaliknya
sakit menurun  Gunakan alat bantu
Do : berjalan
1. pasien memakai  Anjurkan menggunakan
kruk ketika alas kaki yang tidak
berjalan licin
2. pasien memiliki  Anjurkan berkonsentrasi
kelemhan otot untuk menjaga
sebalah kiri
keseimbangan tubuh

4. Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

pengetahuan b.d tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan
kurang mampu selama 3 x 24 jam dan kemampuan
mengingat yang diharapkan masalah menerima informasi.
ditandai dengan deficit pengetahuan  Identifikasi faktor-faktor
Ds : dapat meningkat. yang dapat
pasien mengeluh dengan Kriteria hasil : meningkatkan dan
tidak tahu harus menurunkan motivasi
1.Perilaku sesuai
berbuat apa ketika perilaku hidup bersih
anjuran meningkat,
nyeri timbul, lutut dan sehat.
ketika digerakkan 2. Kemampuan  Sediakan materi dan
terasa sakit menjelaskan media pendidikan
Do : pengetahuan tentang kesehatan
1. pasien sudah suatu topik meningkat,  Jadwalkan pendidikan
pikun 3. Kemampuan kesehatan sesuai
2. keluarga pasien Menggambarkan kesepakatan
sering bertanya pengalaman  Berikan kesempatan
seputar tentang sebelumnya yang sesuai untuk bertanya.
penyakit ibunya dengan topik  Jelaskan faktor risiko
meningkat, yang dapat
mempengaruhi
4.Perilaku sesuia
kesehatan
dengan pengetahuan
meingkat,  Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
5. Pertanyaan tentang  Ajarkan strategi yang
masalah yang dihadapi dapat digunakan untuk
menurun  meningkatkan perilaku
6. Presepsi yang keliru hidup bersih dan sehat.
terhadap masalah
menurun