TUGAS INDIVIDU DALAM PERAN MANAGEMEN

KEPERAWATAN : PERAWAT PELAKSANA, KATIM

TANGGAL 28 MARET s/d 23 APRIL 2022
DI RUANG PARANGTRITIS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Managemen Keperawatan

Disusun oleh:
GALIH PANDU SI NAGA
NIM. 2114314901009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI
MALANG
2022
 FORMAT LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Pasien : Ny. ND No Bed :8

No Register : 11537432 Tanggal : 4 – 04 - 2022
Dx Medis : Leukimia

S 0 A P I E TTD PP
Px  K/U lemah Ketidakefektifan NOC : 1. Melakukan S: Satiti
mengatakan  Kesadaran : Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pengkajian secara Kusuma
 Pasien
kepalanya Composmentis
pusing dan  GCS : 4-5-6 perifer 1 x 24 jam Pasien menunjukkan keefektifan perfusi jaringan komprehensif mengatakan
badan terasa  Hb.7,6 gr/dl berhubungan dengan terhadap sirkulasi badannya masih
lemas  Conjungtiva
Anemis dengan Indikator : perifer terasa lemas.
 Tampak penurunan - Circulation status 2. Observasi tingkat O:
kebiruhan
pada ujung jari konsentrasi - Tissue perfusion ketidaknyamanan  K/u lemah
jari tangan hemoglobin atau nyeri saat  TTV:
 TTV : Indikator 1 2 3 4 5
darah melakukan latihan TD: 101/ 70 mm
- TD : 88/54
mmHg TTV dbn fisik Hg
- Nadi : 70 3. Observasi status
x/menit Turgor kulit HR : 80 x/Mnt
- RR : 20 cairan termasuk RR : 18 x/Mnt
x/menit Suhu, sensasi, asupan dan haluaran S : 36,2ºC
elastisitas, hidrasi,
keutuhan, dan 4. Observasi SpO2 : 98 %
ketebalan kulit parestesia, kebas,  Terpasang
 kesemutan, oksigen 3 lpm
hiperestesia dan via nasal canul
Pengisian ulang
hipoestesia  Klien terlihat
kapiler
5. Observasi berbaring
Warna kulit tromboflebitis dan ditempat tidur
Integritas kulit thrombosis vena  Hb post tranfusi
profunda 9,8 g/dl
Keterangan: 6. Mengajarkan pasien A : Masalah tertasi
1. Gangguan ekstrem atau keluarga untuk sebagian
2. Berat memeriksa kulit P : Melanjutkan
3. Sedang setiap hari untuk intervensi 1,2 , 3, 4,
5, 6, 7, dan 8
4. Ringan mengetahui
5. Tidak ada gangguan perubahan integritas
NIC kulit
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif terhadap 7. Mmberikan obat
sirkulasi perifer antitrombosit atau
2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat antikoagulan, jika
melakukan latihan fisik perlu
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran 8. Memberikan
4. Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau tranfusi darah jika
dingin diperlukan dan
5. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan sesuai instruksi
hipoestesia dokter
6. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
7. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit
setiap hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit
8. beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu
9. Berikan tranfusi darah jika diperlukan dan sesuai
instruksi dokter
 FORMAT LAPORAN PERAWAT PELAKSANA
Nama Pasien : Ny. K No Bed :
No Register : 11109403 Tanggal : 5-4-2022
Dx Medis : CVA

SUBYEKTI
OBYEKTIF ANALISA PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI TTD PP
F
Paien KU : lemah Gangguan NOC : S: Satiti
1. Mengidentifikasi
mengatakan Kesad : cm mobilitas fisik Pasien mengatakan Kusuma
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam pasien adanya nyeri atau
badannya BP : 170/110 b.d badannyayang
menunjukan : keluhan fisik
sebelah mmHg sebelah kanan
lainnya
kanan terasa HR : 104x/mnt NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 masih lemas,
2. Mengatur posisi
lemah sejak RR : 20x/mnt Pergerakan ekstermitas pasien dalam terutama tangan.
1
18 hari yang Kekuatan Otot : meningkat keadaan semi
lalu 1 5 2 Kekuatan otot meningkat fowler yaitu O:
3 5 Rentang gerak dengan cara KU : lemah
3 meninggikan bagan
(ROM)meningkat Kesad : cm
CT scan : kepala pasien 15 – BP : 167/112
Kelemahan fisik
CVA ICH sub 4 300 dan meletakkan
menurun mmHg
cortex sinistra bantal dibawah
Gerakan terbatas kepala, HR : 98x/mnt
dengan volume 5 RR : 20x/mnt
menurun
30cc 3. Mengidentifikasi Kekuatan Otot :
toleransi fisik 1 5
Keterangan :
melakukan 3 5
1. Menurun pergerakan
2. Cukup menurun 4. Memonitor
 3. Sedang
frekuensi jantung
4. Cukup meningkat A:
dan TD sebelum
5. Meningkat Masalah belum
memulai mobilisasi
teratasi
5. Memonitor kondisi
NIC :
umum selama
Observasi P:
melakukan
1. Identifikasi adanyanyeri atau keluhan fisiklainnya Lanjutkan
mobilisasi
2. Identifikasi adanyatoleransi fisik saat melakukan intervensi 1-12
6. Memfasilitasi
pergerakan
aktivitas mobilisasi
3. Monitor tekanan darah sebelum memulaimobilitas
dengan alat bantu
4. Monitor keadaan umum selama melakukanmobilitas
7. Memfasilitasi
melakukan
Terapeutik
pergerakan jika
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
perlu
(misalnya pagar tempattidur)
8. Melibatkan keluarga
6. Fasilitasi melakukan pergerakan , jikaperlu
untuk membantu
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
pasien dalam
meningkatkan pergerakan
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
9. Menjelaskan tujuan
8. Jelaskan tujuan danprosedur mobilisasi
dan prosedur
9. Anjurkanmelakukan mobilisasi dini
mobilisasi
10. Menganjurkan
Pengaturan posisi Observasi
melakukan
10. Monitor status oksigenasi
mobilisasi dini
11. Mengajarkan
mobilisasi
 Terapeutik
sederhana yang
11. Motivasi melakukanROM aktif ataupasif
harus dilakukan
12. Hindarigerakan
12. Memberikan obat
Exercise herapy: ambulation
analgesic jika perlu
13. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saatlatihan
14. Kaji kemampuan pasien dalammobilisasi
15. Ajarkan pasien tentang teknikmobilisasi
16. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
17. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLspasien
18. Ajarkan klien latihan ROM
19. Ajarkanpasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jikadiperlukan
 FORMAT LAPORAN PERAWAT PELAKSANA
Nama Pasien : Nn. A No Bed :1
No Register : 11348884 Tanggal : 7-4-2022
Dx Medis : Spondilitis TB

SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PLANNING IMPLEMENTASI EVALUASI TTD PP

 Pasien  Ku : lemah Nyeri akut bd NOC : 1. Melakukan S: Satiti
Kusuma
mengatakan  Kesadaran : agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pasien pengkajian nyeri  Pasien
pungung Composmenti pencedera menunjukan : secara mengatakan nyeri
terasa nyeri, s fisiologis komprehensif punggung
bertambah  GCS :4-5-6 NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 termasuk lokasi, berkurang setelah
jika  BP : 1 Nadi karakteristik, diberi obat
digerakkan, 132/89mmh 2 RR durasi, frekuensi, suntik.
seperti  HR : 92x/mn 3 Skala nyeri kualitas dan faktor  P : Nyeri pada
ditusuk- 4 Ekspresi wajah presipitasi punggung
 RR : 18x/mnt
tusuk, skala 2. Mengobservasi  Q : Seperti di
 Wajah
5, terus Keterangan : reaksi non verbal tusuk-tusuk
grimace
menerus Nadi (x/mnt): RR (x/mnt): Skala Nyeri: dari  R : Nyeri pada
pasien tampak
P : Nyeri 1: > 210 1: 33-35 1: 9-10 ketidaknyamanan punggung
kesakitan
pada 2: 191-210 2: 30-32 2: 7-8 (nyeri) yang memberat jika di
 IUFD NS
punggung 3: 171-190 3: 27-29 3: 5-6 dirasakan buat aktivitas,
 Q : Seperti 0.9% 20 tpm 4: 151-170 4: 23-26 4: 3-4 3. Memonitor vital berkurang setelah

di tusuk-  ADL dibantu 5: 90-150 5: 18-22 5: 1-2 sign klien diberi obat suntik

tusuk perawat dan 4. Mengajarkan klien  S : Skala nyeri 5

R : Nyeri keluarga Ekspresi wajah : teknik distraksi  T : Nyeri
pada  Klien tampak 1. menangis (napas dalam) dirasakan secara
punggung kesakitan dan 2. meringis 5. Memantau keadaan terus menerus
memberat menahan nyeri 3. cemberut klien secara berkala
O:
jika di buat 4. datar 6. Kolaborasi
 KU : lemah
aktivitas 5. tersenyum pemberian
 Kesad : cm
S : Skala analgesic untuk
NIC :  BP : 127/78
nyeri 5 mengurangi nyeri
mmHg
T : Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
 HR : 98x/mnt
dirasakan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
 RR : 20x/mnt
secara terus dilakukan dengan pemantauan yang ketat
Wajah grimace
menerus 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
pasien tampak
mengenai nyeri
kesakitan
4. Gali bersama pasien faktor yang dapat
 IUFD NS 0.9%
menurunkan atau memperberat nyeri
20 tpm
5. Tentuhkan kebutuhan frekuensi untuk melakukan
 ADL dibantu
pengkajian ketidaknyamanan pasien dan
perawat dan
mengimplementasikan rencana monitor.
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat keluarga
mempengaruhi respon pasien terhadap  Klien tampak
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, kesakitan dan
pencahayaan, suara bising). menahan nyeri
7. Kurangi atau eliminasi faktor – faktor yang dapat
mencetuskan atau meningkatkan nyeri. A: Masalah teratasi
8. Pastikan pemberian analgesi dan atau strategi sebagian
nonfarmakologi sebelum dilakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri. P:
9. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen Lanjutkan intervensi

nyeri dalam interval yang spesifik. 1-6

FORMAT LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Pasien : Nn. A No Bed : 17
No Register : 11348884 Tanggal : 8-4-2022
Dx Medis : SLE
 LAPORAN KETUA TIM/ PERAWAT PRIMER TIM 2
Hari/Tanggal: Rabu, 6 April 2022

Ketua Tim 1 : Satiti Kusumawardani

Perawat Diagnosa
No Bed Nama Pasien Keterangan
Pelaksana Medis
1 Bed Nn. Amanda / Herman Spondilitis S:
1 17 tahun / TB  Pasien mengatakan pungung
11348884 terasa nyeri, bertambah jika
digerakkan, seperti ditusuk-
tusuk, skala 5, terus menerus
 P : Nyeri pada punggung
 Q : Seperti di tusuk-tusuk
 R : Nyeri pada punggung
memberat jika di buat aktivitas
 S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri dirasakan secara
terus menerus

O:
 Ku : lemah
 Kesadaran : Composmentis
 GCS :4-5-6
 BP : 132/89mmh
 HR : 92x/mn
 RR : 18x/mnt
 Wajah grimace pasien tampak
kesakitan
 IUFD NS 0.9% 20 tpm
 ADL dibantu perawat dan
keluarga
 Klien tampak kesakitan dan
menahan nyeri
 A: Nyeri akut bd agen pencedera
fisiologis

P:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuwensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Indentifikasi nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Berikan terapi non
farmakakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol linkungan yang
memperberat rasa nyeri
7. Fasilitasi istirahat tidur
8. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
9. Jelaskann strategi meredakan
nyeri
10.Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
11.Kolaborasi pemberian
analgetik

2 Bed Ny. Ruma’yah Santi CML S:

2 / 66 thn /  Pasien mengeluh nafsu
11370945 makannya cukup baik dan
sehari makan 3 kali namun
badannya semakin kurus
 Pasien mengatakan badannya
 lemah

O:
 K/U Lemah, Pucat
 GCS 456
 Kes. Compos Mentis
 Konjungtiva anemis
 BB: 45 kg
 TB: 170 cm
 TD : 130/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 RR :20x/menit
 S : 36,5 C
 Mukosa bibir kering
 Tranfusi PRC 2 labu (+)
 Pemeriksaan Lab
 Hb: Turun (7,70 g/dL)
 Eritrosit Turun (3,03 10 uL)
 Leukosit Turun (2,72)
 Hematokrit Turun (24,00)
 Trombosit Turun (77)
 Eosinofil naik (9,9)
 Monosit naik (7,0)

A:
Ketidakefektifan Perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan
penurunan konsentrasi hemoglobin
darah

P:
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
 2. Pantau tingkat
ketidaknyamanan atau nyeri
saat melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk
asupan dan haluaran
4. Pantau perbedaan ketajaman
atau ketumpulan, panas atau
dingin
5. Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
6. Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
7. Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
8. beri obat antitrombosit atau
antikoagulan, jika perlu
9. Berikan tranfusi darah jika
diperlukan dan sesuai instruksi
dokter

3 Bed Nn. Nabela F / Anjar NHL S:

3 19 thn / Klien mengatakan ketika makan
11526974 merasa mual
O:
 KU : lemah
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : 4-5-6
 BP : 130/90 mmHg
 HR : 90 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 Berat badan menurun sebelum
 sakit 54 kg
 BB saat sakit : 45 kg
 Pasien tampak menghabiskan ½
porsi makannya

A : Mual berhubungan dengan

pengobatan kemoterapi

P:
1. Fluid Management
2. Pencatatanintakeoutputsecaraakura
t
3. Monitor statusnutrisi
4. Monitor status hidrasi
(Kelembaban membran mukosa,
vital signadekuat)
5. Anjurkan untuk makanpelan-pelan
6. Jelaskan untuk menggunakan
napas dalamuntuk menekan
reflekmual
7. Batasi minum 1 jam sebelum, 1
jam sesudah dan selamamakan
8. Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
9. Berikan terapi IV kalau perlu
10. Kelola pemberian antiemetik
ondan

4. Bed Ny. Roro Novian CKD S:

4 nawang / 28  Pasien mengeluh sesak nafas
thn / 11374721 hilang timbul, semakin sesak
bila dipakai beraktifitas
 Melakukan HD seminggu
sekali setiap hari rabu
 Pasien mengatakan sudah
 menderita ckd sejak 2 tahun
lalu

O:
 Keadaan umum: lemah
terpasang venflon
 Kesadaran: compos mentis
 GCS 4-5-6
 Posisi klien semifowler
90o
 TTV:
 Tekanan darah : 180/100
mm
 Nadi : 81 x/menit
 RR : 25 x/menit
 Mukosa lembab
 Akral hangat
 Tidak ada batuk dan secret
 Terpasang O2 4 lpm via
Nasal canul
 Rh (+) ,
- -
- +
- +

A: Pola nafas tidak efektif b/d

edema paru

P:
1. Monitor respirasi dan status O2
2. Monitor tanda-tanda distress
pernafasan
3. Catat adanya pergerakan
dinding dada, penggunaan otot
bantu pernafasan dan adanya
retraksi otot supraklavikular
dan intrakostal
4. Posisikan pasien semifowler
30” untuk memaksimalkan
ventilasi
5. Memberikan O2 dengan nasal
canule 4 lpm
6.